UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA (USAC) FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS EXTERNADO DE PEDIATRA HOSPITALARIA HOSPITAL ROOSEVELT

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Dr. Jaime Alberto Bueso Lara (*)
(*) Profesor Titular XI, Facultad de Ciencias Mdicas (USAC), Asociado al Departamento de Pediatra, Hospital Roosevelt. Documento elaborado con fines docentes, ltima revisin 1 de julio de 2012. El autor se hace responsable del contenido del documento en el mbito para el cual fue escrito

INTRODUCCIN Aunque la fiebre sigue siendo una causa comn de consulta a las emergencias de nuestros hospitales, la fiebre de origen desconocido (FOD) an sigue siendo relativamente infrecuente. Dos observaciones son importantes en este sentido, primero hemos constatado que en los registros clnicos de pacientes diagnosticados como FOD algunas veces no se ha documentado la fiebre del paciente y se basan en la referencia hecha por el cuidador del nio y segundo que el espectro de enfermedades se ha ido reduciendo, ya que pruebas serolgicas restan importancia a enfermedades como el Sndrome de Inmunodeficiencia Humana y algunas colagenopatas como artritis idioptica juvenil o lupus eritematoso sistmico. Igualmente los avances en imagenologa como el ultrasonido, tomografa y resonancia magntica hacen posible el diagnstico temprano de abscesos y tumores slidos, situacin que antes era un tanto dificultosa. Queda claro que pacientes con fiebre prolongada pero con exmenes fsicos orientadores o con pruebas de laboratorio o radiolgicos que conllevan a su diagnstico, se excluyen de esta entidad. Esta revisin pretende orientar al estudiante de medicina en el abordaje clnico de estos pacientes, repasando brevemente los mecanismos de fiebre y sus causas, tanto infecciosas como no infecciosas. Los pacientes con una FOD no diagnosticada (5 15%) generalmente presentan un curso benigno y prolongado, usualmente con una fiebre no asociada a una prdida sustancial de peso y sin hallazgos que sugieran una enfermedad grave.

DEFINICIN Y CRITERIOS DE FOD Petersdorf y Beeson (1961) propusieron 3 criterios para considerar una fiebre como de origen desconocido, siendo estos (1) fiebre mayor de 38.3o C documentada en varias ocasiones; (2) Duracin de la fiebre por ms de 3 semanas y (3) El diagnstico etiolgico permanece desconocido despus de una semana de estudio hospitalario. Durack y Street (1991) redefine el tercer criterio, mismo que flexibiliza al indicar que es suficiente la ausencia de diagnstico a pesar de las investigaciones adecuadas durante al menos 3 visitas en la consulta o 3 das de hospitalizacin. En esta revisin de 1991, los autores definen otros grupos de FOD en grupos especiales de pacientes, tales como FOD en el paciente con VIH, FOD nosocomial y FOD en el paciente neutropnico. Esta discusin ser exclusivamente para la FOD clsica. Hay que tomar en cuenta que en pacientes con FOD y VIH o neutropnicos, parte del manejo es el uso emprico de antibiticos, situacin distinta en nios inmunocompetentes y en estudio por fiebre. CAUSAS DE FIEBRE PROLONGADA Y DE ORIGEN DESCONOCIDO La fiebre resulta de la respuesta del organismo ante su exposicin, no solo de microorganismos infectantes, sino de complejos inmungenos y otras causas de inflamacin. Esto es importante ya que no siempre corresponde a una infeccin bacteriana que requerir antibiticos. Generalmente la fiebre es producida por intermediacin farmacolgica de sustancias como las interleuFiebre de Origen Desconocido Pgina 1

kinas, FNT, Interfern o protena inflamatoria del macrfago, sin embargo no son la nica razn por la cual se eleva la temperatura. Aunque algunas veces no es posible determinar la causa de una FOD, la identificacin de la causa es vital para su manejo exitoso. La forma de presentacin de la fiebre puede algunas veces ser de gua para orientar el enfoque (pero no diagnstica), se incluyen las siguientes: Fiebre intermitente: Caracterizada por una amplia oscilacin en las cifras de la temperatura. En algunos textos aparece como fiebre hctica (segn el DRAE, propia de las enfermedades consuntivas [que consumen]), ha sido descrita en los abscesos profundos, tuberculosis, pielonefritis y septicemias, tambin puede observarse en nios en quienes el uso de antipirticos es irregular. Fiebre continua: Es aquella con elevaciones moderadas, pero persistentes de la temperatura, con mnimas fluctuaciones. Orienta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neumona neumoccica. Fiebre remitente: Es similar a la fiebre intermitente pero las fluctuaciones de la temperatura son menos marcadas y sta no retorna a cifras normales. Suele observarse en las infecciones virales respiratorias, la neumona por micoplasma y el paludismo por Plasmodium falciparum. Fiebre recurrente: Caracterizada por periodos de fiebre alternantes con periodos de temperatura normal. Durante los episodios febriles, la fiebre puede presentarse bajo una de las formas antes descritas. Disociacin pulso-temperatura: Se presenta con elevacin de temperatura sin incrementarse la frecuencia cardiaca. Puede observarse en la brucelosis, fiebre tifoidea y psitacosis. El clnico debe tomar en cuenta que la fiebre puede ser originada por causas infecciosas, tales como virus, bacterias, hongos, protozoos y en otras ocasiones por causas no infecciosas como enfermedades oncolgicas, endocrinopatas, vasculitis, medicamentos, colagenopatas. Dos elementos importantes en la orientacin del diagnstico en casos de FOD es la edad del paciente y la duracin de la fiebre (ver luego).

En general se considera que las principales causas de fiebre se presentan en la siguiente proporcin (vara de acuerdo a las series y al contexto): CAUSA Infecciones (virales o bacterianas) Neoplasias Vasculitis-colagenopatas. Miscelneos FOD sin determinar etiologa % 30 40 20 30 10 15 10 15 5 15

El diagnstico vara de acuerdo a la edad del paciente, as en <6 aos las infecciones son ms frecuentes que otras causas, en adolescentes son frecuentes las colagenopatas y en ancianos las neoplasias. Por otro lado a mayor tiempo de evolucin menos probabilidad de que sea una infeccin (>6 meses de evolucin hay poca probabilidad que la causa sea una infeccin). Histricamente las causas ms importantes de infecciones bacterianas como etiologa de la FOD eran (1) Infeccin urinaria (ITU), (2) Tuberculosis, (3) Endocarditis, (4) Salmonelosis [tficas y no tficas] y (5) Abscesos profundos. En la actualidad las ITU no se consideran como causas frecuentes ya que la realizacin rutinaria de urianlisis en pacientes con fiebre aislada lo hace poco probable. Igualmente el manejo preventivo en pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana la hace poco frecuente. Sin embargo siguen mencionndose ya que depender del contexto de trabajo y los recursos existentes, ejemplo la cobertura mdica, que en nuestro medio sigue siendo baja (<50%), por lo que es necesario seguir considerando estas dos entidades. ABORDAJE DIAGNSTICO Las pruebas deben seleccionarse de acuerdo al contexto epidemiolgico, los hallazgos de la exploracin fsica y resultados de pruebas ya realizadas, en este anlisis debe prevalecer el sentido comn y la flexibilidad, se recomienda lo siguiente: 1) La anamnesis y la exploracin fsica deben ser detalladas y repetitivas; algunos estudios evidencian que evaluaciones repetidas 48 horas despus permiten determinar la causa en cerca del 40% de los pacientes. 2) Una premisa bsica es que las causas ms frecuentes de FOD deben ser investigadas antes Bueso Lara JA Pgina 2

que las raras, a no ser que haya evidencia a favor de stas. 3) Se recomienda realizar las pruebas de laboratorio en cuatro fases, las cuales se basan en lo discutido en el apartado de las causas de FOD. Siendo las infecciones una de las principales causas, el buscar focos infecciosos es una parte importante de la evaluacin fsica, sin embargo hay aspectos claves que no puede pasar por alto y que permiten darse una idea de la situacin del pequeo paciente, en este sentido y para orientarse, el clnico debe requerir informacin a los cuidadores sobre los patrones de alimentacin, sed, sueo, movilidad espontnea y deseos de jugar; adems como parte de la exploracin fsica debe observar la calidad de llanto del nio, sus reacciones ante estmulos, su estado de conciencia y color de los tegumentos. Los estudios paraclnicos deben ser realizados en una secuencia que permita optimizar los recursos y hacerlos ms eficientes, se aconsejan las siguientes etapas: PRIMERA ETAPA: Hematologia con Velocidad de Sedimentacin. Frote Periferico Urianalisis Hemocultivo (2 por lo menos). Urocultivo Dermoreaccin a la Tuberculina (PPD) Radiografa de Trax Opcionales (Dependiendo del contexto) Gota Gruesa Serologa para CMV y EBV Serologa para Hepatitis B Toxoplasma Radiografa de Senos Paranasales Ultrasonido Abdominal SEGUNDA ETAPA: Antes de ordenar los laboratorios de esta etapa, debe interrogarse de nuevo al paciente o sus cuidadores y reevaluar alguno de los laboratorios de la primera etapa. En esta segunda se recomiendan: PCR Hematologa con VS Factor Reumatoideo (Nios mayores) Clulas LE y Anticuerpos Antinucleares.

Complemento Sricos Pruebas estreptoccicas (ASO, Streptozyme). Opcionales Protenas Totales Inmunoglobulinas. Nitrgeno de Urea y Creatinina. Fondo de Ojo. Radiografa de Mano y Columna. TERCERA ETAPA Radiografa De Crneo y Huesos Largos Aspirado de Mdula sea Biopsia De Ganglio Linftico Urografa Excretora Tomografa de Abdomen y/o Trax CUARTA ETAPA Resonancia Magntica de Abdomen Gammagrafas con Galio o Indio. Laparotoma Exploratoria En todo caso estas cuatro etapas se presentan como una gua, la cual puede ser modificada por el clnico de acuerdo a las caractersticas epidemiolgicas locales. TRATAMIENTO DEL NIO CON FOD El tratamiento se resume a tratar la causa especfica, es importante resaltar que algunos grupos consideran la fiebre como un mecanismo de defensa, tomando como base estudios in vitro que indican que dichos mecanismos son ms eficientes en presencia de ella, sin embargo, no existen evidencias de que in vivo suceda lo mismo, por otro lado hay que sopesar los beneficios de tratar al paciente para darle confort. Tres son los objetivos que se persiguen cuando se trata un nio con fiebre, ya sea aislada o prolongada: Primer objetivo: Control de la temperatura y mantener el confort del nio con temperatura corporal <38.9 C. Esto se logra usando un termmetro y medicamentos y vestir al nio adecuadamente. Un bao de agua tibia tambin puede ser til, pero debe ser utilizado por no ms de 10 minutos cada hora El tratamiento de eleccin sigue siendo el acetaminofen a 10 a 15 mg/kg dosis tres o cuatro veces al Fiebre de Origen Desconocido Pgina 3

da. A pesar que la evidencia parece ser anecdtica, no se recomienda el uso de aspirina, principalmente en nios con varicela, por su asociacin con el Sndrome de Rey-Johnson. Otro de los medicamentos recomendados es el ibuprofn a 10 mg/kg/da para nios mayores de 1 ao (hay que tomar en cuenta las molestias gastrointestinales que provoca). En nuestro medio es comn el uso de diclofenaco y metamizol, el clnico debe sopesar su uso, el primero es un antirreumtico y el segundo se ha asociado con complicaciones como agranulocitosis, la cual es rara. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) aprueba su uso. La frecuencia de toma de temperatura debe ser racional, se aconseja que en nios pequeos la toma de temperatura rectal sea la norma, si es posible hacerlo con termmetro digital que tienen un costo razonable y dan lecturas rpidamente. Para la toma rectal coloque al nio boca abajo sobre sus rodillas, colocando su mano no hbil sobre los glteos para separarlos, introducir con su mano hbil el termmetro lubricado no ms de dos centmetros dentro del recto. En nios mayores la temperatura puede obtenerse oralmente, cuidando que no haya ingestin reciente de alimentos fros o calientes. Algunos expertos desaconsejan el uso de termmetro timpnico ya que su uso fuera de la clnica es inexcto. Otro aspecto importante para lograr el primer objetivo es vestir al nio con ropa liviana dentro de la casa, recuerde que la evaporacin es un medio eficaz de prdida de calor, el bao, aunque no necesario, puede ayudar a bajar ms rpidamente la temperatura, principalmente si es alta (>39.5 C), puede baarlo con agua tibia o hacerle baos con esponja con agua igualmente tibia, nunca use agua fra, taparlo con toallas humedecidas o alcohol. El agua fra puede provocar un reflejo vagal en nios pequeos, el taparlos evita la evaporacin y el alcohol puede absorberse por la piel y ser daino. Segundo objetivo: Mantener el estado de hidratacin, durante la fiebre hay prdidas de lquidos por la piel y pulmones. Animar al nio a tomar abundantes lquidos claros (no agua) sin cafena, aconseje refrescos caseros que contengan electrolitos y glucosa o bien sopa de pollo natural, tambin puede recomendarse las bebidas

hidratantes comerciales que se obtienen en la tienda. Recuerde que la cafena tiene un efecto diurtico que podra aumentar las prdidas de agua. Un indicador del estado de hidratacin es que el nio emita orina clara por lo menos cada cuatro horas. Tercer objetivo: Entrenar a los padres a reconocer signos de alarma o signos de enfermedades que comprometan la vida del nio. Debe mantenerse la temperatura <39 C y mantener el estado de hidratacin tal como fue referido anteriormente. Si a pesar de mantener una temperatura razonable y su estado de hidratacin es adecuado, pero an el nio luce enfermo, debe sugerirse a los padres que alguna causa grave est presente y debe ser rpidamente evaluado por el pediatra. Tome en cuenta que casi nunca podr, con medicacin o medios fsicos, retornar la temperatura a niveles normales, es importante explicar esto a los padres para disminuir su ansiedad, las medidas generalmente descienden la temperatura entre 0.5 y 1 grado, sin embargo esto puede ser suficiente para que el nio se sienta mejor. La decisin de que medicamento utilizar depender de la evaluacin individual, debe tomar en cuenta las expectativas de los cuidadores del nio. REFERENCIAS
1. 2. Petersdorf RO, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine 1961;40: 1-30. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin, reexamined and redefined. En: Remington JS, Swartz MN, editores. Current Clinical Topics in Infectious Diseases Boston: Blacwell Scientific; 1991.p. 35-51. Alpirez-Caballero LB y Medina-Herrera CM, Fisiopatologa de la fiebre, Rev Cubana Milit 1999;28(1):49-54. [en lnea] Consultada el 18/08/2008, disponible http://bvs.sld.cu/ revistas/mil/vol28_1_99/mil08199.pdf Lozano F, Len Jimnez EM, Gmez-Mateos JM y Corzo JE, Fiebre de origen desconocido: Actitudes diagnsticas, Seccin de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Valme. Sevilla, [en lnea] consultado el 20/08/2008, disponible en http://www.sepeap.es/libros/MEDICINE98/ Artikulu/m7704.pdf Palmieri OJ, Fiebre de origen desconocido, Revista Electrnica de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires, 1997(1), [en lnea] consultado el 26/08/2008. Disponible en http://smiba.ar.org/revista/ Ruiz Contreras J, Lpez Gonzlez G, Martnez Antn A. Fiebre de origen desconocido y fiebre prolongada

3.

4.

5.

6.

Bueso Lara JA Pgina 4

7.

8.

(v.1/2007). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 09/06/2007; consultado el 28/08/2008]. Disponible en http:// infodoctor.org/gipi/ Nabulsi MM, Tamim H, Mahfoud Z, Itani M, Sabra R, Chamseddine F, Mikati M. Alternating ibuprofen and acetaminophen in the treatment of febrile children: a pilot study. BMC Med. 2006 Mar 4;4:4. Ibaez L, Agranulocytosis associated with dipyrone (metamizol) Eur J Clin Pharmacol (2005) 60: 821829 [en lnea] Consultado el 29/08/2008, disponible en http://www.springerlink.com/content/176cfxtklkq14fcr/

9.

Andersohn F, Konzen C, Garbe E, Systematic Review: Agranulocytosis Induced by Nonchemotherapy Drugs, Ann Med Intern 2007; 146:657 10. Ferry R, Fever in Children, emedicine, disponible en lnea http://www.emedicinehealth.com/fever_in_children/articl e_em.htm, consultado en lnea el 01 de Julio de 2012. 11. Chan K & Bartlett J, Fever of Unknown Origin, emedicina, http://emedicine.medscape.com/article/217675-overview, consultado en lnea el 01 de Julio de 2012.

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