P. 1
Nefrologie,urologie(1)

Nefrologie,urologie(1)

|Views: 430|Likes:
Published by Alex Andrew

More info:

Published by: Alex Andrew on May 16, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/14/2015

pdf

text

original

Si nursing in afectiunile renale

1. Analizeaza semnele si simptomele specifice
afectiunilor nefrologice si urologice.
2. Identifica problemele de dependenta si
stabileste diagnosticele de ingrijire la
pacientii cu afectiuni nefrologice si
urologice.
3. Elaboreaza planul de ingrijire.
4. Aplica interventiile proprii si delegate.
5. Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate.
ELEMENTE DE SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR
1.DUREREA
2.TULBURĂRI ALE MICŢIUNII
3.TULBURĂRI ALE DIUREZEI
DUREREA
-Lombară uni sau bilaterală
-Hipogastrică
-Perineală
DUREREA LOMBARĂ
Nu este caracteristică bolilor renale putând apăre şi în suferinţe ale coloanei vertebrale,
biliopatii, pancreatopatii, afecţiuni ginecologice (uter retroversat).
A) DIFUZĂ PERMANENTĂ
- percepută sub formă de jenă, discomfort
- are tendinţa de iradiere spre flancurile abdomenului
- se accentuează în ortostatism şi trepidaţii
- diminuă în clinostatism
 1) bilaterală- caracterizează bolile ce afectează simultan ambii rinichi = nefropatii
medicale (glomerule acute, cronice, rinichi polichistic).
 2) unilaterală – caracterizează nefropatii chirurgicale (litiază, hidronefroză, pionefroză,
tuberculoză, calcul renal, ptoză renală, abces perirenal.
B) COLICATIVĂ
Este în majoritatea cazurilor unilaterală.
Cauze - apare prin migrarea pe ureter :
calculilor (litiază reno-ureterală)
cheagurilor de sânge (hematurii)
fragmente de cazeum (tuberculoză)
fragmente tumorale (cancer renal)
COLICA RENO-URETERALĂ
Mecanism de producere - complex, participă mai mulţi factori, cu cotă diferită:
spasmul localizat al musculaturii netede ureterale, calice, bazinet
staza urinară distensia bazinetului
iritaţie mecanică asupra mucoasei pieloureterale – edem – scăderea calibrului
ANALIZA SEMIOLOGICĂ
Caracter – durere violentă, cu caracter de torsiune, tracţiune, sfâşiere, de intensitate
foarte mare
Localizare – lombară
Iradiere – pe traiectul ureterului corespunzător, către vezica urinară în hipogastru şi
organele genitale externe.
Durată – greu de prevăzut, minute-ore-zile.
Debut – brusc, de cele mai multe ori legată de factori declanşatori: efort fizic susţinut,
zdruncinătură (trepidaţii), căzătură, consum exagerat de lichide, administrare de
diuretice.
Circumstanţe de dispariţie (ameliorare): antispastice, antiinflamatoare, căldură locală.
SIMPTOME DE ACOMPANIAMENT:
- tulburări urinare:
 - diurezei – oligurie (anuria calculoasă)
 - micţiune – disurie, algurie, polakiurie, tenesme vezicale
 - modificarea urinii – hipercromie, hematurie, tulburi (infecţii urinare?)
- manifestări generale (extrarenale)
 ascensiune febrilă – suprainfecţie
 stare de agitaţie psihomotorie, pacientul nu-şi găseşte nici o poziţie antalgică
 transpiraţii, hipotensiune arterială, paloare
 tahicardie, dispnee
 manifestări digestive - importante (uneori domină tb clinic) – greaţă, sughiţ, vărsături,
balonare abdominală cu întreruperea tranzitului intenstinal ce poate crea confuzia
diagnosticului cu abdomen acut chirurgical
DISPARIŢIA DURERII
brusc datorită eliminării calculilor în vezica urinară,
întoarcerii în bazinet
este marcată de instalarea senzaţiei de bine şi de eliminarea unei mari cantităţi de urină
(criză poliurică).
DUREREA HIPOGASTRICĂ
Simptom al sindromului cistitic alături de tulburările de micţiune (disurie, polakiurie,
tenesme vezicale).
 Localizare: suprapubiană; nu iradiază
 Intensitate: medie
 Caracter: jenă dureroasă, arsuri = cistalgia, permanentă, cu exacerbare micţională
 Cauze: patologia vezicii urinare
 -cistite acute, cronice
 -litiază vezicală
 -tumori ale vezicii urinare
 -retenţie acută de urină – durerea are caracter de presiune, distensie, se accentuează
la mers sau presiune locală, cedează după sondaj vezical.
DUREREA PELVIPERINEALĂ
tensiune, înţepătură
iradiază spre organele genitale externe
însoţită de tulburări micţionale
Cauze:
 -tuberculoză genitală
 -afecţiuni prostatice (prostatite, adenom periuretral, litiaze, calculi)
 -litiază uretrală
TULBURĂRILE MICŢIUNII
Este creşterea anormală a numărului de micţiuni în decurs de 24 ore (N = 3-5/zi)
Cauze:
 scădedea capacităţii vezicii urinare – procese inflamatorii, tumorale, scleroză, tulburări de tonus;
compresiuni extrinseci – tumori pelvine compresive
 disectazia colului vezical – dificultate în închiderea/deschiderea colului vezical (pseudopolakiurie,
pacienţii urinează greu când vezica urinară este plină – urinare frecv)
 hiperreflexia muşchiului detrusor: calcul ureteral juxtavezical, calcul inclavat în uretra posterioară.
 secundară poliuriei
Polakiuria:
 cu urini clare
 cu urini tulburi-infecţii urinare
 diurnă – litiază vezicală: polakiurie în perioada de activitate, noaptea dispare
 nocturnă
 – la bărbaţii peste 50 de ani cu adenom de prostată, apare în a doua parte a nopţii; dacă apare în
tot timpul nopţii
 – tuberculoză renourinară, trebuie diferenţiată de nicturie = volumul micţional normal sau crescut
(polakiurie: volum micţional scăzut)
MICŢIUNI IMPERIOASE
Scurtarea timpului de la apariţia senzaţiei de urinare până la nevoia de a urina propriu-
zis.
Senzaţia imperioasă de a urina-TENESM apare în:
 perturbări ale activităţii motorii sfincteriene ale vezicii urinare
 tulburări de sensibilitate ale colului vezical – afecţiuni neurologice
 afecţiuni uretrale, prostatice
DISURIA
Dificultate la micţiune, caracterizată clinic prin:
 urinare cu efort mare
 întârzierea actului micţional (întârzierea jetului urinar faţă de * senzaţia de urinare, prel micţiunii –
micţiune lentă, modificarea jetului urinar
 Bolnavul cu disurie urinează lent, greu, fiind nevoit să facă apel la musculatura abdominală.
 Jetul este modificat: presiunea sa scade până ajunge vertical, filiform (pacientul urinează pe vârful
pantofului), întrerupt, picătură cu picătură.
 Contractura musculaturii abdominale favorizează apariţia herniilor (inghinale, ombilicale),
eventraţiilor sau herniilor interne (N.N.)
 Mecanism: - perturbarea activităţii funcţionale neuromusculare a zonei cervico-vezico-uretrale.
Clasificare disurie:
-iniţială (dificultate în iniţierea actului micţiunii) – adenom de prostată; apare după
polakiurie
-totală (completă) – disurie pre- şi postmicţională
-terminală : efortul este îndreptat spre eliminarea ultimelor picături de urină
Cauze:
patologia prostatică (inflamatorie, tumorală)
litiaza uretrală
disectazia colului uretral
patologia genitală feminină

DUREREA LA MICŢIUNE (ALGURIA)
Pe parcursul actului micţional durerea poate surveni:
 iniţial – sugerează afecţiunile uretrei posterioare sau prostatei
 pe tot parcursul micţiunii – micţiuni dureroase total– uretrita gonocică, polipi uretrali
 terminal – tensiune dureroasă la sfârşitul micţiunii (boli vezicale) – tenesme vezicale,
deoarece se acompaniază de micţiune imperioasă, polakiurie şi senzaţia de golire
incompletă a vezicii urinare.
RETENŢIA URINARĂ
Diminuarea incompletă a conţinutului vezical cu apariţia reziduului vezical.
În raport cu cantitatea de urină eliminată:
 completă
 incompletă
 corelate cu 2 noţiuni: micţiunea incompletă şi micţiunea imposibilă.
În funcţie de modul de instalare:
 acută
 cronică
Retenţia incompletă de urină evoluează în două etape:
 fără distensie vezicală (reziduu < 300 ml)
 cu distensie vezicală (reziduu > 300 ml)
Imposibilitatea de urinare se acompaniază de nelinişte, jenă dureroasă sau durere hipogastrică
internă cu iradiere de-a lungul uretrei şi apariţia globului vezical.
GLOBUL VEZICAL
– vezică urinară destinsă ce apare ca o tumoră situată median, suprapubian, de
consistenţă remitentă;
la percuţie – matitate rotund-ovalară cu convexitatea superioară (diferenţiere: sarcină,
chist ovarian, fibrom uterin, peritonită cloavazonată).
Cauze:
 Retenţia acută de urină – cauze obstructive (intrinseci, extrinseci)
 obtrucţie uretrală (adenom de prostată, stricturi şi calculi uretrali, tumori de
vecinătate, cistorectocel)
 tulburările reflexului sau actului micţional
 vezica neurogenă (disectazia colului vezical, areflexia detrusorului, leziuni medulare)
INCONTINENŢA URINARĂ (ENUREZIS)
Eliminarea, pierderea involuntară a urinii datorită pierderii controlului, al content
vezicale după vârsta de 3 ani (enurezis nocturn peste 3 ani, pierdere de urină în
timpul somnului).
În raport cu cantitatea de urină restantă în vezica urinară:
 adevărată – situaţie în care vezica urinară este în permanenţă goală
 falsă, paradoxală sau parţială – după micţiunea involuntară mai rămâne urină în
vezica urinară.
 inconştientă – pierderea de urină se face fără ca bolnavul să aibă senzaţia nevoii de
micţiune (picătură cu picătură – prin prea plin, sau în jet la intervale mari); este
micţiunea automată la pacienţii cu suferinţă medulară
 involuntară – pacientul percepe ca prin vis senzaţia nevoii de a urina, dar nu se poate
opune pierzând urina.
Incontinenţa urinară poate fi:
ortostatică
de efort (tuse, strănut, sughiţ, ridicare de greutăţi)
Cauze:
vezicale: insuficienţa sistemului sfincterian (sarcină, după naştere, intervenţii pe
micul bazin)
neurologice: leziuni de neuron motor central, leziuni medulare
psihiatrice: psihoze, nevroze isterice

TULBURĂRI ALE DIUREZEI
Volumul urinar normal variază în condiţii fiziologice între 800-2000 ml/24h, în funcţie de
aportul şi pierderile lichidiene.
Modificări cantitative urinare:
 poliuria,
 oliguria,
 anuria,
 nicturia (nocturia)
POLIURIA
Creşterea diurezei peste 2000 ml.
Mecanism FP
 creşterea FG
 scăderea resorbţiei tubulare a apei
 Poliuria poate fi:
 -trecătoare (pasageră),
 -permanentă (durabilă)
POLIURIA PASAGERĂ, OCAZIONALĂ
Cauze:
 - fiziologice
 ingestie crescută de lichide
 ingestie alimente cu efect diuretic (pepene, alcool, cafea)
 după emoţii (eliberare de catecolamine)
 după expunere la frig (vasoconstricţii exagerate)
 - patologice
 perioadele de defervescenţă (criză poliurică – pneumonii)
 după evenimente acute de tipul crizelor (TPSV, criză epileptică, colică reno-uretrală,
angină pectorală)
 după administrare medicamente: diuretice, cardiotonice, baze xantice
POLIURIA PERMANENTĂ
Se clasifică în funcţie de densitatea urinară: hipotone, izotone.
Poliurii hipotone: osm ur < osm pl (< 200 m osm/l, rap u/p = 0,7)
Poliuriile hipotone se împart în două categorii:
 1.sensibile la vasopresină – se datorează unui deficit congenital sau dobândit al
vasopresinei -ADH
 diabet insipid diencefalo-hipofizar
 tulburări psihice cu potomanie (dipsomanie) care inhibă eliberarea de vasopresină
2.rezistente la vasopresină
 diabet insipid renal şi sindroamele asociate acestora
 rinichi polichistic, polinefrite cronice, amiloidoză renală, MM
 tubulopatii
 tulburări metabolice: hipopotasemie, hipercalcemie
 intoxicaţii medicamentoase: aminoglicozide, săruri Li

Poliuriile hipotone ating niveluri impresionante ale diurezei până la 10-15 l/24h,
densitatea urinară scade.
Poliuriile izotone
Apar atunci când trebuie eliminată o sarcină osmotică mare :
glucoza în diabetul zaharat
ureea în dietele hiperprotidice sau în faza poliurică a IRC
sodiu în faze de reluare a diurezei în IR acută
Diureză - osmotică, mecanismul de concentrare a urinii nu este alterat.
Osm urinară = 250-350 mosm/l, rap u/p = 1, pacienţii elimină cantităţi mari, dar
nu masive de urină (4-5 l/24h) aproximativ izostenurică.
OLIGURIA
Reducerea volumului urinar <500 ml/24h
Mec FP
 scăderea FG
 creşterea reabsorbţiei tubulare a apei
 obtrucţia ureterelor
În raport cu osm urinară, oliguriile pot fi:
- hipertone – osm urinară >800-1000 m osm/l, rap u/p > 2-3
 - cauze fiziologice: regim sec, transpiraţii profuze
 - cauze patologice: GNA, faza de instalare a edemului cardiac, renal, hepatic
-hipo/izotone
 - faza iniţială a IRA,
 - faza terminală a IRC
ANURIA
Scăderea diurezei < 100 ml
secretorie (adevărată)
excretorie (falsă)
Anuria secretorie
 Apare atunci când se produce încetarea formării urinii
Anuria excretorie
 Are drept cauză imposibilitatea drenării urinii formate.
 În ambele cazuri avem o vezică urinară goală!
Anuria secretorie
prerenale – scăderea FPR
hipovolemie severă (hemoragii, deshidratări, arsuri, etc.)
stări de şoc (scăderea tensiunii arteriale)
sindrom de hipoperf. renală (ICC)
renale – apare în IRA (în per de stare), IRC stadiu terminal
CAUZE
• glomerulii (GNA, nefrita în focare din EI, sindrom Googpasture)
• vasele renale mari – obstrucţia arterelor (embolii, tromboze), obstrucţia venelor
(tromboze de venă renală)
• interstiţiul R – pielonefrite
• tubii renali – nefropatiile acute tubulare (intoxicaţii, stări septice, nefrita tubulară
acută), precipitarea unor substanţe (Hb: transfuzii incompatibile cu hemolize
masive, Hb-uria paroxistică nocturnă, sindrom Marchiafovo-Michelli; Mgl: sindrom
de strivire (sindrom Bewalters), boli musculare

• Anuria excretorie
Postrenală
- apare prin obstrucţia simultană a ambelor uretere (tumori, fibroză
retroperitoneală, obstacole endogene – anuria calculoasă)

NICTURIA (NOCTURIA)
Egalizarea sau inversarea raportului între diureza nocturnă şi cea diurnă.
Nu trebuie confundată cu polakiuria nocturnă care este o tulburare micţională.
 Cauze: consumul excesiv de lichide seara, insuficienţă cardiacă, hepatică,renală.
 Definitie:Eliminarea reprezinta necesitatea
organismului de a se debarasa de substantele
nefolositoare, vatamatoare, rezultate din metabolism.

 Excretia deseurilor se realizeaza prin mai multe cai:
 aparat renal – urina
 piele – transpiratie – perspiratie
 aparat respirator
 aparat digestiv – scaun
 aparat genital feminin – menstruatie
 in stari patologice, apar eliminari - pe cale digestiva
- sub forma de varsaturi si
 pe cale respiratorie – sputa

 FACTORII CARE INFLUENTEAZA SATISFACEREA NEVOII:
 Factori biologici:
 a) Alimentatia – cantitatea si calitatea alimentelor ingerate de individ influenteaza
satisfacerea nevoii de eliminare
 o buna hidratare si o alimentatie bogata in reziduuri (legume, fructe, cereale)
faciliteaza eliminarea intestinala si vezicala
 mesele luate la ore fixe favorizeaza ritmul eliminarilor
 b) Exercitiile – activitatea fizica amelioreaza randamentul muscular
 fortifica musculatura abdominala si pelvina, care au un rol important in eliminarea
intestinala
 c)Varsta – are un rol important in satisfacerea nevoii daca tinem seama de control
sfincterelor
 - la copii, controlul se obtine in 2-3 ani
 - la persoanele varstnice, diminuarea tonusului musculaturii abdominale poate
provoca lipsa de control a eliminarii
 - la barbati, hipertrofia prostatei determina tulburari de mictiune
 d) Programul de eliminare intestinala – regularitatea programului de eliminare este
un factor ce influenteaza satisfacerea acestei nevoi
 - momentul ales pentru defecare poate varia de la un individ la altul.

 a) Alimentatia – cantitatea si calitatea alimentelor ingerate de individ influenteaza satisfacerea
nevoii de eliminare
 - o buna hidratare si o alimentatie bogata in reziduuri (legume, fructe, cereale) faciliteaza
eliminarea intestinala si vezicala
 - mesele luate la ore fixe favorizeaza ritmul eliminarilor
 b) Exercitiile – activitatea fizica amelioreaza randamentul muscular
 - fortifica musculatura abdominala si pelvina, care au un rol important in eliminarea
intestinala
 c)Varsta – are un rol important in satisfacerea nevoii daca tinem seama de control sfincterelor
 - la copii, controlul se obtine in 2-3 ani
 - la persoanele varstnice, diminuarea tonusului musculaturii abdominale poate provoca lipsa
de control a eliminarii
 - la barbati, hipertrofia prostatei determina tulburari de mictiune
 d) Programul de eliminare intestinala – regularitatea programului de eliminare este un factor
ce influenteaza satisfacerea acestei nevoi
 - momentul ales pentru defecare poate varia de la un individ la altul.
 d) Stresul
 e) Anxietatea
 f) Emotiile puternice – pot modifica frecventa, cantitatea si calitatea eliminarii urinare si
intestinale

 a) Normele sociale – fiecare societate isi
stabileste masuri de igiena, astfel incat
indivizii sa respecte salubritatea locurilor
publice
 b) Educatia
 c) Cultura

 URINA: solutie apoasa, prin care sunt eliminate
substantele rezultate din metabolismul
intermediar protidic, inutile si toxice pentru
organism.
 Generalitati: Prin urina se elimina din organism
substantele toxice. Eliminarea acestor substante
se face in solutie apoasa impreuna cu saruri
minerale si alte substante de dezasamilatie care
nu sunt necesare organismului.
 In mecanismul de eliminare intervin, alaturi de
rinichi si tubul digestiv, ficatul, glandele cu
secretie interna, starea functionala a aparatului
circulator – toate fiind influentate de activitatea
sistemului nervos.

 DIUREZA = cantitatea de urina eliminata din
organism timp de 24 ore
 a) cantitatea - variaza in functie de varsta:
nou-nascut 30-300 ml/24h
copii 500-1200 ml/24h
adult 1200-1400 ml/24h 180 ml/24h
 b) frecventa mictiunilor:
nou-nascut – mictiuni frecvente
copil 4-5/zi
adult 5-6/zi
varstnic 6-8/zi

 d) culoarea urinei – galben deschis pana la
galben inchis
 modificare in functie de alimente – culoare
inchisa (in regim bogat in carne), - culoare
deschisa (in regim vegetarian)
 medicamentele schimba culoarea astfel:

 - roz, rosu-caramiziu = tratament cu piramidon
 - albastru-verde = tratament cu albastru de metilen
 - cafeniu-rosu sau brun negru = tratament cu
chinina sau acid salicilic
 e)mirosul urinei:
 de bulion = urina proaspata
 amoniacal = dupa un timp din cauza fermentatiei
alcaline
 f) reactia urinei:
 normal = reactie acida = pH-ul intre 4,5-7
 Reactia urinei in functie de alimentatie:
 regimul bogat in carne – acidifica urina
 regimul vegetarian – scade aciditatea urinii

 g) aspectul urinei:
 normal – clar, transparenta la inceput; poate
deveni tulbure in mod normal – datorita
coagularii mucinei
 h) densitatea urinei:
 se determina imediat dupa emisie
 normal 1010-1025 – la regim mixt; la
temperatura de 15 grade C

 Scaunul este alcatuit din:
 reziduurile ramase in urma digestiei
alimentelor
 celulele descuamate de pe suprafata tubului
digestiv si a glandelor digestive
 produsele de excretie a tubului digestiv si a
glandelor anexe
 numar mare de microbi
 a) frecventa:
 normal la adult – 1-2 pe zi sau unul la doua
zile
 1-2 scaune pe zi la nou-nascut
 b) orarul – ritmic, la aceeasi ora a zilei,
dimineata dupa trezire
 c)cantitatea – zilnic 150-200 g materii fecale
 d) consistenta – pastoasa, omogena
 e) forma – cilindrica, cu diametrul de 3-5 cm,
lungime variata
 f) culoarea: ▪ bruna, la adult, data de
stercobilina
 In functie de alimentatie:
 - deschis-galben = regim lactat
 - brun inchis = regim carnat
 - negru = alimente preparate care contin sange
 - verde = legume verzi
 - culoare caracteristica alimentului = mure,
ciocolata, afine

 Modificarea culorii in functie de
medicamente:
 - brun-negru = bismut
 - negru-verzui = fier
 - alb = bariu
 - negru mat = carbune
 g) mirosul – fecaloid – difera de la un individ
la altul

 Scaunul la copilul mic:
 a) culoarea:
 in primele 2-3 zile dupa nastere = verde-brun inchis (meconiu)
 la sugari:aspectul si culoarea se modifica in functie de felul
alimentatiei. Astfel:
 - galben-auriu = sugar alimentat la san, in contact cu aerul, prin
oxidarea bilirubinei – devine verzui sau verde
 - galben-deschis =sugar aliment artificial
 - brun = dupa introducerea fainii in alimentatie
 b) numarul : 3-4 pe zi pana in luna a VI-a cand se reduce la
2-3 pe zi; daca sugarul este alimentat pe cale artificiala, numarul
scaunelor este de 1-2 pe zi
 c)mirosul:
 usor acru, reactie acida = sugar alimentat la san
 fad, reactie alcalina sau neutra = alimentatie artificiala

 TRANSPIRATIA: fenomen, fiziologic prin care
organismul isi intensifica pierderea de
caldura si functia de excretie, prin
intermediul glandelor sudoripare.

 SUDOAREA = solutie apoasa constituita din apa
990 g ‰ si 10 ‰ reziduu uscat (uree, urati, acizi
grasi, acizi organici volatili, saruri minerale).
 a) reactia – acida pH = 5,2 sau usor alcalina
 b) cantitatea – minima, pentru a mentine
umiditatea pliurilor
 c)mirosul – variaza in functie de alimentatie,
climat si de deprinderile igienice ale individului
 d) perspiratia:
 pierderi insensibile de apa prin evaporare la
nivelul pielii si prin expiratie

 Compozitia aerului expirat : - O2 – 16%
 - CO2 – 3%
 - N – 74%
 - H2O – 7%

MANIFESTARI DE DEPENDENTA
Modificari patologice ale diurezei
 a) Poliurie = eliminarea unei cantitati de
urina mai mare de 2500 ml/24 h.
 - poliuria poate fi trecatoare sau durabila.
 - urina de culoare deschisa si de densitate
mica
 - in diabetul zaharat poliurie , urina de
culoare deschisa si de densitate mare
 Poliuria trecatoare , durabila sau permanenta
apare in:

 perioada de efervescenta a unor boli infectioase
(pneumonie, hepatita epidemica, etc.)
 dupa colici renale, accese de angina pectorala, de epilepsie
si isterie
 in perioada de resorbtie a edemelor, transsudatelor si
exsudatelor seroase
 in scleroza renala poate sa creasca pana la 5-6 litri in 24
ore
 in diabetul zaharat: eliminarea cantitatii mari de glucoza
prin urina, necesita o mare cantitate de apa
 in diabetul insipid – lipsa de secretie a hormonului
antidiuretic hipofizar, impiedica reabsorbtia tubulara a
apei
 cantitatea de urina poate ajunge pana la 10-30 litri pe zi
in pielite, pielonefrite, tuberculoza renala

 b) Oligurie = excretia urinei sub 500 ml/24 h;
urina de culoare inchisa si de densitate mare.
 Poate fi determinata de cauze renale si
extrarenale, apare in:
 afectiuni insotite de deshidratarea organismului
prin: transpiratii abundente, varsaturi
incoercibile, diaree accentuata
 hemoragii abundente,
 in perioada de formare a colectiilor seroase,
 in insuficienta circulatorie cu formare de edeme,
 in perioada acuta a bolilor infectioase,
 glomerulonefrite acute insotite de edeme

 c) Anuria = lipsa urinei in vezica.
 Poate fi din cauze renale si extrarenale, apare
in:
 arsuri intinse
 stari de soc traumatic si chirurgical
 traumatisme lombare
 angajarea unui calcul intr-unul din uretere

 a) Polakiuria = senzatie de mictiune foarte
frecventa, cantitatea de urina emisa foarte
mica
 Cauze:
 actiuni iritative asupra mucoasei vezicale
 procese intravezicale si de vecinatate : -
cistita
 tuberculoza
 neoplasm vezical
 calculoza vezicala

 - inflamatii pelviene
 - afectiuni uterine
 - uretrite
 - prostatite
 - hiperexcitabilitatea mucoasei vezicale la
nevropati

 b) Nicturia = inversarea raportului dintre
numarul mictiunilor si cantitatea de urina
emisa in timpul zilei fata de cea emisa in
cursul noptii.
 Apare in insuficienta ventriculara stanga –
deoarece in timpul zilei inima nu a asigurat
trecerea prin rinichi a unei cantitati necesare
de sange.

 c) Disuria = eliminarea urinii se face cu
durere si cu mare greutate
 Apare in :
 inflamatii acute ale uretrei
 stricturi uretrale
 edeme ale mucoasei uretrale
 hipertrofia de prostata
 a) Hematuria = prezenta sangelui in urina –
rosu deschis, rosu-inchis sau rosu-brun,
uneori in hematurie , urina este tulbure
asemanatoare cu spalatura de carne.
 b) Albuminuria = prezenta proteinelor in
urina.
 c) Glicozuria = prezenta glucozei in urina
 d) Hiperstenuria = urina foarte concentrata
(densitate crescuta).Apare in bolile rinichiului,
cand acesta isi pierde capacitatea de
concentrare.

 f) Izostenuria = urina cu densitate mica se
mentine in permanenta la aceleasi valori
indiferent de regim
 g) Edeme = acumularea de lichid seros in
tesuturi, manifestat prin:
 - cresterea in volum a regiunii edematiate,
 - stergerea cutelor naturale,
 - pierderea elasticitatii tesutului edematiat,
 - pastrarea urmelor presiunii digitale,
 - pielea este palida, lucioasa si stravezie

 h) Urina tulbure = in mod patologic urina este
tulbure din cauza sarurilor minerale, puroiului
sau a microbilor.
 i) Urina cu miros de fructe coapte sau
cloroform
 Apare in diabetul zaharat, din cauza
prezentei acetonei.
 j) Durere lombara
 k) Sete intensa
 l) Greturi si varsaturi

 Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic si acido-
bazic
 Asistenta face zilnic bilantul hidric, masurand cu
constiinciozitate ingestia si excretia
 Cantareste zilnic pacientul
 Corecteaza dezechilibrul hidric, prin hidratarea sau
reducerea aportului de lichide si electroliti in
functie de ionograma serica si urinara
 Corecteaza dezechilibrul acido-bazic in functie de
rezerva alcalina , la indicatia medicului
 Pacientul sa nu prezinte complicatii cutanate,
respiratorii, urinare
 Recolteaza urina pentru examene chimice si
bacteriologice
 Administreaza antiseptice urinare, sulfamide,
antibiotice, conform antibiogramei, la indicatia
medicului.
 Asigura igiena corporala riguroasa.
 Serveste pacientul la pat.
 Schimba lenjeria de pat si de corp, ori de cate ori
este nevoie.
 Pacientul sa fie echilibrat psihic
 Asigura o atmosfera calda, raspunde prompt si
plina de solicitudine la chemare
 Incurajeaza pacientul sa-si exprime gandurile si
sentimentele in legatura cu problema de
dependenta

 Ischiuria sau retentia de urina reprezinta
incapacitatea vezicii urinare de a-si evacua
continutul.
 Ea nu trebuie confundata cu anuria, care
inseamna lipsa secretiei renale.
 Ischiuria poate fi datorata unui obstacol in calea
eliminarii urinei.
 Retentia urinara determina o distensie extrema a
vezicii, care va bomba, situatie ce va fi pusa in
evidenta prin palpare deasupra simfiziei pubiene,
in timp ce, in caz de anurie, vezica ramane goala.

 MANIFESTARI DE DEPENDENTA
 Glob vezical = distensia vezicii urinare
deasupra simfizei pubiene, cauzata de
retentia urinara
 Mictiuni = absente
 Polakiurie = mictiuni frecvente, in cantitati
mici


 Pacientul sa aiba mictiuni spontane
 verifica prezenta globului vezical
 incearca stimularea evacuarii, astfel: -
introduce bazinetul cald sub bolnav;
 pune comprese calde pe regiunea pubiana;
 lasa robinetul deschis sa curga apa;
 introduce mainile pacientului in apa calda
 efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea
urinii la indicatia medicului


 . Pacientul sa aiba echilibrul psihic
 invata pacientul ca trebuie sa existe o relatie
intre nevoile de a bea, a manca, a face exercitii
fizice si a elimina, pentru a-si stabili propriul
orar de ingestie si eliminare
 invata pacientul pozitia corecta pentru usurarea
mictiunii si golirea completa a vezicii
 linisteste pacientul si il incurajeaza sa-si exprime
sentimentele in legatura cu problema sa
 asigura un climat cald, confortabil

 Incontinenta urinara si fecala poate rezulta in
urma unor afectiuni (infectie urinara sau
intestinala), traumatisme ale maduvei
spinarii, pierderea starii de constienta,
deterioare a activitatii sfincterelor, cresterea
presiunii abdominale, leziuni obstetricale,
etc.

 Incontinenta urinara = emisiuni urinare
involuntare si inconstiente
 apare in :- leziuni medulare
 sfarsitul accesului de epilepsie
 afectiuni neurologice
 slabirea sfincterului
 traumatisme
 Enurezis = emisie de urina, noaptea,
involuntara si inconstienta, care se manifesta
mai frecvent la copiii cu tulburari nevrotice,
dupa varsta de 3 ani


 Incontinenta de fecale = pierderi de materii
fecale involuntar si inconstient
 Iritarea tegumentelor regiunii anale

 cerceteaza deprinderile de eliminare ale
pacientului
 planifica programul de eliminare, tinand cont
de activitatile sale
 planifica exercitii fizice
 il invata tehnici de relaxare
 cerceteaza deprinderile alimentare ale
pacientului
 recomanda consumarea alimentelor si a
lichidelor ce favorizeaza eliminarea

 SURSE DE DIFICULTATE:
 SURSE DE ORDIN FIZIC:\
 Alterarea mucoasei intenstinale (diaree,
constipatie)
 Alterarea peristaltismului intestinal (constipatie)
 Slabirea sau relaxarea sfincterelor (incontinenta)
 Lipsa de control a sfincterelor (incontinenta)
 Alterarea centrilor nervosi (incontinenta)
 Accidente cerebro-vasculare (incontinenta)
 Spasme musculare (vezicale : retentie urinara)
 Anomalii ale cailor urinare (retentie urinara,
eliminare urinara inadecvata)

 Alterarea cailor urinare (eliminarea inadecvata)
 Alterarea parenchimului renal (eliminarea inadecvata)
 Tumori (constipatie)
 Intoxicatii alimentare si medicamentoase (drog)
(diaree, retentie urinara)
 Dezechilibru metabolic, electrolitic, endocrin,
neurologic (eliminarea urinara inadecvata, diaforeza)
 Durere (eliminarea urinara inadecvata)
 Schimbarea obiceiurilor alimentare
 Ingestia de alimente fermentabile(diaree, varsatura)
 Ingestia de alimente alterate(varsatura, diareee)

 SURSE DE ORDIN PSIHOLOGIC
 Tulburari de gandire (incontinenta urinara si
fecala)
 Anxietate (diaree, constipatie)
 Stres (diaree, constipatie)
 Situatii de criza (eliminarea urinara
inadecvata, diaforeza, constipatie)
 Soc emotional intens
 Neacceptarea bolii

 SURSE DE ORDIN SOCIOLOGIC:
 Insalubritatea mediului (eliminarea urinara
inadecvata)
 Temperatura ambianta prea ridicata
(diaforeza)
 Program de lucru inadecvat pentru
satisfacerea nevoii (constipatie)
 Schimbarea modului de viata si a
climatului(varsatura, constipatie)
 Nerespectarea obiceiurilor de eliminare
 Poluarea apei (diaree)

 LIPSA CUNOASTERII
 Insuficienta cunoastere a masurilor de igiena
 Insuficienta cunoastere a masurilor de
prevenire a diareei
 Insuficienta cunoastere a mijloacelor eficace
de a elimina
 Insuficienta cunoastere a mijloacelor eficace
de a expectora
 Insuficienta cunoastere de sine, a celorlalti, a
mediului inconjurator

 Cand nevoia de eliminare nu este satisfacuta,
survin o serie de probleme de dependenta:
 Eliminare urinara inadecvata cantitativ si calitativ
 Retentie urinara
 Incontinenta de urina si materii fecale
 Diaree
 Constipatie
 Varsaturi
 Eliminare menstruala inadecvata
 Diaforeza
 Expectoratie
 Deshidratare

 1.1 Semne locale
◦ Durerea lombara uni sau bilaterala
◦ Tulburari calitative ale urinei(culoare,aspect,miros)
◦ Tulburari de mictiune (polakiuria, disuria,
cistalgia,ischiuria ,incontinenta urinara)
◦ Tulburari cantitative (poliuria,oliguria,oligoanuria,
anuria,hematuria,piuria.
 1.2 Semne generale
◦ Alterarea aparent nejustificata a starii generale
◦ Astenie fizica progresiva
◦ Tulburari digestive cu inapetenta,greata,halena
amoniacala,varsaturi,alternanta diaree-
constipatie,hematemeza,melena;
◦ Accese febrile,
◦ Transpiratii profuze
◦ Epistaxis
◦ Somnolenta sau chiar tulburari psihice
Afectiuni nefrologice
GLOMERULONEFRITA
ACUTĂ DIFUZĂ
POSTSTREPTOCOCICĂ
Definitie
 Boalǎ inflamatorie nesupurativǎ a glomerulilor,
caracterizatǎ:
 clinico-biologic prin sdr. nefritic acut
 Etiologic : Streptococul β hemolitic grup A
 Patogenic: prezenta CIC
 histopatologic, prin leziuni de GN difuzǎ, exudativ-proliferativǎ,
endocapilarǎ;
 evolutiv, prin caracter autolimitat cu tendinţǎ de vindecare spontanǎ.
 In general apare sporadic, dar sunt posibile şi mici
epidemii în colectivitǎti de copii, legate de o infecţie
streptococicǎ.
ETIOLOGIE
 Determinatǎ de Streptococul β hemolitic grup A.
 Capacitatea nefritigenǎ a streptococului este
condiţionatǎ de unii componenţi structurali: proteina M
şi antigenul de membranǎ (tip endostreptolizinǎ).
 Mai frecvent: tipul 1,3,4,12, 25,49 de streptococ în
infecţia faringianǎ şi tipul 2, 49 în infecţiile cutanate.
 Factori favorizanţi:
 clima rece şi umedǎ (incidenta mai mare toamna si
primavara),
 Varsta 4-13 ani (vârf la 7-8 ani). Sub 4 ani: excepţionalǎ.
 Este mai frecventǎ la bǎieţi (M/F = 2/1).
 Predispozitie familiala
 aglomerarea din colectivitǎţile de copii.
PATOGENIE(I)
 GNA poststreptococică este o boalǎ de complexe
imune.
 Antigenul de naturǎ streptococicǎ se aflǎ la nivelul
celulei bacteriene. În timpul unei infecţii streptococice
netratate sau insuficient tratate, Ag este eliberat în
circulaţie în cantitate mare. În 7-10 zile se formeazǎ Ac
specifici. Aceştia se combinǎ cu Ag, formând complexe
imune circulante solubile, care se depun sub formǎ de
depozite imune la nivelul glomerulului.
PATOGENIE(II)
 Leziunile glomerulare se datoresc acţiunii locale a
complementului înglobat în complexele imune, care
sunt reţinute mecanic la nivelul glomerulului,
determinând astfel o inflamaţie cu substrat imun.
 PMN şi macrofagele sunt atrase spre locul activǎrii
complementului, unde elibereazǎ enzime proteolitice.
Aceste enzime lezeazǎ membrana bazalǎ glomerularǎ,
care devine permeabilǎ pentru proteinele serice şi
hematii.
PATOGENIE(III)

 Epiteliul capilar glomerular are o bunǎ capacitate
de regenerare
 Vindecarea prin “restitutio ad integrum” este
posibilǎ când dispare Ag streptococic care a
iniţiat reacţia imunǎ.
FIZIOPATOLOGIE
 Consecinta leziunilor histologice – scaderea FG,
fara scaderea paralela a fluxului sanguin renal →
oligurie, cu hipervolemie si retentie de Na in
amonte
 Oliguria severa se insoteste de retentie azotata,
prin tulburarea produsilor de metabolism (apare
IRA)
 HTA se poate insoti de encefalopatie acuta
Anatomie patologica
 Macroscopic: rinichi mariti de volum, suprafata palida si
neteda, corticala tumefiata
 Microscopic: leziuni la nivelul glomerulilor, care sunt
afectati difuz si uniform
LEZIUNI MICROSCOPICE:
-Exudative – aflux de PMN, celule endoteliale tumefiate,
tromboze si necroze capilare, exudat fibrinos
-Proliferative – hipercelularitate endoteliala, lamina densa
ingrosata neuniform, cu protuberante (“humps” – aspect
caraceristic pt. GNA poststreptococica
- Mixte
TABLOU CLINIC
Debut la 8-21 zile de la o infectie streptococica, faringiana
sau cutanata
Forme de debut:
 Debut insidios: anorexie, astenie, paloare, edeme
palpebrale, paraclinic proteinurie, hematurie

 Debut cu caracter acut: febra, cefalee, lombalgii,
hematurie macroscopica
 Debut dramatic (exceptional): prin insuficienta cardiaca
cu edem pulmonar acut, prin HTA sau insuficienta
renala acuta
 Perioada de stare (dureaza 10-14 zile) prezintǎ
4 sindroame clinico-biologice:

 1. SINDROMUL EDEMATOS
 2. SINDROMUL URINAR
 3. SINDROMUL HIPERTENSIV
 4. SINDROMUL DE RETENŢIE AZOTATĂ
1. Sindromul edematos

 Edemele apar predominant periorbitar, sunt
vizibile dimineaţa la trezire, apoi gambiere
 Se însoţesc de o creştere în greutate a copilului.
 Au caracteristicile edemului renal (alb, moale,
pufos, nedureros, lasa godeu la digitopresiune).
 Edeme moderate, nu ating amploarea edemelor
din sindromul nefrotic.
2. Sindromul urinar
 Oligurie <300 ml/mp/zi;
 hematurie macroscopicǎ (urinǎ cu aspect de “spalatura de
carne” sau brun inchisa - “coca cola”);
 proteinurie (0,5-1 g/zi), mai redusa decat în sindromul
nefrotic. Iniţial este neselectivǎ, dar pe mǎsura intrǎrii în
convalescenţǎ, devine selectivǎ.
 cilindri hematici, hialini şi granuloşi.
 Densitate urinara crescuta > 1020

3. Sindromul hipertensiv

 50% din cazuri
 HTA de obicei moderatǎ, dar oscilantǎ (TA 120-
180/80-120).
 In formele grave, valorile mari ale TA devin
amenintatoare de viata, insotite de semne de
incarcare cardiovasculara: staza in venele mari,
reflux hepatojugular, cardiomegalie, tahicardie,
EPA, cefalee, varsaturi, tulburari de vedere.
4. Sindromul de retenţie azotată

 Creşterea ureei
 Creşterea creatininei
 Creşterea ac. uric în sânge;
 Clereance-ul creatininei poate fi scǎzut
temporar în primele sǎptǎmâni de boalǎ.
TESTE DE LABORATOR

 I. Teste pentru demonstrarea originii
streptococice a bolii
 II. Teste imunologice
 III. Reactanţii de fazǎ acutǎ
 IV. Investigaţii pt. evidenţierea modificǎrilor
secundare, retenţiei hidrosaline sau a prezenţei
complicaţiilor
I. Teste pentru originea
streptococicǎ a bolii
 a) bacteriologice:
 culturi din secreţia faringianǎ sau din leziunile cutanate;
 nu este un criteriu de diagnostic; are valoare doar în sensul
evidenţierii unei infecţii streptococice încǎ active la nivelul
porţii de intrare.
 b) serologice şi imunologice (markeri ai infecţiei
streptococice):
 titrul ASLO ↑ în 80% din cazuri. Este maxim la 3-4
saptamani de la infectie si se mentine crescut 3-6 luni
 când ASLO este normal, dar se întâlnesc semne clare de GN,
se cautǎ alţi Ac antistreptococici: Ac antidezoxiribonucleazǎ
B, Ac antihialuronidazǎ şi antistreptokinazǎ. In GN ce
urmeazǎ dupǎ o infecţie streptococicǎ cutanatǎ, titrul ASLO
este normal.
II. Teste imunologice

 Complementul seric total şi fracţiunea C3 sunt
scǎzute (boalǎ de complexe imune).
 C seric trebuie sǎ se normalizeze în maxim 3-5
saptamani.
 Dacǎ persistǎ peste 2 luni → altǎ formǎ de
GN (de obicei membrano-proliferativǎ).
III. Reactanţii de fazǎ acutǎ
Valori crescute:
 VSH
 CRP
 Fibrinogen

IV. Teste de retentie azotata
 Uree
 Creatinina
 Acid uric
 Cl creatinina scazut la debut

V. Alte investigaţii
 ionograma sericǎ: hiponatremie de diluţie; hipopotasemie, în
formele oligurice severe hiperpotasemie.
 anemie normocromǎ de diluţie.
 leucocitozǎ cu neutrofilie, tranzitorie.
 acidozǎ metabolicǎ (pH ↓, RA ↓) când evolueazǎ cu IRA.
 Rx cardiotoracicǎ - semne de hipervolemie: EPA, cardiomegalie,
colecţie pleuralǎ sau pericardicǎ în formele severe.
 EKG: modificǎri caracteristice în hiperpotasemie (grave).
 Ex. oftalmologic (FO): staza pailara, edem retinian in HTA
severǎ sau complicaţii neurologice.
 ecografia renalǎ: creştere de volum a ambilor rinichi.
 puncţia-biopsie renalǎ (PBR): indicatǎ când C3 este ↓ dupǎ 2
luni, sau proteinurie peste 3 luni şi/sau hematurie la peste 1 an
de la debut.
FORME CLINICE
 Forma comunǎ: edeme, HTA, oligurie, sdr. urinar;
 Forma frusta: nu are semne clinice, ci numai urinare cu
hematurie microscopica si proteinurie
 Forma hematuricǎ;
 Forma anuricǎ, poate evolua cu IRA;
 Forma monosimptomatica, in care predomina unul din
simptomele cardinale
 Forma cu edem cerebral acut (cecitate, stare de rǎu convulsiv);
 Forma cu EPA.
 Forma cu sindrom nefrotic

Uneori, semnele urinare sunt sunt minime, iar cele neurologice şi
cardio-vasculare sunt f. grave → confuzie cu alte boli.
DIAGNOSTIC POZITIV
 1) Criterii anamnestice: episodul infecţios (cu 2-3 sǎpt.
înainte); interval liber.
 2) Criteriul clinico-biologic: sdr. nefritic acut (edeme,
HTA, oligoanurie, hematurie, proteinurie, retenţie azotatǎ).
 3) Sdr. inflamator prezent: ↑ VSH , fibrinogen, CRP.
 4) Criteriul etiologic: anamnezǎ pozitivă pt. infecţii
faringiene sau cutanate streptococice anterioare; prezenţa
markerilor infectiei streptococice recente (ASLO, alţi Ac).
 5) Criteriul patogenic: scǎderea Cs total şi a fracţiei C3.
 6) Criteriul evolutiv: caracter autolimitat al bolii şi
evoluţie rapidǎ spre vindecare în majoritatea cazurilor.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 1. GNA intrainfecţioasǎ (viralǎ sau bacterianǎ
nestreptococica)
 fǎrǎ edeme şi HTA;
 hematuria şi proteinuria sunt concomitente cu procesul
infecţios;
 complementul şi testele de retenţie azotatǎ sunt normale.
 2. Puseu de acutizare a unei GN cronice:
 anamnezǎ: suferinţǎ renalǎ anterioarǎ sau alte semne renale
izolate la un examen anterior (edeme, HTA, hematurie,
proteinurie);
 C normal sau persistent scǎzut peste 2 luni;
 sdr. anemic (uneori)
 dg. de certitudine: PBR
 3. GN persistente secundare: LES, purpura
Henoch-Schonlein.

 4. Sindromul hemolitic uremic (alaturi de
hematurie apar anemie hemolitica,
trombocitopenie)
 5.Sdr. hematuric recidivant:
 sdr. Alport = nefropatie hematuricǎ ereditarǎ,
surditate, tulburari de vedere, trombocitopenie;
 boala Berger: episoade de hematurie macroscopicǎ;
histochimic: prezenţa de IgA mezangiale
 bolile hemostazei – boala von Willebrand


DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 5. Alte cauze de hematurie
-cistita acuta hemoragica,
-PN acuta,
-Litiaza urinara,
-malformatii renale,
-Rinichiul polichistic
-traumatisme

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 7. SN pur:
 edeme mult mai mari;
 proteinuria mai mare;
 hematuria şi HTA absente sau tranzitorii la debut;
 hipoproteinemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie
EVOLUŢIE
 3 directii: a. vindecare, b. cronicizare, c. deces in urma unei
complicatii

a. Vindecare
 Boala are caracter autolimitat. In 90-95% din cazuri are evoluţie
favorabilǎ. Dispar semnele clinice, urmate de normalizarea
probelor biologice. Durata fazei acute oligurice este de 10-14 zile
cu 4 semne importante: edeme, HTA, oligurie, hematurie. In
aceastǎ perioadǎ trebuie urmǎrite:
 greutatea (bolnav cântǎrit zilnic la aceeaşi orǎ);
 TA (mǎsurare de câteva ori/zi);
 diureza şi aspectul urinei;
 frecvenţa cardiacǎ.
 In acestǎ perioadǎ (de 10-14 zile) pot aparea complicaţii
evolutive.
EVOLUŢIE
 Urmeazǎ perioada de ameliorare:
 dispariţia edemelor;
 reluarea diurezei (chiar poliurie);
 dispare hematuria macroscopicǎ;
 normalizarea testelor de retenţie azotatǎ;
 normalizatrea Cs.
 In perioada de convalescenta pot persista hematuria
microscopicǎ (1 - 2 luni → max. 1 an) sau proteinurie minimǎ
(max. 2 - 3 luni).
 La intrarea în convalescenţǎ, copilul se externeazǎ, dar lunar
trebuie fǎcut examen clinic şi de urinǎ pânǎ la 1 an → vindecarea
deplinǎ sau cu defect (efectuarea PBR).
 b. Cronicizare (5-10% din cazuri) lenta sau
progresiva, prin continuarea simptomatologiei
fara a se produce remisiune. Se instaleaza un
sindrom nefrotic sau tablou de insuficienta
renala. Histologic – aspect de glomerulonefrita
extracapilara
 C. rar, deces prin complicatii
Criterii de vindecare
 Crt. cronologic: nu se poate vorbi de vindecare inainte
de 1 an
 Crt. clinic: absenta sindroamelor clinice din perioada de
stare
 Crt. biologic: absenta proteinuriei, hematuriei,
cilindruriei la 3 examene succesive, normalizarea C3
 Crt. functional: RFG normala
 Crt. histologic: modificarile exudative dispar in cateva
saptamani, mai lent cele proliferative si hiperplazia
mezangiala

PROGNOSTIC

 Prognostic pe termen lung: bun în 95% din
cazuri şi rezervat în 5% din cazuri, când leziunile
exudative şi proliferative depǎşesc membrana
bazalǎ, atingând teritoriul extracapilar, unde
produce o proliferare endotelialǎ sub formǎ de
semilună
COMPLICAŢII
 1. Insuficienţa cardiacǎ:
 Insuficienta ventriculara stg, pana la EPA (dispnee, tuse,
expectoratie rozata, tahicardie, anxietate, zgomot de galop);
 Insuficienta ventriculara dreapta (hepatomegalie, reflux
hepatojugular);
 + HTA
 2. Encefalopatia hipertensivǎ: datoratǎ tulburǎrilor
circulaţiei cerebrale şi ↑ bruşte a TA. Clinic: ameţeli,
cefalee, agitaţie, tulburari de vedere, confuzie mentalǎ,
comǎ.
 3. IRA (rar):
 în formele cu leziuni glomerulare severe;
 poate fi prezentǎ chiar la debut;
 în general reversibilǎ.
TRATAMENT
I.Tratament nespecific:
 Internare obligatorie cu repaus la pat obligatoriu în
primele zile, mai ales dacǎ copilul prezintǎ edeme,
HTA, oligurie, azotemie; se permite apoi reluarea
activitǎţii, dar restrânsǎ, fǎrǎ eforturi fizice mari.
 Dieta:
 restricţie de lichide pânǎ la reluarea diurezei.
Cantitatea de lichide: 300 ml/m2 + diureza zilei
precedente. Acest aport de lichide (dacǎ nu varsǎ)
poate fi asigurat per os sub formǎ de ceai, compot,
sucuri naturale de fructe. Dacǎ toleranţa gastricǎ este
redusa → perfuzie cu glucozǎ.
 restricţie de electroliţi: excluderea NaCl din
alimentatieşi restricţie de K pânǎ la reluarea diurezei
(evitarea citricelor, bananelor).


 restricţie de proteine: iniţial completǎ, apoi parţialǎ funcţie
de valorile ureei. Necesarul caloric va fi compensat prin aport
de glucide şi lipide.
 Dupa 3 zile orez, dulceata, mere, paine fara sare.
 Dupa o saptamana cartof copt, SZ, salata de cruditati.
 Dupa 10 zile prima proteina animala, din BV.
 Dupa 3 saptamani carne, ou, lapte
 Introducerea proteinelor se face selectiv: vegetale şi la sfârşit
animale (brânzǎ de vaci, albuş de ou, carne, în final lapte).
 In perioada de convalescenta regim normocaloric,
normoproteic, bogat in vitamine, restrictie moderata de NaCl
(1=2 g/zi)
 Dupa afirmarea vindecarii - regim normal

Interdictie pentru vaccinari, gamaglobuline, seroprofilaxie timp
de 2 ani de la declararea vaccinarii!

II.Tratament de eradicare a infecţiei streptococice:
 tratament antiinfecţios cu Penicilina G, 1000000-
1600000 UI/zi, în 4 prize, 10 zile. La copiii alergici la
penicilinǎ: Eritromicinǎ 30-50mg/kg/zi per os;
Cefalexin 50 mg/kg/zi.
 profilaxia infecţiei streptococice:
 Peniciline retard (Moldamin, Retarpen) 600000 UI/sǎpt. la
copii sub 30 kg , 1200000UI/sǎpt. la cei peste 30 kg;
 Spre deosebire de RAA, în GN nu este necesarǎ
profilaxia pe termen lung, ci doar pânǎ la externare.
III.Tratament simptomatic:
 1. pt. cazurile cu edeme importante: Furosemid 1-2mg/kg/zi, Nefrix 1-4
mg/kg/zi
 2. pt. HTA: în funcţie de valori:
 valori mici: repaus, dietǎ (restricţie hidrosalinǎ);
 valori moderate: Hidralazinǎ (Hipopresol) 2-4 mg/kg/zi; α metil dopa
(Aldomet) 10-20 mg/kg/zi.
 valori mari: Diazoxid 1,5-5 mg/kg/zi i.v.; Rezerpinǎ 0,02 mg/kg/dozǎ
i.m.
 3. pt. encefalopatie hipertensivǎ
 trat. antihipertensiv de urgenţǎ (Diazoxid sau Aldomet);
 Furosemid 1-2 mg/kg i.v.;
 anticonvulsivante: Diazepam 0,2-0,3 mg/kg/dozǎ;
 în caz de comǎ, intubaţie şi protezarea funcţiei respiratorii.
 4. pt. IC: inţial diuretic; se evitǎ Digoxinul deoarece se eliminǎ
predominant renal
 5. Edem cerebral – Manitol, glucoza hipertona, Furosemid
 6. IRA: dieta fara K, tratamentul hiperk-emiei cu calciu gluconic 10%, pev cu
glucoza hipertona, bicarbonat de Na, dializa peritoneala (cand creatinina> 5-7
mg%, K > 8 mEq/l)

PROFILAXIE

 tratament corect al infecţiei streptococice
faringiene sau cutanate şi a scarlatinei.
ANGINA STREPTOCOCICĂ
SCARLATINA
SCARLATINA
INSUFICIENTA RENALA ACUTA
 IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau
totala a functiilor renale, survenind cel mai adesea pe
un parenchim sanatos si numai rareori pe o veche
nefropatie.

IRA - Definitie
IRA – Forme de IRA
IRA in comunitate IRA in spital IRA in ATI
Incidenta Scazuta Moderata (5%) Ridicata (10-20%)
Cauze O singura cauza Multiple MSOF
pre>post>renala pre>NAT>post MSOF+NAT
Evolutie Buna Mai putin buna Proasta
Supravietuire 70-90% 30-50% 10-30%

Schrier and Gottschalk, Disease of the kidney, 2001
 Substrat morfologic

 IRA functionale
 IRA organice




IRA – Clasificare
 Substrat etiologic

• IRA functionale
• IRA excretorii
• IRA toxice
• IRA posttraumatice, postoperatorii
• IRA prin necroza acuta corticala si CID
• IRA din glomerulonefrite acute
• IRA din vasculite



IRA – Clasificare
 Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala)

• IRA renala (intriseca, organica)

• IRA postrenala (obstructiva, mecanica)


IRA – Clasificare
 Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%

• Hipovolemie
• Scaderea debitului cardiac
• Cresterea rezistentelor vasculare renale


IRA – Clasificare
 Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%

• Hipovolemie
• Pierderi de lichide si electroliti
• Digestive: diaree, varsaturi
• Renale: poliurie
• Spatiu III: peritonita, ocluzie intestinala, statusuri
hipoalbuminemice

• Pierderi de sange
• Traumatisme
• Hemoragii digestive
• Alte hemoragii



IRA – Clasificare
 Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala)

• Scaderea debitului cardiac

 IMA
 Embolie pulmonara
 Pericardita cu tamponada
 Tahicardii
 IC severa
 Chirurgie cardiaca
IRA – Clasificare
 Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala)

• Cresterea rezistentelor vasculare renale

• Organica: embolii, tromboze, stenoze
• Functionala
 Anestezie
 SHR
 Consum AINS
IRA – Clasificare
 Substrat etiopatogenic

• IRA renala (intrinseca, organica) – 10 – 20%

• NTI acute (necroza tubulara acuta)
• Nefrite interstitiale acute
• Glomerulonefrite acute sau subacute
• Nefropatii vasculare acute

IRA – Clasificare
 Substrat etiopatogenic

• IRA postrenala (obstructiva, mecanica) – < 10%

• Obstructia acuta a caii urinare localizata:

• Cale urinara comuna
• Bilateral
• Unilateral
• Rinichi unic morfologic (congenital, chirurgical)
• Rinichi unic functional (rinichi contralateral lezat, grefa)


IRA – Clasificare
IRA – Patofiziologia IR ischemice
IRA ischemica
Anormalitati
hemodinamice
Injurie tubulara
Contractie
mezangiala
Vasoconstrictie Congestie
medulara
Obstructie
tubulara
Back-leakage
Reducerea
coeficientului
de filtrare
glomerulare
Reducerea fluxului
plasmatic glomerular
si a presiunii
intraglomerulare
Reducerea
eliberarii de
O2 la nivelul
medularei
Reducerea RFG
Brady et al. ARF in Brenner and Rector; The kidney; US: Saunders Co, 2000: 1201-1262
• 2 forme clinice
• Forma oligurica
• Forma non – oligurica


• Evolutie ciclica in 3 faze (ex: NTI acuta)
• Faza preanurica
• Faza anurica
• Faza de reluare a diurezei
• Faza de recuperare functionala renala
IRA – Clinica
• Faza preanurica
• Durata 24 – 36h
• Debut
• Brutal (soc traumatic, infectios, obstetrical, intoxicatii, accidente
postransfuzionale) – 24h
• Insidios (toxice, medicamente, postchirurgical) – 5 – 7zile
• Clinica: a bolii initiale, oligurie 400 – 600ml/24h
• Biologic
• Probe urinare: volum urinar < 800ml, densitate variabila,
proteinurie tubulara, hematurie, mioglobinurie, hemoglobinurie
• Probe sangvine: uree 50 – 80mg/dl, creatinina 1,2 – 1,4mg/dl

IRA – Clinica
• Faza anurica
• Durata 24 – 36h ÷ 40zile (10 – 18zile, maxim 120zile)
• Simptomatologia clinica

• Manifestari cutanate: paloare, echimoze, necroze
• Manifestari respiratorii: plaman uremic, pleurezie, infectii
• Manifestari cardio – vasculare: HTA / colaps, tulburari de ritm, IC,
pericardita uremica
• Manifestari digestive: stomatita, gastrita, enterocolita uremica,
HDS



IRA – Clinica
• Faza anurica
• Durata 24 – 36h ÷ 40zile (10 – 18zile, maxim 120zile)
• Simptomatologia clinica

• Afectare hepatica: citoliza, colestaza, insuficienta hepatica

• Pancreatita acuta

• Manifestari hematologice: anemie, leucocitoza, sd. Hemoragipar

• Manifestari neuro – psihice: encefalopatie, hemoragii, infectii


IRA – Clinica
• Faza anurica
• Biologic

• Retentie azotata
• ureea | 15–30mg/dl/24h
• creatinina 0,5-2mg/dl/24h
• Tulburari hidro – electrolitice: hipo/hiperNa, hiper/hipoK,
acidoza metabolica
• Alte modificari: hiperglicemie, hipoproteinemie, | TG
IRA – Clinica
• Faza anurica
• Explorari imagistice

• Rx simpla
• Ecografia renala simpla / doppler
• UIV
• Pielografia ascendenta
• Arteriografia renala
• Tomografia computerizata
• Scintigrama renala
• Punctia biopsie renala

IRA – Clinica
• Faza de reluare a diurezei
• Simptomatologie clinica

• Poliurie volum urinar > 2000ml/24h

• Biologic

• Explorari urinare: densitate 1003 – 1009, proteinurie = 0,5g/24h,
pierderi mari de Na, K, Ca, HCO3(> 200mEq/l)
• Sangvin: retentia azotata are o evolutie dinamica

IRA – Clinica
• Faza de recuperare functionala renala
• Durata: pana la 6 – 12 luni
• Simptomatologie clinica

• Poliurie persistenta: volum urinar > 2000ml/24h

• Biologic

• Recuperare completa: uree, creatinina normale
• Recuperare incompleta: retentie azotata

IRA – Clinica
• Criterii de diagnostic pozitiv
• Diureza < 500 ml/24h (< 30 ml/h)
• Densitate urinara < 1015
• Osmolaritate urinara < 600 mosm/l
• Uree urinara < 10-15 g/l
• Na u > 40 mEq/l
• U osm / P osm = 1
• Uree u / Uree p = 5-10
• Test negativ la furosemid si manitol
• Rx, Eco, TC: dimensiuni renale normale sau crescute





IRA – Diagnostic pozitiv
• Azotemia extrarenala

• Insuficienta renala cronica in stadiul
uremic

• Acutizarea IRC





IRA – Diagnostic diferential
• Infectiile

• Frecventa: 50 – 90% din cazuri
• Localizare
• Bronho – pneumonie, septicemie, peritonite, de cateter,
urinare
• Germeni implicati: Gram (-), Gram (+), fungi
• Evolutie: spre deces in 30 – 70% din cazuri


IRA – Complicatii
• Hemoragia digestiva superioara
• Evolutie: spre deces in 50% din cazuri (+ infectie)

• Complicatii cardio – vasculare
• Tulburari paroxistice de ritm
• Insuficienta cardiaca
• Emboliile


IRA – Complicatii
• Mortalitate globala: 50%
• Factori de prognostic negativ
• Leziuni renale preexistente
• Varsta > 60 ani
• Alte insuficiente de organ: plaman, ficat, inima
• Forme hipercatabolice, oligo-anurice
• Numarul si tipul complicatiilor
• Asocierea CID
• Aparitia unui al doilea episod de IRA




IRA – Evolutie. Prognostic
• Revenire la normal
• Frecventa: 40-50%
• Revenire clinica completa
• Persista: scaderea capacitatii de concentrare, a
posibilitatii de acidifiere a urinii
• Sechele semnificative
• Frecventa: 10%
• Alterarea progresiva a functiei renale, HTA la 2-4%
• IRC in 1-5% (dializa cronica)




IRA – Prognosticul functiei renale
• Obiective

• Restabilirea functiei renale

• Mentinerea functiilor vitale, a echilibrului hidro
– electrolitic si acido - bazic





IRA – Tratament

• Tratament etiologic
• Tratament patogenic
• Tratament simptomatic
• Tratamentul complicatiilorObiective






IRA – Tratament

• Tratament etiologic
• Intoxicatii
• Antidot specific
• Epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie

• Infectii – sepsis
• antibioticoterapie






IRA – Tratament

• Tratament etiologic
• Corectarea deshidratarilor
• Alimentatie po adecvata
• Perfuzii adecvate

• Profilaxia IRA postoperatorii







IRA – Tratament

• Managementul NAT - 1


• Diagnosticul si corectarea factorilor favorizanti pre si
postrenali
• Revederea medicatiei si oprirea medicatiei nefrotoxice
• Optimizarea debitului cardiac si a fluxului plasmatic
renal
• Restaurarea si/sau cresterea diurezei
• Monitorizarea intrarilor/iesirilor zilnic si a greutatii
corporale (+/- 300mg/zi)






IRA – Tratament

• Managementul NAT - 2


• Diagnosticul si corectarea complicatiilor acute
(kiperkaliemia, hiponatremia, acidoza, hiperfosfatemia,
edem pulmonar)
• Asigurarea precoce a suportului nutritional
• Diagnosticul si tratamentul agresiv al infectiilor
• Initierea precoce a dializei
• Ajustarea dozelor medicamentelor conform clearence-
ului renal.







IRA – Tratament

• Tratament patogenic
• Ameliorarea functiilor renale

• Diuretice osmotice: Manitol 20% 200-400ml/zi
• Diuretice de ansa: Furosemid 20 fiole/zi
• Vasodilatatoare: Dopamina 3-5 µg/kgc/min, 3-5 zile







IRA – Tratament

• Tratament patogenic

• Epurarea extrarenala. Indicatii


• Creatinina > 8 – 10 mg/dl, uree > 200 mg/dl

• Tulburari neurologice centrale: coma, convulsii,
somnolenta, asterixis, fasciculatii neuro-musculare

• Tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie

• Pericardita





IRA – Tratament

• Tratament patogenic


• Epurarea extrarenala - indicatii

• Insuficienta respiratorie
• Tulburari cardio –vasculare: EPA, HTA, aritmii
• Anomalii metabolice
• Hiperpotasemie > 6,5 mEq/l
• Hiponatremie < 120 sau hipernatremie > 160 mEq/l
• Cloropenie < 80 mEq/l
• Acidoza metabolica sau alcaloza EB > 15 – 20 mEq/l
• Hiperuricemie > 15 mg/dl
• Hipercatabolism proteic






IRA – Tratament

• Tratament patogenic
• Epurarea extrarenala

• Terapia substitutiva renala continua
• Hemofiltrare/hemodiafiltrare continua veno-venoasa
• Hemodializa zilnica (8-10h/zi)
• SLEDD (Sustained low efficiency daily dialysis)
• Hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile)
• Dializa peritoneala





IRA – Tratament
IRA – Tratament
TRSC in tratamentul IRA
Avantaje
Stabilizarea TA
Mai putine aritmii cardiace
Imbunatatirea suportului
nutritional
Un mai bun schimb al gazelor
respiratorii
Un mai bun control al fluidelor
Mai bun control biochimic
Spitalizare mai scurta

Dezavantaje
Cresterea complicatiilor legate
de accesul vascular
Cresterea riscului de sangerare
Imobilizare prelungita
Risc mai mare de rupturi ale
filtrului
Costuri crescute
Insuficienta Renala Cronica

Insuficienta Renala Cronica
Definitie
- IRC este un sindrom cronic caracterizat prin
scaderea capacitatii rinichiului de a-si asigura functiile ca
urmare a unor leziuni organice ireversibile bilaterale sau
unilaterale pe rinichi unic.
Insuficienta Renala Cronica
 Functiile rinichiului
 EXCRETORIE: pentru produsi de catabolism, substante exogene
 HOMEOSTAZICA: mentine izotonia, izohidria, izoionia
 METABOLICA: implicat in metabolismul intermediar (proteic,
glucidic, lipidic)
 ENDOCRINA: locul de sinteza pentru
 Eritropoetina
 Renina
 Hidroxularea vit. D
 Inactivare hormoni

Definitie
Insuficienta Renala Cronica
 Nefropatii glomerulare 40 – 60%
 Nefropatii interstitiale 20%
- Neobstructive: pielonefrita cronica, toxic-medicamentoase,
metabolice, nefropatia endemica balcanica
- Obstructive: nefropatia obstructiva
 Nefropatii vasculare 5%
 Nefropatii ereditare si boli renale chistice 10%
- Adult: BPADA, Sd. Alport
- Copil: nefronoftizia, oligomeganefronia

Etiologie
Insuficienta Renala Cronica
 Boli metabolice cu afectare renala
- Diabet zaharat
- Nefropatia urica
- Nefrocalcinoza
 Alte cauze: pionefroze, hidronefroze, TBC renala,
tumori renale, tubulopatii cronice.
Etiologie
Insuficienta Renala Cronica
Stadializare – NKF - DOQI
Stadiul
Denumire RFG
(ml.min/1,73m
2
)
Recomandari
1 Risc crescut > 90 + factori de risc
Screening si reducerea
factorilor de risc
2 Afectare renala cu
RFG normal sau
crescut
> 90
Diagnostic si tratament
Tratamentul comorbid.
Reducerea progresiei
Reducerea riscului CV
3 IRC usoara 60 - 89
Estimarea progresiei
4 IRC moderata 30 - 59
Evaluarea si tratamentul
complicatiilor
5 IRC severa 15 - 29
Pregatiri pentru
substitutia renala
6 IRC-st. uremic < 15 sau dializa
Substitutie renala*
Insuficienta Renala Cronica
 In stadiile initiale: leziunile bolii de baza
 In stadii avansate:
- Macroscopic:
 Rinichi cu dimensiuni reduse
 Consistenta crescuta
 Chiste corticale si medulare
- Microscopic:
 Numar redus de anse glomerulare
 Proliferari celulare si medulare
 Fibroza: fibroblasti, cresterea matricei mezangiale, lipide
 Insule Bright: nefroni aproximativ normali
Anatomie patologica
Insuficienta Renala Cronica
A) Teoria nefronului patologic
B) Teoria nefronului intact
Patogeneza
Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (1)
- A) Ureea
- valori normale in sange: 20-50mg/dl, in urina 20-40g/24h



Amoniac Uree

Ficat
Ciclul urogenetic
Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (2) - ureea
- surse de amoniac
- grupari – NH
2
ale aa din metabolismul intermediar
- amoniacul din intestin
- dezaminarea compusilor aminati purinici si pirimidinici
- eliminarea ureei:
- renala 90%
- extrarenala
- implicata in
- encefalopatie
- polineuropatie
- tulburari digestive
- manifestari hematologice

Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (3)
- B) creatinina
- valori normale in sange:
- B – 0.7 -1.2 mg/dl
- F – 0.65 -1 mg/dl
- surse:
- endogena ~ cu masa musculara (70-90% din excretie)
- exogena – alimentara (10-30%) din excretie
Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (4)
- C) Acidul uric
- valori normale in sange:
- 1.5-4.5 mg/dl

Este un indicator mai putin fidel al gradului IRC
- implicat in:
- pericardita uremica
- criza de guta (rar)
Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (5)
- D) Alte guanide
- metilguanida
- acid guandidinsuccinic

Implicate in:
- polineuropatie
- anemie
- s. hemoragiopar


Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (6)
- E) Compusi aromatici:
- acizi fenolici
- aminele aromatice
- acidul indolacetic, scatol, scotoxil, indol, indoxil

Implicate in:
- manifestari neurologice

Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (7)
- F) Poliamidele:
- spermina
- spermidina
- putresceina

Implicate in:
- manifestari neurologice
- manifestari digestive
- manifestarile hematologice

Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (8)
- G) Beta-2 microglobulina:

Implicata in:
- amiloidoza secundara
- artropatie destructiva
- leziuni scheletice
- s. de tunel carpian
- litiaza

Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (9)
- H) Moleculele medii:
- grup heterogen de substante
- fragmente polipaptidice
- oligopeptide
- derivati glicuronici etc.
- greutate moleculara: 500-5000 daltoni
- nivele crescute in HD fata de
- CAPD
- hemofiltrare
Implicate in:
- polineuropatie
- anemie renala
- depresia raspunsului imun
- inhibitia agregarii plachetare
Insuficienta Renala Cronica
Sindromul de retentie azotata (10)
- I) Specii toxice ale oxigenului

Insuficienta Renala Cronica
Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC:
- 1) Hiperhidratarea izotona (extracelulara):
- cauze:
- asocierea la IRC a IC, SN, CH
- exces dietetic de sare in IRC
- biologic:
- Hb↓
- Ht ↓
- clinic:
- cresterea ponderala, edeme, ascita
- EPA, PVC↑
APA (1)
Insuficienta Renala Cronica
Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC:
- 2) Deshidratarea izotona (extracelulara):
- cauze:
- nefropatii cu pierdere de sare
- biologic:
- Hb↑
- Ht ↑
- clinic:
- astenie
- tahicardie, hipotensiune ortostatica
- tegumente uscate
APA (2)
Insuficienta Renala Cronica
Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC:
- 3) Deshidratarea celulara:
- cauze:
- pierderi de apa >ca cele de solutii
- bolnavi care nu se pot hidrata
- clinic:
- sete, scadere ponderala, crampe musculare
- tulburari psihice
APA (3)
Insuficienta Renala Cronica
Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC:
- 4) Hiperhidratarea celulara:
- cauze:
- restrictie severa de Na +exces hidric
- clinic:
- tulburari digestive: anorexie, absenta setei, varsaturi
- tulburari neurologice
- 5) Deshidratarea globala:
- cauze:
- pierderi echilibrate de apa si electroliti


! Cea mai frecventa dishidrie din IRC
APA (4)
Insuficienta Renala Cronica
Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC:
- 5) Hiperhidratarea hipotona (intoxicatia cu apa):
- cauze:
- incarcarea cu lichide hipotone la bolnavii cu IRC si
RFG<15ml/min
- biologic:
- Hb↓
- Ht normal
- Na seric <120 mEq/l
- clinic:
- tulburari digestive: greturi, varsaturi
- tulburari neurologice: cefalee, obnubiliare, convulsii
- absenta setei
- edeme
APA (5)
Insuficienta Renala Cronica
• echilibru mentinut pana la FG < ml/min
• scaderea reabsorbtiei tubulare in paralel cu scaderea
FG → EF % ↑

Sodiul
Insuficienta Renala Cronica
• cea mai frecventa tulburarea a homeostaziei Na in IRC
• CONSECINTE: deshidratare extracelulara cu
hiperhidratare celulara
• Clinic: anorexie, varsaturi – accentuarea hiponatremiei
si cresterea retentiei azotate
Hiponatremia
Insuficienta Renala Cronica
• rara in IRC
• asociere cu:
- ICC, pericardita constrictiva
- ciroza hepatica
- s. nefrotic
- uropatii obstructive
- aport excesiv
Hipernatremia
Insuficienta Renala Cronica
• cation intracelular 97-98% (140-150ml/Eql)
• extracelular 2-3% (3.5-5mEq/l)
• excretie:
- renala: 98%
- digestiva: 2-10% - 35% in IRC
Potasiul
Insuficienta Renala Cronica
• ↑ EF → 150%
• K total: normal sau scazut
! Tulburari de distributie
• ↓ captarea celulara
• acidoza
• deprimarea ATP-azei Na
+
/ K
+
• perturbarea

sistemelor umorale:
- insulina
- catecolamie
- aldosteron

IRC
Insuficienta Renala Cronica
• Cauze:
- aport crescut de K
- hipercatabolism
- obstructie tisulara
- hemolize
- acidoza
- diuretice economizatoare de K
- IEC
- hipoaldosteronism hiporeninemic
Hiperpotasemia (> 5mEq/l)
Insuficienta Renala Cronica
• Simptomatologie:
- manifestari musculare
- manifestari cardio-vasculare

• Manifestari EKG:
- supradenivelari ST
- unde T inalte, ascutite
- largirea QRS
- alungirea P-R
- aplatizarea P
- blocari A-V
Hiperpotasemia (> 5mEq/l)
Insuficienta Renala Cronica
• Cauze:
- aport scazut de K: dieta, anorexie
- pierderi extrarenale: varsaturi, diaree
- pierderi renale:
• hiperrinemie
• hiperaldosteronism
• s. nefrotic
• ciroza hepatica
• insuficienta cardiaca
• diuretice
• modificari de distributie
Hipopotasemia (< 3.5mEq/l)
Insuficienta Renala Cronica
• Simptomatologie:
- manifestari musculare
- manifestari cardio-vasculare
- manifestari metabolice
- manifestari renale

• Manifestari EKG:
- bradicardie
- ST subdenivelat
- QT prelungit
- unda T plata, larga
- unda U

Hipopotasemia (< 3.5mEq/l)
Insuficienta Renala Cronica
• Normal:
- reabsorbtie aproape integrala a HCO
3
filtrat
- excretie H
+
: acizi organici, amoniu
• IRC:
- ↑ amoniosinteza si excretia de amoniu / nefron
- ↓ nr. de nefroni
- ↓ eliminiarilor de amoniu
- ↓ reabsorbtiei de bicarbonat

Bilant pozitiv al H
+

Tulburarile echilibrului acido-bazic
Insuficienta Renala Cronica
• Biologic:
- pH < 7.38
- Pa Co2 35 mm Hg
- HCo
3
-
< 20 mEq/l
- E
b
< -3 mmol/l
Tulburarile echilibrului acido-bazic
Insuficienta Renala Cronica
• Hiperpigmentari cutanate:
- depuneri de orocromi sau metaboliti pigmentari
- hipersecretie de melanina
• Calcificari cutanate:
- precipitate subcutanate de hiidroxiapatita
- paniculita cu invadarea si necroza tegumentului supraiacent
- calcificari ale mediei si hiperplazia intimei arterelor mici
• Prurit uremic:
- 70-80% din uremici
Modificari cutanate
Insuficienta Renala Cronica
• Miopatia uremica:
- hiperparatiroidismul
- deficit de vit D
- malnutritia proteica si calorica
- toxinele uremice
• Bursite uremice
• Artritele:
- septice (stafilococ auriu)
- induse de cristaloizi (acid uric, hidroxiapatita, oxalat de Ca)
• Modificari oculare:
- calcificari conjuctivale si cornee
- scaderea secretieilacrimale
Modificari reumatologice
Insuficienta Renala Cronica
• Principala cauza: hiperparatiroidismul
- a) ↓ eliminarilor renale de fosfati →↓ calcemiei
- b) ↓ sintezei de 1,25 (OH)
2
D
3
- ↓ absorbitia intestinala de Ca si P
- miopie proximala
- modificarea sintezei
- d) ↓ reducerea degradarii hormonului
- e) ↓ alterarea relatiei Ca
2+
seric/PTH

Tulburarile metabolismului fosfocalcic
Insuficienta Renala Cronica
• Defecte in mineralizarea oaselor
- a) deficitul de vit D
- b) intoxicatia cu Al
- c) P x Ca ↓
- d) alterarea maturarii colagenului
- e) tulburari in cristalizarea fosfatului de Ca in cristale de
hidroxiapatita
- f) acidoza metabolica
Tulburarile metabolismului fosfocalcic
Insuficienta Renala Cronica
• Dureri osoase (lombare, sold, picioare, genunchi) –
osteomalacie
• Prurit – hiperparatiroidism
• Miopie proximala – osteomalacie
• Fracturi spontane – osteomalacie
• Necroze cutanate
• Calcificari corneene
• Anemie refractara la tratamentul cu Epo
• Artrite, periartrite
• Deformari scheletice
• Intarzierea cresterii
Manifestari clinice
Insuficienta Renala Cronica
Modificari radiologice
• Determinate de hiperparatiroidism
- reabsorbtie osoasa superperiostala
- modificari ale zonei trabeculare
- osteoclastoame
• Determinate de osteomalacie
- largirea zonelor de crestere (la copil)
- zone demineralizate (pseudofracturi)
- deformarea oaselor lungi
• Alte modificari
- calcificari extrascheletice

- media arterelor
- periarticulare
- viscerale
Insuficienta Renala Cronica
Modificari histologice osoase
Osteita fibroasa
• Tip I:
- endostfibroza
- ↑osteoid normal sau discret crescut

• Tip II:
- osteoidoza de suprafata sau mixta
- endostfibroza absenta
• Tip II:
- osteoidoza
- fibroosteoclazie
Tulburari legate de
hiperparatiroidism
Tulburari legate de
mineralizare
Mecanism mixt
Insuficienta Renala Cronica
Modificari biologice
- Hiperfosfatemia (FG < 25-30ml/min)
- depinde de:
- aport
- tratament cu vitamina D
- catabolism proteic
- PTH
- Hipocalcemia
- caracteristica IRC
- Hipercalcemia
- aport crescut
- tratament cu vit D
- dializa cu solutii cu concentratii mari de Ca
- diuretice
- PTH
- crescut
- Fosfataza alcalina
- crescuta
Insuficienta Renala Cronica
Modificari pulmonare
• Edem pulmonar uremic (plamanul uremic)
- Cauze:
- hiperhidratarea
- IVS
- ↑ permeabilitatii capilare
- Morfopatologie
- macroscopic: plamani voluminosi
- microscopic: exudat alveolar, edem al peretilor alveolari
- Radiologic:
- ↑opacitatilor hilare si parahilare
- accentuarea desenului bronho-vascular


Insuficienta Renala Cronica
Modificari pulmonare
• Pneumonita uremica – forma avansata de de EPU
- Morfopatologie:
- pseudomembrane alveolare bogate in fibrina
- depozite de fibrina in interstitiu si vasele limfatice
- Evolutie:
- fibroza pulmonara extensiva
Insuficienta Renala Cronica
Modificari pulmonare
• Pleurita / pleurezie uremica
• Calcificari pulmonare
- media arteriolelor
- septurile alveolare
- Cauza:
- hiperparatiroidismul
Insuficienta Renala Cronica
2. Modificari cardio-vasculare (1)
• HTA
- Cauze:
- retentia hidro-salina
- activitate crescuta a sist. RAA
- ↓ sintezei subst. vasopresoare (PG, medulina, sist. Kinina-
Kalikreina etc)

Insuficienta Renala Cronica
2. Modificari cardio-vasculare (2)
• Cardiopatia ischemica – ateroscleroza accentuata!
- Cauze:
- HTA
- hiperlipoproteinemia
- fumatul
- ↑ fact VIII
- ↓ PG protectoare
- ↓ HDL
- ↑ activitatile plachetare
- activarea C’ (HD)
- poliamidele
- Caracteristici:
- debut precoce
- ↑ incidenta si severitatea anginei in paralel cu durata dializei
- frecventa mare a afectarii bi, tritronculare
Insuficienta Renala Cronica
2. Modificari cardio-vasculare (3)
• Miocardul in IRC (1)
- Cauze:
- ischemie
- toxinele uremice (fenoli, PTH etc)
- fistula arterio-venoasa
- HD: acetatul, microelementele toxice
- Morfopatologie:
- hipertrofie cardiaca
- miocitoliza – fibroza
- calcificari miocardice
- calcificari ale mediei arterelor
- calcificari ale sist. Excito-conductor
- fibroza interstitiala
Insuficienta Renala Cronica
2. Modificari cardio-vasculare (4)
• Miocardul in IRC (2)
- Clinic:
- blocuri A-V si de ramura
- tulburari de ritm
- ICC
- moarte subita
Insuficienta Renala Cronica
2. Modificari cardio-vasculare (5)
• Pericardita uremica (1)
- Mecanisme:
- depozite pericardice de uree, acid uric, → reactia infl aseptica
- mecanism imun mediat prin CI
- mecanism toxic (PTH, molecule medii)
- mecanism infectios
- Forme anatomo-clinice:
- efuziuni pericardice cu lichid in cantitate mica
- pericardita constructiva subacuta
- pericardita cronica constrictiva
- Morfopatologie:
- leziuni inflamatorii aseptice
- depuneri de fibrina
- aderente pericardice
Insuficienta Renala Cronica
2. Modificari cardio-vasculare (6)
• Pericardita uremica (2)
- Lichid pericardic:
- seros
- serosangvinolent
- hemoragic
- Clinic:
- dureri precordiale
- frecatura
- IC hipodiastolica → tamponada
Insuficienta Renala Cronica
• Cauze:
- intarzierea eliberarii trombocitelor din MO
- alterarea aderentei si agregarii plachetare
- alterarea consumului de protrombina
- alterarea generarii tromboplastinei
- ↓ Tx A2
- ↑prostacicline
• Toxine implicate:
- ac. Guanidin-succinic
- fenolii
Tulburari de coagulare
Insuficienta Renala Cronica

• Clinic:
- echimoze
- purpura
- hemoragii digestive
- efuziuni hemoragice pericardice
- hemoragii retroperitoneale sau in capsula hepatica
•Tratament:
- HD
- Dp (de preferat)


Tulburari de coagulare
Insuficienta Renala Cronica

a) SNC:
- encefalopatia uremica
- oboseala, greata
- tulburari de vorbire sau de vedere
- tulburari de somn
- alterarea memoriei
- ↓ performantei intelectuale
- stari psihotice
- convulsii
- Morfopatologie:
- sangerari meningeale, subdurale
- hemoragii cerebrale
- edem cerebral
- leziuni neuronale degenerative


Tulburari neurologice
Insuficienta Renala Cronica

• EEG:
- modificari difuze
- unde delta si teta
b) SNP:
- neuropatie periferica mixta senzitivo-motorie
• Paraclinic:
- ↓viteza de conducere nervoasa
• Histologic:
- edem subperineuronal
- degenerari axonice
Tulburari neurologice
Insuficienta Renala Cronica

• ME:
- ↓mielinizarii

c) SNV:
- ↓ sudoratiei
- HTA de dializa
- bradicardie


Tulburari neurologice
Insuficienta Renala Cronica

• Nivele hormonale crescute:
- ↓ catabolismului
- hipersecretie adaptativa
- alterarea mec. de feed-back
• Nivele hormonale scazute:
- ↓ secretiei renale
- alterarea conversiei in forme active
Tulburari endocrine
Insuficienta Renala Cronica

• Tiroida:
- ↓ triiodotironina
- alterarea conversiei T4-T3
- TBH, TRH normale
• Axul hipofizo-corticosuprarenalian:
- mai putin afectat
- ACTH, cortizol, androgen SR – normal
Tulburari endocrine
Insuficienta Renala Cronica

• STH:
- nivele serice ↑
- ↓eliminarilor renale
• Somatomedina:
- nivele ↓→stare hipercatabolica
• Prolactina:
- nivele crescute
• Axul hipofizo-gonadic:
B: - nivele ↓ de:
- testosteron liber si total
- dihidrotestosteron
Tulburari endocrine
Insuficienta Renala Cronica

• Clinic:
- oligo-azoospermie
- impotenta
- sterilitate
F: - rezistenta ovarului la gonadotropina
- nivele scazute de estrogeni si progesteron
• Clinic:
- amenoree
- metroragii
- sterilitate
- dismenoree
- ovarite sclerochistice

Tulburari endocrine
Insuficienta Renala Cronica

• Eritropoietina:
- nivele ↓ scazute→ principala cauza a anemiei
• Aldosteronul:
- nivele crescute
• Vitamina D:
- ↓ nivelele 1-25(OH)2D3

Tulburari endocrine
Insuficienta Renala Cronica

A) Imunitatea nespecifica:
- alterarea mobilizarii neutrofilelor de la nivelul MO
- alterarea chemostatismului leucocitar si a capacitatii fagocitare
B) Imunitatea celulara:
- ↓IDR la tuberculina
- ↓ raspunsul limfocitar la mitogeni
- alterarea testului de inhibitie a mihrarii macrofagelor
- limfopenie cu exces de Ts si deficit de Th
C) Imunitatea umorala:
- mai puitn afectata
- limfocitele B scazute
- raspunsul anticorpic – mai putin afectat

Tulburari imunologice
Insuficienta Renala Cronica
• Metabolismul glucidic:
- ↑ insulinemiei (↓ excretiei renale)
- ↑ rezistentei periferice fata de insulina (↑ STH, glucagon)
- ↑ glucagonului seric
• Consecinte:
- ↓tolerantei la glucoza
- hipoglicemie, hiperglicemie
• Metabolismul lipidic:
- ↓ catabolismului lipoproteinelor
- ↓ activitatii lipoproteinlipazei si lipazei
- ↑ productia de trigliceride
Tulburarile metabolismului intermediar
Insuficienta Renala Cronica
• Consecinte:
- hipertrigliceridemia
- ↑ VLDL
- ↓ HDL
- dislipidemie tip III si IV → aterogeneza accelerata si precoce

Tulburarile metabolismului intermediar
Insuficienta Renala Cronica

Metabolismul protidic:
- hipercatabolism proteic
- ↓ aa. esentiali
- ↑ aa. Neesentiali
- pierderi de aa. Si proteine in cursul dializelor
Tulburarile metabolismului intermediar
Insuficienta Renala Cronica

• Obiective:
1. Tratamentul acutizarilor
2. Incetinirea ratei de alterare a functiei renale
3. Impidicarea aparitiei simptomelor uremiei

Tratamentul IRC
Insuficienta Renala Cronica


a) Indepartarea factorilor obstructivi
b) Tratamentul infectiilor
c) Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice
d) Interzicerea medicamentelor nefrotoxice
e) Corectarea valorilor TA

Tratamentul IRC
Tratamentul episoadelor de acutizare
Insuficienta Renala Cronica


a) Limitarea eforturilor fizice
b) Modularea administrarii medicamentelor
c) Contraindicarea vaccinarilor (exceptie bolnavii dializati)
d) Evitarea interventiilor chirurgicale
e) Protejarea sistemului venos al bratelor
f) Regim alimentar hipoproteic

Tratamentul IRC
Regimul igieno-dietetic
Insuficienta Renala Cronica



• Aport caloric:
- subnutriti 40 - 45 kcal/kg/zi
- normoponderali 35 kcal/kg/zi
- supraponderali 30 kcal/kg/zi
• Aport glucidic:
- 350-450 g/zi
• Aport lipidic:
- 80-90 g/zi
Tratamentul IRC
Regimul alimentar
Insuficienta Renala Cronica



• Aport proteic:
- creatinina serica:
- 1,5 - 3 mg%→ 1 g/kgc/zi
- 3 – 6 mg% → 0,5 – 0,6 g/kgc/zi
- > 6 mg% → 0.3 – 0,4 g/kgc/zi


! RISC DE DENUTRITIE

• Optim:
- albumina > 3,5 g%
- transferina – valori normale
Tratamentul IRC
Regimul alimentar
Insuficienta Renala Cronica



• Suplimente:
- vitamine hidrosolubile
- acid folic
- fier
• Aportul de lichide-saruri:
- Faza poliurica – fara restrictie lichidiana
- Faza de reducere a diurezei
- aportul de lichide =diureza +500 - 700 ml +alte pierderi (varsaturi, diaree)
- NaCl: in functie de: - natremie
- eliminari urinare de Na

Tratamentul IRC
Regimul alimentar
Insuficienta Renala Cronica


• K+ seric < 3mEq/l
- Deficit K (mEq) = (Kideal - Kactual) x GC x 0,3
- Oral: KCl 3 -6 g/zi
- I.V. : in solutie de – ser fiziologic, glucoza

Tratamentul IRC
Tratamentul hipopotasemiei
Insuficienta Renala Cronica

a) usoara: K+: 5,5 – 6,5 mEq/l(fara modificari EKG)
- reducerea aportului
- rezine schimbatoare de ioni(KAYEXALAT) 15 – 20 g x 3/zi
- sorbitol 70% - 20 ml
b) medie: K+: 6,5 -7,5 mEq/l (EKG: T inalt,ascutit)
- glucoza hipertona 10% + insulina bicarbonat de Na
c) severa: K+ > 7,5 mEq/l(EKG: absenta P, QRS
largit, aritmii)

! DIALIZA

Tratamentul IRC
Tratamentul hiperpotasemiei
Insuficienta Renala Cronica


- reducerea aportului de echivalenti acizi
- rezerva alcalina < 15 mEq/l → corectie p.o. – citrat /
carbonat de Ca – 15 – 20 g/zi
- bicarbonat de Na – 1,5 – 2,5 g/zi in formele severei.v. –
ml NaHCO3 8,4% = Be x 0,3 x GC
! Corectare prealabila a:
- calcemiei
- anemiei


Tratamentul IRC
Tratamentul acidozei metabolice
Insuficienta Renala Cronica


a) mentinerea fosfatemiei intre 4,5 – 5,5 mg%
- regim hipoproteic, hipofosfatic
- chelatori de fosfati:
- saruri de Al
- saruri de Ca (carbonat, acetat)
b) cresterea aportului de Ca
- carbonat, lactat, citrat de Ca
! Fosfatemie > 6 mg% → ↑ Ca x PO4
→ risc de calcificari extraosoase
Obiectiv: calcemie 9 – 10 mg

Tratamentul IRC
Tratamentul osteodistrofiei renale
Insuficienta Renala Cronica


c) tratamentul cu derivati de vit. D
Indicatii:
- IRC in program de dializa
- osteomalacie
- HPT manifest
- miopatoa proximala
- hipocalcemie severa

Vit. D2 – D3 - 10.000 – 50.000 UI/zi
Alfa D3 - 0,25 – 0,5 µg/zi
Tratamentul IRC
Tratamentul osteodistrofiei renale
Insuficienta Renala Cronica



• Hipercalcemia persistenta dupa TR (hiperparatiroidism tertiar)
• Hipercalcemii persistente
• Prurit neresponsiv la alte trepii
• Calcificari cutanate, ulcere ischemice
• Dureri osoase, fracturi spontane
• Hiperparatiroidism clinic si paraclinic evident
Tratamentul IRC
Paratiroidectomie subtotala
Insuficienta Renala Cronica


1. Bolnav fara HTA sau boala sistemica:
- Cl Creatinina < 3 ml/min
- creatinina seric 12 – 26 mg%
2. Bolnav cu HTA: - TAD > 100 mmHg
- Cl creatinina 6 – 10 ml/min
Tratamentul IRC
Indicatiile hemodializei
Insuficienta Renala Cronica


3. Indicatii speciale:
- pericardita
- acidoza (pH < 7,2)
- hiperpotasemie > 7 MEq/l
- HTA necontrolabila
- retentie hidrosalina necontrolabila
- alterarea starii generale sau decompensarea unei boli
- neuropatie periferica sau tulburari ale SNC
- IR rapid progresiva


Tratamentul IRC
Indicatiile hemodializei
Insuficienta Renala Cronica


Absolute:
- alergia la heparina
- imposibilitatea unui abord vascular
Relative:
- neoplasme
- boli psihice majore
- sdr. Hemoragipare genetice sau dobandite
- boli sistemice decompensate
- ICC clasa IV
- hemoragia cerebrala recenta
- ciroza hepatica cu encefalopatie sau sdr. hepato-renal


Tratamentul IRC
Contraindicatiile hemodializei
Insuficienta Renala Cronica



Indicatii:
- IRC la varste extreme: copii sau varstnici >60 ani
- IRC la bonavi cu capital vascular precar
- DZ
- alergie la heparina
- sangerare intracerebrala sau gastrointestinala recenta
- bolnavi cu IRC pana la transplant sau pana la maturarea fistulei
arterio-venoase

Tratamentul IRC
Dializa peritoneala
Insuficienta Renala Cronica


Contraindicatii:

1. Absolute:
- peritonita, carcinomatoza peritoneala, ascita, fibroza peritoneala
- interventii chirurgicale sau traumatisme abdominale recente
- boli inflamatorii intestinale
Tratamentul IRC
Dializa peritoneala
Insuficienta Renala Cronica


Contraindicatii:

2. Relative:
- infectii ale peretelui abdominal
- malformatii intraabdominale
- boli c-v si respiratorii severe
- colostomie
- nefrostomie
- rinichi polichistici
- handicapuri fizice si psihice mari
Tratamentul IRC
Dializa peritoneala
SINDROMUL NEFROTIC
Forma de sindrom nefrotic pur
Definiţie: suferinţă renală caracterizată prin:
- EDEM MARE, ALB, MOALE, cu generalizare rezultă
ANASARCĂ
- PROTEINURIE masivă peste 3g/l sau peste 0,1g/kg corp/24h
(ESSBACH)
- Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie şi (A↓),
hipogammaglobulinemie (γ gl ↓), hiperα
2
globuline (α
2
↑)
- Hiperlipidemie ↑ peste 800 mg% → 1500- 2000 mg%
- Hipercolesterolemie ↑
- VSH > (prin disproteinemie)
Are leziuni glomerulare minime ca variantă histologică
Are răspuns favorabil > la corticoterapie

Sindromul nefrotic în forma impură
Poate exista hipoproteinemie cu hipo A, dar cu
hiperγglobulinemie.
Se clasifică:
- Sindrom nefrotic pur:
– edeme >
- proteinurie selectivă (exclusiv albuminele se pierd)
- Sindrom nefrotic impur
- cu proteinurie neselectivă
- + hematurie
- + HTA
- + evoluţie clinică spre insuficienţă renală acută
- Are leziuni histologice mai complexe
- Are răspuns variabil la corticoterapie
Tratamentul în Sindromul Nefrotic
Vizează refacerea stocului şi nivelului proteinelor serice
totale, mai ales a albuminelor, pentru că ficatul încearcă sinteza
unei cantităţi tot mai mari de proteine, dar în plus se produce
hiperlipemia şi hipercolesterolemia rezultând steatoza hepatică.
Întrucât edemele în sindromul nefrotic au cauză
hipoproteinemia şi nu retenţia hidrosalină, este necesar ca prim
gest administrarea de:
- ALBUMINĂ UMANĂ i.v. 1 – 2g/kg corp sau
- PLASMĂ NATIVĂ 10 – 20ml/kg corp
- Diuretice de tip Furosemid şi/sau Spironolactonă 1–2 mg/kg/zi
Complicaţii prin hiperlipemie şi colesterolemie:
- Depunerea:
- în ţesuturi
- în pancreas (pancreatită acută)
- pe vase (embolii grăsoase)
!!! REGIMUL ALIMENTAR
- Hiperproteic (brânză de vaci, albuş de ou, carne de pasără sau
vită slabă)
- atenţie la lichide
- Atenţie la sare (întrucât primeşte Corticoterapie)

CORTICO – TERAPIA
Prednison 2 mg/kg/zi = doza de atac = 21 – 30 zile în doză
unică sau 2 – 3 prize d.m.
La 15 zile (CRIZA DIURETICĂ) cu diureza normală,
proteinemia se normalizează, dispare proteinemia.
Se mai continuă cu doza de întreţinere încă 30 zile
După modul de răspuns la tratamentul cortizonic există:
a) FORMA CORTICOSENSIBILĂ (evoluţie bună)
b) FORMA CORTICODEPENDENTĂ (dacă la scăderea
dozelor de Prednison face recădere clinico - biologică)
c) FORMA CORTICOREZISTENTĂ – nu se obţine
ameliorarea dorită, înseamnă că are elemente de
impurificare ale sindromului nefrotic. Este obligatorie
P.B.Ren. Pentru încadrarea histologică şi asocierea la
tratament a imunosupresoarelor de tip AZATIOPRINĂ
şi CICLOFOSFAMIDĂ, doza de atac şi întreţinere cu
controlul permanent al hemoleucogramei.
Infectii
Definiţi
e
Infecţiile urinare (IU) reprezintă starea
patologică determinată de prezenţa activă
a germenilor nespecifici în urină, însoţită
de simptomatologia clinică corespunzătoare.
Etiologi
e
Urina în mod normal este sterilă (ca urmare
a echilibrului între gazdă şi microorganisme),
infecţia urinară survine pe dezechilibrul dintre
aceşti doi factori (invazia microbiană – mijloace
de apărare a organismului).
Infecţia urinară este ca frecvenţă pe locul
al doilea (după infecţiile respiratorii).
Etiologi
e

Dacă infecţiile urinare apar la:
copil – legate de anomalii ale tractului urinar

adult – mai frecvente la sexul feminin

vârstnic – frecvenţa lor creşte prin obstacolele
tractului urinar inferior sau prin tulburări
de statică pelvină
Agenţii patogeni ai
infecţiilor urinare nespecifice

Germenii cei mai frecvent întâlniţi sunt:
Reprezintă:
Flora comensală (E. Coli, Enterobacter) ce provin din flora autologă, intestinală
Flora nosocomială (Klebsiella, Proteus) germeni selectaţi din inf. intraspitaliceşti
Gram negativi (>
80%)
Coci gram pozitivi
(19%)
Alţi germeni (1%)
E. Coli (peste 150 specii din
care 7
patogene)
Enterobacter sp.
Klebsiella sp.
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
(Piocianic)
Serratia sp.
Moraxella catarrhalis
Staphilococcus aureus
(epidermis –
coagulazopozitiv)
Steptococ D (fecalis)
Clostridium perfringens
Bacteroides fragilis
Listeria sp.
Candida albicans
Chlamydia trachomatis
Factorii de virulenţă

A. Depind de cantitatea de germeni din urină
Infecţia urinară:

atunci când există > 100.000 germeni / ml urină
= bacteriurie semnificativă
sub 100.000 germeni / ml urină = bacteriurie
nesemnificativă (dar pot avea caracter
patogen în cazuri particulare)

Infecţiile urinare
Se pot defini ca:
Primară – prima manifestare ca infecţie urinară

Recidivă – când bacteriuria reapare după încetarea
tratamentului (acelaşi germene)

Reinfecţie – reapariţia bacteriuriei cu alt germene
sau cu acelaşi germene (dar un tip
serologic diferit)
B. Virulenţa agenţilor patogeni depinde de:
capacitatea de rezistenţă plasmatică
capacitatea de adaptare la pH-ul şi mediul urinar
posibilitatea de a adera la celulele epiteliale ale
uroteliului (organite de suprafaţă, antigene
de membrană K sau H)
existenţa prelungirilor fimbriate ale germenilor
(le conferă mobilitate şi aderare la celulele
uroteliale)
Din 150 de tipuri de colibacili, numai 7 sunt patogeni – cei ce au cili de suprafaţă, mobili.
Factorii anatomo-funcţionali
inhibitori ai dezvoltării infecţiei
urinare
Integritatea anatomică a aparatului urinar – ce
reprezintă veritabile ecluze funcţionale ce limitează
colonizarea ascendentă (sistem sfincterian al uretrei
posterioare+col vezical; sistem antireflux al joncţiunii
uretero-vezicale; m. fornicali)
Presiunea pozitivă a urinii în căile de excreţie de
sus în jos (de la papila renală la meatul uretral).
Debitul urinar suficient (efect de wash-out) ce
scade concentraţia germenilor.
Proprietăţi bactericide ale urinii (osmolaritate
mare, pH acid ~5,5; secreţii protectoare ale prostatei şi glandei periuretrale).
1
2
Mijloace celulare şi
imunologice
specifice tractului urinar
Existenţa unei pelicule protectoare a
uroteliului formată din uro-mucoid
(glicozoaminoglican).
Sistem imunitar de protecţie a
parenchimului (format din complement
şi opsonine ce stimulează acţiunea
celulelor specializate – limfocite, plasmocite).
Factorii generali de rezistenţă
la
agresiunea agenţilor patogeni
(statusul imun general al organismului,
echilibrul metabolic, receptivitatea antigenică
urotelială, etc.)
Factori favorizanţi
1. Alterarea factorilor de protecţie locală:
a. factori ce favorizează staza urinară:
- mecanică (litiază, tumori, malformaţii, etc.)
- funcţională (disfuncţii ale micţiunii, reflux vezico-ureteral)
b. scăderea debitului urinar prin oligurie (deshidratare, lipsă
de aport hidric)
c. leziuni ce interesează integritatea uroteliului (mecanic, chimic)
d. corpi străini în tractul urinar (calculi, sonde)
e. inocularea directă a germenilor (fistule uro-digestive sau
uro-genitale)
Factori favorizanţi
2. Alterarea factorilor de protecţie generală:
deficite imune – congenitale sau câştigate

tulburări metabolice – diabet zaharat, uremie

cauze diverse – igienă locală deficitară, utilizarea
necontrolată a antibioticelor
Infecţia
urinară
se realizează pe cale:
ascendentă, canaliculară – cea mai frecventă

hematogenă – în special infecţiile parenchimale

limfatică – din aproape în aproape

comunicări anormale – fistule uro-digestive
1
2
3
4
o infecţie autogenă
produsă pe cale ascendentă, canaliculară
cu germeni fimbriaţi
atraşi de receptorii specifici imunologici de pe cel. uroteliale
favorizată de staza urinară şi refluxurile din bazinet în
tubii colectori (PT), în interstiţiul renal (PI), în vasele
limfatice (PL) sau în vene (PV)
În concluzie
Infecţa urinară cu germeni nespecifici este:
Tipuri de infecţii
urinare
Infecţii ale căilor urinare:
1. Etapa vezicală (cistitele nespecifice)
2. Etapa renală (pielonefrita acută nespecifică)
Infecţiile parenchimului renal
1. Pionefrita
2. Forme colectate ale infecţiei renale (abcesul renal şi
carbunculul renal)
3. Flegmonul perinefritic
4. Pionefroza
Urosepsis – infecţia urinară cu propagare sistemică
1
2
3
Cistitele
nespecifice
Cistita acută reprezintă sindromul clinic
rezultat în urma localizării infecţiei cu germeni
nespecifici la nivelul mucoasei vezicale.
Reprezintă cea mai frecventă formă de
infecţie urinară, în special la femei unde deseori
este primitivă datorită următoarelor cauze:
Anatomice:
uretra scurtă, cu deschiderea în vestibulul vulvar – în
vecinătatea regiunii perianale
Funcţionale:
legate de aparatul genital (ciclu menstrual, graviditate,
traumatisme locale, etc.)
Patologice:
coexistenţa unor infecţii uretro-vaginale sau de vecinătate
(inflamaţii utero-anexiale, tumori genitale, etc.)
1
2
3
Este un exemplu de infecţie autogenă autoîntreţinută.
Anatomo-
patologie
Veritabilă supuraţie a mucoasei vezicale
Caracterizată prin hiperemie, edem al
mucoasei ce poate merge până la leziuni
ulcerate, acoperite cu membrane fibrinoide,
purulente
Simptomatologie
prin triada clinică:
Polakiurie – simptom
Durere – simptom
Piurie – semn – semnează diagnosticul
Cistita este apiretică (excepţii: cistita
gangrenoasă sau pancistită)
Alte semne: hematuria, disuria
Diagnosticul pozitiv
Se bazează pe:
Simptomatologie (piuria semnează diagnosticul)
Ex. clinic – poate evidenţia: staza vezicală, infecţii ale tractului
urinar inferior sau de vecinătate (prin TV sau TR)
Ex. paraclinic – arată leucociturie până la piurie
Urocultura identifică germenii (E. Coli de obicei) şi sensibilitatea
(antibiogramă)
Ecografia sau investigaţia radiologică – obligatorii în caz de
recidive sau cistite secundare (litiază, tumori,
malformaţii, etc.)
Forme etiologice
particulare
Se face diagnosticul:
cistite acute bacilare – în care piuria este mai mică şi sunt
rezistente la tratamentul obişnuit
cistita litiazică şi neoplazică – care nu se vindecă până la
rezolvarea cauzei
Diagnosticul diferenţial
Se face cu formele particulare:
Cistopatii diverse (chimice, endocrine, radice, etc.)
Sindromul uretral din stricturile uretrale, din prolaps de
mucoasă uretrală (în care ex. bacteriologic şi piuria
sunt absente)
Măsuri generale, igieno-dietetice şi repaus (relativ)
(căldură locală, cură de diureză moderată)
Alcalinizarea mediului urinar (bicarbonat de sodiu
5 g / 500 ml lichid)
Tratament medicamentos: chimioterapie cu
concentraţie urinară mare:
Tratament
1. Clotrimoxazol (Biseptol) - 2 gr/zi
2. Ac. nalidixic (Negram) – 4 gr/zi (I săpt.)
– 3 gr/zi (II săpt.) – 2 gr/zi (III săpt.)
3. Chinolone (Nolicin) – 400 mg x 2 /zi
4. Nitrofurantoin – 200 mg – 300 mg/zi
Tratamente particulare
Cistita cu Proteus
Cistita la gravide
Cistita la diabetici
Cistita la imunodepresaţi (SIDA)
Cistitele la bărbat
În cistitele cu risc evolutiv se va face antibioterapie intensivă:
Tratamentul se va adresa suprimării cauzei (deci tratament urologic,
chirurgical şi chimic sau antibioterapie corespunzătoare).
Tratamentul recidivelor sau a reinfecţiilor (urmate prin uroculturi) se
vor face conform ex. bacteriologic şi a antibiogramei (eventual
prelungit 3 – 6 săptămâni).
Sunt întotdeauna secundare (unor cauze urologice)
Etapa renală a infecţiilor
canaliculare
Pielonefrita acută nespecifică (bacteriană)
Definiţie – reprezintă sindromul clinic şi urinar datorat
Infecţiei căilor excretorii superioare şi a parenchimului renal.
Apare la orice vârstă, frecvenţa mai mare între 20 – 50 ani,
mai ales la sexul feminin – primitive
(legat de perioadele genitale)

La bărbat – infecţiile urinare sunt secundare unor afecţiuni
ale ap. urinar (staza este factorul esenţial)
Etiopatogeni
e
Agenţii patogeni cei mai frecvent
întâlniţi sunt germenii Gram negativi.
Se întâlnesc în ordinea frecvenţei:
E. Coli (în special cele 7 specii fimbriate)
Proteus
Klebsiella
Anatomo-
patologie
Rinichiul este mare, capsula se detaşează uşor

În parenchim apar mici abcese corticale, galben-
albicioase cu hiperemia parenchimului

Mucoasa bazinetului este congestionată şi
edemaţiată uneori cu depozite purulente

Histologic – infiltraţie focală cu neutrofile, însoţită
de obstrucţie tubulară, cu glomeruli renali
intacţi
Simptomatologi
e
Debutul este brutal cu febră, frisoane, având prodrom
uneori un sindrom cistitic
Prezintă triada simptomatică:
frison, febră (semn de infecţie)
durere lombară (semn de localizare – deseori
unilaterală)
urină tulbure (piurie – semn de infecţie a căilor)
Se pot adăuga:
- tulburări de micţiune (polakiurie, disurie) prin interesarea
iniţială a vezicii urinare
- tulburări digestive şi alterarea stării generale
- diureza este normală de obicei, dar poate ajunge la oligurie -
anurie în caz de pielonefrită ce evoluează bilateral sau
pe rinichi unic.
Examenul
obiectiv
Rinichiul este sensibil, uneori mărit, palpabil
Abdomenul este sensibil, uneori destins
Hipogastrul destins (tuşeu vaginal obligatoriu)
Urina tulbure
1
2
3
4
Ex.
paraclinice
Ex. urinei identifică leucocituria şi flora microbiană prin sedimentul
urinar, iar determinările cantitative (Addis) stabilesc gradul
piuriei
Urocultura: pune în evidenţă prezenţa germenilor patogeni (mai
frecvent E. Coli)
Probele funcţionale sunt de obicei normale; pot fi modificate când
evoluează bilateral sau pe rinichi unic
Urografia intravenoasă: poate identifica modificări ale dimensiunilor
renale (mărimea rinichiului afectat), deformări ale conturului
renal cu dilataţii neobstructive ale sistemului colector
Forme clinice de
pielonefrită acută
PNA la copil – evoluează cu hipertermie marcată însoţită de
convulsii şi alterarea stării generale

PNA la bătrâni – forme evolutive grave prin reactivitatea diminuată
– evoluând cu hipotensiune sau tulburări respiratorii sau psihice

PNA la diabetici – frecvenţa lor creşte prin rezistenţa scăzută, cu
evoluţie gravă (pielonefrite emfizematoase) - obstacolele tractului
urinar inferior sau prin tulburări de statică pelvină

PNA la imuno-depresaţi – evoluează clinic defavorabil cu
simptomatologie decapitată, cu prognostic sever
PNA la
gravide
Evoluţie gravă datorată stazei şi dilataţiei progresive a căilor
urinare (mai frecventă în a II-a parte a sarcinii) – implică:
Riscuri materne:
 insuficienţă renală acută (evoluţie bilaterală)
 hipertensiune arterială (disgravidie)
 toxemie gravidică
 bacteriemie – forme septicemice (şoc toxico-septic)
 cronicizare (insuficienţă renală cronică)
Riscuri fetale:  naştere prematură
 subponderali
 anomalii congenitale şi malformaţii
 compromiterea sarcinii
PNA la
bărbat
Este de obicei secundară unei afecţiuni
urologice (ce favorizează staza)
Obligatoriu necesită o investigaţie
urologică completă pentru a evidenţia
cauza şi a o eradica
Pielonefrita cronică
Definiţie:
Este o nefrită interstiţială microbiană cu evoluţie lentă,
întreruptă de pusee de pielonefrită acută
Anatomo-patologic:
Rinichiul are dimensiuni mai mici, cu suprafaţă neregulată,
cu zone cicatriciale

Slabă diferenţiere cortico-medulară cu inflamaţie pielo-
caliceală şi fibrozarea parenchimului prin nefrită
interstiţială
Sindromul clinic al
Pielonefritei
cronice Este sărac, cu lombalgii surde
Stări subfebrile, transpiraţii, astenie
Fenomene de insuficienţă renală cu manifestări de
azotemie (se instalează treptat)
Investigaţiile de laborator arată piurie cu bacteriurie
intermitentă
Formă particulară – pielonefrita xantogranulomatoasă
ce evoluează ca o formaţiune tumorală palpabilă
în flanc (ex. histologic semnează diagnosticul)

Tratamentul PNA
Se recomandă:
Regim de cruţare prin repaus la pat, cu hidratare,
vitaminoterapie, antalgice, antipiretice
În formele obişnuite: tratament ambulatoriu
(antibioterapie)
În formele cu risc (copii, gravide, diabetici, imuno-
depresaţi) sau cele secundare unor cauze
urologice – se recomandă internarea în spital
Tratamentul PNA
Se administează iniţial:
Antibiotice cu spectru larg: din grupul aminoglicozidicelor
(Gentamicină, etc.) sau a penicilinelor sintetice
administrate parenteral
Tratamentul va continua cât timp persistă febra şi încă
2 – 3 zile după instalarea afebrilităţii
Se va continua cu antibioterapia orală ţintită pe antibiogramă
(timp de 7 – 15 zile) apoi se continuă cu chimiostatice
timp de 15 – 30 zile până ce urocultura devine sterilă
Dozele uzuale folosite vor fi:
Beta-lactamine 300 mg/kg/zi
Cefalosporine 1 – 4 gr/zi
Aminoglicozidice 3 mg/kg/zi (IR creat. plasm. x 8/zi)

La femeie (în PNA primitivă):
se poate face tratamentul cu bacteriostatice:
Clotrimoxazol 2 gr/zi
Nitrofurantoin 100 – 300 mg/zi
Negram 2 – 4 gr/zi
Nolicin 480 mg x 2/zi timp de 10 – 14 zile
până la 6 săptămâni
Infecţiile parenchimului
renal
Mecanism patogen pe cale hematogenă (prin embolizare)
Focar septic
cutanat, osos, bucal (stafilococ)
intestinal (colibacil – 1/5 cazuri)
pe cale hematogenă (bacteriemie)
În parenchimul renal (corticala renală)
difuz, microabcese
(pionefrite)
fuzate şi colectate renal – supuraţie perirenală
(carbuncul şi (flegmon
abces renal) perinefritic)
Pionefrita
Reprezintă un proces supurativ al parenchimului renal :
Metastază septică pe cale hematogenă din focar septic
Uneori complicaţie a unei infecţii urinare ascendente
Între existenţa focarului iniţial şi localizarea renală poate
trece un interval liber (luni de zile)
Mecanism:
Simptomatologi
e
Febră septică, hectică
Dureri lombare – rinichiul este dureros
Urina este limpede (devine tulbure când
infecţia se deschide în căile urinare)
Diagnostic
pozitiv
Leucocitoză
Urină limpede (nu piurie)
Urocultură sterilă (nu bacteriurie)
Investigaţiile de laborator arată:
UIV – semne minime mergând spre imagini înlocuitoare de spaţiu
(abcesul renal), până la rinichi distrus morfo-funcţional

Ecografia şi tomografia computerizată pun diagnosticul
(evidenţiază colecţiile intra-renale sau peri-renale)
Explorări radiologice:
Tratament
Pionefrita
– curabilă prin antibiotice cu spectru larg
în funcţie de agentul patogen:
| lactamine - Oxacilină (2 – 4 gr/zi)
- Carbencilină (4 – 12 gr/zi)
Gram negativi – conform sensibilităţii
(urocultură, hemocultură)
În caz de abces renal sau furuncul renal – intervenţie
chirurgicală (incizie, drenaj, enucleerea carbunculului, etc.)
Reprezintă extinderea perirenală a unei supuraţii
renale, inoculare hematogenă sau suprainfectarea
unui hematom perirenal.

Va interesa grăsimea perirenală între cele 2 foiţe
ale lojii renale cu extindere variabilă:
Flegmonul perirenal
cranial – spre diafragm
caudal – de-a lungul m. psoas
anterior – spre peritoneu
posterior – spre fosa lombară
Simptomatologi
e
Semne generale – febră de tip septic, stare generală alterată
Semne locale – specifice, după localizarea procesului
supurativ, astfel:

semne pleuro-pulmonare: în localizarea superioară
semne abdominale: digestive în localizarea anterioară
durerea şi contractura lombară: până la fistulizare (în
punctele slabe) când evoluează posterior
psoită cu contractura antalgică a coapsei: când
evoluează inferior
Diagnosticul
Se stabileşte prin:
Ex. radiologic - RRVS – arată marginea m. psoas ştearsă;
scolioză antalgică
- UIV – arată colecţiile şi funcţia renală

Ecografia şi tomografia computerizată – identifică
prezenţa colecţiei lichidiene şi a localizării ei.
Tratament
Drenajul colecţiei – fie percutan sau lombotomie

Rezolvarea afecţiunii renale – nefrostomie până
la nefrectomie

Antibioterapie + susţinerea stării generale
(perfuzii, transfuzii)
Pionefroza
Reprezintă supuraţia cavităţilor şi a parenchimului renal,
uneori extinsă şi în atmosfera perirenală

Reprezintă stadiul final al evoluţiei infecţiilor pielorenale
sau al complicaţiilor supurativ-renale
Definiţie:
Rinichiul este mărit, cu cavităţi dilatate, parenchim practic
distrus, cu teritorii întinse de scleroză
Anatomie-patologică
Simptomatologie
Zgomotoasă în formele acute când se produce
retenţia septică în rinichi
(febră, rinichi mare, dureros, stare gen. alterată)

Evoluţie torpidă, cu semne generale consumptive
fără febră şi durere lombară (mai ales după
tratament antibiotic ce decapitează simpto-
matologia).
Diagnosticul
Se stabileşte prin:
Urocultură – identifică germeni, supuraţia

Ex. radiologic – arată rinichiul mărit, nefuncţional urografic

Ecografia şi tomografia computerizată – evidenţiază
parenchimul distrus, înlocuit de voluminoase cavităţi
transonice cu litiază secundară.
Tratament
Este chirurgical, în principiu – pentru a îndepărta
această colecţie supurată sau a o drena

Se practică nefrectomie sau nefrostomie deschisă
sau percutană

Tratamentul medical se va adresa stării toxico-
septice atât pre- cât şi post-operator.
TUBERCULOZA RENALĂ
Tuberculoza renala
 este specifică adultului tânăr (20-40 ani);
 însămânţările parenchimului renal cu bacili
Koch se fac pe cale hematogenă de obicei
în perioada postprimară a infecţiei TBC;
 Căi mai rare prin care b. Koch ajunge la
rinichi:
- limfatică
- ascendentă ureterală
 Etapa
parenchimatoasă/
inchisa- leziunile TBC
iniţiale sub formă de
noduli au sediul în
corticala renală (glomeruli
şi tubi contorţi) si se
extind treptat la nivelul
medularei
 uneori se pot vindeca prin
scleroză şi calcificare;


 Etapa deschisă-
 leziunile ulcero-cazeoase
se deschid la nivelul papilei


Semne incipiente:

 secreţia întârziată şi
concentraţie mai slabă a
substanţei de contrast
 eroziunea papilei şi nişa
tuberculoasă reprezintă
semne sigure de
tuberculoză incipientă;




 amputarea calicelor sănătoase
are loc prin compresia de către
cavernele din corticală care nu
se pot umple cu substanţă de
contrast - semn precoce de
diagnostic;
 atonia căilor urinare - datorită
toxinelor bacilului Koch care
produc o paralizie neuro-
musculară urmată de dilataţii
Semne în perioada de stare

 eroziunea papilară este observată
mai bine la examinarea cu lupa;
 contururile şterse ale papilelor şi
calicelor afectate;
 opacitate neomogenă a calicelor
datorată ridicăturilor (noduli TBC)
şi adânciturilor
(ulceraţii) prezente pe mucoasa lor;
 stenozări ale tijelor caliceale
secundare, determinând dilatarea
calicelor secundare care iau o formă
globuloasă, care determină dilatarea
calicelor secundare corespun-
zătoare în formă de “floare de
margaretă”;





 Tuberculoză renală -
modificări "în
margaretă" la nivelul
grupelor caliceale

 eroziunea pereţilor
bulelor caliceale şi
distrugerea septurilor
dintre ele formează
progresiv o cavitate
unică cu conţinut de
cazeum- caverna
TBC;



 Cavernă cu
sistem de
drenaj
 Caverna TBC -
calice amputat
 Caverna TBC
parenchima-
toasa inchisa
- Caverne unice sau
multiple –
 recente- pereţi
anfractuoşi, neregulaţi cu
detritusuri necrotice
 vechi- scleroză, margini
regulate, netede, cu
încrustaţii calcare
- Granulaţii dispuse în
triunghi cu vârful spre hil

= Forma ulcero-
cazeoasă



 persistenţa
comunicării cavernei
cu căile urinare
poate duce la
pionefroză cu
distrugerea funcţiei
renale
 Pionefroză stângă cu extensia
procesului infecţios perinefretic
şi la nivelul peritoneului
 Daca avem obstrucţia
ureterului cu dilatarea
sistemului pielocaliceal
=Forma hidrocaliceală
şi hidronefrotică
 izolarea completă a
cavernelor formate şi
încrustarea lor calcară
realizează aspectul de
rinichi mastic
 Necroza totală a parenchimului
renal
 Scleroza capsulei
 Pielită obliterantă
 Modificări fizico-chimice ale
cazeumului ( depuneri de săruri
calcare, lipide etc)
 Absenţa excreţiei s. de contrast
Rinichi mastic
Modificări la nivelul ureterului
 Dilataţii
 Alungiri
 Îngustări
 Scurtări
 Eroziuni
 scurtarea şi rigidizarea (semnul
Musiani)



Modificări la
nivelul VU
 Vezica urinară bacilară:
Dimensiuni foarte mult reduse
Contur dinţat, neregulat
Depozite calcare: cistită
încrustată
 hemicontractura vezicii urinare
dinspre rinichiul bolnav
constituie semnul lui
Freudenberg
 lipsa de umplere a jumătăţii
respective a vezicii constituie
semnul lui Constantinescu;
 Rar: disectazie de col vezical-
creşterea marcată a capacităţii
vezicale


Diagnostic pozitiv
 Clinic:
 Polakiurie
 Disurie
 Hematurie
micro/macroscopică
 Dureri lombare,
abdominale
 Semne de impregnare
bacilară: subfebrilitate,
fatigabilitate, scădere în
greutate, inapetenţă
 Simptome date de alte
localizări ale TBC (
pulmonară, osoasă etc.)
 Paraclinic:
 piurie, proteinurie şi hematurie
 IDR la tuberculină pozitiv
 urocultură pe medii specifice
pt. B. K.
 UIV
 CT este indicată pentru
evaluarea extinderii leziunilor
la nivel renal şi extrarenal –
este cea mai sensibilă metodă
de determinare a calcificărilor
renale (apar în 50% din cazuri)
 Examen histologic
 Ex. legate de alte localizări ale
B. Koch



Diagnostic diferenţial
 Pielonefrita cronică
 Pionefroza de altă cauză
 Schisostomiaza
 Necroză papilară de altă cauză
 Rinichi polichistic
 Diverticul caliceal
 Pielonefrită xantogranulomatoasă
 Carcinom renal
Concluzii:
 Cea mai importantă caracteristică
radiologică a TBC urinare este marea
variabilitate a leziunilor
 De câte ori există o boală renală
inflamatorie cronică cu piurie “sterilă" şi
mai ales cu semne de fibroză
periureterală/peripelvică trebuie să ne
gândim la TBC

Afectiuni urologice
Date generale
embriologia, anatomia şi fiziologia prostatei
Prostata apare la embrionul de 12 săptămâni
Derivă din sinusul urogenital / canalul mezonefric Wolffian
Anatomie: - formă de trunchi de con cu baza în sus
- dimensiuni 4 - 4 - 3 = 15 g
- McNeal – anatomie zonală:

+ periferică 95% 75%
S.U.G. + centrală 5 – 10%
+ tranziţională 5% 10 – 20% G+
C.W. + fibromusculară (sfincter) HBP CP
Fiziologie
prostatică
secreţie externă – 25% fluid spermatic
secreţie internă (PSA, PAP, prostaglandine,
Mg, Zn, ac. citric, fructoză, etc)
51% bărbaţi : 60 – 69 ani necesită tratament
Incidenţa
Patogenie
Reinducţie
Modificări hormonale
la vârstnic
+ testosteron
ţes. adipos
| estrogeni ¬ hiperplazie stromală
- + hiperplazie epitelială
Trunchi de con
2 lobi laterali ± lob median
Capsulă fibroasă ÷ lobuli
Formaţiune periuretrală
supra-montanală
Dimensiuni 10 – 100 g (30 – 50 g)
Anatomie patologică
Microscopic
Macroscopic
Ţesut epitelial 30 – 50% (glandular)
Ţesut fibromuscular 50 – 70% (stroma)
1. uretra supra-montanală alungită 3 ÷ 7 cm
2. colul vezical circular ÷ fantă ant. – post.
3. vezica: - normală
- mucoasă congestivă (litiază, cistite)
- musculară - hipertrofie (cel. şi
coloane)
- hipotonă – diverticuli
4. sediul OUS şi OUD / colul vezical
5. ureterohidronefroză (reflux v-u)
Consecinţele asupra ap.
urinar
- uretră
- vezica urinară
- uretere + rinichi
- rect
HBP = obstacol în evacuarea urinei
disectazie (deschidere insuficientă a colului vezical)
pres. endovezicală (20 – 40 cmHg) ÷ 100 cmHg
Fiziopatologi
e
Rezistenţa cervico-prostatică învinsă prin:
- hipertrofia f. musculare polachiurie
- | f. de contracţie m. imperioasa
m. întârziată
a.
F. musculară hipotonă ¬ reziduu vezical
- sub 300 ml = ret. incomp. de urină fără distensie
- peste 300 ml = ret. incompl. cu distensie vezicală
(polachiurie permanentă, UHN, IRC, falsă incontinenţă)
b.
I. Simptome şi semne urinare
- polachiurie N, D + TR:
- disurie
- jet urinar slab
- incontinenţă prin prea plin

Stadii evolutive:
- PROSTATISM
- RIU fără distensie vezicală
- RIU cu distensie vezicală

II. Manifestări generale + alte complicaţii
Semne clinice ale
HBP
Polachiurie nocturnă
Disurie
Forţă + jet urinar
I. Faza de prostatism
1. p.n. – 3, + jet urinar, micţiune prelungită, ziua N
2. p.n. 4-6, legate de excese alimentare, hidrice
3. disurie – adenom mic, lob median
4. + senzaţia de corp străin în rect, erecţii, poluţii noct.
Rezidiul vezical < 300 ml (ecografic)
Apare polachiuria diurnă
Tact rectal bimanual: reziduu vezical
II. Faza de RIU fără distensie
vezicală
Reziduul vezical >300 ml (ecografic)
Polachiuria şi disuria diurnă |zi şi noapte
Fals incontinent (nocturn apoi diurn)
Tact rectal bimanual: reziduu vezical
Manifestări generale / insuficienţă renală
(edeme, somnolenţă, tegumente uscate,
HTA, tulburări cardiace de ritm / cond.)
III. Faza de RIU cu distensie vezicală
p. nocturnă
p. diurnă
micţiune imperioasă
disconfort micţional (durere, arsură)
1977 Boyarski -
HBP
Semne iritative
Semne obstructive
disurie
micţiune în 2 timpi
dribbling terminal
micţiune incompletă
Diagnostic
pozitiv
Anamneza + tuşeul rectal + palpare abdominală
Laborator – uzuale (uree, Cr, K)
+ PSA / free PSA, sumar urină, urocultură
Uroflowmetrie (debitmetria urinară)
Ecografia
RRVS + UIV + cistouretrografie intra + post-m.
Altele: - UPR
- TC, RMN
- Cistoscopie
Modificări locale în HBP
Tuşeul rectal
Prostata mărită
Dimensiuni T, L|
Şanţ median dispărut
Suprafaţa netedă / nu
Consistenţă elastică
Limite nete
Dureroasă / nu
Mobilizabilă
Asimetria lobilor
Palparea bimanuală – reziduul vezical palpabil,
glob vezical
Uroflowmetrie
Transabdominală
Transrectală
(V = 0,52 x d1 x d2 x d3)
Transuretrală
Ecografia
“Regina” investigaţiilor ap. urinar
Se impune în HBP + hematurie
RRVS + UIV
cu cistouretrografie intra- şi
postmicţională
Alte investigaţii
imagistice
Ureteropielografie retrogradă (UPR)
Tomografia computerizată şi RMN
Cistoscopi
a
Când UIV nu se poate face
sau hematurie
Litiază vezicală
Hematuria macroscopică
Infecţii ap. uro-genital (adenomită, cistită, PNA, orhiepididimită)
Pseudoincontinenţă
Retenţie acută de urină
Ureterohidronefroză – insuficienţă renală
Alte complicaţii
1. Cancerul de prostată (TR, PSA, echo, biopsie, HP)
2. Prostatită: acută, cronică
3. Vezica neurologică (disinergia vezico-sfincteriană)
4. Maladiile colului vezical (scleroza de col vezical)
5. Stricturi uretrale
Diagnostic diferenţial
Simptomatologie obstructivă severă
Rezidiul vezical > 100 ml
Ureterohidronefroză
Insuficienţă renală
Retenţie completă de urină
Litiază
Tratament
Indicaţii absolute
Indicaţii relative
Prostatism
Infectii urinare persistente
Hematurie
Capsula prostatei rec. o1 adrenergici
Ţes. adenomatos stimulare
simpatică
contracţie
Tratamentul
medicamentos
1. o
blocante
o1 blocante
Terazosin, Hytrin
Alfuzosin, Xatral
Doxazosin, Cardura
Tamsulosin, Omnic
Prostată – androgenic dependentă
antiandrogeni
estrogeni
+ volumul ¬ + simpt. obstructivă

Forma activă a testosteronului pe celula
prostatică este DHT, produs sub
influenţa 5o reductazei
2. Tratamentul hormonal
Inhibă 5o reductaza
1 tb/zi = 5 mg
Efect favorabil după 6 luni
FINASTERID (Proscar)
Tratmentul chirurgical
TURP –
indicaţii
Prostata < 40 g
Prostatism (90%) + rez. vez. 15%
Infecţii urinare persistente
Hematurie
Retenţie completă de urină
Calculii vezicali
TUIP
Tratmentul chirurgical
Adenomectomia transvezicală
Prostate > 40g
Patologie asociată
(diverticuli, calculi vezicali voluminoşi)
1. Dilataţie prostatică transuretrală
cu balon

2. Hipertermia cu microunde (45 –
60
0
C)

3. Stenturi prostatice
Tratmentul
neconvenţional
Varicocelul
Varicocelul
• Def. Dilataţia varicoasă a venelor
spermatice localizată la nivelul
cordonului
(E. Proca)

Etiopatogenie
• VARICOCELUL PRIMITIV – dilatarea se
produce după vârsta pubertăţii (15-35 ani)
• predomină partea stângă
• vena spermatică stângă
• avalvulată
• se varsă în VRS în unghi drept
• VARICOCELUL SIMPTOMATIC
• nu are o parte favorită
• obstacol extrinsec : adenopatii, tu renale, etc.

Anatomie patologică
• varicozităţile: grupul venos spermatic
anterior
• asociat apare subţierea prin atrofie a
muşchilor cremaster şi dartos
• staza sangvină cu timpul duce la tulburări
ale spermatogenezei
Tablou clinic
• varicocelul de volum moderat nu produce
nici o simptomatologie
• jenă scrotală
• greutate la nivelul scrotului
• EX OB:
• scrot alungit
• asimetric
• partea bolnavă atârnă flască
Palpare
• ―răsucirea între degete a unor intestine de
pasăre‖
• ectazii venoase
• manifestări de boli de colagen
• hernii de slăbiciune
Diagnostic
• Clinic pe baza caracteristicilor descrise
• Dg diferenţial dintre originea primitivă sau
secundară a suferinţei
• Refluxul venos:
• eco Doppler spermatic (Valsalva)
• flebografie
Evoluţia
• extrem de lentă
• senzaţii locale penibile
• tulburări trofice ale testicolului şi teg.
scrotal
• lipsa de igienă ¬ flebită spermatică,
tromboze definitive
Tratament
• Indicaţii pentru cura chirurgicală:
• volum important
• senzaţii subiective insuportabile
• cuplu steril / oligoastenospermie
• DE asociată

Tratament
• Operaţii:
• SCLEROTERAPIA
• anterogradă
• retrogradă
• LAPAROSCOPICE ligatura/clipare vene
spermatice în segmentul iliac
• CLASICE:
• IVANISSIEVICH
• PALOMO
• MICROCHIRURGICALE – anastomoza
venei spermatice la vena epigastrică inf.
Cura laparoscopică a varicocelului
•incizia peritoneului
•izolarea
veneispermatice
•inspecţia locală
•pulsaţiile arterei
•vene restante
Cura laparoscopică a varicocelului
•Cliparea venei
• controlul hemostazei
HIDROCELUL
Hidrocelul
 Def. Hidrocelul în general este o
colecţie acumulată într-un spaţiu
mărginit de seroase
– testicol
– cord
– meningeal
Lichidul colectat
 coloraţie serocitrină
 compoziţie de exudat
Hidrocelul
 defect de închidere a canalului vaginal
 punct decliv de drenaj a secreţiilor peritoneale
 asocierea cu hernia inghinală

Hidrocelul
 Hidrocelul congenital
– defect de închidere a canalului vaginal
– apare la copii
 Hidrocelul adultului
– infecţie (filarioza ¬ drenaj chilos(colesterol, Ca))
– tumoră
– traumatism
Hidrocelul adultului
 INFECŢIA
– filarioza:
lichid chilos, tulbure
depozite de colesterol şi Ca
îngroşarea tunicii vaginale prin proliferare
fibroasă
Hidrocelul adultului
 Cauze tumorale
– tumori testiculare cu celule germinale
– sarcoamele cu dezvoltare scrotală
 Traumatisme
– testicolului
– cordonului spermatic
 Transplantul de rinichi ipsilateral
Starzl et al., 1970
Tabloul clinic
 tumoră scrotală, testicul mărit
 disconfort, durere surdă cu iradiere în zona
inghinală
 senzaţie de greutate scrotală


Diagnostic diferenţial
 tumora testiculară
 hernie inghino-scrotală
 chisturi

Hidrocelul - diagnostic
Tratamentul chirurgical
 numai în cazurile voluminoase
 disabilităţi consecutive volumului şi deformării
locale
 tare psihice consecutive deformării locale
Procedeele chirurgicale
 cura Winkelmann a hidrocelului

 procedeul Lord
Malformatii congenitale renale
MALFORMAŢII CONGENITALE
ALE RINICHILOR

1. ANOMALII DE NUMĂR
Agenezia renală
- absenţa rinichiului (mai frecvent în stânga)
- absenţa arterei renale. hipertrofia
compensatorie
Aplazia renală
- există mugurele embrionar renal
- rinichi rudimentar, nefuncţional, degenerat
chistic, calcificări
- artera renală hipoplazică
- bazinetul, ureterul lipsesc - ureter orb
Imagistic: - calcificări chistice în loja renală
- absenţa excreţiei de partea respectivă
- hipertrofie compensatorie
Rinichiul supranumerar
- rinichi independent cu cavităţi excretorii şi
vascularizaţie proprie
- rinichi ectopic,lombar inferior
- ureter - abuşare ectopică



2. ANOMALII DE MĂRIME
Hipoplazia renală - parţială
- totală
- uni sau bilaterală
Imagistic - rinichi miniatural
- index parenchimatos
normal
- raport parenchim
sinus renal păstrat
- cavităţi excretorii mici
de formă normală
Diagnostic diferenţial - rinichi mic
pielonefritic
- rinichi
vascular
Hipertrofia renală
- rinichi mare, deobicei bilateral

- parenchimul renal gros
- cavităţi excretorii cu
diametrul crescut
- vase cu diametrul
crescut
- proporţiile renale
armonioase
- rar unilateral - hipertrofie
compensatorie (în agenezie,
hipoplazie)
3. ANOMALII DE FORMĂ
Persistenţa lobulaţiei fetale
- normal – dispare după 4 ani
- rinichi cu contur poliarcuat,
vascularizaţie normală, cavităţi
excretorii normale
Fuziunea renală - forma bilaterală simetrică
- forma bilaterală
asimetrică
- forma unilaterală
asimetrică
Forma bilaterală simetrică: - rinichi în
potcoavă 1/600
persoane, cei doi rinichi sunt uniţi
printr-o punte de
parenchim la nivelul polului inferior
sau superior (potcoavă inversată)
-
rinichiul în S (rinichiul sigmoid)
Imagistic : - axul renal este inversat
- rinichi malrotaţi
- hilul renal orientat
ortograd deobicei anterior
- punte de parenchim
situată anterior AO şi VCI
care uneşte polii inferiori, polii
superiori, polul
inferior cu polul superior al rinichiului
controlateral
- ureterele au o
emergenţă atipică
- vascularizaţie direct
din AO


4. ANOMALII DE POZIŢIE
Ectopia
- ectopie cranială – rinichi intratoracic
- ectopie caudală – lombar inferior,
rinichi pelvian, presacrat
- ectopie încrucişată
Imagistic: - rinichi în
poziţie anormală
- ureterul
lung, scurt
-
vascularizaţie - din vasele învecinate
Malrotaţia
- normal – hil renal
orientat intern
- rinichi malrotat: hilul
este anterior, posterior, extern
- artere renale multiple cu
emergenţă atipică
5. ANOMALII DE STRUCTURĂ ALE PARENCHIMULUI
Clasificare:
• Boli renale chistice displazice
- rinichiul multichistic
- displazia chistică segmentară
- hipoplazia renală cu displazie plurichistică
- chiste multiple asociate cu obstrucţia căilor
urinare
• Boli renale chistice ereditare
- boala polichistică hepatorenală
- boala chistică a medularei
- boala microchistică renală cu sindrom
nefrotic congenital
• Chiste renale în sindroamele malformative ereditare
- scleroza tuberoasă Bourneville
- maladia Lindaun
- sindrom hepato-cerebro-renal


• Chiste renale nondisplastice şi non
ereditare
- chiste în trisomia D sau E
- chiste corticale: simple
multiloculare
- chiste medulare: rinichiul în burete
chistul
pielogen
diverticolul
caliceal
- chiste extraparenchimale: chist
parapielic
chist
pararenal

Rinichiul în burete (rinichi spongios - boala
Cacchi Rici)
- mai frecvent la bărbaţi
- ectazii ale tubilor
uriniferi
- formă - în evantai
- în buchet
de flori
- în ciorchini
- în mozaic
Imagistic: Renală simplă - calcificări
la nivelul piramidelor renale
Urografie - opacifiere a piramidelor
renale, cu persistenţă de 6-12 ore
CT - imagini hiperdense la nivelul
piramidelor renale



ANOMALII VASCULARE RENALE

ARTERIALE
Artere renale multiple - (artere accesorii) polare (aberante) 43,5%
(Hellstrőm)
Absenţa arterelor renale, hipoplazie

MALFORMAŢII ALE CĂILOR EXCRETORII

- Duplicitatea pielocaliceală
- Microcalicele
- Megacalicioza (hipoplazia piramidelor, corticale intacte) - tije caliceale largi
- Ureterul orb
- Diverticolul caliceal
- Ureterocelul - dilatare sacciformăa ureterului terminal 0,5-4cm (cap de şarpe)
- Ectopii ale ostiomului ureteral
Bărbaţi - uretra prostatică Femei - uter
- vezicule seminale - vagin
- canal deferent - uretră
- rect - rect
-Ureter retrocav
- Hidronefroză congenitală - displazie neuromusculară parietală
- stricturi ureterale congenitale
localizare - joncţiunea pielo-caliceala
- joncţiunea ureterovezicală
- Alte malformaţii - stenozări, membrane endoluminale, torsionări, bride


MALFORMAŢIILE VEZICII URINARE

1. Agenezia vezicală - apare în cadrul sindroamelor plurimalformative
2. Hipoplazia - vezică de dimensiuni reduse
- pereţi subţiri
3. Duplicaţia vezicală
- duplicaţia completă - două imagini vezicale distincte având ureter şi uretră proprie
- duplicaţie incompletă - două imagini vezicale distincte care au un col vezical comun şi o
sigură uretră
- vezică septată - sept median
- sept orizontal (vezică în clepsidră)
- vezică multiseptată
4. Megavezica - vezică mare cu capacitate peste 1000ml
- pereţi subţiri, fără trabeculaţie
- asociată deobicei cu dolicocolon
Dg. diferenţial: - vezica neurogenă
- sindromul stazei vezicale
5. Diverticolii congenitali - imagini transonice, hipodense, de plus de substanţă cu pedicol

6. Sindr. megacistic - microcolon - hipoperistaltism
7. Ureterocelul
- dilataţie chistică a ureterului terminal (intra sau extravezicală)
- determină retenţie de urină şi PNC secundară obstrucţiei
8. Valva uretrală posterioară
- pliu mucos la nivelul uretrei post. care produce obstrucţie cu retenţie urinară
- vezică urinară destinsă cu hipertrofie musculară,
accentuarea trabeculelor
- uretra prostatică dilatată deasupra valvei
9.Sindrom Prune-Belly
- absenţa, hipotrofia peretelui abd. ant. median
- malformaţii gastrointestinale şi cardiovasculare
- vezica mare cu domul ataşat ombilicului
- diverticol de uracă
- trigon vezical larg
- uretre dilatate, reflux vezicoureteral
- hidronefroză, displazie multichistică
10. Chisturile vezicale
- aspect imagistic de formaţiuni chistice


LITIAZA RENALĂ
- frecvenţă crescută 300-400/100000 de locuitori
Etiologie: dezechilibru coloido-osmotic şi electrolitic urinar
Calculoza renală primitivă idiopatică
Calculoza renală secundară (proc. inflamator
obstructiv cu stază, dismetabolic,
endocrin)
Calculoza renală - prerenală - calculoză primitivă
- renală - calculoză primitivă
- postrenală - calculoză secundară

Imagistul trebuie să: - recunoască calculoza renală
- să stabilească cauza
- să evalueze consecinţele litiazei
Examenul imagistic permite urmărirea - evoluţiei bolii
- rezultatele trat.
efectuate
- apariţia unor
complicaţii
Ultrasonografia: - explorare iniţială, neinvazivă
- evidenţiază calculii indiferent de
compoziţia chimică, de la dimensiuni de 4mm

Imagine: - hiperreflectogenă arciformă cu umbră acustică
(<4mm nu au umbră acustică)
- situaţi în partea declivă a căilor urinare
- mobilitate
- repercursiuni asupra cavităţii excretorii şi asupra
parenchimului renal
Radiografia renală simplă: evidenţiază calculii radioopaci şi micşti
Calculii d.p.d.v. al comportamentului faţă de razele X determinat de
compoziţia chimică a cristalelor pot fi:
- radioopaci - oxalat de calciu
- fosfat de magneziu
- fosfat de calciu
- cistina
- radiotransparenţi - acid uric, uraţi
- xantină
- micşti


Urografia: - evidenţiază calculii radioopaci, radiotransparenţi şi micşti.
- precizează:
Localizare: tubi uriniferi, calice, bazinet, ureter, vezică urinară
- unilateral
- bilateral
Forma calculilor - după compoziţia chimică
- calculi în formă de stea, bob de zmeură- oxalaţi
- calculi coraliformi - fosfaţi
- calculi conglomeraţi - cistina
- calculii rotunzi, netezi, lobulaţi - uraţi
- nefrocalcinoză - oxalaţi
- după localizare:- triunghiulară - calice, bazinet
- rotundă, ovalară- ureter, vezică urinară
- faţetată - în cavităţi mari


Calculoza radiotransparentă
- 5-10%
- se evidenţiază numai ultrasonografic şi urografic
(imagini lacunare)
- formă rotundă, ovalară, contur neregulat
Repercursiuni asupra cavităţilor excretorii:
- imaginea prea frumoasă renală cu terminaţie în cupă inversă
(Bergmann)
- întârzierea secreţiei şi excreţiei renale, dilatarea cavităţilor excretorii
şi deformarea lor
- rinichiul mut urografic
Repercursiuni asupra parenchimului
- atrofia prin presiune (reducerea parenchimului între
conturul extern şi linia Hodson)
• localizată
• totală
± factori inflamatori (pielonefrită obstructivă,
pionefroză, pielonefrită xantogranulomatoasă
Existenţa unor complicaţii

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Al calculilor radioopaci:- diabet zaharat
- abuz de fenacetină
- postiradiere
- calculi colecistici, vezică de porţelan
- calcificări renale, tbc, chist hidatic
- calcificări suprarenale
- calcificări hepatice
- calcificări vasculare
- chist dermoid
- calculi pancreatici
- calcificări în peretele toraco-lombar
- calcificări în micul bazin (fleboliţi, fibrom,
simpexioane prostatice)
- resturi de substanţă de contrast în tractul digestiv
- resturi stercorale
- ganglioni calcificaţi
- calcificarea cartilajelor costale
- calcificarea ligamentelului ileolombar
- apofize transverse fracturate
- franjuri epiplooici calcificaţi
Al calculilor radiotransparenţi
- edem al mucoasei
- cheaguri de sânge
- corpi străini
- tumori benigne, maligne de uroteliu
- bule de gaz
- puroi, fibrină

Al sindromului obstructiv
- calculozele din ectaziile tubulare → nefrocalcinoza medulară
- stenoze congenitale, post inflamatorii
- tumori primitive, secundare de uroteliu
- membrane endoluminale
- vase aberante compresive
- aderenţe
- tumori compresive de vecinătate
- iatrogene
- detritusuri
PROCESE INFLAMATORII RENALE ŞI
PARARENALE

PIELONEFRITA

PIELONEFRITA ACUTĂ
- proces infalamtor interstiţial care se extinde de la tubii renali spre
corticală
- se diagnostichează clinic şi biologic
Imagistic
Ultrasonografia: În formele difuze
- rinichi mari, hipoecogeni
- parenchimul renal îngroşat
- lipsa diferenţierii cortico-medulare
- dilatare moderată a calicelor şi bazinetului
Urografia - rinichi mare
- hipotonia cavităţilor excretorii
- bazinet neomogen opacifiat
CT - rinichi mărit global sau parţial, contur difuz
- îngroşarea septelor renofasciale
- trame în grăsimea perirenală
- după SDC rinichiul devine heterogen pătat cu benzi
hipodense medulare şi corticale
- tardiv în regiunea tubulară apare o hiperdensitate care
contrastează cu restul parenchimului hipodens

PIELONEFRITA CRONICĂ BACTERIANĂ
- pielonefrita ascendentă: reflux vezico-ureteral
- pielonefrita descendentă hematogenă
Imagistic
Ultrasonografia - asimetrie renală, scădere globală a
diametrelor
- contur boselat, calcificări
- incizuri →scădere neuniformă
indexului parenchimatos


PIELONEFRITA EMFIZEMATOASĂ
- germeni anaerobi
- la diabetici
- afectarerenală bilaterală
- prezenţă de aer în cavităţile excretorii; în forme grave în corticală şi spaţiul
perirenal
Ulltrasonografia: - imagini hipoecogene mobile în cavităţile excretorii
Urografia: - rinichi mare
- neomogen cu benzi transparente radiare
CT: - imagini cu densitate aerică în cavităţile excretorii şi parenchimul renal realizând
un aspect radiar


TUBERCULOZA RENALĂ
- apare în perioada de diseminare
- precoce - primoinfecţie
- tardiv - după o perioadă asimptomatică

- sursă - ganglionară, pulmonară, tuberculoză extrapulmonară
Patogeneză - diseminare hematogenă→parenchimul
renal unde formează noduli miliari în regiunea corticală asociaţi
uneori cu caverne → migrare spre medulară→pielon - calice,
bazinet,ureter, vezică urinară
Ultrasonografia: nu există semne patognomonice
- faza iniţială - aspect normal
- faza de stare - dilatări caliceale
- imagini transonice
hipoecogene+calcifieri în parenchim
- leziuni ureterale, dilatări
- vezică mică şi inextensibilă

- faza tardivă: - tuberculom - masă ecogenă
- rinichi mic cu ecogenitate mixtă
destructuralizat
- calcificări mari, aspect
heterogen
Renala simplă: - calcificări renale sau ganglionare
- rinichi mastic
Urografia - semne variabile cu stadiul de evoluţie
ST. I - focare miliare corticale, confluente→cazeificare -
caverene
- fără semne radiologice
ST.II - focar ulcerocavitar rupt în căile excretorii
- cuprinde un calice sau un grup caliceal
- semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur
şters, aspect dinţat (ros de molii)
- caverne cu contur neregulat zimţat
ST. III - modificări în parenchim
- fibroză, scleroze
- tije stenozate cu dilataţii caliceale supraiacente
(aspect în măciucă, aspect în margaretă)
- bazinet stenozat
- ureter cu stenoze etajate (aspect moniliform)
- vezică urinară, hemicontractură, opacifiere mai slabă
(semnul Freundemberg-Constantinescu)
- vezică mică inextensibilă
- rinichi mastic, rinichi mic nefuncţional cu calcificări

CT: - zone hipodense mici în corticală (leziuni exudative)
difuz conturate
- caverne - zone hipodense contur neregulat
±calcificări pericavitare
- calice dilatate dispuse radiar
- corticală renală micşorată
- calcificări mari cu contur neregulat
- ganglioni calcificaţi
- bazinet dilatat → stenoză
- rinichi mastic


PIONEFROZA

- proces inflamator purulent într-un sistem pielocaliceale,
dilatat asociat cu distrucţia parenchimului renal
Cauze: - inflamaţia parenchimului (tbc, abces, carbuncul
renal) + obstrucţie
- nefropatie obstructivă
Ultrasonografia: - rinichi cu index parenchimatos redus,
- -
cavităţi excretorii dilatate cu ecouri în interior
- calculi
Radiografia simplă: - rinichi mare
- ştergerea conturului muşchiului
psoas
- calculi
Urografia: - rinichi mare
- sistem pielocaliceal dilatat cu contur neregulat


ABCESUL RENAL

- proces inflamator renal localizat, unic, unilateral
Etiologie: - abcese primare
- abcese secundare (chiste, hematoame, etc.)
- chiste şi hematoame
Ultrasonografia:
Perioada de formare - zonă ecogenă difuz delimitată cu mici
imagini hipoecogene centrale
Perioada de stare - zonă hipoecogenă, transonică, delimitată
de un perete gros cu ecouri în interior (bule de gaz,
sfacele) uneori sediment decliv, cloazonări
Renala simplă - rinichi mare
- contur şters
Urografia - proces localizat care dislocă calicele şi bazinetul
- poate fistuliza în cavităţile excretorii→imagine de cavitate cu contur
neted

CT - zonă hipodensă (20-30HU) cu efect de masă, contur neregulat cu zone aerice în
interior
- după SDC peretele abcesului este bine conturat şi delimitat de structurile
din jur
- modificările grăsimii perirenale - propagarea procesului la acest nivel



TUMORILE RENALE
A. TUMORI BENIGNE (chiste, fibroame, papiloame,
angiomiolipoame)
B. TUMORI MALIGNE
CANCERUL DE UROTELIU
CANCERUL RENAL PROPRIU-ZIS (PARENCHIMATOS)



TRAUMATISMELE RENALE

contuzii, fisuri sau rupturi parenchimatoase
Radiografia renală simplă:
- ştergerea conturului renal, a marginii muşchiului psoas
- opacifierea lojei renale
Urografia i.v. este utilă pentru relevarea condiţiei morfologice şi funcţionale a
rinichiului de partea opusă.
La nivelul rinichiului traumatizat se observă:
- opacităţi intrarenale sau perirenale, cu contur flu,neregulat
- amputări
- compresiuni
- dislocări a căilor excretorii
- lacune neomogene, cu contur
neregulat
Arteriografia renală:
- deplasări sau subţieri ale vaselor
intraparenchimatoase sau ale vaselor
renale mari
- avulsia de fragmente de parenchim
- anevrisme
- tromboze
- fistule arterio-venoase sau arterio-
pileo-caliciale
- extravazarea substanţei de
contrast
DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC AL AFECŢIUNILOR VEZICALE,
PROSTATICE ŞI URETRALE
Metode de investigaţie
Radiografia renală simplă
Cistografia ascendentă, descendentă şi prin puncţie suprapubiană
Anatomia radiologică normală a vezicii urinare

Malformaţiile vezicii urinare
Cistitele inflamatorii
Papilomatoza vezicală
Cancerul vezical
Hipertrofia de prostată şi adenomul priuretral
Stricturile uretrale
Calculii, tumorile şi malformaţiile congenitale uretrale


Traumatisme renale
Cauze
 accidente rutiere – aprox. 50%
 accidente de muncă - aprox. 30%
 agresiune - aprox. 15%
 accidente sportive
 accidente casnice
 accidente prin armă albă sau de foc
 iatrogene ( endoscopie, ESWL )

Clasificare
 După numărul traumatismelor :
- unice
- politraumatisme
 În funcţie de integritatea tegumentară:
- contuzii (traumatisme închise)
- plăgi (traumatisme deschise)
 În funcţie de mecanismul prin care se produce
traumatismul:
- traumatism prin strivire - când agentul vulnerant
acţionează direct asupra organului;
- traumatism prin decelerare bruscă – când se produc de
regulă smulgeri de pediculi vasculari.
 După gravitate, traumatismele renale pot fi uşoare, medii sau
grave. O clasificare mai precisă este cea făcută de AAST
(American Association of Surgery of Trauma):
- gradul I- contuzie, hematom subcapsular; fără laceraţia
parenchimului
- gradul II- laceraţie până la 1 cm adâncime în cortexul renal;
fără extravazare urinară
- gradul III- laceraţie peste 1 cm adâncime în cortexul renal;
fără extravazare urinară
- gradul IV- laceraţia se extinde prin cortexul renal, medulară
şi în sistemul colector; traumatism minor al arterei renale sau
venei cu hematom constituit
- gradul V- rinichi explodat; devascularizaţia rinichiului,
avulsie hilară.
Clasificarea traumatismelor renale după American Association of
Surgery of Trauma
Tablou clinic
 durere lombară
 hematurie micro sau macroscopică
 prezenţa unei formaţiuni tumorale lombare
 În cazul traumatismelor grave: puls scăzut,
hipotensiune arterială
Investigaţii
Se efectuează:
 Examen sumar de urină (pentru evidenţierea hematuriei)
 Analize sanguine uzuale (hemoleucograma, glicemie, VSH
etc.)
 Investigaţii imagistice:
- Radiografia renală simplă
Se observă:
- ştergerea conturului renal, a marginii muşchiului
psoas
- opacifierea lojei renale



- Urografia i.v. este utilă pentru relevarea condiţiei morfologice
şi funcţionale a rinichiului de partea opusă.
La nivelul rinichiului traumatizat se observă:
- opacităţi intrarenale sau perirenale, cu contur flu,
neregulat
- amputări
- compresiuni
- dislocări ale căilor excretorii
- lacune neomogene, cu contur neregulat


- Arteriografia renală:
- deplasări sau subţieri ale
vaselor intraparenchimatoase sau
ale vaselor renale mari
- avulsia de fragmente de
parenchim
- anevrisme
- tromboze
- fistule arterio-venoase sau arterio-pileo-caliciale
- extravazarea substanţei de contrast

- Ecografia este o investigaţie care monitorizează
evoluţia unui traumatism, oferind informaţii despre
starea parenchimului renal, prezenţa şi evoluţia unor
colecţii perirenale şi starea cavităţilor intrarenale.
- Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică
nucleară sunt investigaţii de mare valoare, fiind utile
atât pentru aprecierea rinichiului şi a spaţiului perirenal
traumatizat, cât şi a organelor intraperitoneale.


Complicaţii
Complicaţii precoce:
 Hemoragie masivă retroperitoneală rezultată în urma rupturilor renale
importante sau a interesării pediculului vascular, care are drept rezultat
exsanguinare rapidă, cu şoc hemoragic. Dacă hemoragia nu cedează
spontan, se intervine chirurgical.
 Hematoamele retroperitoneale voluminoase pot evolua supurativ, cu
dezvoltarea unui abces perirenal. În această situaţie tratamentul
chirurgical de evacuare a colecţiei are caracter de urgenţă.
Complicaţiile tardive sunt secundare procesului de fibroză retroperitoneală
ce rezultă în urma rezorbţiei hematomului perirenal, şi se manifestă prin :
- HTA posttraumatică (sindromul Page)
- hidronefroză posttraumatică
- scleroatrofie renală
- pielonefrită cronică
- anevrisme vasculare
- insuficienţă renală
Tratament
Tratamentul urmăreşte combaterea şocului, hemoragiei,
infecţiei şi restabilirea capacităţii funcţionale renale.
În funcţie de forma clinică:
- în traumatismele uşoare - tratament medicamentos
şi urmarirea evoluţiei.
- în formele de gravitate medie (hematom intrarenal
sau perirenal, revarsat abundent uro-hematic) - se
intervine chirurgical pentru a preveni complicaţiile
secundare şi sechelele.
- în formele grave - intervenţia chirurgicală –
nefrectomia (rinichiul contralateral trebuie să fie sănătos)
- în formele cu leziuni abdominale asociate (splină,
ficat etc.) tratamentul va fi efectuat concomitent.


 a) investigaţii radiologice
 - radiografie simplă
 - pielografie
 - urografie
 - cistografie
 - arteriografie
 b) examinări endoscopice
 - cistoscopia
 c) explorarea funcţională a aparatului
renal
 - examenul urinei
 - sumar-macroscopic
 - microscopic-sediment (elemente figurate,
cilindri, celule epiteliale)
 - biochimic
 - testul Addis-Hamburger
 - examenul sângelui
 - uree
 - acid uric
 - creatinina
 - ionograma (Na, K, Ca, CI)
 - p H
 - rezerva alcalină
 - probe clearance
 - explorarea secreţiei tubulare
 - proba cu B.S.P.
 - nefrograma
 - scintigrafia renală
 - probe cu indigo-carmin
 - proba de concentraţie şi diluţie
 - proba Zimniţki
 d) puncţia vezicală
 e) sondajul vezical
 f) puncţia biopsică
ARTERIOGRAFIA RENALĂ

 Examen radiografic al arterelor rinichilor efectuat prin
puncţie arterială sau venoasă, care are ca scop
observarea stării vaselor rinichiului pentru a depista
eventuale anomalii, cauza îngustării acestor vase,
semnele unei tumori sau ale unui traumatism renal.
Deşi tehnica sa a fost simplificată, graţie prelucrării
electronice a imaginilor (arteriografia computerizată,
realizată printr-o simplă injecţie intravenoasă), aceasta
este mai puţin practicată pentru studiul rinichilor
decât alte examene, cum este, de exemplu, scanarea.

Tehnica
 Arteriografia renală este un examen radiografie al cărui
principiu constă în măsurarea diferenţelor de absorbţie a
razelor X de către diverse ţesuturi pe care razele le
traversează. Radiografiile realizate evidenţiază aceste
diferenţe.
 Pentru a putea fi vizualizate vasele, se injectează cu puţin
timp înaintea examenului, un produs numit „de contrast‖,
opac la razele X.

 Pregătirea şi derularea practică
 Arteriografia renală prin puncţie arterială necesită în prealabil
efectuarea testelor de coa-gulare a sângelui.
 în general, întregul examen, inclusiv pregătirea în vederea
realizării lui şi supravegherea ulterioară se practică în cursul
unei spitalizări de aproximativ 48 de ore.
 înaintea examenului, pacientul este condus în sala de
radiologie. I se cere să se dezbrace şi să se aşeze în poziţia
culcat pe masa de examen, cu capul bine sprijinit de aceasta.
 Medicul introduce uşor un cateter fin, mic tub de plastic, într-
un vas de sânge uşor accesibil, cum ar fi artera femurală, la
nivelul plicii inghinale, şi apoi îl împinge uşor, ajutându-l să
pro greseze în aortă, apoi în artera renală, controlându-i
radioscopli poziţia pe un ecran.

 Arteriografia renala prin punctie venoasa
 îi este injectat mai întâi un produs de contrast iodat într-o
venă de la nivelul plicii cotului. Difuzia acestuia
antrenează în organism o senzaţie de căldură, care însă
dispare rapid. Imaginile obţinute sunt analizate electronic.
 După o scurtă perioadă de repaus, de aproximativ 15
minute, pacientul poate pleca şi îşi poate relua activităţile.

 Efecte secundare
 Dacă injecţia pe cale venoasă nu este mai neplăcută decât orice altă injecţie,
puncţia arterei femurale este un pic mai dureroasă.
 Pe de altă parte, aceasta poate prezenta riscuri, în special la persoanele
vârstnice ale căror vase de sânge prezintă o mai mare fragilitate din cauza
depozitelor de colesterol.
 Ca urmare a examenului, se poateproduce un hematom sau, rar, o
hemoragie. Această eventualitate justifică spitalizarea
CISTOGRAFIA RETROGRADĂ


 Examen radiologic care are ca scop studierea stării şi
funcţionării canalului uretrei şi al vezicii, în momentul în
care aceasta se umple şi evacuează urina.
 Cistografia retrogradă sau uretrocistografia ascendentă şi
mic- ţională (U.C.A.M.), permite depis-tarea unui obstacol
în canalul uretrei sau un reflux al urinei din vezică spre
rinichi.

 Tehnica
 U.C.A.M. este un examen radi-ografie al cărui principiu constă în măsurarea
diferenţelor de absorbţie a razelor X de către diversele ţesuturi ale canalului uretrei
şi ale vezicii, pe care acestea le traversează. Radiografiile realizate evidenţiază
aceste diferenţe de absorbţie.
 Pentru a putea fi vizualizate uretra şi vezica, trebuie injectat un produs numit „de
contrast‖, opac la razele X.
 Pregătirea şi derularea practică
 Cistografia retrogradă se practică în sala de radiologie, în condiţii aseptice riguroase.
 înaintea examenului, asistenta medicală invită pacientul să se dezbrace şi să se aşeze
în poziţia culcat pe masa de radiologie.
 Medicul introduce atunci prin canalul uretrei o canulă (sau o seringă specială), prin
intermediul căreia injectează produsul de contrast iodat, apoi o sondă prin care va
umple cu apă vezica, puţin câte puţin.
 El realizează diferite clişee în timp ce uretra şi vezica se umplu, ultimul clişeu
efectuându-l când acestea sunt pline.
 Retrage apoi canula şi îi cere pacientului să urineze. în acest timp, efectuează noi
clişee, ultimul prezentând vezica complet goală.
 Examenul durează aproximativ 30 de minute.

 Efecte secundare
 Cistografia retrogradă nu este însoţită de nici un efect secundar. Singurul
moment neplăcut poate fi acela al introducerii canulei, dar această manevră
nu este dureroasă.
 Medicul prescrie, în general, un scurt tratament cu antibiotice pentru a
preveni riscurile infecţiei.
 Se întâmplă că pacientul să resimtă o durere la prima urinare după examen
şi să descopere prezenţa unei mici cantităţi de sânge în urină. Aceste semne
nu trebuie să îl alarmeze, pentru că dispar rapid.

 De reţinut
 Spre deosebire de alte examene, acesta nu este
contraindicat persoanelor alergice la iod, pentru că, în
acest caz, produsul nu pătrunde în sânge.
 Rezultatele sunt transmise în 24 de ore medicului
curant. Acesta îi oferă pacientului clişeele însoţite de o
fişă medicală explicativă.

CISTOSCOPIA

 Examen care are ca scop observarea peretelui vezicii şi
reperarea la nivelul acestuia a eventualelor leziuni. în
acest ultim caz, medicul poate lua decizia de a practica
imediat biopsiile, ceea ce înseamnă să preleveze frag-
mente de ţesut destinate analizării în laborator.

 Tehnica
 Cistoscopia se face cu ajutorul unui endoscop adaptat
pentru observarea vezicii, cistoscopul.
 Acesta este format dintr-un sistem optic din fibre de sticlă
şi lentile racordat la o sursă luminoasă, dintr-un sistem de
irigaţie şi dintr-un canal de operare prin care se introduce
— dacă medicul decide să efectueze prelevări imediat
după examen — o pensă de biopsie

 Pregătirea şi derularea practică
 Acest examen se practică, în general, fără spitalizare.
 Atunci când cistoscopia nu este destinată simplei observări în vederea stabilirii unui
diagnostic, aceasta se practică în majoritatea cazurilor, fără anestezie — la femei şi
sub anestezie locală — la bărbaţi. Cistoscopia se practică atunci la debutul
examenului, prin introducerea unui gel pe canalul uretrei.
 Atunci când cistoscopia este efectuată în scop terapeutic (ablaţia polipilor), ea
implică practi¬carea unei anestezii locale peridurale, sau chiar o anestezie
gene¬rală, atât la femei, cât şi la bărbaţi.
 Anestezia generală este realizată în blocul operator, de către un medic anestezist.
 înaintea examenului, asistenta medicală invită pacientul să se dezbrace, cel puţin în
partea infe-rioară a corpului, apoi să se aşeze în poziţia culcat pe masa de examen,
cu capul perfect sprijinit de masă, cu gambele îndoite şi genunchii depărtaţi,
simulând poziţia numită „ginecologică‖.
 Medicul introduce uşor aparaul care traversează orificiul canalului uretrei şi ajunge
în vezică. Injectează apoi apă sterilă pentru a uşura depărtarea pereţilor acesteia,
facilitând astfel observarea.
 Examenul durează aproximativ 5 minute, timp în care doar introducerea
cistoscopului poate părea neplăcută, dar nu este dureroasă.

 Efecte secundare
 Cistoscopia nu este însoţită de nici un efect secundar.
 Pacientul poate pleca imediat după examen şi îşi poate relua activităţile
curente.
 De reţinut
 Singurele contraindicaţii survin în cazul tulburărilor majore de coagulare a
sângelui (din cauza riscului hemoragiei care ar putea fi provocată de
introducerea cis-toscopului) şi al infecţiilor prostatei, datorită faptului că
germenii se pot răspândi atunci când se vehiculează sonda. Medicul se
asigură, în cursul consultaţiei care precede examenul, că pacientul nu suferă
de nici una dintre aceste afecţiuni.
 Se întâmplă, în cazuri rare, ca cistoscopia să nu poată fi efectuată din cauza
îngustării sau blocării canalului uretrei prin presiunea unei prostate mărite în
volum.
 Rezultatele examenului vizual al vezicii sunt cunoscute imediat şi
consemnate pe un buletin de analiză. Rezultatul analizei prelevărilor
efectuate (a biopsiilor) este adresat medicului care a prescris examenul,
după un interval de 8-10 zile.

ECOGRAFIA ENDORECTALA A
PROSTATEI

 Examen care are ca scop observarea prostatei, direct pe
ecran, cu ajutorul unei sonde cu ultrasunete, pentru a-i
determina, după o studiere minuţioasă, dimensiunile şi
structura.
 Confruntând aceste observaţii cu rezultatele examenelor
complementare, medicul va putea pune cu precizie un
diagnostic.

 Tehnica
 Ecografia se bazează pe principiul pe care îl au
ultrasunetele de a se reflecta pe organele pe care le
întâlnesc. Ecourile, astfel înapoiate, sunt traduse în
imagini pe un ecran sau pe o hârtie fotografică.
Ultrasunetele sunt emise şi recepţionate prin intermediul
unei „sonde‖ care conţine un cristal de cuarţ. Aceasta este
introdusă de medic în rect, în scopul de a se apropia cât
mai mult de prostată.

 Ecografia prostatei necesită ca vezica să fie plină în momentul examenului.
Pacientul trebuie deci să bea cu o oră înainte o jumătate de litru de apă în 10-15
minute. Este mai bine ca pacientul să bea lichidele în clinică pentru a evita ca
senzaţia imperioasă de a urina să îl deranjeze pe stradă. Dacă nevoia de a urina este
prea acută, pacientului i se va permite să urineze puţin pentru a se linişti, dar I se va
atrage atenţia să nu îşi golească vezica urinară în întregime.
 Acest examen are loc în sala de ecografie şi se desfăşoară în pe-numbră pentru ca
imaginile să fie cât mai clare pe ecran.
 înaintea examenului, asistenta medicală invită pacientul să se dezbrace şi să se aşeze
în poziţia culcat pe spate sau culcat pe o parte.
 Medicul introduce uşor sonda, în prealabil lubrifiată, prin anus până la rect. Acest
moment al examenului este cu siguranţă neplăcut, dar nedureros şi nu prezintă nici
un risc. Medicul roteşte sonda pentru a observa pe ecran prostata, pe care o
examinează din diferite unghiuri.
 Examenul durează în jur de 15 minute.
 Pacientul poate apoi pleca şi îşi poate relua activităţile obişnuite.
 Dacă medicul descoperă în cursul examenului o anomalie, el poate decide efectuarea
unei biopsii a prostatei. Această prelevare de fragment de ţesut, realizată sub un
tratament cu antibiotice, va avea loc sub control ecografic.
 Efecte secundare
 Ecografia endorectală a prostatei, al cărei principiu se bazează pe emisia
ultrasunetelor, nu este însoţită de nici un efect secundar, chiar dacă ea poate
părea neplăcută anumitor pacienţi.
 Doar o afecţiune a anusului (hemoroizi, fisură etc.) riscă să o facă relativ
dureroasă.
 De reţinut
 Dimensiunea redusă a sondelor utilizate, face ca introducerea şi manipularea
lor să fie nedureroase.
 Rezultatele sunt transmise după 24 de ore direct medicului care a prescris
examenul. El adresează la rândul său pacientului clişeele şi o fişă medicală
explicativă a acestora.

ECOGRAFIA RENALĂ

 Examen care are ca scop observarea directă pe un ecran a parenchimului
(ţesutului renal), şi a căii de evacuare a urinei formate în calice şi bazinet, în
special pentru depistarea eventualilor calculi.
 Ecografia renală permite, de asemenea, măsurarea dimensiunii rinichilor,
detectarea unei eventuale dilataţii a căilor urinare sau a unei leziuni
intrarenale.
 Confruntând aceste observaţii diferite cu rezultatele examenelor
complementare, medicul va putea pune cu precizie un diagnostic.
 Tehnica
 Ecografia se bazează pe proprietatea pe care o au ultrasunetele de a se
reflecta pe organele pe care le întâlnesc. Ecourile astfel primite sunt traduse
în imagini pe un ecran sau pe hârtie fotogracică. Ultrasunetele sunt emise şi
primite prin intermediul unei „sonde‖, conţinând un cristal de cuarţ, pe care
medicul o poziţionează şi o deplasează în regiunea rinichilor pacientului.

 Pregătirea şi derularea practică
 Ecografia renală necesită un post alimentar pe care pacientul trebuie să-l
ţină cu câteva ore înaintea examenului, ceea ce în¬seamnă că nu trebuie să
mănânce sau să bea în acest interval de timp, pentru că digestia alimentelor
solide sau lichide sporeşte cantitatea de gaze intestinale şi prezenţa acestora
face dificilă interpretarea imaginilor.
 Acest examen se derulează în sala de ecografie, într-o lumină obscură,
pentru ca imaginile să apară cât mai clar pe ecran.
 Asistenta medicală invită pacientul să se dezbrace, şi să se aşeze în poziţia
culcat pe masa de examen.
 Medicul aplică apoi un gel fără grăsime pe abdomen şi în zona lombară:
senzaţia de rece pe care acesta o provoacă poate fi uşor neplăcută pentru
pacient. Gelul are rolul de a asigura un contact perfect între piele şi sondă şi
facilitează difuzia ultrasunetelor.
 Medicul plimbă sonda pe zona corespondentă rinichiului,
examinându-l permanent pe ecranul său de control.
 îi cere din când în când pacientului să inspire profund, să-
şi ţină respiraţia sau să-şi schimbe poziţia, cel mai adesea
să se sprijine pe o parte pentru a obţine o imagine cât mai
bună.
 Examinează apoi aspectul orga-nelor învecinate: ficatul,
splina, vezicula biliară.
 Examenul durează aproximativ 30 de minute.
 La final, gelul este curăţat, după care pacientul poate
pleca, poate mânca normal şi îşi poate relua activităţile
obişnuite.


EXAMENUL CITOBACTERIOLOGIC AL
URINEI (E.C.B.U.)

 Examen care are ca scop analizarea în laborator a numărului de celule
(globule roşii, globule albe etc.) existente în urină. Examenul permite în
egală măsură depistarea şi identificarea unei eventuale prezenţe a
germenilor responsabili de o infecţie urinară.
 Urina, în stare normală, nu conţine nici un microb. Dar în cazul unei infecţii
germenii se dezvoltă, mai ales, în vezică.
 Pentru a diagnostica o infecţie urinară trebuie să se evidenţieze cel puţin un
număr de 100 000 de germeni/mililitru. Dacă totuşi urina conţine germeni,
dar în cantitate mai mică decât cea precizată anterior, se consideră că a avut
loc o contaminare a probei la recoltarea sau manipularea urinei.
 Medicul se va asigura, în funcţie de simptomele constatate şi de numărul
globulelor albe conţinute în urină, de precizia diagnosticului pe care îl va
pune pacientului.
 Normal, acest număr este de cel mult 10 000/ml. Dacă această cifră este
depăşită, se poate vorbi de leucociturie şi, foarte probabil, de o infecţie
urinară.

 Tehnica
 Examenul citobacteriologic al urinei constă în recoltarea
acesteia într-un flacon steril, pentru a fi prezentat în cel
mai scurt timp posibil laboratorului care va realiza
diferitele analize.
 Pentru ca examenul să fie efectuat în cele mai bune
condiţii, adică urina să fie analizată imediat după ce
pacientul a urinat, recoltarea probei se face, în general, în
laboratorul medical.
 Pacientul îşi poate recolta urina şi la domiciliu, dacă va
avea grijă să respecte cu stricteţe regulile de igienă locală
şi nu va întârzia să aducă proba cât mai repede la laborator
după recoltarea ei.

 Pregătirea şi derularea practică
 Indiferent unde este efectuată recoltarea, în laborator sau la do-miciliu, aceasta
presupune respectarea anumitor reguli.
 Trebuie recoltată, în măsura în care este posibil, prima urină de dimineaţă; nu este
necesar ca pacientul să aibă stomacul gol.
 După ce şi-a spălat mâinile cu apă şi săpun, pacientul trebuie să dezinfecteze zona
urinară cu ajutorul unei comprese îmbibate într-o soluţie antiseptică prescrisă de
medic şi care se găseşte în farmacii.
 Chiar dacă urina nu conţine nici un microb, această regiune
 — ca şi extremitatea canalului uretrei — conţine întotdeauna, în mod natural,
germeni care vor falsifica rezultatul.
 Din momentul de început al urinării şi până la sfârşitul acesteia, prepuţul penisului
trebuie să fie menţinut cât mai în spate, pentru a nu lua contact cu urina; femeia
trebuie să-şi depărteze labiile mari. Aceste gesturi evită contaminarea cu germenii
din exterior.
 Pacientul, indiferent de sex, nu trebuie să recolteze primul jet de urină, care permite
„spălarea‖ uretrei şi a orificiului urinar. Trebuie deci urinat câteva secunde înainte şi
apoi recoltată urina pentru analiză într-un recipient steril. Câteodată este necesară
exersarea întreruperii micţiunii, pentru ca urina să poată fi recoltată din mijlocul
jetului urinar.

 Efecte secundare
 E.C.B.U., examen inofensiv şi absolut nedureros, nu este însoţit de nici un
efect secundar. Din momentul în care se stabileşte că pacientul îşi recoltează
singur urina la domiciliu, este necesar ca acesta să respecte riguros
precauţiile menţionate mai sus. Orice contaminare cu germeni din exterior
sau din propriul organism, falsifică rezultatul examenului.
 De reţinut
 Acest examen nu trebuie realizat atunci când pacientul urmează un
tratament cu antibiotice sau antiseptice. în caz contrar, un asemenea tip de
tratament trebuie întrerupt cu cel puţin 48 de ore înainte. Tratamentul cu
produsele mai sus menţionate distruge într-o mare măsură germenii, făcând
dificilă sau chiar imposibilă interpretarea examenului.
 Rezultatele sunt cunoscute într-un interval de 2 zile şi sunt adresate sub
formă scrisă pacientului




UROGRAFIA INTRAVENOASĂ


 Examen al aparatului urinar care are ca scop studierea
ţesutului renal şi a căilor de evacuare a urinei.
 Acesta permite punerea în evidenţă a anumitor
malformaţii care afectează calicele, bazinetele, ureterele şi
locul lor de inserţie în vezica urinară.

Tehnica

 Urografia intravenoasă este un examen radiografie care
constă în măsurarea diferenţelor de absorbţie a razelor X
de către diverse ţesuturi ale aparatului urinar pe care razele
le traversează. Radiografiile realizate evidenţiază aceste
diferenţe.
 Pentru a putea fi vizualizate organele interesate, se
injectează pe cale intravenoasă, în timpul examenului, un
produs numit „de contrast‖, opac la razele X, care se
elimină prin urină.

 Pregătirea şi derularea practică
 Urografia intravenoasă necesită, în general, ca pacientul să aibă stomacul
gol, mai precis să nu fi mâncat sau băut cu 8-12 ore înaintea examenului.
Medicul precizează întotdeauna acest lucru în timpul consultaţiei precedente
urografiei.
 înaintea examenului, asistenta medicală invită pacientul să se dezbrace şi să
se aşeze în poziţia culcat pe masa de radiografie.
 El introduce un cateter fin într-o venă de la nivelul plicii cotului, apoi
injectează produsul de contrast iodat.
 Cateterul rămâne în acea poziţie pe întreg parcursul examenului, pentru a
permite o eventuală reinjectare.
 Difuzia produsului antrenează o senzaţie de căldură internă care se
estompează însă rapid.
 Radiografiile sunt realizate la intervale regulate şi permit urmă¬rirea
progresiei lente a produsului în aparatul urinar.
 obişnuite.

 După această primă serie de clişee, pacientul poate părăsi masa de examen,
se poate plimba, poate bea aşteptând ca vezica să se umple.
 Totuşi, el trebuie să revină periodic în sala de examen pentru
 ca radiologul să realizeze noi clişee. în general, acesta efectuează 6 clişee,
apoi un al şaptelea în timp ce pacientul urinează şi, în fine, ultimul când
vezica este goală. în unele cazuri, medicul comprimă abdomenul câteva
secunde — cu ajutorul unui mic balon sau chiar cu mâinile — pentru a
vizualiza mai bine ureterele.
 La finalul examenului, radiologu retrage cateterul. O dată developate
clişeele, acestea sunt interpretate şi transmise mediculu curant
 Urografia durează aproximativ o oră, după care pacientul poate pleca şi îşi
poate relua activităţile
 Efecte secundare
 Urografia intravenoasă nu estt însoţită de nici un efect secunda- grav.
 Doar pacienţii care suferă de insuficienţă renală trebuie să respecte anumite
precauţii şi, în special, să consume multe lichid, înainte şi după examen
pentru a fi bine hidrataţi.
 De reţinut
 Acest examen nu se practica niciodată la femei în a două parte a ciclului
menstrual, din cauza riscurilor pe care razele X le-ar putea reprezenta
pentru un eventual embrion.
 Injectarea produsului de contrast iodat poate provoca reactii alergice.

PUNCŢIA-BIOPSIE RENALĂ

Examen care are ca scop prelevarea unui mic fragment din rinichi pentru a fi
analizat la microscop.
 Puncţia biopsie renală (P.B.R.) este un examen de rutină, indispensabil în
studierea majorităţii afecţiunilor renale, care permite, fără alte explorări,
cunoaşterea tipului de leziuni care afectează rinichii, putându-se aprecia
gravitatea acestora şi posibilităţile de tratament.
 P.B.R. este indicată în principal în afecţiunile care ating glomerulii
(formaţiuni microscopice în formă de ghem în care sângele este filtrat
pentru a se forma urina) şi se exprimă prin prezenţa albuminei în urină în
cantităţi mai mult sau mai puţin importante.
 Aceasta ajută să se stabilească şi dacă un tratament cu corticoizi este indicat
sau nu. Este practicată, de asemenea, în caz de insuficienţă renală acută de
cauză nedeterminată (caz în care toxinele şi deşeurile nu sunt eliminate în
totalitate şi se acumulează în sânge); a prezenţei sângelui în urină în lipsa
unor afecţiuni a căilor urinare (bazinet, ureter, vezică şi uretră) sau în cazul
unei tumori renale.
 Această metodă este foarte utilă pentru stabilirea diagnosticului de
respingere a unei grefe renale.

 Tehnica
 Puncţia-biopsie renală se practică cu ajutorul unui ac
special adaptat. Fragmentul de rinichi prelevat este fixat
într-un mediu adaptat tehnicii de studiere la microscop
(microscopie optică, electronică sau imunofluorescentă
etc.).

 Pregătirea şi derularea practică
 înaintea acestui examen, dimensiunile şi localizarea rinichilor trebuie
să fie stabilite fie printr-o urografie intravenoasă, fie printr-o ecografie.
 Datorită faptului ca pacie.itul trebuie supravegheat 24 de ore după
examen, spitalizarea acestuia este obligatorie.
 Pacientul se aşază cu faţa în jos, cu abdomenul pe o pernă. Medicul
începe prin a repera polul inferior al unuia dintre rinichi. Practică mai
întâi o anestezie locală, injectând un produs anesteziant cu ajutorul
unui ac lung şi subţire, apoi prelevează cu un alt ac — în 2-3 secunde —
, un fragment de rinichi de aproximativ 5 mm în diametru şi 10 mm
lungime.
 Examenul durează câteva minute.

 Efecte secundare
 Datorită eficacităţii anesteziei locale, puncţia-biopsie renală nu este dureroasă.
Riscul major îl reprezintă hemoragia.
 Poate fi vorba de un hematom poziţionat sub capsula rinichiului (membrana
conjunctivă care îl acoperă) sau, mult mai frecvent, de un hematom perirenal,
de obicei de dimensiuni mult mai mari, şi care poate fi vizualizat la ecografie.
Se poate produce şi o hematurie macroscopică (prezenţa sângelui în urină,
vizibilă cu ochiul liber), care durează I sau 2 zile, însoţită uneori de episoade
dureroase (colica renală).
 Aceste manifestări dispar însă spontan după acest interval de timp, fără a fi
urmate de vreo consecinţă negativă pe termen lung. în cazuri foarte rare ele se
prelungesc, ca urmare a unei leziuni survenite pe un vas de sânge foarte impor-
tant; este necesară atunci practicarea, pentru localizarea leziunii a unei
arteriografii, care poate pune în evidenţă o fistulă arterio- venoasă (comunicare
anormală între o arteră şi o venă). în general, pentru a se opri o astfel de
sângerare se practică o emboli- zare, care constă în montarea unui cateter fin
prin care se injectează microbule de ceară vegetală pentru a obstrua vasul de
sânge lezat.

 De reţinut
 Puncţia-biopsie renală este contraindicată în caz de
hipertensiune arterială severă sau tulburări de
coagulare. Medicul prescrie deci cu câteva zile înaintea
examenului teste de coagulare. Administrarea unui
tratament cu aspirină sau anticoagulante obligă, de
asemenea, reprogramarea prelevării.
 Rezultatele sunt cunoscute în 24 de ore — dacă este
absolut necesar — în majoritatea cazurilor însă,
acestea parvin după 8 zile medicului care a prescris
examenul, sub forma unui buletin de analiză.

 Tulburările sistemului uro-genital favorizează adesea apariţia unui stres.
Pacientului poate să-i fie jenă în timpul examinării sau al tratamentului
din cauza expunerii organelor genitale externe. Dacă are şi incontinenţă,
sentimentul de jenă şi dezgust creşte.
 La bărbat intervenţiile chirurgicale asupra organelor genitale sunt
percepute ca şi o atentare la virilitatea lor, indiferent de vârstă.
 Deşi multor bărbaţi le este frică de o impotenţă cauzată de tulburările de
prostată, adevărul este că multe dificultăţi sexuale (probleme de erecţie,
ejaculări precoce etc.) sunt de origine psihologică şi au cauze variate:
nelinişte, culpabilitate, incompatibilitate cu partenerul etc. Din cauza
acestor temeri ascunse, bărbaţii pot să arate agresivitate, ostilitate faţă
de cel ce-l îngrijeşte. Această pornire de care este stăpânit pacientul
poate avea ca efect accentuarea durerii. Uneori pacientul poate deveni
depresiv din cauza tratamentelor prelungite.
 Anxietatea - în toate situaţiile de stres - poate produce polakiuria şi
micţiuni imperioase.
 Pacienţii suferind de afecţiuni uro-genitale, ca şi toţi pacienţii, indiferent
de afecţiune, au nevoie să simtă că sunt respectaţi, că problemele lor
sunt înţelese. Ei doresc să li se răspundă întrebărilor, temerile lor să fie
potolite, durerile lor să fie uşurate. Unul din rolurile importante ale
asistentei este de a asigura pacientul căci pacienţii de acest tip au nevoie
de mai mult sprijin şi înţelegere decât alţii.

Probleme: • durerea • nevoia imperioasă de a urina • disuria • febra legată
de infecţie • posibilitatea recidivei
Obiective: • să se uşureze durerea • să se atenueze nevoia imperioasă de a
urina, disuria şi febra • prevenirea recidivelor • obiectivele
tratamentului medical... (suprimarea agentului patogen)
intervenţii: • încălzirea perineului • băi calde • antispastice • încurajarea
pacientului să bea cantităţi mari de lichide pentru a favoriza
circulaţia sanguină renală şi pentru antrenarea bacteriilor afară
din căile urinare • încurajarea pacientului să urineze frecvent (la
2-3 ore) ca să golească complet vezica pentru a diminua
bacteriuria cantitativă, a reduce staza urinară şi a preveni
reinfecţia.
Evaluare: • pacientul simte o ameliorare a durerilor • o atenuare a nevoii
imperioase de a urina, disuriei, febrei • bea lichide - 8-10
pahare în fiecare zi • urinează la 2-3 ore • ia medicamente
• urina este clară şi inodoră.
 Aspectul psihologic
◦ Persoanele suferind de tulburări urinare sunt foarte
bulversate, simptomele le sunt dezagreabile, incomode. în
cazul incontinenţei, sentimentul de jenă şi dezgust creşte.
◦ Pacientul poate deveni depresiv, anxios, iritabil, punându-şi
întrebări asupra dependenţei sale, asupra tratamentului şi
asupra viitorului. Este preocupat de complicaţiile posibile; îi
este teamă că nu-şi va putea permite unele activităti
(distractiv. Adesea, ezită să vorbească despre problema lui
urinară - comunică greu cu echipa de îngrijire.
◦ De aceea, este important ca evaluarea problemelor de de-
pendenţă a pacientului să se facă într-un loc liniştit, în
cadru intim, pentru a-i micşora acestuia sentimentele
penibile pe care le încearcă.


 Evaluarea eliminării urinare

Asistenta va întreprinde o evaluare a funcţiei vezicii urinare -
eliminării urinare - precum şi asupra tuturor modificărilor stării
normale a pacientului.
Ea va face constatările, în funcţie de vârsta pacientului, de
alimentaţie, de lichidele ingerate etc.
De asemenea, va ţine cont şi de sănătatea mintală a pacientului
(dacă este confuz? gradul de conştienţă etc.) folosind toate
sursele de informaţie (inclusiv diagnosticul medical); observaţiile
subiective ale pacientului şi observaţiile obiective, proprii.
Este important să se urmărească:
„Calendarul micţional"
÷ orarul micţiuniior şi abundenţa lor;
÷ orarul „urgenţelor" şi circumstanţele declanşării;
÷ orarul scurgerilor, precizând abundenţa şi circumstanţele;
÷ timpul scurs între nevoia de a micţiona şi scurgere sau
micţiune;
÷ persistenţa sau nu a nevoii de a micţiona după scurgere;
 Cauze ale micţiunii involuntare

Micţiunea involuntară la adult se poate produce:
÷ în urma unei pierderi a conştienţei;
÷ în urma unor răni la nervii rahidieni care reglează activitatea vezicii;
÷ în urma unei iritaţii, datorită prezenţei componentelor anormale în
urină;
÷ datorită unei incapacităţi a muşchiului vezical de a se destinde;
÷ din cauza unei tensiuni emoţionale;
÷ din cauza unui traumatism al sfincterului urinar extern;
÷ datorită unor afecţiuni neurologice apărute (A.V.C.; traumatism medular;
polinevritele toxice; polinevritele infecţioase; tumori medulare etc.);
÷ micţiuni imperioase cauzate de infecţii (cistite acute; cistite cronice;
corpi străini intravezicali etc.).
Incontinenţa de efort Se poate produce:
÷ dintr-o slăbiciune a funcţiunii sfincterelor;
-creşterea presiunii intraabdominale (apare mai ales la femei)
÷ leziuni obstetricale (cistococel, cistorectocel);
÷ leziuni de col vezical;
4. Problemele actuale sau
potenţiale ale pacientului
(diagnostic de îngrijire)
Implicaţiile incontinenţei urinare asupra vieţii persoanei (care trebuie avute în vedere);
÷ implicaţii medicale:
• infecţii urinare recurente;
• tulburări trofice cutanate;
÷ implicaţii psihologice:
• pierderea stimei de sine;
• depresie;
• tulburări sexuale;
• insecuritate - dependenţă;
÷ implicaţii sociale:
• perturbarea relaţiilor familiale;
• reducerea activităţii sociale;
• izolare;
• reacţii negative faţă de cei din jur;
• predispoziţie pentru instituţionalizare (cămine, case de bătrâni...).
5. Obiective Obictivele vizând pacientul (rezultatele aşteptate) şi obiectivele de îngrijire:
1. dispariţia sau diminuarea incontinenţei (prin controlul sfincterului vezical);
2. să nu se producă infecţii intercurente (evitarea complicaţiilor);
3. să nu se producă tulburări trofice cutanate;
4. pacientul să se obişnuiască să urineze în bazinet (sau urinar) la pat, sau la toaletă;
5. să-şi câştige respectul de sine, încrederea şi liniştea.
6. Intervenţii Intervenţiile pot fi:
÷ unele autonome (rolul propriu al asistentei);
÷ altele, cu rol delegat (respectarea indicaţiilor medicului).
Se va insista îndeosebi pe rolul propriu al asistentei.
NOTĂ: Există cazuri de incontinenţă urinară iremediabilă (ex. în paraplegie), dar o mare
parte a cazurilor de incontinenţă (ex. datorită lipsei controlului sfincterului vezical) se pot
rezolva prin reeducare vezicală şi prin exerciţii de reîntărire a muşchilor perineali.
Reeducarea
vezicală
„Secretul" reeducării vezicale este:
÷ aportul lichidian adecvat (în funcţie de bilanţul hidric);
÷ stabilirea unui orar al micţiunilor.
Aplicarea intervenţiilor:
• Planific cu pacientul un program de reeducare vezicală zilnic.
 Ajut pacientul să aplice programul de reeducare stabilit.
 Fixez obiceiuri de eliminare la ore fixe:
 orar precis - când pacientul trebuie să încerce să-şi golească vezica. La început intervalul este
scurt între micţionări (1,5-
 ore - în funcţie de calendarul micţional menţionat mai sus). Pe măsură ce capacitatea vezicală
creşte, intervalul se măreşte.
 Cum procedez?
 ofer urinarul pacientului ia... ore, sau
 conduc pacientul la toaletă la... ore (în funcţie de momentele de eliminare identificate)
 trezesc pacientul de... ori noaptea pentru a-l face să urineze
 se sugerează pacientului să bea o oarecare cantitate de lichid tot la 2 ore (100-200 ml) - dacă
nu există contraindicaţii
 După ce a băut, pacientul aşteaptă 10 minute (după unii 30 minute) şi apoi încearcă să urineze.
 Intervalele se măresc treptat.
 Este preferabil să i se dea pacientului o mai mare cantitate de lichid în timpul zilei şi să se
diminueze după ora 17.
 Pacientul trebuie să-şi reţină urina pe timpul intervalului indicat - după orarul stabilit.
 Trebuie sfătuit să-şi scrie orarul micţiunilor. Aceasta îi furnizează o evidenţă completă asupra
orelor şi cantităţii de lichide ingerate, cât şi asupra orei şi cantităţii fiecărei micţiuni.
 IMPORTANT!
 Trebuie să existe o relaţie între a bea, a mânca, a face exerciţii fizice şi a urina în aşa fel încât
pacientul, cu timpul, să-şi poată stabili propriul său orar de ingestie de lichide (să evite:
cafeaua, ceaiul, alcoolul).
 Pacientul trebuie să accepte programul şi să aibă dorinţa sinceră să-şi recâştige controlul
sfincterului.
 Acest program poate să dureze mai multe săptămâni, de aceea asistenta şi pacientul trebuie să
aibă răbdare şi perseverenţă.
 Este important a semnala cel mai mic progres şi a încuraja pacientul să continue efortul spre
autonomie.

 PRECIZĂRI (sfaturi) pentru pacienţi:
 Pentru a uşura micţiunea şi golirea completă a vezicii:
 o bună evacuare a vezicii se realizează printr-o poziţie corectă a
pacientului: bine aşezat pe scaunul W.C.-ului, cu picioarele
sprijinite pe duşumea (când fluxul urinar s-a oprit, aplecaţi-vă
înainte pentru a elimina urina rămasă).
 Pentru bărbaţi (dacă este posibil) se vor crea condiţii să stea în
picioare.
 Creşterea presiunii prin masajul vezicii sau printr-o poziţie
aşezat şi, de asemenea, aplecat înainte contribuie la declanşarea
micţiunii şi la a elimina urina rămasă.
 Stimulez evacuarea vezicală (la ore fixe):
 turnând apă caldă pe perineu;
 lăsând să curgă robinetul;
 punându-i mâinile în apă caldă.
 Echipament de protecţie şi îngrijiri igienice:
◦ chiloţi de incontinenţă (la nevoie) se recomandă (dacă există);
◦ chiloţi cu căptuşeală - căptuşeală care absoarbe urina şi nu produce miros
neplăcut sau iritaţia pielii (se indică femeilor);
◦ chiloţi - având o pungă - are avantajul că ţin plasticul îndepărtat de piele;
◦ pungă picurătoare pentru bărbaţi (care au scurgeri mici după micţiune).
 DE REŢINUT:
 chiloţii cu căptuşeală impermeabilă nu sunt indicaţi (produc iritaţii
cutanate);
 Curăţ regiunea pubiană după fiecare incontinenţă.
 Schimb lenjeria şi îmbrăcămintea umedă cât mai repede.
 Aplic o cremă protectoare pe pielea bine curăţată.
 Asigur un mediu înconjurător care-i respectă intimitatea.
 încurajez persoana să-şi exprime ceea ce simte în privinţa acestei
dependenţe. îi explic că incontinenţa este o consecinţă a problemei sale
de sănătate şi să nu se simtă complexat. Se va sublinia această
necesitate mereu (necesitatea de a comunica este una din problemele
prioritare).
 Simpatia, toleranţa şi răbdarea asistentei sunt indispensabile.
 Asigur pacientul să nu aibă reţineri şi să mă solicite ori de câte ori are
nevoie.
 Răspund prompt ori de câte ori sunt chemată.
 Incontinenţa de efort (pierderea tonusului muscular)
 Explic pacientului cum să-şi întărească muşchii perineali (pelvini):
 prin contracţia muşchilor posteriori ai planşeului pelvin, ca şi pentru a
împiedica defecarea şi
 prin contracţia muşchilor anteriori ai planşeului pelvin, ca şi pentru a
opri micţiunea.

Alte
exerciţii
DE REŢINUT:
Contracţia muşchilor se face (înainte şi după micţiune) timp de 4 secunde - apoi relaxarea lor - a se repeta de 10
ori - de 4 ori pe zi (se poate merge până a repeta de 4 ori pe oră dacă se consideră util).
PENTRU CONTROLUL INCONTINENŢEI
• Recomand pacientului să urineze ori de câte ori urmează să facă un efort:
- învăţarea pacientului când ridică greutăţi să-şi îndoaie genunchii şi să-şi contracte muşchii pelvini înainte de a
ridica ceva greu.
• Sugerez însă persoanei (pe cât este posibil) să evite de a duce obiecte grele.
• Recomand ca în momentul micţiunilor să încerce să-şi oprească jetul urinar şi de a reîncepe în mai multe
reprize (exerciţiu pentru controlul incontinenţei).
Exerciţii pentru antrenamentul vezicii:
• Sugerez persoanei să încerce să-şi crească capacitatea vezicii sale, aşteptând un pic de fiecare dată
pentru a urina (după unii - cinci minute de aşteptare, prelungind progresiv intervalul de la senzaţia de a
urina până la momentul eliminării urinei).
IMPORTANT:Explic persoanei că adesea dorinţa de a urina este rezultatul obişnuinţei. Să încerce să lupte
contra obişnuinţei.
Evaluare • Urmăresc şi verific înţelegerea celor învăţate (programul de reeducare vezicală etc.) şi rezultatele obţinute.
• Informez medicul.
NOTĂ:
1. O formă particulară de incontinenţă urinară este reprezentată de enurezisul nocturn cu cauze multiple şi
îngrijiri complexe:
÷ reducerea consumului de lichide, în a 2-a jumătate a zilei;
÷ evitarea excitantelor (cacao, ciocolată);
÷ evitarea stărilor conflictuale şi atmosfera familială rigidă;
÷ micţiuni la ore fixe;
-va fi trezit după 1-2 ore de somn pentru a urina;
÷ liniştirea psihică a copilului şi a familiei;
÷ îndeplinirea indicaţiilor şi aplicarea terapeutică medicamentoasă (sarcină cu rol delegat).
-în cazul unui pacient în vârstă şi confuz, asistenta urmăreşte (identifică) momentul când pacientul este
incontinent,
 OBSERVAŢIE
 Utilizarea scutecelor nu este recomandată tot
timpul căci ele antrenează un efect psihologic
regresiv mai degrabă decât progresiv.
 Asistenta încearcă să-i asigure un mediu social,
crescând numărul contactelor sociale ale acestuia
(în spaţiul în care el se află între cei patru pereţi
ai camerei).
 DE REŢINUT:
 în cazul incontinenţei cauzată printr-o problemă
nervoasă (paraplegie) ea poate fi permanentă.
 Pentru unele incontinenţe de efort se pot pune
sfinctere artificiale.

1. Scop • golirea vezicii - când golirea spontană este imposibilă;
• prelevarea urinei sterile pentru analize de laborator;
• se preferă recoltarea în emisie spontană - „metoda jetului mijlociu";
• efectuarea unor procedee de tratament prin sondă;
• golirea vezicii înaintea unor operaţii sau postoperator;
• bilanţul hidric la bolnavii fără control sfincterian (comatoşi, parapiegie, polinevrite etc.);
• măsurarea cantităţii urinei reziduale rămasă în vezică după micţiune.
Uneori cateterismul vezical este necesar pentru instalarea unei sonde â demeure (sondă permanentă).
De exemplu:
• după intervenţii chirurgicale asupra perineului (se evită în felul acesta iritarea regiunii operatorii de către urină);
• histerectomie pe cale vaginală;
• pentru a preîntâmpina o obstrucţie sau pentru a asigura un drenaj în urma unei operaţii asupra vezicii urinare;
• intervenţii chirurgicale ale prostatei;
• retenţie acută sau cronică de urină;
• stricturi ale uretrei;
• paraplegii;
• come;
• la arşi pentru a măsura diureza.
2. Material
necesar
Se pregătesc materialele sterile: sonde, tampoane, pense, mănuşi, soluţii dezinfectante de preferinţă clorigene (solu-
ţie cloramidă 4%
0
clor activ), tăviţă renală, aleză, muşama. Pentru sonda â demeure se pregătesc în plus: mandreu me-
talic, stilet butonat, sondă canelată sau un instrument rotunjit (un Hegar) în cazul folosirii sondei Pezzer sau Malecat,
leucoplast, ace, comprese.
Atunci când se instituie un cateter ă demeure, este nevoie de a instala un sistem de drenaj închis (presupune un cateter
permanent, tub de conectare şi un sac colector care poate fi golit). Sondele folosite pentru drenajul vezical continuu sunt
cele autostatice (cu balonaş de tip Foley sau se vor folosi sondele Pezzer). în caz de nevoie, se pot folosi şi alte tipuri de
sonde cu obligativitatea fixării lor la organele genitale externe.
DE REŢINUT!
• în unele cazuri, cateterismul poate salva viaţa pacientului, de exemplu atunci când el nu poate urina.
Cateterismul se recomandă numai în cazuri absolut necesare (risc de infecţii ale căilor urinare).
• Infecţiile urinare reprezintă 35% din infecţiile nozocomiale, iar dintre ele cele mai multe se datorează folosirii
instrumentelor nesterile (în special sondele).

• Agenţii patogeni mai frecvenţi: Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas, Enterobacteriile,
Candida. Multe fac parte din flora intestinală a pacientului sau se transmit - între pacienţi
- prin intermediul personalului de îngrijire sau prin echipamentul nesteril. Aceste
microorganisme ajung datorită cateterismului în căile urinare fie în momentul introducerii,
fie prin lumenul unui cateter contaminat.
3. Reguli pentru
protecţia
pacientului
Pentru a asigura protecţia pacientului, trebuie respectate următoarele reguli:
• respectarea unei asepsii riguroase (dezinfecţia mâinilor, mănuşi şi materiale sterile
etc.);
• dezinfecţia organelor genitale externe şi a meatului uretral;
• atenţie la grosimea cateterului care trebuie să fie mai mică decât meatul uretral
pentru a nu produce răni;
• lubrifierea cateterului (cu lubrifiant antimicrobian);
• introducerea delicată a cateterului dar cu siguranţă;
• a nu se goli vezica dintr-o dată şi nu mai mult de 500 ml (risc de hemoragie).
DE REŢINUT!
Pentru efectuarea dezinfecţiei organelor genitale externe şi a meatului uretral sunt
necesare cel puţin 6-7 tampoane sterile.
Folosind fiecare tampon o singură dată (o singură ştergere).
La femei: dezinfecţia (de sus în jos) dinspre simfiză spre anus:
÷ primul şi al 2-lea tampon pentru labiile mari;
÷ al 3-lea şi al 4-lea pentru labiile mici;
÷ al 5-lea şi al 6-lea pentru orificiul uretral;
÷ un tampon rămâne pe orificiul meatului uretral.
La bărbaţi: decolarea prepuţului; dezinfectarea (de sus în jos) cu pensă şi tampoane:
÷ glandul şi orificiul uretral de 3 ori fiecare cu tampoane diferite, întotdeauna dinspre
meatul uretral spre corp;
÷ orificiul uretral se dezinfectează încă o dată cu alt tampon.
4. Problemele pacientului • Sentimentul de jenă din cauza expunerii organelor genitale externe.
• Frica de durere.
• Neliniştea pacientului datorită necunoaşterii intervenţiei.
• Frica de:
÷ neadaptare la cateter permanent;
÷ infecţia căilor urinare prin cateter sau printr-un drenaj defectuos al urinei;
÷ iritarea sau lezarea (răni) ale uretrei sau ale vezicii (efectele secundare ale sondei).
5. Obiective Obiective vizând pacientul şi obiective de îngrijire:
• menajarea psihicului pacientului;
• adaptarea pacientului la sondă;
• absenţa complicaţiilor: fără infecţia căilor urinare;
• absenţa rănilor (leziunilor la nivelul uretrei şi vezicii);
• întreţinerea constantă a sistemului de drenaj (supravegherea bunei funcţionări a
sondei).
6. Intervenţii • Se vor manifesta multă înţelegere şi răbdare cu aceşti pacienţi, pentru că ei pot avea
complexe de inferioritate datorită infirmităţii lor.
• Se va informa pacientul asupra unor (elementare) noţiuni de anatomie şi fiziologie.
• Se va explica tehnica intervenţiei.
• Se va informa asupra scopului intervenţiei.
• Se va asigura pacientul că tehnica nu este dureroasă (puţin dezagreabilă şi o senzaţie
de presiune). Se va explica pacientului că inconfortul este mai mic dacă el este relaxat.
• Se va ţine cont de sentimentul de pudoare a pacientului, de aceea asistenta va avea
grijă ca el să fie acoperit, lăsând descoperită doar regiunea perineală.
în cazul pacienţilor cu sondă ă demeure se vor efectua şi alte intervenţii:
• Pentru prevenirea contaminării sistemului de drenaj:
÷ tubulatura nu trebuie debranşată;
÷ toate manevrele se vor efectua în condiţii de asepsie (atenţie la spălarea şi dezinfecţia
mâinilor înainte şi după manipularea sistemului de drenaj);
÷ atenţie la capătul extern al sondei pentru a rămâne aseptică în timpul manipulării;
÷ păstrarea etanşeităţii.
• Sacul colector să fie totdeauna sub nivelul vezicii urinare pentru a evita refluxul urinei.
• Se veghează la menţinerea permeabilităţii tubulaturii, fără încolăcituri, îndoituri - care
ar împiedica scurgerea urinei. Stagnarea urinei favorizează infecţia.
• Supravegherea poziţiei corecte a pacientului.
• Se goleşte sacul colector la cel puţin 6-8 ore interval sau mai des în funcţie de volumul
urinei colectate.
• în lipsă de pungi colectoare speciale sonda poate fi astupată cu dop steril sau deschis
într-un urinar steril.
 Dacă sonda se astupă cu dop steril, asistenta va trebui să destupe sonda
la intervale regulate de 1-3 ore ziua şi noaptea pentru a recolta urina
într-un vas gradat.
 Manevra se face apucând sonda cu vârful degetelor, de la extremitatea
liberă (se poate face şi aseptizarea sondei cu alcool).
 Dacă sonda este deschisă într-un urinar, acesta trebuie să fie steril.
 ATENŢIE!
 Procedeul urinarului necesită o supraveghere constantă (urinarul
putându-se răsturna; risc de infecţii).
 Uneori în activitatea practică se mai foloseşte (în loc de urinare) un
borcan steril. Se procedează în felul următor:
 se racordează sonda â demeure prin intermediul unui tub de sticlă steril,
la un tub de cauciuc sau plastic; acesta este introdus într-un borcan
steril (dinainte pregătit) la marginea patului (atenţie la îndoirea tubului).
 Ideal este racordarea sondei â demeure la pungi de plastic speciale,
sterile.
 Asistenta va asigura toaleta organelor genitale de mai multe ori pe zi
(având grijă să evite infecţia care s-ar putea produce în urma efectuării
în mod incorect a toaletei intime a pacientului).
 în caz de spălături vezicale, asistenta pregăteşte material necesar steril
şi ajută medicul.
 întreţine curăţirea şi sterilizarea tuburilor şi borcanelor folosite.
 Avertizează medicul la timp pentru a schimba sonda (la nevoie), cu
această ocazie, uretra este lăsată în repaus 2 ore.

 Se urmăreşte în permanenţă sistemul de drenaj:
 dacă cateterul este bine menţinut;
 fără presiuni asupra uretrei, fără să cauzeze tracţiuni asupra
vezicii.
 Se fixează cât mai bine sonda pentru a evita deplasarea (fixată cu
leucoplast pe coapsă).
 Tubul conector se fixează la marginea patului (la cearşaf). Uneori
acesta se fixează pe coapsa pacientului pentru a împiedica
tracţiunea atunci când pacientul se mişcă în pat.
 Asistenta trebuie să se asigure că tubul nu este comprimat sub
membrele pacientului; pacientul să nu fie culcat peste tubul de la
sondă.
 Dacă se foloseşte procedeul urinarului, asistenta va supraveghea
ca sonda să nu alunece din urinar.
 • Urmăreşte şi asigură dacă scurgerea urinei se face corect.
 • Supraveghează în mod regulat umplerea urinarului sau a
borcanului.
 • Urmăreşte ca urinarul să nu comprime regiunile din jur
(penis, coapse) deoarece există pericol de escare.
 IMPORTANT!
 Se notează ingestia de lichide şi excreta pentru a vedea dacă
eliminarea urinară este normală.

7. Evaluarea
rezultatelor
Pacientul:
•Nu prezintă infecţia căilor urinare:
÷urina este clară, densitate normală (1015-1025);
÷urocultura = rezultate negative;
-temperatura pacientului normală;
÷debitul urinar este satisfăcător;
÷nu există excoriaţii în jurul meatului urinar.
•Nu prezintă răni la nivelul vezicii sau uretrei:
÷nu are dureri la micţiune;
÷elimină 200 ml - 400 ml la fiecare micţiune;
÷nu prezintă semne de incontinenţă.
•Sistemul de drenaj funcţionează corect:
÷tubul de drenaj nu este deplasat;
÷sacul colector este sub nivelul vezicii urinare.
IMPORTANT!
Asistenta trebuie să observe toate semnele şi simptomele unei infecţii a căilor urinare: febra, urina
tulbure, hematuria, anorexia, starea de rău, dacă prin meatul uretral nu iese puroi, dacă nu prezintă
excoriaţii.
8. Educarea
pacientului cu
sondă â demeure la
domiciliu
÷ reamintesc raţiunea pentru care îi trebuie sonda;
÷ arăt schema vezicii, sonda şi cum funcţionează (a-l incita să-şi exprime temerile, legate de sondă,
ex.: durere, cum se va îmbrăca, discuţii, soluţii).
• Pentru evitarea infecţiei:
÷ a-i explica cum microbii pot ajunge în sondă prin: mâini, haine, cearşaf;
÷ a-l învăţa cum să manevreze instalaţia acasă pentru golirea conţinutului;
÷ a descrie aspectul urinei în caz de infecţie (culoare, aspect, miros), necesitatea unui control
medical în caz de dubiu;
÷ a-i explica legătura între consumul de lichide şi eliminare;
÷ a-l face să-şi măsoare urina şi băuturile pe 24 ore;
-a se explica necesitatea schimbării sondei (la perioada fixată de medic) cel puţin la 15 zile; evitarea
iritaţiei locale, a arăta cum se evită neplăcerile datorită frecării sondei şi riscurile smulgerii sondei
(fixarea sondei pe coapsă); a se da sfaturi pentru a se îmbrăca;
-păstrarea unei capacităţi vezicale normale;
-golirea cu regularitate a vezicii pentru a evita distensia.
ANTRENAMENT VEZICAL
-sonda va trebui pensată pentru un interval de 3-4 h, crescând tonusul musculaturii înainte de
a instaura reeducarea vezicală.
 I.R.A. - constă în suprimarea bruscă a funcţiei
renale care determină acumularea de produşi
metabolici în sânge.
 Suprimarea funcţiei renale survine ca urmare
a:
◦ reducerii filtratului glomerular
◦ reducerii permeabilităţii glomerulare
◦ obstrucţiei lumenului tubular
◦ creşterii reabsorbţiei tubulare
 şi are consecinţă finală oligo-anuria, alterarea
echilibrului hidro-electrolitic şi acido- bazic
 • circumstanţe de apariţie
 - reducerea aportului sanguin la rinichi
(deshidratări, hemoragii, arsuri)
 - diminuarea filtratului glomerular şi a
capacităţii funcţionale (glomerulonefrita
acută, leziuni ale vaselor rinichilor)
 - necroză tubulară (intoxicaţii, şoc toxico-
septic, nefropatii interstiţiale)
 - obstrucţia căilor excretoare (litiază
uretrală, tumori).

tulburări cardiovasculare:
 - tahicardie, aritmii, edeme,
creşterea T.A. (prin supraîncărcare :
hidrică pentru forţarea diurezei)
 - tulburări respiratorii:
 - polipnee (prin acidoză)
 - tulburări gastro-intestinale:
 -vărsături, greaţă, anorexie
 - tulburări neuropsihice:
 - astenie, somnolenţă, stări de
confuzie, comă
tulburări hematologice:
 - mici hemoragii cutanate şi ia
nivelul mucoaselor
 - tulburări renale:
 - oligo-anurie
 - tulburări electrolitice:
 - ureea sanguină i cresc
proporţional cu agravareafuncţiei
renale
 - acid uric
 -creatinina sanguină - creşterea
este paralelă cu cea a ureei arătând
scăderea capacităţii de filtrare a
nefronilor
 - hiperkaliemia - cu efecte
asupra miocardului
 - hiponatriemia - este în funcţie
de gradul de deshidratare a
pacientului şi are efecte neurologice:
convulsii, stări de confuzie
 - hipocalcemie
 - hiperfosfatemie - din cauza
diminuării filtratului glomerular
 - tulburări acido-bazice:
 - acidoza metabolică
 - dezechilibre hidrice:
 - hiperhidratare intracelulară
determinată de vărsături, tulburări
de conştienţă
 - hiperhidratare extracelulară, cu
risc de creştere a T.A., apariţia
edemului cerebral

 ATENŢIE!
 - gruparea simptomelor se va face în funcţie
de stadiul l.R.A.
 - faza de debut - în care predomină
simptomele cauzelor declanşatoare
 - faza de oligoanurie - în care predomină
semnele de creştere a volumului extracelular,
de retenţie azotată, semnele uremiei acute
 - faza poliurică - creşterea diurezei,
eliminarea ureei urinare creşte, pot apărea
tulburări hidro-electrolitice.
 alterarea volumului lichidian:
 în exces (actuală) - din cauza
creşterii volumului extracelular sau a
ingerării excesive de lichid
 în deficit (potenţială) - legată de
creşterea diurezei, vărsături
 alterarea senzorială şi cognitivă
 legată de tulburările hidro-
electrolitice (hiponatriemia
determină stare de confuzie,
convulsii; hiperhidratarea
intracelulară determină tulburări de
conştientă)
 potenţial de complicaţii
 imobilizarea la pat poate duce la
apariţia escarelor, tromboflebitelor
 hiperhidratarea extracelulară prin
forţarea diurezei sau aport excesiv
de sare poate duce la HTA, edem
cerebral, edem pulmonar acut
 acidoza - determină tulburări
respiratorii
 alterarea nutriţiei: deficit
 este legată de: prezenţa vărsăturilor
sau a creşterii diurezei
 denutritia rapidă prin
hipercatabolism
 alterarea perfuziei tisulare
 legată de scăderea volemiei
 alterarea integrităţii pielii şi
mucoaselor
 tulburările hemostazei duc la
apariţia unor hemoragii la nivelul
tegumentelor şi mucoaselor
 deficit de autoîngrijire:
 legat de starea de slăbiciune,
oboseală

 Vizează:
◦ - evaluarea funcţiei renale actuale
◦ - înlăturarea cauzelor declanşatoare
◦ - corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic
◦ - supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative
◦ - prevenirea complicaţiilor
◦ - asigurarea nutriţiei adecvate
◦ - suport emoţional al pacientului şi familiei
◦ - educaţia pacientului

 aplicarea măsurilor de urgentă
 asigurarea repausului la pat
 recoltarea sângelui pentru examinări de laborator (pH, uree,
rezervă alcalină, ionogramă, creaţi nină)
 recoltarea urinei pentru examinări fizico-chimice
 urmărirea respiraţiei (respiraţie Kiissmaul în acidoză)
 măsurarea T.A., puls, temperatură, respiraţie (febra şi
polipneea pot creşte pierderile de apă)
 efectuarea E.K.G. - pentru a observa apariţia schimbărilor
tipice de hiperkaliemie
 observarea semnelor de hipokaliemie (semnul Chvostek)

 măsurarea greutăţii corporale
 efectuarea bilanţului hidric (intrări-ieşiri)
 observarea vărsăturilor (se pierd ioni de Na+, K+, CI- şi apă) şi
combaterea lor
 observarea apariţiei diareei (se pierd ioni de K+)
 observarea turgorului pielii
 observarea semnelor şi simptomelor de infecţie
 asigurarea unui mediu securitar
 efectuarea îngrijirilor igienice şi servirea la pat cu ploscă, urinai
 prevenirea complicaţiilor
 aprecierea nivelului de conştienţă; orientarea pacientului în timp şi
spaţiu
 combaterea convulsiilor
 suportul psihic al pacientului

 corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice
 restabilirea diurezei
 îngrijiri care privesc manifestări adăugate
 împiedicarea acumulării produşilor azotaţi în cazul anuriei şi! asigurarea
regimului dietetic
 diminuarea catabolismului proteic prin epurare extrarenalâ hemodializată şi
dializă peritoneală
 educaţia pacientului:
 explicarea cauzelor care au declanşat I.R.A.
 explicarea dietei şi necesităţii restricţiei de lichide, sare
 necesitatea îngrijirilor igienice riguroase
 modul de prevenire a complicaţiilor
 modul de administrare a medicamentelor (doză, orar, efecte secundare,
reacţii adverse)
 necesitatea controalelor medicale ulterioare
 educarea familiei - referitor la sprijinul ce trebuie oferit pacientului.

 Insuficienţa renală cronică (I.R.C.) survine ca
urmare a alterării ireversibile a funcţiei renale.
 în urma distrugerii unui număr mare de
nefroni (prin ischemie, necroză, scleroză,
inflamaţii în cursul unor afecţiuni renale)
rinichiul nu mai poate răspunde necesităţilor
funcţionale.
 Apar astfel incapacitatea de a excreta produşi
de metabolism şi de a reacţiona la excesul
sau deficitul de lichide şi săruri.
 • circumstanţe de apariţie
 afecţiuni care distrug parenchimul renal, scad capacitatea
funcţională a rinichiului: glomerulonefrita cronică, pielonefrita
cronică, nefropatie diabetică, rinichi polichistic.
 • factori de acutizare a manifestărilor clinice
 efort fizic intens
 dietă inadecvată: restricţie de apă şi sodiu nejustificate; aport de
proteine necorespunzător valorilor creatininei, ureei
 medicaţie nefrotoxică
 reducerea volemiei (vărsături, diaree, diuretice în exces)
 accidente cardiovasculare
 H.T.A.
 insuficienţă cardiacă

manifestări de dependentă (semne
şi simptome)

 tulburări neurologice de tip
central şi periferic
◦ schimbări de comportament
◦ alterarea nivelului de conştienţă
◦ astenie, cefalee
◦ crampe şi contracturi musculare
◦ parestezii
◦ convulsii
◦ comă
 tulburări cardiovasculare
◦ H.T.A.
◦ insuficienţă cardiacă
◦ pericardite
◦ aritmii
◦ edeme





 tulburări osoase
◦ dureri osoase şi articulare
◦ calcifieri osoase
◦ deformări
◦ fracturi
 tulburări digestive
◦ anorexie
◦ greaţă
◦ vărsături
◦ H.D.S.
◦ gastrite
◦ stomatite
◦ diaree sau constipaţie

 tulburări respiratorii
 respiraţie Cheyne-Stockes sau
Kussmaul
 tulburări metabolice
 hiperlipidemie
 hiperlipoproteinemie
 scăderea toleranţei la glucide
 tulburări cutanate
 prurit, în special noaptea
 leziuni de grataj
 descuamări
 zone de hiperpigmentare
 tulburări hematologice
 anemie
 tulburări generale
 scăderea ponderală, slăbiciune,
oboseală




 tulburări hidro-electrolitice
 hiperhidratare celulară consecutivă
hiponatriemiei
 tulburări acido-bazice
 acidoză metabolică
 ATENŢIE! Simptomatologia este
diferenţiată în funcţie de stadiul
I.R.C.
 examene de laborator
 creatinina plasmatică crescută
 ureea plasmatică crescută
 rezerva alcalină şi pH-ul scăzute în
acidoza metabolică
 hiponatriemie
 hipopotasemie

÷ Alterarea echilibrului hidro-electrolitic
÷ Vărsături, diaree
÷ Exces de diuretice
÷ Restricţii dietetice
÷ Alterarea echilibrului acido-bazic
÷ Degradarea funcţiei tubulare
÷ Alterare senzorială (potenţial)
÷ Tulburări hidro-electrolitice
÷ Alterarea integrităţii pielii
÷ Leziuni de grataj
÷ Alterarea proceselor cognitive (potenţial)
-Tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice
÷ Reducerea mobilităţii fizice
÷ Imobilizare la pat
÷ Anxietate
÷ Evoluţia nefavorabilă a bolii
÷ Iminenţa unei intervenţii chirurgicale {transplant renal)
÷ Perturbarea conceptului de sine
 Vizează:
 combaterea sau diminuarea cauzei
 minimalizarea deteriorării funcţiei renale
 corectarea tulburărilor prezente
 prevenirea complicaţiilor
 suplinirea funcţiei renale

 tratament etiologic
◦ antiinfectios (pielonefrita ac.)
◦ chirurgical (litiaza urinară)
◦ de echilibrare a diabetului zaharat
 asigurarea repausului la pat, mărind numărul de ore în I.R.C. avansată
 asigurarea unei alimentaţii corespunzătoare:
 cantitatea de proteine în funcţie de clearance-ul creatininei, ureei şi stadiul
I.R.C.
 glucidele vor asigura mare parte a aportului caloric; de preferat glucide
concentrate: gem, zahăr, dulceaţă, miere
 legume şi fructe în cantităţi suficiente (atenţie la cele care conţin K: curmale,
smochine, stafide care vor fi interzise în faza avansată a I.R.C.)
 lipidele vor fi asigurate prin uleiuri vegetale, unt fără sare, frişcă
 lichidele vor fi administrate fracţionat, în cantităţi mici, pe parcursul întregii
zile ţinând cont de pierderile de lichid prin urină, respiraţie, transpiraţie,
vărsături, diaree
 aportul de sodiu va fi individualizat în funcţie de manifestările clinice (în
H.T.A., insuficienţă cardiacă, edeme, va fi scăzut)
 ATENŢIE! Restricţia nejustificată de sodiu duce la deshidratare :
extracelulară, iar excesul de sodiu duce la supraîncărcarea sectorului
extracelular.
 observarea semnelor de deshidratare extracelulară
 cântărirea zilnică a pacientului
 măsurarea diurezei
 măsurarea funcţiilor vitale
 ajutarea pacientului în satisfacerea nevoilor fundamentale
 administrarea tratamentului medicamentos pentru corectarea
dezechilibrelor hidro-electrolitice şi acido-bazice:
 bicarbonat de sodiu în acidoza metabolică
 clorură de sodiu în deshidratare extracelulară
 diuretice în hiperhidratare extracelulară
 administrarea tratamentului pentru corectarea tulburărilor
hematologice, cardio-respiratorii, gastro-intestinale
 recoltarea produselor biologice pentru examinări de laborator
 îngrijiri pre- şi postoperatorii pentru pacientul cu intervenţie
chirurgicală, pentru transplant renal
 educaţia pacientului:
◦ necesitatea repausului la pat (poziţia de clinostatism favorizează irigaţia renală)
◦ necesitatea restricţiilor alimentare
◦ evitarea frigului, umezelii, a efortului fizic intens
◦ igiena riguroasă a tegumentelor

 Litiaza renală este o afecţiune caracterizată
prin prezenţa calculilor în bazinet şi căile
urinare.
 Poate evolua sub formă latentă sau colicativă.
 Calculii se formează prin precipitarea unor
substanţe (cristaloizi) care în mod normal se
găsesc în urină. Precipitarea ior este
favorizată de modificarea pH-ului urinei,
concentrarea urinei.
 Calculii au în compoziţia lor oxalaţi, acid uric,
fosfaţi, cistină.

• circumstanţe de apariţie
 stază urinară (prin diferite obstrucţii)
 infecţii urinare repetate
 deshidratări masive care duc la creşterea concentraţiei urinare
 afecţiuni în cursul cărora creşte eliminarea urinară a substan¬ţelor ce formează calculi
 hiperparatiroidie, osteoporoză (se elimină fosfat şi oxalat de calciu)
 gută, rinichi polichistic (se elimină acid uric)
 modificarea pH-ului urinar:
 scăderea acidităţii duce la precipitarea acidului oxalic
 creşterea acidităţii accelerează precipitarea acidului uric -în mediul alcalin se precipită
fosfaţii
•factori favorizanţi
 climă caldă şi uscată
 imobilizare prelungită la pat
 aport excesiv de săruri minerale:
 apă bogată în săruri de calciu
 alimente bogate în oxalaţi şi acid uric: spanac, ciocolată, cacao, viscere

• manifestări de dependenţă (semne şi simptome)
 durere lombară permanentă sau provocată de efort
 durere colicativă
 poziţie antalgică
 anxietate, nelinişte, agitaţie
 tenesme vezicale
 disurie, polakiurie
 greţuri, vărsături
 paloare, transpiraţii, extremităţi reci
•examinări paraciinice
 evidenţierea calculului (cistoscopie, urografie, radiografie simplă, echografie)
 examenul urinei: hematurie (macro sau microscopică), în sediment: cristale
de acid uric, uraţi, fosfaţi sau oxalaţi.

Problemele
pacientului
alterarea confortului legată de durere vie,
disurie, polakiurie
÷potenţial de deficit de volum lichidian
÷legată de vărsături, transpiraţii abundente
÷potenţial de alterare a nutriţiei, prin deficit
÷legat de greaţă, vărsături
÷potenţial de complicaţii
÷legat de cura de diureză la pacienţii cu H.T.A., insuficienţă cardiacă
÷legat de dilatare pielo-caliceală
Obiective
Vizează:
÷combaterea durerii
÷asigurarea confortului
÷diminuarea anxietăţii
÷prevenirea complicaţiilor
÷corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice (la nevoie)
÷asigurarea dietei corespunzătoare
Intervenţii
÷ măsuri de urgenţă:
÷ repaus la pat
÷ calmarea durerii
÷ combaterea stării de şoc
÷ recoltarea de sânge şi urină pentru examinări de laborator.
÷ suport psihic al pacientului
÷ observarea semnelor şi simptomelor unor complicaţii (anurie, febră)
÷ aplicarea tratamentului specific, în funcţie de natura calculului
-litiaza calcică:reducerea aportului de calciu din alimentaţie, administrarea substanţelor care scad absorbţia
calciului, tratamentul afecţiunii cauzale, reducerea alimentelor bogate în oxalaţi (tomate, {elină, sfeclă, citrice,
ciocolată)
÷ litiaza oxalică: dietă fără ţelină, cacao, sucuri de citrice -litiaza urică:dietă bogată în vegetale, restricţie de
proteine,
evitarea consumului de ridichi, fasole, mazăre, ciuperci, ciocolată, conopidă
÷ litiaza fosfatică: dietă hiposodată, bogată în proteine şi lipide, evitarea consumului de brânză, ouă, legume
uscate
÷ recoltarea produselor biologice pentru examinări de laborator
÷ pregătirea pacientului pentru investigaţii radiologice -cură balneară: Căllmăneşti, Căciulata, Olăneşti
÷ pregătirea pacientului şi îngrijiri ulterioare în cazul efectuării unor tehnici de ablaţie sau distrugere a calculilor:
÷ ablaţie chirurgicală (pielolitotomie, ureterolitotomie)
÷ cistoscopie cu ablaţie
÷ litotriţia ultrasonică
 Glomerulonefrita acută (G.N.A.) difuză
poststreptococică este o infecţie a
glomerulilor apărută după o infecţie
streptococică din organism.
 Apare după 7-21 zile de la infecţia
streptococică şi este mai frecventă la copii

Culegerea
datelor
÷ • circumstanţe de apariţie
÷ - infecţie streptococică: angină, scarlatină, infecţii ale pielii,
÷ infecţii respiratorii
÷ e factori favorizanţi
÷ -frig
÷ - umezeală
÷ - surmenaj
÷ • manifestări de dependenţă (semne şi simptome)
÷ - edeme la nivelul pleoapelor, periorbitale la început, iar apoi
÷ în regiunile declive
÷ - astenie, anorexie, subfebrilităţi
÷ - oligoanurie
÷ hematurie macro sau microscopică
÷ H.T.A.
÷ jenă lombară
• examene de laborator
÷ A.S.L.O. crescut
÷ densitate urinară normală sau crescută
÷ în sedimentul urinar: hematii şi cilindrii
÷ complement seric scăzut
Problemele
pacientului
÷ alterarea perfuziei tisulare la nivel renal
÷ atingerea glomerulilor
÷ potenţial de exces de volum lichidian
÷ aport inadecvat de lichide şi sodiu
÷ deficit de autoîngrijire
÷ imobilizare la pat
÷ potenţial de complicaţii (l.R.A., edem cerebral)
÷ scăderea capacităţii funcţionale a rinichiului
÷ creşterea tensiunii arteriale
Obiective Vizează:
÷ combaterea infecţiei
÷ minimalizarea manifestărilor clinice: edeme, H.T.A.
÷ prevenirea complicaţiilor
÷ reintegrarea profesională
Intervenţii ÷ asigurarea repausului la pat
÷ asigurarea unei alimentaţii corespunzătoare
÷ reducerea aportului de lichide şi sare, în funcţie de gravitatea
H.T.A., oliguriei şi a edemelor
÷ reducerea cantităţii de proteine
÷ acoperirea necesităţilor calorice prin glucide şi lipide
÷ măsurarea funcţiilor vitale
÷ observarea semnelor şi simptomelor de infecţie
÷ asanarea focarelor de infecţie
÷ administrarea tratamentului
÷ antiinfecţios (penicilina G)
÷ pentru combaterea edemelor (diuretice)
÷ pentru combaterea H.T.A.
÷ ajutarea pacientului în satisfacerea nevoilor fundamentale, în
perioada repausului la pat
÷ educaţia sanitară:
÷ necesitatea respectării regimului igieno-dietetic
÷ evitarea efortului fizic intens (care predispune la apariţia
complicaţiilor)
÷ necesitatea controalelor medicale periodice la nivelul dispensarului
÷ reluarea progresivă a activităţii
 Cistita este o inflamaţie a mucoasei vezicii urinare.

Culegerea
datelor
• circumstanţe de apariţie '
.-contaminarea ascendentă, punctul de plecare fiind infecţii la nivelul vaginului, perineului sau în
urma manevrelor instrumentale nesterile (sondaj)
÷ contaminare descendentă din rinichi şi bazinet
• manifestări de dependentă (semne şi simptome)
÷ disurie
÷ polakiurie
÷ tenesme vezicale
÷ durere suprapubiană examene de laborator
÷ urină: piurie, hematurie, bacteriurie
Problemele
pacientei
÷ alterarea eliminării urinare
÷ inflamaţia vezicii
÷ disconfort
÷ durere, disurie
÷ potenţial de complicaţii
÷ riscul extinderii infecţiei spre interstiţiul renal
Obiective Vizează:
÷ combaterea infecţiei (cauzei)
÷ combaterea manifestărilor clinice acute
÷ prevenirea complicaţiilor
Intervenţii ÷ administrarea de lichide în cantitate mare
÷ administrarea tratamentului medicamentos prescris:
÷ antiinflamatoare nesteroide
÷ antibiotice
÷ analgezice
÷ băi de şezut (calde)
÷ recoltarea urinei pentru examene de laborator
÷ educaţie sanitară a pacientei pentru prevenirea recidivelor
÷ tratamentul afecţiunilor ginecologice
÷ lenjerie curată
÷ igiena organelor genitale externe şi a regiunii perianale
÷ hidratare corespunzătoare
 Pielonefrita acută este o infecţie a bazinetului
şi a interstiţiului renal.
 Germenii incriminaţi sunt: coli, proteus,
stafilococul, klebsiella.

Culegerea
datelor
circumstanţe de apariţie
÷ contaminare ascendentă, cu punct de plecare:
÷ infecţii vaginale, ale uretrei
÷ manevre instrumentale nesterile (sondaj, cistoscopie)
÷ obstrucţia căilor excretoare
÷ contaminare hematogenă sau limfatică cu germenii unei infecţii O.R.L.,
dentare, tegumentare, a prostatei
factori favorizanţi
÷ sarcina
÷ diabetul zaharat neechilibrat
÷ stare nutriţională deficitară
• manifestări de dependenţă (semne şi simptome)
÷ anorexie
÷ frison, febră
÷ dureri lombare
÷ disurie, polakiurie, nicturie
• examinări de laborator
÷ sânge: V.S.H. crescută, leucocitoză
÷ urină: leucociturie, cilindri leucocitari, hematurie, bacteriurie
Problemele
pacientului
÷ alterarea perfuziei tisulare
÷ atingerea interstiţiului renal
÷ disconfort
÷ durere, disurie
Obiective Vizează:
÷ identificarea germenului cauzal şi combaterea infecţiei
÷ combaterea durerii
÷ prevenirea complicaţiilor
Intervenţii ÷ asigurarea repausului la pat
÷ aplicarea de căldură pe regiunea lombară
÷ asigurarea unui aport crescut de lichide
÷ asigurarea unei alimentaţii echilibrate excluzând alcoolul, cafeaua,
condimentele
÷ administrarea orală de bicarbonat pentru alcalinizarea urinei
÷ administrarea tratamentului medicamentos:
÷ antibiotice
÷ analgezice
÷ recoltarea produselor biologice pentru examinări de laborator
÷ educaţia pacientului
÷ igiena organelor genitale şi a regiunii perianale
÷ lichide în cantitate suficientă
÷ evitarea distensiei vezicii urinare prin golire completă
 Traumatismele renale pot fi:
 - închise (rupturi intrarenale, lezarea
capsulei renale, lezarea calicelor şi
bazinetului)
 - deschise (distrugerea ţesuturilor care
adăpostesc rinichii şi lezarea rinichilor)

• circumstanţe de apariţie
 accidente rutiere, la locul de muncă sau sportive, arme de foc, arme albe
• manifestări de dependenţă (semne şi simptome)
 durere lombară
 variază ca intensitate, nu întotdeauna proporţional cu gravitatea leziunii
 poate uneori să fie secundară unor leziuni musculare sau osoase
 hematuria
 prezentă întotdeauna în leziunile renale
 poate fi micro sau macroscopică
 hemoragie intraperitoneală
 hematom perineal dureros la palpare
 evacuare de urină prin plagă şi în cavitatea peritoneală, în special în traumatisme
deschise
• examinări paraclinice
 radiografie renală pe gol
 echografie renală
 examinări de laborator:
 urină
 sânge: hematocrit, hemoglobină, uree, creatinină

 Problemele pacientului
◦ disconfort
◦ durere
◦ potenţial de complicaţii
◦ scăderea funcţiei renale
◦ deficit de autoîngrijire
◦ imobilizare la pat
 Obiective
Vizează:
◦ restabilirea funcţiilor vitale şi vegetative
◦ prevenirea complicaţiilor
◦ asigurarea confortului


 acordarea primului ajutor
 combaterea şocului
 toaleta plăgii
 transport la spital
 asigurarea repausului la pat, în funcţie de gravitatea
traumatismului
 administrarea tratamentului medicamentos prescris
 supravegherea funcţiilor vitale
 recoltarea produselor biologice pentru examinări de laborator
 pregătirea pacientului pentru explorarea funcţională a
rinichiului
 îngrijirea pre- şi postoperatorie, pentru pacientul cu
intervenţie chirurgicală.


 Modelele de epurare extrarenală folosesc:
membrane naturale (peritoneu, stomac,
intestin, pleură), membrane artificiale
(celofan, răşini schimbătoare de ioni) şi
înlocuirea parţială a mediului intern
(exsanguinotransfuzie).
 În practică se folosesc mai des două
procedee: hemodializa şi dializa peritoneală.

 Hemodializa sau rinichiul artificial
 Este cea mai eficace metodă de epurare
extrarenală; epurează sângele în afara
organismului, utilizând pentru dializă
membrana de celofan sau cuprofan.
Pentru acest scop există mai multe tipuri
de aparate:
◦ aparate cu membrană dializantă în formă de tub
(Kolff-Merrill)
◦ aparate cu membrană întinsă între două plăci din
material plastic şi rinichi cu fibre capilare.
 Elementul esenţial al rinichiului artificial
este membrana dializată. Aceasta permite
schimburile de substanţă între sânge şi
lichidul dializant. Principiul hemodializei
se bazează pe epurarea extracorporală a
sângelui introdus în aparat (prin
intermediul tubului dializant racordat la o
arteră) şi care circulă în mod continuu în
interiorul tubului (membranei dializante
sau în tuburile capilare) în contact cu
membrana dializantă, faţă de anumite
soluţii saline, după care este reintrodus în
organism printr-o venă. în exteriorul
membranei dializante (tuburilor) circulă
lichidul dializant.

Etape de execuţie Timpi de execuţie
1. Pregătirea aparaturii şi
materialelor
1. Asistenta pregăteşte aparatul pentru executarea hemodializei (după o prealabilă sterilizare
a tuburilor, pieselor şi sticlăriei).
2. Pregăteşte soluţia dializantă formată din clorură de sodiu, clorură de potasiu, clorură de
magneziu, clorură de calciu, bicarbonat de sodiu şi glucoză, realizând un mediu uşor
hipertonic. Cantitatea care se foloseşte o dată este în funcţie de tipul de aparat (poate fi
chiar 100 I).
3. Se pregătesc 500 ml sânge izogrup proaspăt.

4. Instrumente şi materiale pentru anestezie locală şi descoperirea chirurgicală a vaselor la care se
leagă aparatul (de obicei se folosesc artera radială şi o venă a antebraţului respectiv).
5. Canulă arterială şi venoasă din plastic, trusă de urgenţă, aparat de T.A.
2. Pregătirea bolnavului 1. Se face pregătirea psihică a bolnavului, dacă starea generală o permite şi i se administrează un
calmant.
2. înainte de începerea intervenţiei asistenta va recolta sânge pentru determinarea ureei, a
creatininei, a clorului, a so- diului, a potasiului şi a rezervei alcaline, hemogramei, hema-
tocritului.
3. Bolnavul este aşezat într-un pat-balanţă (se cântăreşte în timpul hemodializei) comod, deoarece
şedinţa durează 6-8 ore. Capul şi toracele vor fi uşor ridicate, iar membrele superioare fixate în
poziţii accesibile denudării vaselor.
3. Efectuarea tehnicii 1. Se umple tubul de celofan cu sânge proaspăt conservat.
2. Se pregăteşte câmpul operator şi se serveşte medicul pentru descoperirea chirurgicală a arterei şi a
venei.
3. Medicul fixează canulele respective.
4. Se racordează tubulatura aparatului la cele două canule.
5. Se dă drumul la sângele arterial al bolnavului în aparat. Pe măsură ce sângele bolnavului pătrunde
în aparat, sângele conservat din tubul de celofan intră în vena bolnavului. Viteza optimă de
scurgere a sângelui prin aparat este de 100- 150 ml/minut.
4. Rolul asistentei în timpul
şedinţei de hemodializă
1. Asistenta controlează din 15 în 15 min.: pulsul, T.A., temperatura, respiraţia.
2. Urmăreşte comportamentul bolnavului.
3. Din oră în oră recoltează sânge pentru determinarea hematocritului (pericol de hiperhidratare sau
hemoliză).
4. Administrează (la indicaţia medicului) mici cantităţi de heparină şi antibiotice.
5. Urmăreşte funcţionalitatea aparatului, pentru că pot apărea o serie de incidente (ruperea
membranei, scăderea debitului de sânge, coagularea sângelui în aparat).
6. Schimbă lichidul de dializă din două în două ore.
 Printr-o şedinţă de hemodializă se pot
elimina din organism 60-110 g uree.
Rinichiul artificial poate fi utilizat şi pentru
eliminarea din organism a substanţelor
barbiturice sau altor substanţe
medicamentoase (în caz de intoxicaţie).

 Hemodializa se poate face zilnic.
Dializa peritoneală
 Utilizează ca membrană dializantă pentru
epuraţia sângelui endoteliul seroasei
peritoneale care are o suprafaţă de 20 000
cm2. Cu ajutorul unui tub se introduce în
cavitatea peritoneală lichidul de dializă care,
după ce traversează suprafaţa endoteliului
peritoneal, este îndepărtat prin alt tub.

 Pregătirea instrumentelor şi a materialelor
◦ Toate materialele sunt pregătite steril!
◦ 1.1. Douăzeci flacoane de lichid de dializă de câte 2 I, soluţie
utilizată la hemodializă, la care se mai adaugă heparină pentru evitarea
obstrucţiei cateterului şi antibiotice pentru a preveni infecţia.
◦ 1.2. Trusă de paracenteză cu 1-2 trocare, ambele prevăzute cu
stilet ascuţit şi mandrin bont.
◦ 1.3. Materialele necesare pentru anestezie, dezinfecţie locală,
pansament.
◦ 1.4. Două sonde de material plastic lungi de 20 cm care să poată fi
introduse prin canula trocarului în cavitatea peritoneală, prevăzute cu
orificii laterale la extremitatea care se introduce în abdomen.
◦ 1.5. Aparat de perfuzat soluţii.
◦ 1.6. Tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat, vas
colector, de 10-20 I, gradat.
◦ 1.7. Aparat pentru încălzirea sau menţinerea constantă a lichidului
de dializă la temperatura corporală (pernă electrică, baie termostat) sau un
vas cu apă fierbinte prin care trece tubul de la aparatul de perfuzie.
◦ 1.8. Seringi şi medicamente pentru primă urgentă în caz de
accidente.

 Pentru pregătirea psihică se administrează un
calmant.
 Bolnavul îşi goleşte vezica urinară.
 I se face o clismă evacuatoare.
 Bolnavul va fi aşezat comod în pat, întrucât
dializa durează 16-20 ore.

 Se execută (de către medic) paracenteza abdominală în fosa iliacă
stângă după tehnica cunoscută.
 Prin canula trocarului se introduce sonda de material plastic la care
se ra-cordează amboul aparatului de perfuzie şi se dă drumul
lichidului.
 Sonda de material plastic împreună cu amboul tubului de perfuzie se
fixează de peretele abdomenului cu leucoplast, iar împrejurul locului
de pătrundere a tubului în cavitatea peritoneală se aşază o compresă
sterilă, îmbibată într-o so¬luţie dezinfectantă.
 Se fixează debitul de 2-3 I în prima oră.
 După ce s-a adunat în cavitatea peritor circa 2 I lichid, se introduce
în partea drez plastic şi se fixează în peretele abdominal, se
racordează un tub de scurgere care se colector.
 După ce a început să se scurgă lichid reglează ritmul în aşa fel încât
în cavitatesa se menţină 2 I lichid.

 În acest procedeu se pot elimina 40-60 g
uree şi alte produse de dezasimilaţie. Dializa
poate fi repetată după 48 ore.
 Dializa peritoneală se poate efectua şi printr-
un alt procedeu: se face o singură
paracenteză abdominală executată la două
laturi de deget sub ombilic, pe linia mediană.
În acest caz se introduce soluţie încălzită la
37°C într-un ritm de 2 I în 30 minute. Lichidul
se lasă în peritoneu o oră, după care se
elimină lent în 30 minute şi se introduc apoi
alţi 2 I.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->