Sunteți pe pagina 1din 97

TUBERCULOZA PULMONARA SECUNDARA

Conf. Dr. Doina Todea


Clinica Pneumoftiziologie LEON DANIELLO

CARACTERISTICI GENERALE (I)


TB secundar = formele clinice de tuberculoz pulmonar care survin dupa primoinfectie, de obicei vindecata sau in continuarea acesteia Se produc prin reactivarea pe loc sau la distan, prin mecanism endogen i exogen, a unuia sau mai multor focare postprimare latente Este caracteristic vrstei adulte Evolueaz cu afectarea unui organ, pulmonar n peste 90% din cazuri, Predomin diseminarea bronhogen fr a depi limita organului respectiv Este o TB de suprainfecie dezvoltat ntr-un organism deja infectat (BK)

MECANISMELE FTIZIOGENEZEI (I)

Teoria clasic apico-caudal - Laennec


- ftizia debuteaz prin - leziuni de tip folicular localizate radiologic pulmonar apical (extremul vrf) - are un debut insidios i - evolueaz n pusee succesive cu extindere apico -caudal

Teoria infiltratului precoce - Asmann, Redeker, Simon


- ftizia are un debut acut sau subacut i nu insidios, - prin leziuni de tip pneumonic (alveolit exudativ) - cu localizare radiologic subapical (subclavivular) sub forma unor opaciti izolate estompate, cu diametrul de 2 4 cm (denumite Fruhinfiltrate sau infiltrate precoce)

MECANISMELE FTIZIOGENEZEI (II)


Teoria modern a ftiziogenezei apicale - Focarele lezionale ftiziogene apicale ( leziuni minime)

Teoria modern a debutului apical al tuberculozei pulmonare - Abrikosov, Simon, Loschke - ftizia ncepe prin reactivarea unor focare nodulare apicale, consecina diseminrilor discrete hematogene postprimare, din elementele complexului primar - acestea nu ncep sub forma unor infiltrate precoce subclaviculare, ci sub forma reactivrii acestor leziuni nodulare apicale - leziunile nodulare stabilizate, pot evolua dat ruperii echilibrului imunologic local, cu extinderea inflamatiei specifice exudative in jur - sursa de infecie este considerat n majoritatea cazurilor endogen, fr a exclude i posibilitatea suprainfeciilor exogene

MECANISMELE FTIZIOGENEZEI (IV)

aceste leziuni minmime de diverse tipuri, pot n anumite condiii s evolueze n decurs de 1- 4 ani, spre leziuni de tip ftizic rezult importana diagnosticului precoce al acestor leziuni, care, dei nu reprezint ntotdeauna leziuni active, au un nalt potenial de reactivare purttorii acestor leziuni, sunt considerai o categorie de risc crescut de mbolnviri prin reactivare

MECANISMELE FTIZIOGENEZEI (V)


Concepia ganglio bronic Schwartz

infiltratele de tip ftizic se produc prin fistulizarea unei adenopatii cazeoase n bronii, - urmat de aspiraia coninutului cazeos bacilifer n segmentul pulmonar tributar broniei (echisectorial) - aceast teorie este admis la cazurile la care infiltratele ftizice au debut brusc, & sunt situate peri i parahilar, de regul plurifocale & cu evoluie mai rar spre excavare, & fibrobronhoscopic- fistule gangliobronice, & radiologic leziunile nodulare apicale nu pot fi individualizate

FORMELE CLINICE ALE TUBERCULOZEI PULMONARE SECUNDARE

I. TUBERCULOZA PULMONAR N FOCARE NODULARE (I) De regul o descoperire radiologic i se refer la formele cu leziuni minime active Nu trebuie confundat cu noiunea de leziuni minime inactive (sau leziuni fibrotice) cu potenial ftiziogen situate predominant apical la indivizii sntoi Clinic = sindromul de impregnare bacilar VSH-ul este uor accelerat Baciloscopia poate fi pozitiv dar numai la culturi, repetate IDR la tuberculin pozitiv

I. TUBERCULOZA PULMONAR N FOCARE NODULARE (II) Radiologic , tomografic - mici modificri ale vechilor leziuni fibrotice de tipul unor zone mai discrete de opacitate perinodular de intensitate mai sczut, cu contur flu, cu tendin uneori la confluare Surprinderea acestui viraj radiologic constituie un element de activitate care trebuie luat acut n considerare Dintre aceste leziuni instabile numai o parte (25%) din cazuri vor evolua spre ftizie, chimioprofilaxia putnd prevenii aceast evoluie Diagnosticul pozitiv - examenul repetat al sputei (5 6 eantioane) prelevat spontan dar i prin spltur bronic, cu nsmnarea pe mediul de cultur - examenul radiotomografic n special al apexului pulmonar n poziii multiple i urmrirea n dinamic a modificrilor nodulare

II.TUBERCULOZA INFILTRATIV FTIZIA INCIPIENTA


Formele de tuberculoz secundar caracterizate prin prezena unor infiltrate cu extindere variat, cu sau fr focare de ramolisment, dar fr prezena de caverne constituite ( ftizie incipient) Anatomopatologic - procesul de alveolit exudativ nespecific apoi specific cazeific i se ramolesc In unele cazuri se resorb sau se fibrozeaz Alteori se excaveaz sau se extind prin propagare endobronic Simtomatologia clinic nu este patognomonica Debutul clinic a) insidios (60%) - tablou de impregnare intoxicaie bacilar datorat activitii bacilare b) acut (30%) pneumonic - stare febril cu 380 390C, care se reduce treptat, stabilizindu-se la 37-38 0C pseudogripal -printr-o grip prelungit cu febr 38-39 0C, , mialgii, adinamie, fenomene catarale cu sau fr coriz, cu alterarea progresiv a strii generale

II.TUBERCULOZA INFILTRATIV (II)


pleuretic - cu febr, transpiratii, junghi, interpretat iniial ca o nevralgie inercostal, pleurezie serofibrinoas Hemoptoic - prima manifestare fiind o sputa sanghinolent sau o adevrat hemoptizie aprut din senin sau cu ocazia unui efort fizic, expunere la soare, schimbarea presiunii atmosferice

c) asimptomatic - ftizia incipient se instaleaz fr o simptomatologie sesizabil de ctre bolnav, fiind descoperit ntmpltor cu ocazia unui control clinico-radiologic de rutin d) mascat TB pulmonara realizeaz o simptomatologie de mprumut imitnd alte afeciuni extrarespiratorii dispeptic cu greuri, inapeten, tulburri de tranzit intestinal, scdere n greutate, diagnosticate iniial ca dispepsie sau colite anemic cu paloare, astenie, fatigabilitate, palpitaii, neurotic cu excitabilitate, insomnii, astenie astenie fizic, endocrin, tiro-ovarian Examenul clinic obiectiv adesea negativ

II.TUBERCULOZA INFILTRATIV (IV)

Tabloul anatomoradiologic - variat


infiltratele precoce se localizeaz n special n regiunea - apico-subapical (sub, retro, supraclavicular) pulmonar - segmentului apical al LI (Nelson-Fowler) Infiltratul nodular apical Infiltratul precoce rotund Assman

Infiltratul nebulos descris de Redecker Infiltratul segmentar pneumonic sistematizat Infiltratul n focare multiple Infiltratele gangliobronhogene

II.TUBERCULOZA INFILTRATIV (VII) Diagnosticul pozitiv - datele clinice - datele radiologice !!!! - bacteriologice (sputa frecvent microscopic negativ, dar pozitiv la culturi), - endoscopice, - biologice - IDR normala sau hiperergic , VSH moderat crescut, limfocitoz

Diagnosticul diferenial

* pneumonia acut bacterian pneumococic * pneumoniile bacteriene cronice cu aspect radiologic de zonit trenant se difereniaz mai dificil de un infiltrat tuberculos * pneumoniile virale cu baciloscopia negativ i resorbia spontan * infiltratele labile eozinofilice (sindromul Loeffler), alergice- difuze, de intensitate redus, eozinofilie evident (10-25%) n snge sau sput * chistul hidatic neevacuat descoperit ntmpltor - bine delimitat, omogen, eozinofilie bolile pulmonare cu evoluie cronic supuraii, broniectazii suprainfectate, carcinomul bronhopulmonr, infarctul pulmonar, pneumoconiozele (silicoza) care realizeaz aspecte radiologic asemntoare necesit investigaii suplimentare

Infiltrat precoce subclavicular dreapta

II.TUBERCULOZA INFILTRATIV (VIII) Evoluia - poate urma anumite direcii n funcie de reactivitatea
organismului i a tratamenrului aplicat regresiv prin resorbia parial lezional exudativ pneumonic i remanierea fibroas a proceselor cazeoase restituio ad integrum dup necroza de cazeificare a parenchimului este puin probabil extensiv, prin ramolirea cazeumului, evacuarea cu apariia leziunii cavitare staionar pe durat variabil de sptmni sau luni, fr a se agrava sau regresa, pentru ca ulterior s evolueze totui spre excavare ncapsularea i transformarea ntr-o mas cazeoas nconjurat de o cochilie fibroas, devenind un tuberculom

III TUBERCULOZA FIBROCAZEOAS FTIZIA MANIFEST (I) CARACTERISTICI GENERALE Reprezint o etap evolutiv a tuberculozei pulmonare, consecutiv infiltratului precoce, care netratat sau incorect tratat, trece din stadiul exudativ pneumonic n cel de cazeificare, ramolire i excavare a carei leziune principala este CAVERNA PULMONARA

Evoluia - n etape succesive cu alternarea puseelor acute (extensia procesului) i a perioadelor de remisiune Constituie forma comun i cea mai rspndit ntre formele tuberculozei secundare

CAVERNA TUBERCULOAS (I)


Frecvena - 70 80% Formata ca urmare a necrozei tisulare cazeoase, caverna ofera toate conditiile biologice de inmultire a germenilor care se dezvolta in interiorul sau ca intr-un termostat
Patogenia Cavernogeneza * Caverna - necroza, ramolirea i ulterior lichefierea cu evacuarea cazeumului, sub influena constituenilor bacilari, lipide, proteine i a enzimelor lipo i proteolitice ale organismului, printr-o bronie de drenaj, lsnd n loc o cavitate cu coninut aeria n

* Bronia de drenaj - Laennec i definit ca atare de Ameuille - reprezint segmentul bronic care realizeaz jonciunea ntre cavern i hil - pe aceast cale de eliminare se scurg secreiile patologice din cavern i ptrunde n aceasta aerul din exterior, asigurnd oxigenul proaspt pentru vitalitatea bacililor - peretele broniei de drenaj este ntotdeauna cuprins n procesul de evoluie bacilar, formnd un tot funcional i fiziopatologic cu caverna

CAVERNA TUBERCULOASA (II) Structura cavernei

- perete i coninut

* Intern
format dintr-o zon de necroz cazeoas cremoas, lichid sau secretant, este zona infectant, zona de maxima activitate a BK In acest strat bogat n bacili se desfoar o intens activitate bacterian, nmulirea acestora gsind condiii ca ntr-un adevrat termostat

* Mijlociu - coca cavitar


-

este un granulom nespecific, constituit din esut de granulaie alturi de procese inflamatorii nespecifice existena n acest strat a numeroilor fibroblati permite evoluia spre scleroza cicatricial, potenial de vindecare pe care peretele cavernei l pstreaz n permanen este impropriu dezvoltrii bacililor

CAVERNA TUBERCULOASA (III)


* Extern periferic care delimiteaz caverna de esutul nconjurtor n cavernele recente reprezentat de atelectazia pericavitar, zon n care alveolele pulmonare sunt turtite pn la dispariia aerului din interiorul acestora in cavernele mai vechi stratul extern este fibroscleros, compus din esut de granulaie nespecific i lipsit de bacili Semnificaia structurii peretelui cavitar stratul intern cazeos reprezint zona de activitate bacilar celelalte dou zona de reacie de nchistare fibroas, de limitare a extinderi proceselor distructive necrotico-cazeoase i aprare a organismului

* Coninutul cavernei - masa cazeoas - magma purulent, cu aspect brnzos cazeum

Cavern tuberculoas intercleidohilar dreapta

Multiple imagini hipertransparente localizate pe ambele arii pulmonare - caverne tbc

Tuberculoz fibro-cavitar

Imagine cavitara

CAVERNA TUBERCULOASA (IV)

Aspectul radiologic al cavernei depinde de stadiul i vechimea sa. n funcie de vechimea lor cavernele se mpart n 3 stadii sau grade (Jacquerod) * caverna de gradul I - recent fr perete propriu - se descriu dou variante de excavare recent a infiltratului: - apariia de mici focare de ramolisment n masa cazeoas cu aspectul radiologic de "plmn mncat de molii" sau "n miez de pine"

CAVERNA TUBERCULOASA (V) * caverna de gradul II elastic


- un perete propriu i elastic, - radiologic - hipertransparen rotund sau ovalar delimitat de un inel de ~ 1-2 mm grosime, net conturat, de intensitate sczut, vizibil mai bine tomografic, cu sau fr discret nivel la polul inferior - uneori se percepe i umbra peretelui bronic care, mpreun cu inelul cavernei, determin aspectul de imagine n rachet

*caverna de gradul III fibroas


- in jurul cavernei s-a constituit un esut de granulaie abundent, cu perete parial fibrozat, de intensitate crescut i mai puin elastic dect stadiul precedent - caverna rigid - la polul inferior un mic menisc opac dat de secretia purulenta

Caverna gr II cu perete propriu , elastica, Cu discret nivel la polul inferior

Caverna gr. II cu bronsie de drenaj

Caverna plina nivel de crestere

CAVERNA TUBERCULOASA (X)


Simptomatologia clinic - realizeaza o alternan ntre puseele evolutive
i fazele de remisiune

Puseul acut evolutiv


Baciloscopie constant pozitiva caracterizat prin evoluia lezional cu apariia unor noi focare bacilare plecate din altele mai vechi localizrile leziunilor noi sunt cu predilecie spre baza lobilor superiori sau vrful lobilor inferiori, leziuni dinamice durata variabil ntre 814 zile, alteori cteva sptmni sau luni n funcie de extinderea i tipul leziunilor

Faza de remisiune
Morfologic, predomin procesele reparatorii, fibrotice Radiologic leziuni cu tendinta partiala la organizare fibroasa clinic apare ctigul n G, febra se remite i starea general se redreseaz pacientul i reia activitatea cotidian neglijnd etapa de consolidare spre vindecare, astfel nct eforturile realizate timpuriu pot determina aparia unei recderi, a unui nou puseu evolutiv

CAVERNA TUBERCULOASA (XIII) Diagnosticul pozitiv anamnestice = noiunea de contact infectant cert sau probabil clinice = sindrom de impregnare bacilar sau aocierea cu alte afeciuni care favorizeaz apariia sau evoluia TB radiologice = evidenierea cavernei i a leziunilor asociate bacteriologice = evidenierea B.K. n sput la examenul microscopic i /sau cultur Biologice VSH crescut, etc

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenial


A. Caviti infecioase sau abcese pulmonare Pneumopatiile acute microbiene Pneumonia, bronhopneumonia stafilococic, streptococica - radiologic - imagini transparente rotunde sau ovalare, unice sau multiple, uni- sau bilaterale, uneori cu minim nivel de lichid. Cavitile pot fi n cursul procesului, n timp ce unele imagini transparente dispar, apar alte opaciti fiice, imagini suflate n alte teritorii Pneumoniile cu germeni gram negativi - Klebsiella pneumonie (bacilul Friedlander) predilecie la lobul superior drept, cu evoluie rapid spre abcedare (uneori n primele 48 ore), datorit necrozei pulmonare n iceberg, - Pseudomonas aeruginosa focare multiple bronhopneumonice cu necroze parenchimatoase i microabcese localizate frecvent n lobii superiori

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenial


Abcesul pulmonar drenat survine n situaiile care compromit aprarea antiinfecioasdiabet zaharat, ciroz hepatic, neoplazii avansate, alcoolism cronic, corticoterapie. Determinat de tulburri ale mecanismelor aspirative din cile aero-digestive superioare sau de diseminare hematogen, mai rar propagarea prin contiguitate de la abcese amoebiene hepatice, plgi toracice infectate comunicarea cu arborele bronic i apariia vomicii imaginea mixt hidro-aeric constituit dintr-o zon transparent deasupra uneia opace, cele dou zone fiind separate printr-un nivel orizontal care poate prezenta micri de sucusiune, dar rmne ca atare indiferent de poziia bolnavului (aspectul gurii de cuptor) prezena sindromului supurativ (bronhoreea purulent, fetid) remarcat i fibrobronhoscopic, leucocitoza cu polinucleoz, examenul bacteriologic - lipsa B.K

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenial


B. Caviti neoplazice Cancerul bronhopulmonar excavat - constatat n tipul histopatologic scuamos i mai rar n adenodarcinom i nedifereniat cu celule mari - excavarea- proces de necrobioz determin apariia unei imagini cavitare n chenar sau n ram - radiologic ca o opacitate inelar, neregulat, cu perete gros, contur intern neregulat, burjonat, iar cel extern cu prelungiri n band spre parenchimul pericavitar sau polilobat - adenopatia hilar constituie mpreun cu tumora un aspect bipolar, asemntor tuberculozei pulmonare primare Metastazele hematogene ale sarcoamelor, adenocarci-noamelor (tubul digestiv, testicul, tiroid, sn, prostat) - pot evolua cu imagini cavitare cu pereii subiri sau mai groi i sunt multiple, - diseminate pe ambele cmpuri pulmonare

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenial Limfogranulomatoza Hodgkin

- radiologic

- reprezentat de adenopatia mediastinal anterioar, adesea bilateral, asimetric, policiclic, - urmat de afectarea parenchimului cu aspect de infiltrat - opaciti punctiforme, micronodulare, macronodulare ntinse, neregulate i nesistematizate, care prin confluare se pot excava, determinnd apariia cavitilor, cu perete mai subire sau mai gros - dificulti de diagnostic apar cnd boala Hodgkin se asociaz cu tuberculoza, eventualitate nu tocmai rar, determinat de afectarea sistemului imunitar indus de limfogranulomatoza malign.

Leucozele acute i cronice pot s apar n plmn leziuni


nodulare, infiltrative dar i cavitare

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenial


C. Caviti parazitare Chistul hidatic pulmonar complicat ruptura chistului sfrete prin infecie i abcedare, constituindu-se o cavitate hidro-aeric localizat frevent bazal (lobii inferiori), cu pereii mai ngroai, cu nivel hidric deplasabil - peretele chistului este mult mai net conturat dect al celorlalte entiti cavitare - pentru diagnosticul de chist pledeaz vomica fracionat, dinamica radiologic a opacitii chistului ntrit de examinarea ecografic i tomodensitometric, probele biologice i hematologice, proveniena din anumite zone geografice endemice i, nu n ultimul rnd, examenul histopatologic al piesei de exerez chirurgical. Entamoeba histolytica ptrunde n plmn, via diafragm de la nivelul unui abces hepatic i determin imagine cavitar localizat la nivelul lobului inferior, cu perei groi i contur intern neregulat, putnd sau nu s fie nsoit de colecie pleural.

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenial


D. Caviti fungice Micetomul (aspergilomul cavitar) se dezvolt mai adesea ntr-o cavitate persistent (caverna tuberculoas deterjat i negativat, chiste aeriene sau hidatice evacuate persistente, bule emfizematoase etc).

- radiologic - o mas omogen, rotund sau ovoid, uneori lobulat cu contur net sau mamelonat care menajeaz la polul superior al cavitii o zon clar, aeric, n calot, socotit patognomonic, dar ntlnit mai rar i n chistul cu membran retenionat, tuberculomul pulmonar, abcesul pulmonar, hematomul intracavitar etc. - masa situat n partea decliv a cavitii este caracterizat prin mobilitatea sa - localizarea de obicei respect topografia cavitii, mai precis la nivelul lobilor superiori, acolo unde este mai frecvent tuberculoza

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenial


E. Caviti din boli de sistem Poliartrita reumatoid - se descrie apariia cavitilor obinuit cu pereii ngroai i contur intern neted, aprute prin excavarea opacitilor macronodulare confluate - se pot asocia cu colecii pleurale i pneumotorace spontan. Spondilita anchilozant - frecvent la sexul masculin, - tabloul radiologic - modificri de fibroz apical acompaniat de broniectazii i caviti, unele cu perete ngroat, altele cu aspect bulos - la debut leziunile pot fi unilaterale, dar pe parcurs se bilateralizeaz devenind simetrice. Granulomatoza Wegener - radiologic opaciti macronodulare dense, bine delimitate, unice sau multiple, - la o treime din cazuri se pot excava i s determine caviti cu perei ngroai, contur extern neregulat i intern neted.

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenial


F. Caviti n bolile profesionale Pneumoconiozele
silicoza mai ales cea pur poate pune probleme de diagnostic deoarece n cursul evoluiei se complic adesea cu tuberculoza tabloul radiologic al silicozei se modific treptat n cursul evoluiei sale, trecnd de la stadiul presilicotic la stadiul I, II, iar n stadiul III, n caz de progresie, opacifierile nodulare se mresc i se extind, conglomereaz, determinnd prin aspectele ovoidale sau neregulate, adevrate mase pseudotumorale ceea ce complic diagnosticul este c aceste opaciti pseudo-tumorale se pot excava n absena oricrei complicaii specifice, lsnd n urm caverna pneumoconiotic. Cavernele sunt consecina unor procese de necroz aseptic, datorat arteritei obliterante de la nivelul formaiunii silicotice, a crei expresie radiologic este ntru totul similar cavernei tuberculoase elementele de orientare n diagnosticul silicozei sunt anamneza profesional, aspectul radiologic n dinamic, examenul bacteriologic al sputei ( B.K. negativ) i tabloul clinicofuncional

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenial


G. Caviti chistice Broniectaziile chistice ampulare sau sacciformei, suprainfectate - radiografia - leziuni cu fixitate, cu localizare n special bazal, inferioar - CT i bronhografia cu substan de contrast confirm dilataiile bronice i aspectul lor Stabilirea diagnosticului - coroborarea datelor clinice (sindromul bronhosupurativ), absena micobacteriei din sputa, aspectelor radioimagistice, bronhografice Chistele aeriene - solitare sau mutiple, congenitale sau dobndite, - radiografic - imagini cavitare, inelare cu perete fin, subire i uniform (lizereul periferic abia vizibil pe radiografie, devine net pe tomografie), n parenchim pulmonar nereacionat - devin manifeste clinic prin suprainfecie sau hemoragie intrachistic. Pentru diagnostic sunt necesare radiografii anterioare cu mai muli ani n urm care atest imaginea, lipsa antecedentelor tuberculoase, tomografii computerizate

CAVERNA TUBERCULOASA - Diagnosticul diferenial

H. Alte imagini cavitare Emfizemul bulos


- poate realiza uneori aspecte similare cavernelor cu perete subire - este localizat superior, dar i bazal, uni sau bilateral - se prezint sub forma unor clarefieri ntinse, fr structur pulmonar sau fin septat, fr o delimitare net n raport cu parenchimul din jur, confundndu-se uneori cu un pneumotorace spontan tuberculos

Pneumotoracele spontan benign, nchistat

- poate avea nfiarea unei caverne, chiar cu nivel de lichid - are o situaie marginal, apical sau bazal - pentru diagnostic - lipsa desenului pulmonar i semnul Bernou, care arat c unghiul de jonciune al peretelui imaginii aeriene cu peretele toracic este obtuz, pe ct vreme n caverne este ascuit

EVOLUTIA, VINDECAREA
dac este bine conceput i condus fr ntrerupere sau neregulariti, tratamentul poate s rezolve i s limiteze tuberculoza pulmonar fibrocazeoas la un singur puseu iniial nerespectarea principiilor de administrare terapeutic determin recderea i reactivarea lezional CH rezistentei secundare tratamentul eficace procesul fibrocazeos cavitar regreseaz, leziunile infiltrative se resorb i se fibrozeaz, cavernele se deterjeaz i reduc volumul cu nchidere complet pn la o cicatrice stelar sau linear persistena broniei de drenaj permeabile, caverna poate rmne deschis vindecare deschis ( open healing) obstrucia broniei de drenaj cavernele se umplu cu secreii se densific i se transform ntr-un tuberculom organizat cavernele recente au evoluie favorabil cu resorbie complet

Prognosticul depinde de
* corectitudinea, precocitatea i eficiena tratamentului * extinderea lezional * reactivitatea organismului * incidena complicaiilor

TUBERCULOZA PULMONARA CRONICA/ HIPERCRONICA


Dac tratamentul nu este eficace, dup citeva luni sau ani de la terminarea lui, survin noi pusee evolutive cu extinderea i agravarea leziunilor Extinderea lezional se realizeaz apico-caudal, prin diseminri homolaterale sau ncruciate dintr-un plmn n cellalt, fiecare nou puseu agravnd situaia mai mult dect puseul precedent

Factorii principali care intervin n geneza cronicitii sunt Bacteriologici


- instalarea chimiorezistenei primare i secundare, care limiteaz eficiena

chimioterapiei i favorizeaz cronicizarea - bogia bacilar (106 109 bacili) a cavernelor tuberculoase cronicizate mrete considerabil riscul selecionrii mutanilor rezisteni, cu fiecare ciclu terapeutic de reluare - persistena intralezional a germenilor vii, cu virulen pstrat - prin lipsa ptrunderii tuberculostaticelor n leziune

TUBERCULOZA CRONICA/HIPERCRONICA Locali


caracterul predominant cazeos sau fibros precum i volumul lezional poate condiiona eficiena terapeutic depistarea tardiv a cazurilor de tuberculoz cu leziuni modificate ca structur, volum, intensitate, localizare, pot concura la cronicizarea lezional leziunile bronice nu rspund toate n aceeai msur la aciunea tuberculostaticelor, unele cednd mai uor, altele sunt rezistente, conducnd la instalarea unor tulburri de ventilaie i eliminare cazeoas canalicular deficitar cu consecine grave

TUBERCULOZA CRONICA
Asocierea cu alte afeciuni diabetul zaharat, alcoolismul cronic, constituie factor de cronicizare n msura n care tratamentul este incorect efectuat Factorii legai de chimioterapie care conduc la cronicizare sunt legai de proprietile farmacodinamice, si de tratamentul incorect administrat (intoleran) Factorii ce in de pacient: necooperani, indisciplinai, alcoolici, etc asociali, negativiti, psihoneurotici,

TUBERCULOZA CRONICA
Tabloul morfopatologic

- diversitate i extindere lezional cu predominena componentei fibroase alturi de leziuni


cavitare i decalibrri bronice

Clinic: Forma atenuat, benign


cu stare general relativ bun discordant cu tabloul radiologic lezional extins

Forma grav, malign - cu simptomatologie sever


- cu evoluie progresiv asociat cu procese supurative - in cursul evoluiei apare cordul pulmonar cronic prin cuprinderea unei poriuni importante a parenchimului pulmonar funcional iar - pacientul sucomb prin insuficien respiratorie sau cardio-respiratorie, dup episoade infecioase intercurente, aparent minore

TUBERCULOZA CRONICA
Radiologic apar modificri Conintorului retracii costale, hipomobilitatea cupolelor diafragmatice, empieme reziduale, simfize pleurale, retracii mediastinale Coninutului leziuni distructive - cavitare de dimensiuni, numr i forme variate - intricate cu leziuni parenchimatoase, bronice sau pleurale rezultnd grave mutilri arhitecturale - plmnul distrus

Fibrobronhoscopic - modificri bronice de tip - intracanalicular infiltrative, ulcerative - parietale dischinezii hipotone, decalibrri - extracanaliculare compresiuni, retracii ce determin torsiuni, cuduri, colabri

TUBERCULOZA CRONICA

Bacteriologic peste 85% din cazuri sunt eliminatoare de bacili chimiorezisteni Probele funcionale respiratorii prezena disfuncionalitilor respiratorii i cardiocirculatorii cu tulburri de ventilaie i modificri ale raportului ventilaie/perfuzie, difuziunii la nivelul membranei alveolo-capilare cu instalarea hipertensiunii n mica circulaie i apariia cordului pulmonar cronic, insuficiena respiratorie devenind mixt, cardio-respiratorie

IV. TUBERCULOZA PULMONAR CAZEOS CIRCUMSCRIS TUBERCULOMUL (I) Frecven 4 8 % Morfopatologic - mas cazeoas, necrotic solid,de form sferic, - nchistat ntr-o capsul fibroas - in interior pot fi focare de ramolisment uscat sau puncte de calcificare In majoritatea lor, tuberculoamele sunt de tip cazeom n care bacilii supravieuiesc n stare de latent, dar cu virulen potenial Cu ct tuberculoamele sunt mai vechi i fibrozate, populaia bacilar i virulena, sunt mai diminuate

IV. TUBERCULOZA PULMONAR CAZEOS CIRCUMSCRIS TUBERCULOMUL (II) Tabloul clinic


cele staionare (peste 70% din situaii) nu prea mari, fr ramolisment, sunt bine tolerate i asimptomatice fiind descoperite cu ocazia unui control radiologic (inactive)

- cele mai mari (20% din cazuri) pe cale de lichefiere ntrein o simptomatologie discret cu subfebriliti, uneori spute hemoptoice, stri astenice, pierderi n greutate i cu baciloscopie pozitiv n sput de regul la culturi (active) Radiologic imagine destul de caracteristic: opacitate rotund sau ovalara izolat, relativ omogen incluznd uneori calcificri intensitate costal - supracostal, cu contur regulat bine delimitat diametru mediu de 2 4 cm, localizat cu predilecie n lobii superiori ca de altfel i infiltratele precoce din care provin

Tuberculom

Tuberculom calcificat subclavicular stnga

IV. TUBERCULOZA PULMONAR CAZEOS CIRCUMSCRIS TUBERCULOMUL (III)

Evoluia
- persisten ca atare nemodificat, ani de zile sau chiar toat viaa - poate prezenta o cretere lent de volum de la o examinare la alta (activitate) - diminuarea parial prin condensare i fibrozare, transformndu-se ntr-un macronodul fibrocalcar - ramolirea i excavarea cu apariia unor caviti neregulate cu perete gros, rigid, net delimitat i cu repermeabilizarea broniei de drenaj - dei n general linitit, tuberculomul cu focare de ramolisment poate deveni un exploziv dnd natere la diseminri fiind asemuit unui vulcan stins capabil oricnd s erup (tuberculoame explozive)

IV. TUBERCULOZA PULMONAR CAZEOS CIRCUMSCRIS TUBERCULOMUL (IV)

Diagnosticul pozitiv
* urmrire n dinamic, prin radiografii anterioare i CT toracic * datele bacteriologice cu prezena B. K. n special la culturi (90% ) * antecedentele personale (infiltrat,caviti tuberculoase, etc) * semnele clinice de activitate bacilar * puncia transtoracic sub ghidaj CT sau toracotomia exploratorie se indic n cazurile unde ar putea aduce mbuntiri diagnostice n vederea deciziei terapeutice

IV. TUBERCULOZA PULMONAR CAZEOS CIRCUMSCRIS TUBERCULOMUL (V)


Diagnosticul diferenial
* alte leziuni tuberculoase cu aspect de opacitate rotund: ancrul de inoculare gigant, nodulii AschoffPull i Malmros Hedval de talie mai mare, infiltrate rotunde tip Assman, cavernele pline, dar la care contextul tuberculos are o mare valoare diagnostic * chistul hidatic pulmonar necomplicat * carcinomul pulmonar rotund periferic * carcinomul metastatic (este cunoscut sau trebuie cutat focarul primitiv- mamar, tiroidian, renal, prostat, etc). * carcinoidul bronic * sarcomul metastatic - mai frecvent multiplu, bine conturat, apare la indivizii tineri, uneori dup osteosarcoame operate. * tumorile pulmonare benigne (fibrom, lipom, condrom, angiom, hamartom) * infiltratele eozinofile Loeffler * pneumonia cronic organizat fibros * abcesul pulmonar ca focar rotund * micetomul (aspergilomul) * infarctul pulmonar mai frecvent cu antecedente de tromboflebit * chistul bronhogenic * sechestraia pulmonar intra sau extralobar * pleurezia nchistat, anevrismul arteriovenos, granulomul reumatoid, placardul silicotic, histoplasmomul, atelectazii rotunde i alte formaiuni rotunde pot crea de asemenea confuzii diagnostice

COMPLICATIILE FTIZIEI
1 Hemoptizia
Mecanisme patogenetice fisura, erodarea, ulcerarea sau ruptura unui vas de calibru mare (per rhexin) sau a unor anevrisme de tip Rasmussen intracavitare apariia hemoragiilor prin diapedez (per diapedesis) la nivelul reelei arteriale i capilare mai ales n focarele congestive, perifocale, datorate unei alveolite hemoragice hemoptiziile prin staz sanguin n mica circulaie aprute n formele de tuberculoz asociate unor cardiopatii (exemplu stenoza mitral) ulceraii sau rupturi vasculare ale unor vase de calibru redus, ce apar pe fondul unor leziuni regresive sau sclerogene

Hemoptizia
Simptomatologia clinic - variabil n funcie de cantitatea de snge eliminat

Hemoptiziile mari
cu pierderi pn la 1-2 litrii de snge, apar brusc, fr o cauz aparent declanate uneori de un efort, dimineaa la sculare sau alteori chiar n timpul somnului dup o senzaie de cldur retrosternal, pacientul evacueaz, tuind, pe gur sau pe nas, snge amestecat cu bule de aer, cu un aspect spumos pacientul devine anxios, palid, agitat i tahicardic, apare dispneea, cianoza, hipotensiune, transpiraii reci, cu senzaia morii iminente

Hemoptiziile mijlocii i mici


se pot declana brusc cu ocazia unui acces de tuse nsoite de aceeai senzaie de cldur retrosternal sau gdilitur a laringelui cu apariia n cavitatea bucal a unui lichid srat cald, de obicei rou (aprins), rutilant, parial spumos, aerat, cu un coninut mucos sau muco-purulent i reacie alcalin Hemoptizia sfrete progresiv prin sput hemoptoic, cu coaguli de snge, din ce n ce mai redus coada hemoptiziei

Complicaiile hemoptiziei

atelectazia unui lob sau a unui plmn, prin obstruarea unei bronii importante de ctre cheagul de snge pneumonia posthemoptoic (de aspiraie), cu suprainfecii banale, bazal, uni sau bilateral diseminrile micronodulare posthemoptoice (pseudomiliare), sub forma unei miliare pulmonare, uni - sau bilaterale

Diagnosticul diferenial al hemoptiziei Hematemeza - nsui pacientul poate informa greit medicul c vars snge
sau pentru c sngele poate fi iniial nghiit i apoi eliminat, prezentnd caracter de hematemez

hematemeza este nsoit de grea i vrsturi sngele eliminat prin hematemez este negru, macerat, amestecat cu resturi alimentare i nu rou, aerat cum apare n hemoptizie reacia hematemezei este acid, iar a hemoptiziei alcalin, antecedentele digestive (gastrice, ulceroase) n cazul hematemezei i a celor pulmonare i / sau cardiace la hemoptoici modalitatea de oprire este brusc i urmat de scaune negricioase n cazul hematemezei, pe cnd hemoptizia se termin progresiv, prin spute hemoptoice din ce n ce mai reduse cantitativ realiznd coada hemoptiziei

Hemoragiile rinofaringiene = cu episaxis anterior sau posterior Stomatoragia i gingivoragia = diagnostic prin examenul local
de specialitate (O.R.L., stomatologic)

Diagnosticul diferenial al hemoptiziei Alte cauze ale hemoptiziei sindroamelor posttuberculoase (broniectazii, micoze,..) care mpreun cu cele tuberculoase, necesit a fii difereniate de hemoptizia determinat de alte afeciuni pulmonare: carcinomul bronhopulmonar (hemoptizii mici, persistente) dilataiile bronice (hemoptizii periodice) micozele pulmonare (hemoptizii importante i persistente) chistul hidatic perforat (hemoptizii abundente), etc.

Prognosticul - variabil n funcie de mecanismul de producere i cantitatea de snge pierdut

Tratamentul
Repaus absolut la pat in pozitie semisezinda (favorizeaza eliminarea resturilor de singe) Repaus vocal, in conditii de calm si liniste Psihoterapie adresata pacientului anxios, dar si apartinatorilor ingrijorati Alimentatia se reia la citeva ore de la episod, cu mici cantit de lichide, la temp camerei (mai calde det VD) Aplicarea unei pungi cu gheata pe hemitoracele in cauza (det VC) Peroral solutie hipertona de sare de bucatarie ( o lingura sare la o cana de 250 ml)- prin osmoza atrage apa din patul vascular spre intestin volemia, si secundar presiunea sg la nivelul leziunii Parenteral preparate hemostatice in functie de gravitate TSS se incepe chiar din prima zi la cazurile de TB Legarea cu garoul a membrelor in treimea superioara, det staza venoasa in circulatia sistemica scoate volum din circulatia pulmonara scade presiunea pulmonara Emfizemul subcutanat in regiunea pectorala adm a 150 cc aer introdus cu seringa, cu efect vasoconstrictiv reflex Pneumo-peritoneul, -toracele hemostatic det colabarea plaminului cu repausul relativ functional Embolizarea tinta a arterei lezate Exereza plaminului cu leziunea cauzatoare

COMPLICATIILE TB
2. Afectarea pleurala * Pleurezia serofibrinoas
lezarea pleurei prin contiguitate, respectiv propagrii directe a leziunilor de la plmn la pleur de obicei sunt limitate i prezint tendin la inchistare incorect tratate i cronicizate apariia pahipleuritelor i simfizelor pleurale cu importante sechele funcional respiratorii transformarea purulent a pleureziei serofibrinoase sau prin perforarea unor leziuni cazeoase din parenchimul vecin n pleur empiemul tuberculos - tratament: puncii evacuatorii, drenaj aspirativ continuu, intervenie chirurgical.

COMPLICATIILE TB
Perforaia pleuropulmonar
PNEUMOTORACELE - la nivelul cavernei sau a unui nodul cazeos subpleural pneumotorace spontan de obicei parial datorit simfizelor preexistente deschiderea n pleur a unei caverne pneumotorace deschis cu fistul pleuro pulmonar persistent
-

instalat brusc cu junghi toracic, febr, stare general alterat, nelinite, hipersonoritate, respiraie diminuat sau abolit, dislocarea matitii cardiace radiologic - transparen pung aerian, cu aderene multiple i uneori, deplasarea mediastinului spre partea opus

dac fistula este cu supap un mecanism de ventil cu acumularea continu a aerului fr posibilitate de eliminare se instaleaz pneumotoracele hipertensiv sufocant
-

clinic - tablou grav cu insuficien respiratorie acut, dispnee, cianoz necesit n urgen exuflaii, puncii evacuatorii, drenaj aspirativ

- in evoluie, n punga de pneumotorace poate s apar un exudat care dac nu se intervine eficace, se va vindeca cu fistul cu transformare ntr-un empiem

PNEUMOTORACELE

Pneumotorax drept, colabarea pulmonului drep

COMPLICATIILE TB
3. Diseminrile bronhogene 4. Dilataiile bronice 5. Supuraii secundare 6. In cele deterjate se pot instala infeciile fungice (Aspergillus niger sau fumigatus) - micetoame 7. Laringita tuberculoas 8. Tuberculoza intestinal 9. Funcia respiratorie 10. Alterri hepatice 11. Disfunciile renale 12. Sistemul endocrin 13. Amiloidoza

COMPLICATIILE TB
14. Sindroamele posttuberculoase (SPTB) - Expresia defeciunii n depistarea i tratarea corect a bolnavilor cu tuberculoz pulmonar - Pentru a se enuna diagnosticul de SPTB sunt necesare anumite criterii de vindecare ale tuberculozei active negativitatea sputei pentru BK la culturi repetate (eventual aspirate bronice) cel puin 2 ani i stabilitatea anatomo -radiologic a leziunilor pulmonare reziduale - Decesele - determinate de evoluia sindroamelor ca atare
-

cordul pulmonar cronic insuficiena respiratorie cronic cu fibroz extins amiloidoza general accidentele i complicaiile imprevizibile ale acestora

COMPLICATIILE TB
Clasificarea sindroamelor posttuberculoase
Bronho-pulmonare bronitic cronic, broniectazic, bronhoastmatic, de bronholitiaz pulmonar, supurativ cronic, micotic, de distrofie buloas pulmonar, cavitar negativ, de fibroz (scleroz cicatriceal) Pleurale - simfiz pleural, plmn ncarcerat, calcifieri pleurale, fibrotoraxul post-pleuretic, sindromul cavitar pleural rezidual, pneumotoraxul spontan benign Alte sindroame - de diskinezie traheo-bronic, traheopatia condro-osteoplastic, fistule eso-bronice, relaxare sau retracie diafragmatic posttuberculoas, mediastinit cronic fibroblastic, cancer bronic cicatriceal, etc

V. TUBERCULOZA SECUNDARA FIBROAS (I)


Caracterizat prin - predominena proceselor proliferative fibroase, ireversibile - evoluie lent i prin absena manifestrilor hiperergice Anatomopatologic Scleroze nodulare apicale - leziuni fibroase consecutive diseminri limfohematogene postprimare sau leziunile minime (nodulii Simon- Puhl) Scleroze difuze sistematizate - consecina unor diseminri hematogene de tip granulic, cu fibroz perivascular i perilobular fr caracter specific - limitate sau extinse la unul sau ambii plmni - asociate cu leziuni nodulare realiznd aspectul reticulo-nodular

V. TUBERCULOZA FIBROAS (II)

* Tuberculoza fibroas dens (localizata)


- de obicei unilateral, cu extindere lobar sub forma unei lobite retractile Bacteriologic - frecvent negativ, ceea ce nu implic absena cert a BK Radiologic - opacifieri neomogene cu intensitate crescut localizate frecvent la nivelul LS, uni sau bilateral, realiznd aspectul lobitei retractile Bronhoscopic - modificri de calibru bronic/traheal (stenoze, dilataii)

V. TUBERCULOZA FIBROAS (III)


Fibrotorace (Vincenti 1925)
form particular de sceroz dens, intereseaz un plmn ntreg (stngul) procesul de remaniere fibroas

Anatomopatologic - plmn distrus opac


- secundar unor leziuni fibrocazeoase extinse unilateral sau - a unei participri pleurale cu scleroz pleurogen (pleurezii/pneumotorace)

Clinic - tuse i expectoraie redus, dispnee de efort, stare general bun Radiologic - plmn opac opacifiere masiv a unui hemitorace, mai
frecvent stng, cu semne evidente de retracie, cu devierea homolateral a traheei, ascensiunea diafragmului, deplasarea cordului, retracie i ptoz costal

Bacteriologic - inactiv (B.K. negativi) sau activ (B.K. pozitivi) PFR - volumelor respiratorii n cadrul disfunciilor ventilatorii restrictive i
mixte

Fibrotorax, placarde pleurale

Pahipleurit apical bilateral

Placarde de pahipleurit apical

V. TUBERCULOZA FIBROAS Diagnosticul diferenial


Fibroza dens localizat
pneumonia cronic, atelectazie, boal broniectatic, pleurezie nchistat, neoplasm pulmonar, etc

Fibrozele difuze (reticulonodulare) - fibrozele interstiiale difuze


nontuberculoase: * scleroza progresiv Hamman Rich cu evoluie accelerat i malign * pneumoconiozele de tip fibroreticular cu antecedente profesionale * sarcoidoza stadiile finale * afectarea pulmonar dn colagenoze * alveolitele alergice fibrozante (plmnul de fermier, boala cresctorilor de psri) * fibroze difuze prin expunere la gaze toxice, etc

V. TUBERCULOZA FIBROAS
Fibrotoracele - sindromul hemitoracelui opac:
* Pleureziile masive - sindrom de matitate pleural, fr retracii eventual cu bombarea toracelui i deplasarea sa, mpingerea mediastinului, lrgirea spaiilor intercostale * Atelectaziile masive - opaciti omogene, dense, cu instalare brusc uneori, dispnee accentuat, deplasarea homolateral n inspir a mediastinului * Pahipleuritele masive recunosc n antecedente empiemele pleurale Plmnul distrus poate realiza aspectul plmnului opac i se caracterizeaz prin leziuni activ evolutive specifice, cu B.K. pozitive la examenul bacteriologic. Radiologic se prezint ca o opacitate masiv inomogen cu leziuni cavitare evidente i lipsa fenomenelor de retracie a hemitoracelui afectat

* Statusul postpneumonectomie

Atelectazia pulmonului stng cu atragerea mediastinului (evideniat prin retracia traheei)

Pleurezie masiv stnga cu deplasarea traheei contralateral

V. TUBERCULOZA FIBROAS

Evoluia
- favorabil, lent n timp, determinnd o scleroz progresiv pleuro-pulmonar total cu vindecare - nefavorabil - de cele mai multe ori dup o perioad de evoluie oscilant se instaleaz insuficiena cardiorespiratorie prin cord pulmonar cronic - apariia diseminrilor extinderea leziunilor bronhogene controlaterale cu

VI. TUBERCULOZA BRONICA (I)


Caracteristici
- mai rar ntlnit ca o localizare primitiv - mai frecvent secundar, de nsoire a leziunilor cavitare din parenchim

Aspectul endoscopic i anatomopatologic


- leziuni infiltrativ-congestive simple ale mucoasei, ulcerative de mrimi variabile, proliferativ- stenozante, stenozant- cicatriceale, fistule ganglio -bronice, unice sau multiple

Clinic - simptomatologia dificil de difereniat de contextul general al bolii


- tuse chintoas persistent expectoraie redus, sanghinolent fr corespondent parenchimatos, - subfebriliti sau febr, - fenomene pseudoastmatice cu sindroame obstructive caracterizate prin dispnee i wheezing, raluri bronice sibilante

VI. TUBERCULOZA BRONICA (II)


Sediu
- n majoritatea cazurilor la nivelul broniilor primitive drepte (54%) sau stngi (25%) - mai rar de cele lobare inferioare sau superioare

Radiologic
- opacifieri atelectatice delimitate topografic (segmentare, lobare) n raport cu calibrul broniei stenozate - dezobstruarea broniei este urmat de reaerarea parenchimului afectat i dispariia atelectaziei - necesit a fi menionate i leziunile bronice aparent primitive ce coexist cu un plmn radiologic, indemn

Bacteriologic
- baciloscopia pozitiv fr a avea explicaie parenchimatoas

VI. TUBERCULOZA BRONICA (III)


Diagnosticul pozitiv
- fibrobronhoscopia - leziuni ulcerative ale mucoasei, uneori purulente, foliculi tuberculoi diseminai i modificri de calibru bronic In primoinfecie - fistulele ganglio-bronice - baciloscopia pozitiv ntrete diagnosticul Purttorii de leziuni bronice bacilifere sunt adesea etichetai ca bronitici cronici, dei n fapt sunt surse de contaminare

Evoluia i prognosticul depinde de


- concomitena leziuni parenchimatoase care i-a determinat apariia - eficiena tratamentului antituberculos i cortizonic Omii de obicei la examinrile radiologice de rutin, purttorii de leziuni bronice bacilifere sunt etichetai adesea ca bronitici cronici, fiind de fapt surse importante de contaminare

FORME CLINICE PARTICULARE ALE TB SECUNDARE (I)

Tuberculoza pulmonar la vrstnici


form din ce n ce mai frecvent, pe msur ce medicamentele antituberculoase prelungesc durata vieii Patogenetic - vrstnicii au fost infectai cu bacili tuberculoi n tineree cnd prevalena surselor de contaminare era crescut se explic reactivarea la vrstnici a focarelor vechi persistente Un caracter de gravitate l imprim asocierile morbide (digestive, cardiace, metabolice, renale, hepatice) care diminu imunitatea celular cu creterea susceptibiliti btrnilor pentru tuberculoz Clinic - debut insidios ce face ca depistarea s fie uneori tardiv - simptomatologia este atenuat necaracteristic, fiind uneori mascat de alte afeciuni extrarespiratorii - hemoptiziile sunt relativ frecvente

FORME CLINICE PARTICULARE ALE TB SECUNDARE (II)

Tuberculoza pulmonar la vrstnici


Morfopatologic- leziuni cavitare pe fond fibros - procesele exudativ pneumonice sunt mai puin exprimate IDR la tuberculin este frecvent negativ Negativitatea acestei testri nu scutete de efectuarea n continuare a celorlalte investigaii pentru confirmarea tuberculozei Diagnosticul diferenial - afeciunile bronhopneumonice nespecifice - tumorile maligne primitive sau secundare, etc. Prognosticul bolii este ceva mai sever, iar aplicarea tratamentelor prezint dificulti (complian redus) i restricii (intolerane multiple) ceea ce crete riscul eecurilor i recidivelor

TB si infectia HIV

TB este cea mai comun i mai frecvent infecie la pacienii HIV pozitivi, cele dou infecii fiind o asociere reciproc dezavantajoas:

infecia HIV/AIDS accelereaz evoluia infeciei TB, recent sau latent, ctre TB boal, TB este cea mai frecvent cauz de deces pentru infectaii HIV.

Asocierea TB - SIDA a fost pentru prima dat semnalat la haitienii din Florida n 1984

1987 - TB extrapulmonare i micobacteriozele atipice diseminate sunt considerate criterii de definire a stadiului IV de boal AIDS. 1993 - TB pulmonar reprezint unul din criteriile de definire a cazului AIDS la aduli.

Patogeneza tuberculozei la infectaii HIV


- La populaia seropozitiv HIV - M. tuberculosis se comport ca un oportunist fiind unul dintre cei mai agresivi - Ca moment cronologic, la infectaii HIV tuberculoza reprezint primul marker al degradrii imunitii mediate celular Susceptibilitatea crescut la TB a infectailor HIV se datoreaz n principal limfopeniei T CD4.

Formele clinico-radiologice de TB la infectaii HIV depind de:


vrsta bolnavului, gradul de imunosupresie indus de HIV, nivelul endemiei TB n zona respectiv.

Formele clinico-radiologice de TB n funcie de gradul de imunosupresie


MANIFESTRI Clinice STADIU PRECOCE (>200 CD4/ mm3)
Exprimarea clinicoradiologic nu are nimic particular Afectarea specific n lobii superiori Caviti Frotiu frecvent pozitiv

STADIU AVANSAT (<200 CD4/ mm3)


Tuberculoz pulmonar sever

Radiologice

Afectare interstiial, miliar, adenopatii, pleurezie Absena cavitilor Frotiu frecvent negativ IDR negativ

Bacteriologice

Suspicionarea infeciei HIV la un bolnav cu TB


Semne i simptome sugestive pentru infecia HIV

Istoric sugestiv pentru infecia HIV


Pierdere marcat n greutate Diaree cu durat > o lun Dureri la deglutiie (produse de candidoza esofagian) Dermatita generalizat pruriginoas Adenopatie generalizat Infecie extins cu Herpes zoster

Pneumonii recurente Herpes zoster Tratamente parenterale, administrare de snge sau de produse de snge Infecii transmise sexual Partener sexual infectat HIV

Modificri de laborator sugestive

Anemie, leucopenie sau trombocitopenie fr o cauz aparent Bacteriemie

Exprimarea clinico - radiologic a TB n stadiile avansate


Frecven egal de repartiie a leziunilor ntre lobii superiori i cei inferiori. Frecven crescut a adenopatiei mediastinale izolate sau asociate cu leziuni parenchimatoase (leziuni de TB primar + TB secundar). Frecven crescut a localizrilor extrapulmonare cu tendin marcat de diseminare limfohematogen. Localizrile prefereniale sunt:

pentru aduli - la nivel hepatosplenic i ganglionar periferic, cel mai frecvent asociate TB pulmonare, pentru copii - ganglionare, osteo-articulare i meningo-encefalitice.

Particulariti de diagnostic ale TB la infectaii HIV


Aspectul radiologic este cu att mai puin sugestiv cu ct gradul imunosupresiei este mai avansat. Dg. bacteriologic

facilitat de aspiratul bronic i lavajul bronhioloalveolar sunt de preferat metodele moderne de izolare a germenilor pe medii lichide i detectarea lor radio-colorimetric, precum i tehnologiile bazate pe genetica micobacteriilor (PCR, sonde de hibridizare, etc.).

Testul tuberculinic este considerat pozitiv cnd zona de induraie prezint un diametru transversal de dimensiune 5 mm. Morfologia leziunilor tuberculoase este diferit: aspect non-reactiv cu granuloame slab organizate sau chiar absente, absena necrozei de cazeificare, absena celulelor gigantice, foarte puine celule epiteliale i foarte multe macrofage i monocite.

1. Tuberculoza si sarcina - se influeneaz reciproc


In cadrul acestei corelaii pot fi examinate influena tuberculozei asupra sarcinii, naterii, luziei influena sarcinii asupra tuberculozei

TB PULMONAR ASOCIAT CU STRI FIZIOLOGICE I PATOLOGICE

TB influeneaz ntr-un mod redus evoluia sarcinii, naterii i luziei, deoarece evoluie poate fi neutralizat prin aciunea TSS- terapia moderna Sarcina flectarea imunitii organismului cu consecine asupra apariiei sau agravrii TB, dar i reactivrii unor leziuni ftizice stabilizate

aceast

Influena sarcinii asupra TB - nu impune ntreruperea acesteia mai ales dup primele trei luni, cnd efectul traumatizant al avortului ar avea efect negativ asupra evoluiei tuberculozei - cu condiia ns ca leziunile s nu fie prea extinse, iar tratamentul s fie corespunztor fr efecte teratogene - altfel n primele trei luni.se indic ntreruperea sarcinii S este contraindicata, in orice TB evolutiva, intreruperea in primele 3- 4 luni fiind autorizata

TB PULMONAR ASOCIAT CU STRI FIZIOLOGICE I PATOLOGICE (II)


Tuberculoza si sarcina n timpul sarcinii - evitarea streptomicinei datorit efectelor toxice asupra ftului. - experiena cu pirazinamida limiteaz administrarea de rutin n S A doua jumtate a graviditii influen favorabil asupra evoluiei leziunilor tuberculoase, prin - accentuarea proceselor biologice pozitive din organism i prin colapsul relativ constituit de sarcin datorit ascensiunii diafragmului

Naterea i luzele sunt observate de medicul ginecolog i pneumolog Dac leziunile sunt stabile i nu implic risc epidemiologic pentru noul nscut, va fi permis alptarea La nou nscut din mam cu tuberculoz vaccinarea BCG poate fi aplicat concomitent cu chimioprofilaxia i izolarea acestuia Cstoria a doi parteneri, dintre care unul cu leziuni specifice implic cunoaterea situaiei bolii precum i modalitile de instruire profilactic (casatorie temporizata)

TB PULMONAR ASOCIAT CU STRI FIZIOLOGICE I PATOLOGICE (III)


2. Tuberculoza i diabetul - aproximativ 66% dintre diabetici dezvolt pe parcursul evoluiei,
infecia tuberculoas

Hiperglicemia, acidoza diabetic reactivitii generale a organismului i implicit pentru M. tuberculosis actioneaza - direct prin prezena n exces a glucozei n esuturi i - indirect prin intermediul sistemului reticulohistiocitar DZID -capacitii fagocitare a leucocitelor fa de agenii microbieni

Pacienil cu DZ care prezint leziuni minime apicale = inclui fiind n grupa de risc - controlul radiologic sistematic pentru depistarea la timp a reactivrilor specifice - simptomele respiratorii- tuse persistenta Radiologic - leziuni infiltrative sau extinse ulcero- cazeoase , caverne - se propag pe cale bronhogen i excepional hematogen Tratament - TSS administrat n funcie de toleran - se exclude cortizonul datorit efectelor asupra metabolismului glucidic - PZM s nu lipseasc din schemele terapeutice, fiind un medicament cu actiune in mediul acid i sterilizant - regimul, fr restricii inutile, va fi bogat n glucide i bine echilibrat cu insulin

TB PULMONAR ASOCIAT CU STRI FIZIOLOGICE I PATOLOGICE (IV)

3.Tuberculoza i cancerul bronhopulmonar - sexul masculin Anatomopatologic predomina ca leziune tuberculoas -sechelele fibrocalcare, ulcerate i cazeos cavitare ca proces malign - tipul epidermoid Localizarea topografic - lobii superiori i unilateral Aariia cronologica a celor dou entiti - sunt prezente trei situaii: a. Preexistena tuberculozei pulmonare
- cea mai frecvent situaie b. Evoluia simultan a celor dou c. Preexistena cancerului bronhopulmonar

TB PULMONAR ASOCIAT CU STRI FIZIOLOGICE I PATOLOGICE (VI)

4. Tuberculoza i pneumoconiozele
Silicoza se intric i se complic frecvent cu tuberculoza - cu ct pneumoconioza este n stadii mai avansate (stadiul III) - perturbrile clearenceu-lui alveolar i mucociliar - obstruarea cilor limfatice de drenaj prin depunerile particulelor de SiO2 influeneaz defavorabil mecanismele locale de aprare ale plmnului fa de BK

Trei variante de asociere


apariia tuberculozei pe fondul unei silicoze constituite leziuni de silicoz cu tuberculoz demblee intricate localizarea diferit i evoluie pe cont propriu a celor dou leziuni

Clinic aparitia TB la silicotici


- det. simptomatologia proprie impregnrii bacilare n special tuse cu expectoraie mucopurulent i hemoptizii, excepionale n silicoza pur

TB PULMONAR ASOCIAT CU STRI FIZIOLOGICE I PATOLOGICE (VII)

Tuberculoza i pneumoconiozele
Radiologic
- asimetria infiltratelor - dinamismul leziunilor n sens progresiv - dezvoltarea leziuni cavernoase Focarele tuberculoase sunt mai flu conturate, cu sediul la nivelul lobilor superiori i tendin la confluare, ceea ce lipsete nodulilor silicotici

Diagnosticul pozitiv * evidenierea BK n sput microscopie i /sau culturi


* simptomatologia mai bogat dect n silicoza pur i evoluie mai rapid * asimetria lezional i topografia predominant apical * IDR la tuberculin pozitiv

Evoluie = silicotuberculoza este lent progresiv n funcie de gravitatea silicozei i


a leziunilor tuberculoase asociate

TB PULMONAR ASOCIAT CU STRI FIZIOLOGICE I PATOLOGICE (VIII)

5. Tuberculoza i supuraiile bronhopulmonare


Pe fondul unei TB pulmonar preexistente se poate dezvolta un proces supurativ - fie n cadrul leziunilor sclerocicatriceale care se complic cu un proces supurativ broniectatic - fie n formele cronicizate parenchimatoase, cavitare deterjate persistente cnd se pot suprainfecta cu flor mixt aerob-anaerob Fetiditatea sputei poate fi un element orientativ n diagnostic. Supuraiile, n activitatea lor evolutiv pot induce ramolirea unor focare specifice latente cu apariia bacililor de sortie. Tratamentul este mixt antituberculos i nespecific, utiliznd antibiotice cu spectrul larg

TB PULMONAR ASOCIAT CU STRI FIZIOLOGICE I PATOLOGICE (IX)

6. Tuberculoza i alcoolismul
prevalena alcoolismului la bolnavii cu TB = 16-60% de 10-20 ori mai mare dect la restul populaiei Vindecarea tuberculozei cavitare la alcoolicii cronici este redus (28,8%) comparativ cu cea a nealcoolicilor, peste 90% Etiopatogenetic - alcoolismul constituie promotorul tuberculozei favoriznd apariia i agravarea acesteia Prin consecinele sale biologice - alterri citohistologice, aa, carenele vitaminice sociale - mizeria fiziologic, promis-cuitatea, lipsa igienei psihologice - tulburri de comportament cu noncooperan, neregularitatea tratamentului, refuzul msurilor profilactice alcoolul influeneaz negativ rezistena organismului i evoluia nefavorabil a leziunilor specifice Alcoolismul determin afectarea gastric i hepatic, cu consecie grave asupra tolerabilitii medicamentelor ( HIN si RMP) Tratamentul TSS + a alcoolismului (dezalcolizare

TB PULMONAR ASOCIAT CU STRI FIZIOLOGICE I PATOLOGICE (X) 7. Tuberculoza i sarcoidoza


Sarcoidoza - se poate asocia n cazuri mai rare cu TB pulmonar 3,1% (Leback) 25%(Riley). - nu se poate afirma certitudine un raport clar ntre cele dou afeciuni - morfopatologic - granulomul sarcoidozic nu prezint necroz de cazeificare i BK, dar conine celule epitelioide, gigante, limfoide

8. Tuberculoza i aspergiloza
Leziunile cavitare cronice caverne reziduale, deterjate dezvoltarea secundar a micozelor ( Aspergilus fumigatus) Radiologic opacitate rotunda sau ovalara ce ocup spaiul cavitar menajnd o clarefiere n semilun la polul superior al caviti Bacteriologic - se constat lipsa BK. n sput Diagnosticul micologic - pozitivitatea examenului direct nsmnare pe mediul de cultur special-

Saboureau

TB PULMONAR ASOCIAT CU STRI FIZIOLOGICE I PATOLOGICE (XI)

9.Tuberculoza i boala ulceroas (stomacul operat)


Sintropie cu influen reciproc negativ la un bolnav ulceros sau gastrectomizat, evoluia TB este mai sever dect la restul populaiei La aceti pacieni anumite condiii hipoproteinemia cu hipoalbuminemie i hiperglobulinemie restriciile n regimul alimentar

- tulburrile de absorbie i tranzitul intestinal, consecutive interveniei chirurgicale sunt factori care determin scderea rezistenei organismului Tolerana medicamentoas a pacienilor cu ulcer impune adaptarea schemelor individualuzate alturi de gastroprotectoare

TB PULMONAR ASOCIAT CU STRI FIZIOLOGICE I PATOLOGICE (XII)

10. Tuberculoza i hepatita epidemic


Influena neconcludent Ficatul poate fi lezat specific limfohematogene postprimare n cursul diseminrilor

Se recomand o atenie deosebit la pacienii cu afectare hepatic (tip hepatit acut sau cronic) n antecedente sau concomitent, cu leziunile activ evolutive, n timpul tratamentului cu tuberculostatice (HIN, RMP, PZM) Modificrile de laborator ale testelor hepatice impune renunarea temporar la administrarea acestor medicamente

TB PULMONAR ASOCIAT CU STRI FIZIOLOGICE I PATOLOGICE (XIII)

11.Tuberculoza la bolnavii psihici


Realizeaz asocieri nefavorabile n special la cei cu schizofrenie, epilepsie, sindroame paranoide, confuzionale Tablouri clinice mai grave i mai greu influenabile prin tratamen t Tratamentul antituberculos va evita HIN, cicloserina, datorit reaciilor secundare ale celor dou medicamente cu potenarea efectelor psihotice

12.Tuberculoza i virozele respiratorii, gripa


In cursul epidemiilor de grip se constat o cretere a mbolnvirilor i a puseelor evolutive de tuberculoz Uneori pneumopatia viral poate masca pentru un timp o tuberculoz pulmonar, orientnd iniial spre un diagnostic eronat