Sunteți pe pagina 1din 20

Imagistica toracelui

54

Capitolul 6
Tehnici de explorare imagistic a toracelui
Radiografia toracic standard n inciden postero-anterioar examen de baz n examinarea toracelui. Radiografia de profil apreciaz sediul unei leziuni pulmonare, profunzimea acesteia; ajut la interpretarea unor imagini complexe mediastino-pulmonare, pleuropulmonare; evaluarea hilurilor pulmonare. Radiografia n incidene oblice: OAD, OAS, OPD, OPS - indicat pentru studiul cordului. Radiografia n decubit dorsal - la pacieni cu stare general alterat. Radiografia n decubit lateral cu raza orizontal - pentru pleur. Radiografia n inspir/expir - util n diagnosticul pneumotoraxului periferic, paralizie de diafragm, fenomene de air trepping post stenotic. Incidene speciale PA cu inclinarea caudala a razei centrale-pentru studiul sinusului costodiafragmatic anterior; AP cu inclinarea caudala a razei pentru sinusul costo diafragmatic posterior pentru scizuri se executa radiografii de profil sau PA cu inclinare caudala a razei incidente. Fluoroscopia dinamic televizat localizarea leziunilor focale; miscarile diafragmului; pulsatiile cordului; aspecte functionale ale mediastinului. Tomografia plan aceast explorare are indicaii n disocierea unor imagini sumate pe radiografia standard; elimin suprapunerile de imagini mai ales n cazul mediastinului, evideniaz hilurile pulmonare; seciunile tomografice se realizeaz n plan frontal sau sagital, n poziie vertical sau orizontal; investigaia trebuie precedat de o radiografie toracic PA i profil. Radiografia digital direct Folosete n locul filmului clasic o pelicul de silicon ce conine o reea de fotodiode ce sunt acoperite cu un material scintilator ce are rolul de a absorbi Rx i a converti energia n fotoni vizibili ce sunt absorbii de fotodiode. Fiecare fotodioda corespunde unui pixel din aria matricei. Semnalul electric generat este proporional cu

Imagistica toracelui

55

energia razei incidente pe fotocatd i este transmis spre computer pentru reconstrucia imaginii Microradiofotografia Examen radiologic utilizat pentru screening; ecranul fluoroscopic se fotografiaz pe film fotografic de 10/10 cm cu o camer foto Odelca. Imaginea obinut nu ofer detaliile de pe o radiografie standard, metoda fiind doar pentru depistare nu i pentru diagnostic. Bronhografia este o metod invaziv ce permite un studiu morfologic al arborelui bronic pn la nivelul broniilor mici perferice; se realizeaz prin introducerea unei substane de contrast iodate prin intubaie pe cale laringian prin sond sau cateter radioopac sub control fluoroscopic; indicaiile sunt restrnse limitndu-se la sfera bronsiectaziilor, diagnosticul fistulelor bronhopleurale, malformaii traheobronice. Angiocardiografia opacifierea cordului i a vaselor mari cu o substan de contrast hidrosolubila iodat; se realizeaz prin tehnica Seldinger transfemural mai rar prin puncie direct n vena basilic de la plica cotului substana de contrast opacifiaza vena cava, AD, VD, trunchiul arterei pulmonare, artera pulmonar dreapt i stng, venele pulmonare, AS,VS; aorta toracic i ramurile sale; angiografia selectiv presupune injectarea selectiv a substanei de contrast a uneia din cavitatile cordului sau artera pulmonar. Indicaiile metodei sunt: diagnosticul trombembolismului pulmonar, stenozele arterei pulmonare, malformaii angiomatoase, atrezie de arter pulmonara, anomalii de retur venos pulmonar, sechestrele pulmonare. Flebografia venei cave superioare are indicaii n studiul sindromului de compresiune mediastinal; bilanul preoperator al cancerului bronhopulmonar. Computer tomografia toracic Metoda imagistic prin care cu ajutorul unui fascicol colimat de raze X se produce imaginea unui plan selectat dintr-o regiune de interes; examinarea CT ofer imagini axiale i poate face msurtori densitometrice ale stucturilor parietopleuropulmonare i mediastinale. CT are urmatoarele indicaii: diagnosticul i stadializarea cancerului bronhopulmonar; caracterizarea nodulului solitar pulmonar; bilan lezional al patologiei traumatice; patologia interstiiului pulmonar (HR-CT); studiul broniectaziilor;

Imagistica toracelui

56

depistare, cuantificare, clasificare emfizem pulmonar; diagnosticul patologiei pleurale (revarsate pleurale minime, ngrori pleurale, tumori); depistarea metastazelor pulmonare invizibile pe radiografia standard; manevre intervenionale sub ghidaj CT; CT are indicaii i n patologia hilio-mediastinal; sindromul tumoral mediastinal, limfadenopatia malign i benign, studiul limfoamelor, patologie traumatic, afeciuni vasculare. RMN Imageria prin RMN face parte din metodele de studiu ale toracelui. Metoda face apel la proprietile magnetice ale nucleilorde hidrogen, care sunt supui unui cmp magnetic intens i stimulai printr-un cmp de radiofrecven. Dup fiecare impuls protonii excitai revin la starea lor de echilibru i restituie energia acustic sub forma unui semnal electromagnetic a carui frecven este identic cu unda excitatoare i proportional cu intensitatea cimpului magnetic. O imagine RMN este o reprezentare bidimensional a intensitii semnalului de rezonan magnetic a diferitelor puncte din corpul examinat. Intensitatea semnalului n fiecare punct depinde de densitatea protonilor, de parametrii de relaxare T1, T2 i de mobilitatea protonilor. Contrastul imaginilor prin RMN este dat mai ales de parametrii T1 i T2 i de efectele de flux. Valorile T1, T2, variaz independent de la un esut la altul; ele depind de mediul fizico-chimic al nucleilor examinai. T2 reprezint viteza cu care semnalul descrete. T1 este viteza cu care protonii revin la starea de echilibru. RMN: este o explorare morfologica non invaziva foarte performanta a: cordului i marilor vase mediastinale; are aplicaii n explorarea maselor mediastinale; patologia coloanei vertebrale (tuberculoza vertebrala, tumori neurogene etc.); n alte domenii ale afectiunilor pleuro-pulmonare CT este superior RMN. Scintigrafia Participa la studiul ventilaiei i perfuziei pulmonare. Aplicaiile clinice vizeaz n primul rnd embolia pulmonar. Scintigrafia pune n eviden distribuia la nivelul cmpurilor pulmonare fie a particulelor injectate pe cale venoas (scintigrafia de perfuzie) fie a gazului sau aerosolilor radioactivi inhalai (scintigrafia de ventilatie). Scintigrafia aduce astfel informaii asupra unor anomalii funcionale ce trebuie totdeauna corelate cu aspectele radiologice corespondente. Scintigrafia de perfuzie - se realizeaz prin injectarea intravenoas de macro agregate proteice marcate cu Tc99; aceste macroagregate se repartizeaz uniform n parenchimul perfuzat . Scintigrafia de ventilatie - este cuplat cu cea de perfuzie; se utilizeaz cel mai frecvent aerosoli marcati cuTc 99m. Indicaia de elecie embolia pulmonar. n caz de suspiciune clinic de embolie pulmonar, se va realiza un studiu conjugat ntre scintgrafia de perfuzie i cea de ventilatie. Studiul ventilaiei pulmonare

Imagistica toracelui

57

crete considerabil specificitatea examenului aratnd sigur c defectele de perfuzie sunt secundare defectelor de ventilaie. Scintigrafia de perfuzie - se poate utiliza n cazul bilanului strii pulmonare ce precede o intervenie chirurgical: poate aprecia gradul stenozei i starea funcional a parenchimului restant. Ultrasonografia. Indicaiile acestei metode sunt: reperaj ecografic al unui epanament pleural n vederea puncionrii acestuia; informaii despre cinetica diafragmului; diagnosticul unei pahipleurite; reperajul unor tumori pleurale; evaluarea leziunilor parietale (reperaj i punctie); leziunile parenchimului pulmonar pot fi studiate ecografic doar dac au contact cu peretele toracic (chist hidatic, abces pulmonar, situate subpleural); puncie-biopsie sub ghidaj ecografic; ecografia este folosit i pentru studiul mediastinului; - mediastinul inferior - chistul pleuropericardic, herniile diafragmatice. - mediastinul superior - explorarea maselor tiroidiene, adenopatii, studiul leziunilor vasculare, mai ales sindromul de ven cav superioar. - mediastinul mijlociu - nu este acesibil examinrii ecografice dect la copil; - tehnica s-a imbogit cu ecografia endoscopic ce permite un examen de bun calitate a mediastinului mijlociu. patologia diafragmului - studiul mobilitii diafragmului; - examinarea unor tumori; - studiul herniilor, eventraiilor; - diagnosticul rupturilor de diafragm. n concluzie ecografia toracic aduce informatii utile diagnostice dar permite i realizarea unor gesturi terapeutice cum ar fi drenajul i biopsia unor leziuni n contact cu peretele toracic.

6.1. Aspecte imagistice n tuberculoza toracic


Tuberculoza este o afeciune infecioas ce poate afecta fiecare organ dar mai ales plamnul. Afectarea pulmonar se traduce printr-o reacie inflamatorie intens, fibrogen necrozant i supurativ ce duce la o distrucie important prin extensie progresiv bronhogen i limfo-hematogen. Aspectele radiologice sunt diferite n funcie de stadiile de evoluie i sunt corelate cu modificrile anatomo-patologice. Explorarea radiologic: ajut n stabilirea diagnosticului prin depistarea unor modificari patologice sugestive pe radiografia standard; face un diagnostic diferenial; urmrete evoluia procesului tuberculos.

Imagistica toracelui

58

Examenul CT al toracelui permite un bilan de extensie mai bun i apreciaz mai bine regresia leziunilor sub tratament sau din contra aspectul lor evolutiv. puncia transtoracic sub ghidaj CT poate evita o toracotomie sau toracoscopie. RMN este un examen de ales n caz de atingere rahidian. 6.1.1. Tuberculoza primar - aspecte radiologice Primo-infecia sau faza primar reprezint un ansamblu de manifestri date de primul contact al bacilului Koch cu organismul apare la copil dar i la adultul tnr. Complexul primar este alctuit din trei elemente: 1. afectul primar 2. limfangita tuberculoasa 3. adenopatia regionala hilara si mediastinala 1. Afectul primar leziune exsudativ; opacitate nodular unic localizat, de obicei la nivel bazal i n periferie cu dimensiuni mici de ordinul mm pn la 2-3 cm, omogena de intensitate mic, contur ters; evoluia afectului primar: 1. vindecare cu resorbie integral sau 2. calcificare (calcificarea este aspectul cel mai frecvent ntlnit la examinrile radiologice de rutin); 3. evoluie nefavorabil cu extindere, necroz cazeoas i diseminare bronhogen. Radiologic aspectul const n prezena unei opaciti neomogene, conturul ters, difuz, cu o hipertransparen central, delimitat de un inel opac - caverna primara. Caverna primar are o dinamic lent urmat la scurt timp de noi focare de diseminare cu caractere exsudative. Limfangita - are traducere radiologic doar dac se fibrozeaz i atunci aspectul este de opacitati liniare fine, contur net, hilipete ce leag afectul primar de hil. Adenopatia - atingerile ganglionare se traduc prin adenopatii hilare i/ sau mediastinale. Adenopatiile sunt cel mai frecvent unilaterale, rar bilaterale: radiologic apar sub forma unor opaciti ovalare unice sau multiple intensitate medie contur net, policiclic dac sunt interesate mai multe grupe ganglionare. la nivel mediastinal cel mai frecvent sunt atinse lanurile ganglionare viscerale, axiale totdeauna pe dreapta. evoluia adenopatiei este spre: 1. restitutio ad integrum. 2. fibrozare i calcificare (opacitate nodular contur net de intensitate calcar) 3. adenopatiile voluminoase pot determina fenomene de compresiune bronic cu stenoza extrinsec i atelectazie. Congestia perifocal - apare n jurul complexului primar sau al adenopatiei, este o leziune nespecific care radiologic apare ca o opacitate difuz intensitate medie, contur ters.

Imagistica toracelui

59

Formele clinice ale primo-infectiei sunt numeroase:de la forme benigne la forme extensive cu focare pneumonice, bronhopneumonice, asecte miliare caverne primare, atingeri seroase Adenopatia traheobronic voluminoas poate da fenomene compresive bronice i un polimorfism de aspecte radiologice (emfizem obstructiv i atelectazie prin compresiune extrinsec). Emfizemul obstructiv - imagine de hipertransparen difuz ntr-un segment sau lob cu diminuarea diametrului patului vascular n regiune. Atelectazia - opacitate sistematizat omogen retractil pe un lob sau segment. Adenopatia poate evolua i spre fistulizare n bronsie-situatie n care adenopatia se micoreaz i are un contur ters. 2. Miliara tuberculoas opaciti nodulare de 1-3 mm diametru rezultate prin diseminare hematogen; raspindire omogen, simetric, iniial mai numeroase la baze, n stadii mai tardive vizibile n lobii superiori; sunt granuloame TB cu necroz cazeoas central; rar se produce confluena n opaciti largi rotunde cu aspect de furtun de zapad; nodulii miliari sunt mai bine vizibili pe radiografia de profil datorit sumaiei radiologice; CT-este capabil s vizualizeze opacitile miliare atunci cnd ele nu sunt vizibile la examenul radiologic standard; seciunile groase permit o mai bun vizualizare n timp ce sectiunile fine o mai bun analiz semiologic. 3. Pneumonia tuberculoas opacitate n plaj, unic, omogen, ru delimitat, nesistematizat; sau opacitate sistematizat; evoluie spre necroz parenchimatoas cu apariia unor zone de excavare; prin confluaarea zonelor de ramolisment se formeaz imaginile cavitare. 4. Bronhopneumonia tuberculoas opaciti plurifocale mai mult sau mai putin sistematizate, asemntoare cu cele din bronhopneumonile netuberculoase dar fr o dinamic radiologic semnificativ de la un examen la altul; opacitile au dimensiuni mici, sunt mai numeroase perihilar i n cmpurile mijlocii, contur ters, tendina la confluare; pot prezenta microulceraii. 5. Atingerile seroaselor epanament pleural n cantitate variabil, uni sau bilateral, izolat sau asociat cu leziuni bronho-pulmonare; radiologic imaginea nu are nimic specific n afara dinamicii n timp; epanamentul percardic este rar observat,dar posibil. 6.1.2. Tuberculoza secundar - aspecte radiologice Tuberculoza postprimar:

Imagistica toracelui

60

apare ca urmare a reactivrii infectiei primare; uneori urmeaz imediat dup infecia primar; rar este vorba de o reinfecie adevarat prin contaminare exogen. Radiologic: aspectul este de polimorfism lezional; asociaz n funcie de caz, leziuni exsudative, necrozante, leziuni fibroase i noduli; teritoriile afectate cu predilectie sunt segmentele dorsale i apicale ale lobilor superiori i segmentele apicale ale lobilor inferiori; n general sunt atinse dou sau mai multe teritorii segmentare contigui sau necontigui. Tuberculoza exsudativ (infiltrativ) - alveolita tuberculoas radiologic infiltratul apare fie ca o opacitate n plaj, difuz conturat, nesistematizat; sau mai multe opaciti confluente, difuz delimitate; uneori aspectul este de opacitate sistematizat ca ntr-o pneumonie bacterian; modificrile radiologice din alveolita TB au o dinamic lent; evoluia este spre: resorbtie, extindere, fibroz. Tuberculoza n focare nodulare - imaginile nodulare sunt foarte frecvente. pot fi unice sau multiple; pot fi de intensitate mic, limite flou/sau din contra pot avea intensitate crescut i contur net; n numr mic i localizate ntr-un teritoriu pulmonar sau foarte numeroase i diseminate bilateral; dimensiunile nodulilor sunt variabile (de la noduli miliari) la opaciti cu aspect tumoral). Tuberculoza cazeoas circumscris (tuberculomul). opacitate nodular fibrocazeoas cu diametru de 0,5-5cm; prezint o capsul fibroas; contur net de obicei regulat, poate prezenta uneori spiculi;

Imagistica toracelui

61

structura omogen sau cu intensiti calcare centrale dar mai ales periferice

Fig. 6.1. Tuberculom

concentrice i stratificate ce sunt uneori vizibile pe radiografia standard dar mai ales la examenul CT; vizibilitatea unei caviti centrale sau periferice dispuse n croissant este destul de caracteristic; mici noduli satelii sunt relativi frecveni perilezional; localizat de obicei la nivelul lobilor superiori. Tuberculoza cavitar leziunile cavitare sunt frecvente, unice sau multiple; se localizeaz de regul la nivelul segmentelor apical i dorsal ale lobilor superiori i apicale lobi inferiori; sindromul cavitar este asociat i cu alte tipuri de leziuni cel mai adesea cu noduli acinari diseminai (consecina a extinderii pe cale bronhogen) asociere frecvent i sugestiv pentru TB este prezena unei excavri apicale n snul unei zone de condensare pulmonar.

Fig. 6.2. Imagine cavitara lob superior drept

Imagistica toracelui

62

dimensiunile imaginilor cavitare sunt variabile, unele foarte mici vizibile doar pe tomografii i CT, altele foarte mari, ocupnd un lob intreg; peretele cavitilor poate fi subire i regulat cu o grosime de maxim 3 mm sau mai gros i neregulat; imaginile cavitare pot conine un mic nivel lichidian iar uneori mai ales pe tomografii poate fi observat i bronia de drenaj; cavernele pot fi: - recente - ru delimitate, situate ntr-o zon infiltrativ; - elastice cu aspect de inel opac cu bronie de drenaj prin care s-a evacuat coninutul cazeos; - fibroase - au perete gros i un mic nivel lichidian; - deterjate - au perei subiri ca ai chistelor aeriene. ruperea unei caverne n pleur conduce la apariia unui pio-pneumotorax -radiologic se poate observa pleura visceral paralel cu peretele toracic; periferic acestei linii desenul pulmonar este absent, bontul pulmonar este colabat la hil iar la nivelul sinusului costodiafragmatic apare o cantitate variabil de lichid; cavernele deterjate sunt sediul de predilectie pentru aspergiloame Radiologic se caracterizeaz prin prezena unei mase rotunde sau ovalare, uneori lobulat, bine delimitat, dens i omogen ce este situat decliv; masa micelian este mobil n cavitate; dac este foarte voluminoas poate ocupa aproape n ntregime cavitatea lasnd la polul superior o semilun aeric. Tuberculoza fibro-cavitar asociaz diferite tipuri de leziuni exsudative i productive; este forma cea mai frecvent ntlnit la adult;

Fig. 6.3. TBC fibrocavitar

evoluia este n pusee de tip exsudativ i productiv; leziuni de alveolit coexist cu leziuni inerstiiale, bronice, ganglionare;

Imagistica toracelui

63

pe aceeai radiografie pot exista leziuni recente, de tip infiltrativ, alturi de imagini cavitare i de leziuni de tip fibros. Tuberculoza fibroas Manifestrile radiologice includ: modificri fibrocalcare apicale (leziuni minime); apicalizarea hilurilor, zone emfizematoase pericicatricial, broniectazii, caverne reziduale; fibrotoraxul. Intereseaz n procesul de scleroz un plamn ntreg. Radiologic este prezent un sindrom retractil pronunat. Leziunile pulmonare sunt mixte i constau n imagini cavitare reziduale, pahipleurit, modificri bronice). Modificri pleurale n tuberculoza post primar epanamentele pleurale pot fi uni sau bilaterale n cantitate mic sau medie; pneumotoraxul apare ca o complicatie prin ruptura unei caverne subpleurale; poate evolua catre un hidropneumotorax sau piopneumotorax multicloasonat. Modificri ganglionare modificrile ganglionare sunt asociate cu modificarile parenchimatoase; adenopatiile sunt hilare, paratraheale drepte, subcarinale. Modificri parietale rare izolate sau asociate cu leziunile pleuro-parenchimatoase; abces rece al peretelui toracic; osteita costal. Spondilodiscita tuberculoas (morb Pott) se acompaniaz de obicei cu abces rece; radiografia toracic i de coloan dorsal arat afectarea a doi corpi vertebrali la nivelul prii anterioare, distrucia discului intervertebral, zone de osteoliz la nivelul corpilor vertebrali; abcesul rece are aspect de opacitate fuziform, intensitate medie, structur omogen sau cu calcificri i este situat paravertebral; abcesul pottic: - se poate rupe n cavitatea pleural; - poate determina compresiune pe esofag sau trahee. examenul prin RMN este de preferat n cazul atingerilor rahidiene. Sechele n TB post primar sechelele sunt foarte frecvente; imaginile reziduale sunt polimorfe; opaciti liniare n band; opaciti stelate; mici opaciti nodulare calcificate; caverne deterjate; broniectazii;

Imagistica toracelui

64

emfizem pericicatricial; simfiza sinusului costodiafragmatic, ngrori i calcificri pleurale. Diagnostic diferenial al tuberculozei este foarte complex: este un diagnostic diferenial al: adenopatiilor, infiltratelor parenchimatoase, imaginilor cavitare, calcificrilor; imaginea radiologic a leziunilor tuberculoase nu are nimic specific care s indice substratul bacteriologic. Dar: polimorfismul imaginilor, modul de evoluie, unele imagini mai particulare, localizarea imaginilor la vrf n segmentele apico-dorsale sau apicale ale lobului inferior, componenta retractil a unor leziuni, dinamica lent a imaginilor, toate acestea sunt sugestive pentru tuberculoz. Pentru a face un diagnostic diferenial corect ntotdeauna trebuie luate n considerare antecedentele bacilare ale pacientului, examinri radiologice anterioare, examenul bacteriologic al sputei sau aspiratului bronic, examenul clinic. Leziunile acute din tuberculoza cronic pot fi diagnosticate uor pe baza antecedentelor patologice, tablou clinico-radiologic, prezena BK. Examenul radiologic are o valoare de necontestat n stabilirea diagnosticului dar fr date clinice i de laborator este neconcludent i poate duce la concluzii eronate.

Radiografia toracic normal


Caracteristici tehnice: Scheletul toracic nu este rotat dac apofiza spinoas a vertebrei T3 este la mijlocul distanei dintre cele dou articulaii sternoclaviculare; Marginile interne ale omoplailor s fie proiectate n afara peretelui toracic; Toracele este radiografiat n ntregime dac este vizibil laringele i cele dou sinusuri costofrenice; Gradul inspirului este corect dac domul diafragmului se proiecteaz caudal de arcul posterior al coastei a 9-a; Timpul de expunere este suficient de scurt dac conturul diafragmului cordului i vaselor mari pulmonare este clar; Supraexpunerea este exclus dac desenul vascular poate fi recunoscut n periferia plamnului; Subexpunerea este exclus dac verebrele toracale sunt vizibile prin opacitatea cardiac. Radio-anatomia normal a toracelui trebuie descris separat pentru fiecare compartiment. Interpretarea trebuie facut sistematic cu examinarea, analiza, descrierea structurilor peretelui toracic, diafragmului, pleurei, cmpurilor pulmonare i mediastinului. Peretele toracic cuprinde elemente osoase i tesuturi moi. Scheletul toracic contine coaste, coloana vertebral, omoplat, clavicule i stern. Claviculele sunt simetrice, oblice n sus i n afar, extremitile interne trebuie s fie la distan egal de apofizele spinoase ale primei vertebre toracale, acest lucru

Imagistica toracelui

65

nseamn i o poziionare corect a pacientului. Sternul - pe radiografia de fa sternul se suprapune pe mediastin; singura parte analizabil este manubriul sternal. Dac radiografia are un grad de rotaie opacitatea dat de manubriu poate simula o opacitate patologic. Radiologic este vizibil i sincondroza dintre manubriu i corpul sternului. Normal sternul are o uoar convexitate ventral; n pectus excavatum convexitatea este dorsal; n pectus carinatum sternul prezint o angulare ventral. Coloana vertebral dorsal: este situat n poziie median, este vizibil n totalitate pe radiografiile executate cu un kilovoltaj inalt; n condiii normale se pot examina doar primele vertebre dorsale; corpii vertebrali i discurile intervertebrale sunt ntotdeauna analizabile pe radiografia de profil; proiecia pe imaginea de fa a unei apofize transverse sau a unor osteofite intersomatice voluminoase preteaz la diagnosticul diferenial cu un nodul parenchimatos. Omoplatul. Radiologic se pot examina marginea intern, lateral, unghiul inferior, spina, procesul coracoid. Pe o radiografie corect marginile interne ale omoplailor trebuie s se proiecteze n afara cutii toracice sau cel mult s ating prile laterale ale coastelor; n alte condiii pot apare false imagini de ngroare pleural. Coastele simetrice de o parte i de alta a coloanei vertebrale; arcurile posterioare descriu o curb cu concavitatea inferioar iar cele anterioare au un traiect oblic descendent din afar spre nuntru; coastele prezint numeroase anomalii congenitale (coaste supranumerare); unele anomalii creaz imagini radiologice ce trebuie difereniate de caviti parenchimatoase; calcificrile cartilajelor costale sunt frecvente, nu au semnificaie patologic, apar la vrste variabile, au aspect diferit n funcie de sex, calcificrile cartilajului coastei nti simuleaz cel mai frecvent noduli calcificai parenchimatoi. esuturile moi Pielea i planurile subcutanate ce acoper marginea extern a sternocleidomastoidianului realizeaz o linie vertical situat de o parte i de alta a coloanei cervicale ce se prelungete n afar cu umbra de acompaniere a claviculei; aceasta este reprezentat de o linie de 2-3 mm paralel cu marginea superioar a claviculei. Faldurile axilare au un contur concav caudal. Fosa supraclavicular se poate vedea doar la persoanele slabe i trebuie difereniat de un pneumotorax apical. Fosa jugular - la persoanele slabe cei doi muchi sternocleidomastoidieni au marginea intern foarte bine conturat i conturul inferior se unete sub forma literei U (diagnostic diferenial cu o trahee largit). Umbra snilor - diminuare a transparenei pulmonare la baze, mameloanele sunt vizibile i uneori pot fi confundate cu opaciti parenchimatoase.

Imagistica toracelui

66

Diafragmul cele doua cupole sunt separate de opacitatea cardiac, sunt convexe, fiecare cupol formnd unghiurile costo-diafragmatice cu peretele toracic i cardiofrenice cu silueta cardiac; n interpretarea unei radiografii trebuie analizate: nivelul diafragmului drept, diferena de nivel dintre diafragmul drept i cel stng, fiecare curbur n parte, netitatea contururilor; nivelul diafragmului drept se situeaz la nivelul extremitii anterioare a coastei a 6-a la persoane normostenice, la nivelul coastei a 7-a la cei cu torace alungit i la nivelul coastei a 4-a la picnici; diferena de nivel ntre cele dou domuri este ntre 0,5-2,5 maxim 4 cm pentru diafragmul drept; contururile diafragmului pot prezenta uneori un aspect ondulat de arcuri; datorit dispoziiei particulare i tonusului redus a unor fascicule musculare din structura organului; n timpul micrilor respiratorii cele dou diafragme se mic sincron i simetric 3 pna la 6 cm; pe incidena de profil clasic cele dou cupole sunt paralele pe profilul drept i se ncrucieaz pe profilul stng. Cmpurile pulmonare cei doi plmni situai de o parte i de alta a opacitii mediastinale apar ca dou arii transparente; plmnii se divid n trei zone: superioar, mijlocie i inferioar, avnd ca reper dou linii orizontale duse prin partea superioar i inferioar a hilurilor; regiunea superioar se divide ntr-o zon supraclavicular i una subclavicular; cmpurile pulmonare pot fi mprite i ntr-o zon hilar, una perihilar i una periferic; prin desen pulmonar se inelege de fapt un ansamblu de opaciti liniare ce se proiecteaz pe ariile pulmonare i reprezint imagini vasculare; opacitile vasculare sunt date n mare parte de bifurcaia arterelor pulmonare dreapt i stng; au un aspect de opaciti liniare regulate contur net i un calibru ce se ingusteaz spre periferie i se dicotomizeaz; imaginile vasculare au orientri i dimensiuni diferite; n regiunea vrfurilor opacitile vasculare sunt puin numeroase i subiri; desenul vascular este vizibil n mod normal pn la 2 cm de periferia plmnului dar pe o radiografie de calitate la o persoan subire poate fi vzut pn la 5 mm de perete; n poziie vertical vasele de la vrf au un calibru inferior fa de vasele de la baz; acest raport este de ; el se egalizeaz n decubit;

Imagistica toracelui

67

este dificil de difereniat arterele de vene; la nivelul lobilor superiori venele sunt verticale i externe n raport cu arterele; la nivelul bazelor venele au o direcie orizontal i arterele sunt verticale; regiunea mijlocie este dominat de imaginea hilurilor pulmonare; Hilul corespunde trunchiului arterei pulmonare i diviziunile lobare ale acesteia pentru fiecare plmn. n mod normal hilul drept este mai jos dect hilul sting dar hilurile se pot proiecta i la aceeai nlime; hilul drept nu este niciodat situat mai sus dect hilul sting; diferena de nlime ntre cele dou hiluri variaz ntre 0 i 2 cm; hilul stng este mai aproape de apex iar cel drept de cupola diafragmului; hilul drept este foarte bine vizibil pe toata ntinderea sa, n timp ce hilul sting este acoperit n cea mai mare parte de opacitatea cardiac; distana ce separ hilul drept de cel stng este n medie 11,9 cm; pentru aprecierea hilului drept se va ine cont de existena spaiului clar intercardiohilar sau intervascular ce devine opac doar n condiii patologice; diametrul arterei pulmonare interlobare drepte este de 13,9 mm; artera pulmonar stng are la nivelul crosei sale un dimametru de 24mm; bronhiile principale pot avea o reprezentare direct sub form de benzi transparente dispuse n vecintatea opacitatilor hilare; ntodeauna bine vizibil la nivelul hilului drept; radiologic bine vizibile sunt trunchiul broniei intermediare i pe stnga bronia lobar superioar; pe imaginea de profil banda clar dat de trahee se termin la partea inferioar prin dou clariti rotunde proiectate una sub alta; cea superioar este dat de lumenul broniei lobare superioare drepte iar cea inferioar de lumenul broniei lobare superioare stingi; distana dintre cele dou bronii este de 2cm; diametrul lor este ntre7-12 mm cu o medie de 9,5 mm; perihilar desenul pulmonar este arciform; uneori se observ cupluri alcatuite dintro imagine opac i una transparent cu diametre sensibil egale date de proiecia ortograd a unui vas i a bronsiei corespondente; hilul are aspecte diferite n funcie de constituie: hil subtire, gracil, lung la persoane longiline, hil scurt i gros la picnici. Pleura normal nu are imagine radiologic dect n situaiile n care fascicolul de raze X este tangent la suprafata ei; scizurile sunt reperabile deoarece prezint o dubl interfa cu aerul alveolar; scizurile sunt vizibile numai dac sunt paralele cu razele X pe o lungime suficient;

Imagistica toracelui

68

scizurile sunt frecvent incomplete; nu sunt perfect plane i doar o mic poriune din traiectul lor este tangent la razele X; datorit acestei particulariti scizurile sunt invizibile sau parial vizibile pe radiografia toracic; radiologic au aspect de opaciti liniare fine regulate; scizura orizontal se vede pe radiografia toracic ca o opacitate liniar fin, situat n regiunea cmpului pulmonar mijlociu ntre hil i peretele toracic. Mediastinul este situat ntre cei doi plmni; este delimitat cranial de apertura toracic, inferior de diafragm, anterior de faa posterioar a sternului iar posterior de coloana vertebral; n mod obinuit se clasific n etajele superior mijlociu i inferior i compartimentele anterior mijlociu si posterior; mediastinul anterior este delimitat n fa de stern iar posterior de pericard, aorta i trunchiurile brahiocefalice; mediastinul mijlociu delimitat de dou planuri convenionale ce trec pe faa anterioar i posterioar a traheei; mediastinul posterior este situat n spatele cordului i traheei; marginea dreapt a mediastinului este dat de vasele brahiocefalice, vena cav superioar, vena azigos n poriunea ei proximal i atriul drept; conturul stng al mediastinului este reprezentat de vasele brahiocefalice cranial, arcul aortic, artera pulmonar, ventriculul stng. Radiografia toracic de profil Caracteristici tehnice plmnii s fie vizualizai n intregime; braele trebuie ridicate pentru a nu se proiecta la nivelul toracelui; radiografia nu este supraexpus dac vasele pulmonare sunt vizibile i bine difereniate n spaiul retrocardiac; radiografia nu este subexpus dac vasele mari pulmonare sunt de asemenea recunoscute prin opacitatea cardiac; radiografia nu este rotat dac arcurile costale drepte i stngi se suprapun. Radioanatomie radiografia de profil prezint: anterior sternul, posterior coloana vertebral. Diafragmele sunt suprapuse la fel i cmpurile pulmonare; exist dou spaii clare retrosternal i retrocardiac; n regiunea median sunt vizibile de sus n jos traheea, bifurcaia acesteia n lobara superioar dreapt situat superior i lobara superioar stng situat inferior; sub acest hil aerian este hilul vascular ce apare ca un nucleu opac i este dat de suprapunerea arterei pulmonare drepte cu cea stng; pe radiografia de profil este deseori vizibil scizura vertical i orizontal.

Imagistica toracelui

69

Sindroame radiologice
Sindromul alveolar Reprezint un ansamblu de semne radiologice ce sunt date de umplerea alveolelor cu lichide, celule sau o substan amorf ce nlocuiete aerul alveolar care este resorbit. Sindromul de umpere alveolar apare ntr-o varietate mare de afeciuni pulmonare: pneumonie bacterian i viral; tuberculoz; contuzie, infarct, embolie pulmonar; edem pulmonar acut (insuficiena cardiac, insuficiena renal acut, glomerulonefrita acut, embolie, infarct pulmonar, heroina etc.); pneumonie radic; carcinom bronho alveolar; sarcoidoza. Radiologic sindromul de umplere alveolar are una sau mai multe din urmatoarele caracteristici: opaciti rotunde sau ovalare cu limite flou; cu diametru de aproximativ 6 mm; sunt denumii dup unii autori noduli acinari; apar la debutul afeciunii sau la periferia opacitilor confluente; dinamica radiologic a nodulilor alveolari este foarte rapid (aspectul opacitilor se modific n mai puin de 48 ore); tendin la confluare; repartiie sistematizat lobar sau segmentar; opacitatea sau zona de condensare pulmonar se localizeaz la nivelul unui lob sau segment; este delimitat net n partea inferioar de scizur; are de obicei o forma triunghiular cu baza la periferie i vrful la hil; repartiia n aripi de fluture; este patognomonic pentru sindromul de umplere alveolar i apare n edemul pulmonar acut; aspectul radiologic este de opaciti parahilare dispuse de o parte i de alta a hilurilor; bronhograma i sau alveolograma aeric este un indiciu de permeabilitate bronic (nu este totui un indiciu absolut); bronhograma aeric este prezent n cazuri de bloc pneumonic, infarct pulmonar, fibroz pulmonar. Atelectazia sindrom de condensare pulmonar; apare consecutiv unui proces de obstrucie a cilor aeriene intrinsec sau extrinsec;

Imagistica toracelui

70

duce la suprimarea ventilaiei pe teritoriul respectiv i resorbia aerului alveolar. Radiologic: opacitate omogen, sistematizat; fr bronhogram aeric; cu un pronunat caracter retractil (atrage traheea, mediastinul, cordul, ascensioneaz diafragmul); Sindromul interstitial ansamblu de semne radiologice ce indic o afectare a interstiiului pulmonar; interstitiul nu este vizibil radiologic in mod normal; devine vizibil n situaii patologice de edem interstiial, infiltraie celular sau fibroz. Sectorul periferic edem subpleural linii Kerley A si B. Liniile Kerley apar n afeciuni foarte variate: - pneumopatii virale; - edem pulmonar; - limfangita carcinomatoas; - pneumoconioze; - stenoza mitral; - fibroza pulmonar; - limfangioleiomiomatoza. Liniile Kerley B: - mici opaciti liniare orizontale; - 1-2 mm grosime i aproximativ 1 cm lungime; - au aspect de trepte de scar, sunt situate bazal deasupra sinusurilor costodiafragmatice. Liniile Kerley A: - sunt curbilinii; - 3-5 cm lungime i 1-2 mm grosime; - sunt localizate n prile mijlocii i superioare. Edemul subpleural - ngroare anormal cu aspect rectiliniu i regulat a opacitatilor scizurale. Linii Kerley D : - opaciti liniare de 2-4 mm grosime i 4-6 cm lungime; - situate n zonele pulmonare anterioare (pe profil la nivelul lobului mediu i lingulei); - sunt date de o sumaie de septuri interlobare ingroate i aliniate. Sectorul axial peribronhovascular. Radiologic apar opaciti hilifuge peribronhovasculare, tergerea conturului vascular n teritoriile hilare i perihilar. Liniile Kerley C - opaciti reticulare sau mici opaciti nodulare neregulate;

Imagistica toracelui

71

desenul pulmonar cu aspect reticular este dat de superpoziia n spaiu a septurilor ingroate; - reticulaia poate fin, net sau grosier. Opacitile reticulonodulare sunt formate din opaciti reticulare i micronodulare. Micronodulii: sunt imagini de sumaie; corespund intersectrii n spaiu a elementelor liniare ale reelei reticulare; este ns posibil i asocierea cu leziuni micronodulare adevarate. Aspectul de geam mat apare n stadiul de debut al atingerii interstiiului intralobular; la examenul cu lupa se poate observa o fin reticulaie i micronoduli foarte mici. Sindromul pseudoalveolar este un sindrom neltor dar frecvent ntlnit n sindromul interstiial; radiologic - opaciti dense, omogene, mai mult sau mai puin bine delimitate, uneori cu bronhogram aeric, simulnd un sindrom de umplere alveolar; acest aspect apare prin nlocuirea arhitecturii normale pulmonare cu procesul patologic interstitial (sarcoidoza, fibroza post radioterapie). Opacitile nodulare. Caracterizarea leziunilor nodulare include: localizarea, dimensiunile, forma, conturul, structura, intensitatea, numarul acestora. Opacitatile nodulare pot fi clasificate dup dimensiuni n micronodulare i macronodulare. Opacitile micronodulare au diametru intre 1,5-10 mm i se pot mpri n: - punctiforme, cu diametru sub 1,5 mm situate la limita percebilitii vizuale; - miliare cu diametru intre 1,5-3 mm; - opacitile macronodulare au dimensiuni mai mari ntre 0,5-1 cm; - nodulii de gradul 3 au ntre 1-3 cm; - nodulii de gradul 4 au ntre 3-5 cm sau mai mult. o clasificare mai usoara defineste opacitatile rotunde cu limite nete cu diametru peste 3 cm mase Nodulul solitar pulmonar Un interes clinic deosebit este acordat descoperirii unei opaciti solitare pulmonare. Cauzele cele mai frecvente sunt: carcinom bronhogenic, metastaz pulmonar unic, sarcom pulmonar, tumori benigne, tuberculom, chist bronhogenic, chist parazitar, malformaie arteriovenoas pulmonar, leziuni extrapulmonare . n caracterizarea nodulului solitar trebuie luate n considerare: 1. conturul - net - tumori benigne, granuloame, metastaza; - corona radiata - prelungiri fine liniare la nivelul interstiiului (expresia extinderii tumorale); - incizura Riegler reprezint o indentaie a conturului dat de ptrunderea vaselor n masa tumoral;

Imagistica toracelui

72

codia pleural reprezint o band de esut fibros ce se ntinde de la nodul la pleur. 2. calcificrile (radiografii cu kilovoltaj ridicat , CT) - pop corn-specific pentru hamartom; - concentrice tuberculom. 3. excavarea nodulului - cavitate excentric sau central. 4. rata de cretere (foarte importante sunt radiografiile anterioare). CT este metoda imagistic de ales n caracterizarea nodulului solitar i puncia biopsie prin aspiraie transparietal sau chirurgie. Sindromul cavitar este definit prin prezena uneia sau a mai multor caviti neoformate n parenchimul pulmonar. Radiologic in faa unei imagini cavitare trebuie apreciat: marimea, grosimea peretelui, coninutul cavitii pulmonare, caracterul unic sau multiplu. Grosimea peretelui variaza de la un mm la civa cm, peretele poate fi fin i regulat, cu o grosime de maxim 2 mm, sau gros neregulat i cu un aspect burjonat intern, grosimea peretelui nu este un criteriu absolut pentru afirmarea caracterului de malignitate dar 95% din leziunile cu un perete peste 15 mm sunt maligne. Sindromul pleural Se traduce prin prezena de lichid aer sau esut anormal ntre foiele pleurale. Epanamentul pleural poate fi n cantitate variabil. n cantitate mic este vizibil doar n zonele declive sau n decubit dorsal sau lateral

Fig 6.4. Revrsat lichidian drept

n cantitate medie - opacitate omogen de intensitate medie cu limita superioar arciform concav, ascendent la peretele toracic; n cantitate mare - opacitate ce ocup n ntregime hemitoracele, deplaseaz mediastinul contralateral; revarsatul pleural poate fi liber n cavitatea pleural sau ncapsulat;

Imagistica toracelui

73

pleureziile nchistate - nchistrile se pot produce la nivelul convexitii toracice, diafragmului, vrfului, zona axilar, mediastin, interlobar; Pneumotoraxul. Este definit prin prezena aerului n cavitatea pleural. Aspectul radiologic este de hipertransparen crescut de dimensiuni variabile, absena desenului pulmonar, vizualizarea pleurei viscerale, plmnul colabat la hil. Pneumotoraxul poate fi total sau parial. Hidropneumotoraxul - aspectul radiologic este de imagine mixt hidro-aeric cu nivel orizontal localizat pleural. Sindromul mediastinal Reprezinta un ansamblu de semne radiogice ce apar ca urmare a existenei unui proces expansiv sau infiltrant mediastinal. Patologia mediastinului include: tumori primitive sau metastatice, adenopatii benigne sau maligne, boli inflamatorii.. Cele mai multe procese patologice se traduc prin mase mediastinale. Radiologic apare o opacitate cel mai frecvent omogen, cu limite nete cu convexitatea spre parenchimul pulmonar, nu exist limit de demarcaie ntre opacitate i conturul mediastinal, existena unor anomalii de contur extern a mediastinului, deplasarea liniilor mediastinale (vizibil mai ales n CT). Semnul convergentei hilare-permite diferentierea unei opacitati ce se proiecteaza la nivelul hilului de opacitatea data de o artera pulmonara cu un calibru crescut: - dac vasele pulmonare au un contur net, vizibil i traverseaz opacitatea este vorba de o mas mediastinal patologic; - dac vasele pulmonare converg spre opacitate i conturul lor extern se pierde spre marginea extern a opacitii este vorba de artera pulmonar. CT este cea mai bun metod de studiu pentru patologia mediastinal mai ales tumoral deoarece evideniaz bine stucturile mediastinale, evalueaz densitile tisulare, furnizeaz informaii asupra extinderii proceselor tumorale. RMN este un examen indicat mai ales n tumorile mediastinului posterior pentru a aprecia extensia intrarahidian a tumorilor neurogene.Este o metod de elecie n examenul aortei i marilor vase mediastinale. Bibliografie 1. Barcan F., Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale, Ed.Medical, 1980. 2. Brzu I, Radiologie medical, Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti,1980. 3. Daniil C., Metode i tehnici uzuale n rontgendiagnostic, Ed.Polirom, Iai,1999. 4. Grenier P., Imagerie thoracique de l adulte 5. Lange S., Radiology of chest diseases, 1990. 6. Simon G., Principles of chest x-ray diagnosis, 1978.