ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS UNAH

I.-DATOS GENERALES

Nombre Completo:____________________________________________________

Lugar y Fecha De Nacimiento: ___/ ______/ ______/

Departamento: ______________________________________Nacionalidad: __________

Sexo: M___ F ____ Edad: ______
Edad Cronologica: ________________ Religion:____________________
Estado Civil: ____________ Telefono: ______________
Ocupacion Actual:___________________________ Lateralidad Manual:______________
Direcion Actual:__________________________________________________
Nivel Educativo.__________________________________________________
Pasatiempos:____________________________________________________
Deportes:_________________________
Posee Algun Apodo o Sobrenombre? Si____/ No ____ /Si responde que si
espeficique______________________________________________________________
Fuma: Si____ No_____ Si respondio si,Cuantos al dia:____________________________
Ingiere Bebidas Alcoholicas: Si_____/ No _____ /Si responde que si
especifique_________________________________________

II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:

Tiene usted alergias? Si____/ No____ /Cuales?____________________________
Toma algun medicamento regularmente? Si______ /No _______/

Para que?__________________________________________________
Cuales son las enfermedades que sufrio Durante la Infancia?
___________________________________________________________________
Ha sido Intervenido quirurgicamente alguna vez? Si_____/ No______/
Si respondio Si, Especifique:___________________________________________
Lo han hospitalizado? Si____/ No____/ porque?
_____________________________________________________________

Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuacion

se le presenta:
Insomnio

Colico y/o Diarrea tensional

Comerse las uas

Hablar Dormido

Pesadillas

Convulsiones

Maltrato Fisico

Orinarse en la noche

Escucha Voces

Fiebre

Miedos o Fobias

Consumo De Drogas

Golpes en la Cabeza

Ganas de Morir

Ver cosas extraas

Ploblemas de Aprendizaje

Mareos o Desmayos

Repitencia Escolar

Accidentes

Asma

Intentos Suicidas

Estreimiento

Tartamudez

Sudoracion en las Manos

Caminar Dormido

Tics Nerviosos

Cuantos aos tenia cuando entro a la escuela? _____________________________

Tiempo en que la curso?_______________________________________________
Cuantos Aos Tenia cuando entro al Colegio?_______________________________
Tiempo en que la Curso?________________________________________________

Especifiique Si tuvo algun problema en su tiempo

escolar___________________________________________________________
Materias que se le dificultan mas?:_______________________________________
Materias Preferidas?:__________________________________________________
Actividades que se dedica en su tiempo libre?:______________________________
Repitio algun ao en su vida escolar?:______________________________________
Como Aprende mas facilmente?__________________________________________
Edad del primer Noviazgo?:_______________________________________________
Edad de la primera Relacion Sexual?:_______________________________________
Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/ Si contesto Si De que tipo?
________________________________________________________________
Presto Servicio Militar? Si___/ No____/
Ha sufrido alguna Catastrofe Natural O Gerras? Si____/ No______/ Si contesto Si,
Especifique:___________________________________________________________
III.- INFORMACION FAMILIAR
Nombre del Padre:______________________________________________________
Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Academico_______________
Ocupacion Actual:__________________________ Tipo de relacion que usted sostiene
con su padre.
Describalo:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Nombre de la Madre:_______________________________________________________
Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Academico_______________

Ocupacion Actual:__________________________ Tipo de relacion que usted sostiene

con su Madre.
Describalo:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________

Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Union Libre____/

Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra Situacion_____/

Si contesto lo anterior,Distinto de casados y union libre, Explique, segn su percepcion, El

motivo de la
separacion:______________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Cuantos Hermanos tiene?_______ Varones?_____ Mujeres?_______________________
Qu posicion Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
_________________________________________________________________
Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva
mejor:__________________________________________________________________
Explique el
Motivo:_________________________________________________________
Su situacion Economica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/ Mala_______
Quin fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el
parentesco_______________________________________________________________
Cree usted que sus padres tiene un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/ Si su
respuesta es afirmativa,Escriba su nombre:_____________________________________
Son cristianos sus papas? Si_____/ No_____/
especifique:______________________________________________________________
Qu opina usted de sus Padres?
________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________
En que fecha Inicio su Proceso Vocacional_____________________________________
Cunto tiempo estuvo en el proceso__________________________________________
En que actividades ha
participado_______________________________________________________________
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Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/
En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Fisico. Verbal o Psicologico?
Si____/ No___/

 Se han presentado casos de Depresion u otra Enfermedades Mentales en su Familia?

Si____/ No_____/
Cules?
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Cuenteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?
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Nombre del
Evaluador:_______________________________________________________________
Fecha de
Aplicacin:_______________________________________________________________