INTERYENJTI CIIIRURGICALE

PO R CEREB

ACABULM

Tratamentul chirumgical in afecJiunile craniului (i creierului in prezent se efectueazl in stitu)ii neumochirurgicale specializate, unde sint folosite n:etode de diagnosticare, c6i de acces ;

procedee operatorii speciale. Aici, paralel metodele neurologice (electro-, ecoencefalografie, radiografia craiului, scintigrafia cerebral6, tomografia computerizat etc.), sint aplicate (i metode de investiga)ii chirurgicale - licvorologice (i licvorodinamice, angiografia, pneumoencefalogralia, ventriculografia. PneumoenceJalograJia efectueaz prin introducerea dozat8 30-40 cm de aer sau oxigen in spaJiul medular, ocupat de lichidul cefalorahidian, cu ajutorul punc)iei spinale in regiunea lombarl. Manipula (iile se efectueaz8 in pozi ia (ezindl sau culcat cu capul pu)in midicat. Pe fondul oaselor craiee (i al forma(iunilor intracraniene, gazul introdus delimiteaz 6 contrastant contururile spa(iului subarahnoidal (i ale ventriculelor creierului. Fentricii /ogrn/ie nume(te modul de introducere aerului sau solu)iei uleioase hidrosolubile de iod (contrei) direct in coarnele anterioare sau posterioare ale ventriculelor laterale (ventriculus lateralis) ale creierului. Aceast6 metodd este folositl relativ rar. angiogra[iu cerebrn fii in patul sanguin cerebral se introduc solu(ii uleioase de iod (urografin, verografin etc.) (i se inregistreaz6 radiografic trecerea lui prin circuitul vascular. in cazul acesta se cerceteaz modificrile organice (mai des) (i func)ionale (destul de rar) ale patului sanguin cerebrl. in dependen[I de indica)ii, substan)a de contrast se va introduce in artera carotida comun6 sau separat - in artera carotidl intern extern (angiogra[re rotidian ), precum (i in artera vertebrall (angiograJie vertebral ci). In acest scop se mai folosesc arterele subclaviculare Ji axilare. in ultimii ani se practic dministrarea substan)elor contraste prin metoda de cateterizare, folosind in acest scop catetere speciale. ajutorul acestor procedee se poate de realizat angiogralie cerebrall totall sau imaginea selectiv8 vaselor cerebrale. Scintigra[ cerebralci se bazeaza pe capacitatea (esuturilor, tumorilor creierului sau altor forma)iuni intracraniene de acumula in mod diferit substan)ele radioactive administrate. Tomogra[ia cerebral ci compterizn tii (inclusiv stereografica) dl imagine clr sec)iunilor creierului (i forma)iunilor patologice intracraniene, fra recurge la vreo interven(ie oarecare pe craniu (i fr introduce substan[e contraste radioactive. ajutorul acestei metode se pot diagnostica u(or tumorile (i hematoamele itracraiene, hidrocefalia oclusiv, atiofia difuz sau de focar creierului, metastazele tumorale. Actualmente in neurochirurgie cpatat raspindire larg6 tehnica microchirurgical folosirea microscopului de operaJie, lupei binoculare, instrumentelor (i materialelor de suturare speciale. in cadrul multor operaJii se folosesc metodele de electrocoagulare frecven)I ultrainaltl (i criochirurgicale.

Toaieia chirurgicalE prtmarE pllor capului

Pl6gile bol(ii pot li penetrante ( lezarea durei matem, deseori (i creielui) (i nepenetrante (fhr6 lezarea durei mater).
g t l b l vu l u i . Prul in jul plg se rade in direc(ia , pielea dezinfecteaz cu eter, alcool (i bajoeaz iodonat. in naumatismul creielui incatE puncJia lombar. Lichidul cefalorahian, extras in acest mod, poate Ii sanguinolent (i scurge sub presiune, fapt semnificativ in diagnosticarea afecJiunor. De obicei, penu explorare colteaz 2-3 cm de lichid cerebrospinal. h i )i i . cizia pielii face cu bisriul, avind in vedere forma plgii,

localizarea ei, direcJia radial6 vaselor (i nervilor. Incizia se va efectua in chenar, atribuin-

du-i-ee plgif o form oval-alungith. in leziunile Jesurilor moi, excizia margtnilor plgli ebuie

s6 fie foarte economE, f6r lezarea perioslui. Toaleta oaselor rhnil se va face numai dup
hemostaz6 minuJiosh in plaga Jesuturilor moi (i desfacerea largE marginor ci. in fracture eschile se inlhturl corpurile s (i eschilele deta(ate. Dup6 aceasta cu pensa ciupitoare se ciupesc marginile defectului osos, i du-i plEgii form6 oval-rotund in scopul plasei ulterioare solu)iei de contlnuitate Jesutului osos. Prin orificiul de trepana)ie (defect) se inltur eschilele plcil inteme osului, care poate fi lezat pe suprafaJh relativ mare. in cazul fractumilor infundate, dac6 fragmentele sint mobile, ele ridich (i dupE examen minu(ios at durei mater a(az6 la loc conform curburii oaselor craniului. Pin

demult se considera , dac plaga osos infectat6, toate fragmentele osoase urmeaz he
uilrate. Acum ins chirurgii, folosind ntibiolice cu spectru larg de acJiune, in cazuri deseori recurg la plastia pimarE defeclelor osoase. DacI este vorba de fracturE cominutiv sau infundatE, necesar de inlturat toate fragmentele osoase (i hematoamele epidurale, de prelucrat marginile plgii osose (i dup hemostaz minuJioas de inchis defectul. DacE dura mater intact, pulseaz, lipsesc simplomele hematomului subdural, nu necesar de deschide (i plaga Jesuturilor moi, in acest caz, se sutureaz etan(. Analogic va efectua toaleta chirurgicall straturilor (i oaselor in caz de rhni penetrante cu lezarea durei mater. insh se va deschide larg dura mater in scopul examenului am8nun)it al creie-

rului (i pent inl6tura din )esuturile encefalului fragmentele osoase vizibile, cheagurile de singe (i alte corpuri str8ine. Plaga va spla solu)ie izotonic de natriu clorid cald, in care fost dizolvat complexul streptomicin-clorcalic sau canamicinh sulfat h. Jesul encefalic dis (detrit) (i eschilele osoase iici urnieazi ii ste un jet de solu)ie izotonic6 de natriu clorid. in scopul cur(irii canalului plEg, bolnavului i se propune tu(easc6 sau i se coinprim
venele juguldre, in consecinJE tensiunea intracranian dicl. necesar de sutura dura mater, ceea uneori imposlbil din cauza leziunilor masive. in ( cazuri dura mter nu se sureaz, ci aplic6 suturi stratificate rar pe Jesuturile moi. Sub marginile inciziei cutnoaponevroce se introduc drenuri, dac6 presupune posibilitatea unei hemoragii sau efectueazE toleta chirurgical tardiv8 pl8gii.

puncJiei cbtemei cerebelomedulare (cisteei man) rezid6 in introducerea substanJelor medicamentoas (i celor de contrast (in mielografie), pentru cercetarea comparativ$

lichidului cerebrospinal.

85

PuncJia efectueaz in sau culcat bolnavului.

t i (ezind t

indicat cu predilec)ie cind nevoie de extrage lichid cefalorahidian, deoarece el curge singur, datorit presiunii pozive in cistern. La efectuarea mielografiei, de obicei, preferh pozi)ia (ezind bolnavului (pentru substan) de contrast mai repede s6 coboare in jos). h i ) i i . Dup dezinfec)ia pielii cimpului operator, capul bolnavului se apleac6 maximal inainte, manevr mre(te distanJa dintre arcul vertebrei ; (i marginea orificiului maf (occipital). Dup anestezia preJiminar6 )esuturilor moi cu solu)ie de novocain 0,5-1 , acul se va introduce exact
la mijlocul distanJei dintre protubernJa occipiextern (i apofiza spinoas vertebrei ;;, strict pe linia median posterioarE (fig. 41). Duig. 4/. Puc suboccipitat: acul se va atinge de osul occipital, e1 se , b -poltls intt,Jal acut; pozitla acuJui ki tern extrage puJin (i, ridicind canula, se introduce mai departe. Perforind membrana atlantooccipitalh posierioar$ ( senza)ie u(oar de rezistenJ), dura mater (i membrana arahnoidian, din ac incepe sI curg lichidul cefalorahidian. punc)iei acului trebui s ating in medie 4 5 cm. posibil lezare arterei cerebelare posteroinferioare, sinus occipitalis sau medulei oblongate, dac nu se respect strict tehnica puncJiei. PuncJia urmeaz Ii intrerupt, cind incepe s curgh lichid snguinolent.

Trepana(ia (deschiderea cavit)ii craniee) prezint8 cale de acces operator spre creier (i meninge in scopul efecturii unei intervenJii chirurgicale pe ele. Trepana)ia se poate executa prin dou : osteoplastic (i rezecJional. Un neajuns al rezecJiei fenestrate osului cranian este prezen)a unui defect osos permanent, care, ee-i drept, poate fi inchis prin cranioplase. TrepanaJia osteoplasticl prevede secJioarea (i formarea unui lambou osos cu pedicul basculant iq jos, include periostul (i )esuturi-

le moi. Acest lambou dup$ operaJie va a(eza la loc. De obicei, in toate cazurile posibile, se fo1ose(te cu predilecJie trepana(ia osteoplastic: in funcJie de locul operaJiei, bolnavul in decubit lateral sau dorsl, cu capul a(ezat pe un suport special. Dac6 intervenJia chirurgical va Ii in regiunea fosei craniene posterioare, bolnavul va fi in decubit ventral sau lateral. Prul trebuie s$ fie ras minuJios, pielea dezinfectat eter, alcool (i badijonath iodonat. in trepana)ia cranian, de obicei, se recurge la narcoza prin intubare miorelaxan)i asociat de ventila(ie artificial pulmonar. in anestezia infiltrativ local se fo1ose(te soluJie de novocainh 0,5 (i 5-10 ml soluJie de novocain 2 pentru efectuarea anesteziei tronculare. SecJionarea Jesurilor moi epicraniene este insoJit de hemoragii abundente din vasele sutului subcutanat. De aceea, in cazul lezErii pielii, marginile plagii se vor comprima la oasele 86

craniului, procedeu diminueaz hemoragia. Pe vasele lezate se vor aplica pense hemostatice sau cleme speciale, prinzind totodath (i aponevroza epicranianl (galea aponeurotico). Pensele basculante incordeaz aponevroza , inchizind lumenul vaselor beante. Vasele sangume se vor ligatura prin transfixie, hemostaza realizeaz6 prin electrocoagulare. Hemoragia din vasele intraosoase (w. diploicae, w. emissariae) v opri, dac este necesitate, prin chituirea marginii osoase cear. Pentru liemostaza din dura mater, vasele ei clampeaz ( cleme speciale metlice) sau se aplic sutur transfixiant (i se ligatureaz ramurile principale ale . meningea media. Pentru hemostaza din granula)iile arahnoidei sau din pereJii sinusurilor durei mater, se recurge la tamponarea temporarh cu tifon, burete hemostatic sau cu lambou muscular. in lezrile masive ale sinusurilor, ele se ligatureez8 dou ligaturi de mtase, aplicate la distanJl de 1-2 cm de la ambele margini ale plgii, sau, dup metoda lui N. N. Burdenko, cind defectele se vor inchide dura mater scindat. Hemostaz hemoragiilor din vasele creierului se va efectua cu burete hemostatic, tampoane de tifon, umezite solu)ie de peroxid de hidrogen A, sau prin irigare solu)ie izotonic cdu(h de natriu clorid. Frecvent se folosesc electrocoagularea, war ales in hemoragiile venoase, (i aplicarea clemelor pe artere. Cimpul operator trebuie fie bine vizibil (i eliberat de singe. Pentru inlturrea singelui (i lichidului cefalorahidian se folose(te aspiratorul electric. Calea de acces spre diferite zone ale creierului va alege dup proiecJia cea mai apropiat focarului patologic (abces, tumoare, hematom, corp strin etc.), luind in considera)ie permisiunea Ji posibilitatea anatomo-fiziologic8 procedeului operator pe sectorul dat. Pentru descoperirea osului frontal, aripii mici osului sfenoid (i por)iunii laterale fosei craniene anterioare, se recurge la incizie oco1e(te proeminenJa frontal, direct pe marginea piloas capului (i apoi se orienteaz posterior (i inferior, sfir(ind-o la 4-5 cm mai sus de limita superioar pavilionului urechii. Baza larg lamboului se reclin in jos. In cazul cind necesar un acces operator, spre baza creierului, in regiunea fosei craniee anterioare, se croie(te lambou mare, bilateral din Jesuturi moi in limitele scuamei frontale \squama [rontalis). Incizia se icepe lateral (i war sus de unghiul extern al unei orbite, se prelunje;te in s pe linia ) piloase capului (i se termin lateral (i mai sus de unghiul extern al celeilalte orbite. Pentru descoperi lobul parietal (i circumvoluJiunile centrale ale creierului, lamboul cutanat se va croi intre proeminenJele frontal (i paiietal. Baza lamboului va corespunde nivelului limitei superioare pavilionului urechii, iar partea liberl va Ii alturi de sutura sagital. Pentru descoperi lobul temporal al creierului, pielea se va inciza in regiunea temporal, corespunzhtor liniei semilnnare de la care incepe mu(chiul temporal. Lamboul format v fi baza in jos spre regiunea arcului zigomatic de la apofiza zigomatic osului frontal pin la baza apofizei stiloide. Pentru deschiderea fosei posterioare se recurge la diferite c6i de acces, in funcJie de localizarea focarului patologic in spaJiul subtentorial. Incizia median efectueazl dup NaffJigher-Taun, incepind 4 cm mai sus de protuberanJa occipital extern (i terminind ng apofiza spinoas vertbi Cvi. Acest acces mai puJin traumatic decit cel in formh de potcoavi. Se folose(te de asemenea incizia paramedianfi dup EgorovBiusiAdson, efectuat la mijlocul distnJei dintre linia medianB (i apofiza mastoidE. Incizia se incepe cu 2 cm mai sus de linia nucal superioar (i temmin pe git intre mu(chiul trapezoid (. trapezius) ] mu(chiul sterno cleidomastoidian. Incizia arbolet sau semiarbolet dup Cushing se fo1ose(te mai rar. ( osteoplstic in prezent se efectueaz dup metoda Olivecron cutanoaponevrotic (fig. 42, h), (fig. 42). La inceput se croie(te (i se deplaseaz apoi separat modeleaz lamboul osteoperiostal, unit cu patul matern printr-un pedicul din Jesut celular subaponevrotic (i periost, ueori (i din mu(chiul temporal (la operaJii in regiunea 87

ig. 42. Trepanajia ostcoplastic in regiunea frontoparietotemporal dup Olivron:

88

tt'mporal ). Modelarea dcua voleuri separate mai comoda din considerente peimite, in caz de necesitate, largi lamf out osteoperiostal (i -i varia localizarea. Dar mul(i chirurgi prefera sa modeleze un singur lambou cutanocstecaponevmotic. Linia dc incizie se executa in dependen)a de localizarea focarului patologic. Se incizeaza pielea, Jesutul subcutanat (i calota aponevrotica. Dup6 sec)ionarea calotei aponevmotice, marginile plagii se desfac. Lamboul cutanoaponevrotic se deta(eaz pina la baza (i se introduce sub el un burelet de tifon. Acest prccedeu diminueaz pu]in hemoragia. Pe lambou se aplica compresa de tifon umeda. Hemostaza se face prin electrocoag lare (i aplicarea ligaturilor dc matase. Periostul se incizeaza cu bisturiul la 0,5 cm intern he linia sec(ion arii pielii. decolatorul e1 se deta(eaza in ambele direc)ii la distan( de 1 cm. Pe osul eliberat de pemiost se fac 5-6 orificii cu trepanul electric sau trepanul de mina Doyen. Rama(i)ele lamei interne osului se inlatura cu chiuret ascu)ita. Ferastraul de sirma se trece dintr-un orificiu in altul ajutorul conductorului Polenov. Cap6tul liber al conductorului, fiind bont, are menirea de separa dura mater, prevenind lezarea ei. Pe ansele terminale ale fer astraului se imbraca minerele (i consecutiv se taie por)iuni1e intermediare osoase dintre orif iciile de freza. See(ionarea osului se va face sub un unghi din interio spre exterior, pentru lamboul, a(ezat dupa opera), s6 nu infunde. Por(iunea dintre orificiile inferioare (la baza voletului) nu se va sec)iona complet, lsindu-se punte periostal (ea alimenteaz lamboul osos). Sub lamboul osos se pun doua elevatoare (i, compresind osul mai jos de baza, se fractureaza. in ( mcd lamboul osos va fi sus(inut de periost (i mu(chi (daca trepana Jia fost efectuata in regiunea temporala). Sec)ioarea durei mater, in func)ie de planul opera)iei, se va face liniar, in forma de cruce sau in form de potcoava. in caz de hipertensiune intracraniana, dura mater poate fi foarte tensionata. in aceste cazuri se recomand punc Jie lombara (i eliminarea 10-20 ml de lichid cefalorahidian. Dupa terminarea operaJiei (inlaturarea chistului, hematomului, tumorii etc.), plaga se sutureaza in planuri etajate. Daca nu sint indicaJii pentru decompresiune, dura mater se sutureaz6 minu(ios cu fir continuu sau fir intrerupt. Lamboul osos se a(aza la loc (i se fixeaz6 cu suturi. Dup aceasta in plan etajat se vor sutura )esuturile moi. Daca necesar, sub lamboul cutanoaponevrotic se va lasa un tub de dren. Pentru profilaxia unui eventual edem cerebral, inainte de opera)ie, se vor folosi remedii deshidratante (diumetice) - administrarea intravenoasa solu)iilor hipertonice de manitol sau uree. Trepana(ia decomprcsiv8 craniului. Indica)ii pentru opera(ie servesc majorarea brusca (i stabila tensiunii intracraniene (tumori inoperabile, edem progresiv in urma unei traume etc.). Trepana)ia decompresiva poate Ii infaptuita in diferite regiuni ale fornixului cranian, dar cel mai bun rezultat Iunc)ional se ob)ie la decompresiunea subtemporala dupa Cushing (fig. 43). in timpul opera)iei se inlatur6 parte din os (i se sec(ioneaza dura mater, acoperind orificiul numai cu lesuturi moi. Corespunz tor liniei de inser (ie mu(chiului temp oral, se face incizie in forma de potcoav6, cu baza orientata spre arcada zigomatica. Se poate face incizie liear , incepind war jos de proeminen)a osului parietal la marginea superioar6 osului zigomatic. Daca incizia se va face in form 6 de potcoava, atunci lamboul cutanat se separ6 de fascia tempc rala subiacenta (i se las6 in jos (fig. 43, b). Se face hemostaza (i in direc(ie vertical se incizeaza mu (chiul (i fascia temporala. decolatorul se deta(eaza periostul pe distan(6 considerabil - 8-10 cm, se face un orificiu freza, care apoi se l 6rge(te cu pensa ciupitoare. Dimensiunile orificiului vor constitui 6-8 cm. por(iune orificiului de trepana)ie trebuie s6 he acoperita de arcada zigomatica. Dura mater se incizeaz6 in form6 de cruce (fig. 43, ). Se sutureazl minu)ios )esutumile moi (cu excep)ie dura mater) - mu(chiul (i fascia temporala, pielea )esutul subcutanat. Trepana(ia apofizei mastoide antrotomia). Indica)ii catre opera Jie servesc inflama)ia purulenta urechii medii, complicat6 de inflama)ia purulenth celulelor astoidiene. Incizia

Fig. 43. Trepana)ia decompresiv Cushing:

linia in forrn Ide potcoava incizia pielii; cea pu nctat I detas,area mus ,chiului tempomal; b lamboul tutanoa ponevr otic l lsat irp reun I mus ,chiul tempo ral sint i ctaat i, dura mater sect,ionatf in form I de cruce, rezecatl po,iune osului

se face posterior, paralel pavilionului urechii, la 1 cm mai posterior de inser)ia lui, inceputul ei fiind la nivelul limitei superioare urechii, iar sfir(itul - la virful apofizei mastoide. Se decoleaza periostul cu razu(a (i se denudeaz triunghiul de trepana)ie Chipault (suprafa)a neteda osului). In limitele acestui triunghi, dalta, in forma de jgheab, se inlatum6 stratul superficial al osului pina nu vor Ii deschise celulele osoase. Dalta tmebuie s6 he orientata intern (i inainte pina nu va deveni vizibila cea mai mare celul6 - on trum, comunic printr-o trecere (aditus ad antrum) cu cavitatea timpanica. Aceasta se poate de controlat u(or cu sonda butonat. chiureta ascu(it se face raclajul cavita(ii pe(terii (i tuturor celulelor, care, de obicei, sint umplute puroi (i granula)ii. Cavitatea curaJita se usuca. Plaga se sutureaza (i se dreneaza. Depa(irea limitelor triunphiului de trepana Jie priculoasa, deoaece pot surveni complica)ii (vezi: natomia topograJic regi un ii apo[izei mastoide, . 51).

POHJIUNEA FACIALA CAPUL Metodele de analgczie in opera(iile pe fa(

Ietoda de anestezie se selec)ioneaza in dependen)a de caracterul opera Jiei, starea bolnavului, virsta. Se practica anestezia locala (i cea generala (narcoza). Interven(iile complicate (i traumatice, ) inlturarea neoforma (iuni1or, rezec(ia maxilelor (i altele ra)ional sa se efectueze prin nnrcozu c ndotroheal. Acesta metoda de anestezie se aplica persoanelor tip de sistem nervos neechilibrat (i copiilor excep)ia nou-n6scu(ilor (i sugacilor. Anestezia locala poate fi efectuata prin mai multe procedee: 1) badijonarea suprafe)ei mucoasei sau aplicarea ei solu(ie de dicaina de 1-2 in care se adauga 1-2 picaturi solu(ie de adrenalin clorhidric de 0,1% sau folosind diferite amestecuri, compuse din dicain , anestezina, alcool etilic, eter sulfuric, ulei de piersice, mentol; 2) infiltra)ia in planuri etajate )esuturilor (piele, Jesut subcutanat etc.) cu so1u)ie de novocaina de 0,25 sau 0,5, in care se adauga 90

solu)ie de adrenalin clorhidrica (1 : 1000) in cantitate de 68 picturi la 100 ml novocain , dar

mai mult de 16 pic6turi pentru toata operaJia; 3) anestezia troncular 6 sau regional6 cu ajutorul administr6rii solu)iei de novocain de 1-2 in locurile de dislocare trunchiurilor nervoase, inerveaza regiunea supusa interven)iei operatorii. in prezent pentru anestezia locala se fo1ose(te un nou preparat sintetic trimecaina (mezocaina). in practica stomatologic se mai folose(te (i lidocaina (xicaina). in condi)ii de sta)ionar inaintc de opera)ie se practica un complex de masuri curativo-protectoare (i terapia medicamentoasll preoperatorie (terapia sedativ6) - premedica (ia, care, totodata, potenteaza ac)iunea anestezicelor locale. in interven)iile chirurgicale pe fa)a au fost propuse mai multe procedee de anestezie troncular6 (i diverse modific6ri. in regiunea fe)ei deosebim procedee intraorale (i extraorale de anestezie local6. Prin prima metoda solu(ia anestezica se injecteaza din partea cavitaJii bucale, metoda doua in afara ei. Deosebim onestezia tronciilnrii sau region n / , n neslezin cenfrnlii (i anestezia peri/ericii. ha -e tezi cenoal6 se refer 6: 1) anestezia la nivelul orificiului rotund (anestezie pterigopalatina) - pentru analgezia nervului maxilar; 2) anestezia la nivelul orificiului oval (anestezie ovala) - pentru analgezia nemvului mandibular. d nestezin la ivel u I [iciului rotund. So1u)ia de anestezie se injecteaz pina la fosa pterigopalatina, blocind nervul maxilar, aflat aici. Anestezia pterigopalatin se efectueaz prin patru cai: infrazigomaticopterigoidiana, tuberala, palatina (i orbital6. l i I z i g m t i t i g i d i . Intii se determin mijlocul liniei tragoorbitale (linia une(te tragusul pavilionului urechii cu unghiul extern at oIitei), apoi se face punc)ia linga marginea interioara arcului zigomatic. Acul se introduce pina la lamina lateral6 apofizei pterigoide osului sfenoitl (i se apreciaz cu degetul ancimea acului introdus. Apoi acul extrage mai mult de jumatate din ancime ; din nou se introduce inauntru, inclinare inainte, la adincimea ini)ia1a. in ( mod se nimere(te in fosa pterigopalatin , unde se introduce so1u)ia de novocaina. l t u b l . Capul bolnavului intors in direc)ia opusa procedeului. Cu degetele aratator (i mare prin palparea Jesuturilor moi ale obrazului se determina creasta zigomaticoalveolara. Pe linia de proiec(ie muchiei crestei se punc)ioneaza )esuturile moi, nimerind pe suprafa)a ei (crestei) posterioara, acul se indreapta din anterior in posterior, din inferior in superior (i din extern in intern, tot timpui lunecind virful acului pe os. Ocolind tuberul maxiliar, acul se introduce pim la locul anesteziei fosa pterigopalatin 6, unde injecteaz d anestezicul. l l t i . Bolnavul deschide larg gura Ji injecJia se face in regiunea ultimului molar cu 0,5-1 cm mai intern de marginea alveolara (i 1 cin war in fa)a de orificiul palatin mare. Orientind acul oblic din partea anterioara in cea posterioara (i in sus, se nimere(te in marea gaur palatina. Dac6 acul nimerit in os se injecteaza citeva picaturi de anestezie (i alunecam atent pe os acul nu nimere(te in gaura. Apoi acul se introduce in marele canal palatin la ancimea de 2,5-3 cm Ji se elimina 1,52 cm solu)ie de novocaina de 2%. l b i t l . Palpitind degetul aratatom al miinii stingi, determinam marginea orbital . Injec)ia se face mai la centru de mijlocul inarginii infraorbitale. Eliminind pu)in anestezic, acul se orienteaza in sus pina la trecerea peste marginea infraorbitala. Apoi, alunecind pe peretele inferior at orbitei, acul se introduce la profunzime de 33,5 cm (i se injecteaz 6 anestezicul. Anestezia orbitala in prezent aproape nu se folose(te. A stezia la ni'ze IuJ ori/iciu ft f i OVO/. Anestezicul se injecteaz spre orificiul oval al aripii osului sfenoid (i se blocheaz nervul mandibular. Sint dou6 cai de anestezie oval 6: infrazigomatica (i mandibular .

 1 i I z i g m t i . Injec)ia se face la mijlocul liniei tragoorbitale la marginea inferioara arcului zigomatic. Acul se introduce in prolunzime pina la lama lateral6 apofizei pterigoide (i determin ancimea punc)iei, apoi se extrage acul in exterior pina la (esutul subcutanat (i din nou introduce in adinc la distan)a ini)ial6 deviere posterioara de 1 cm. Nimerind in oriliciul oval, se injecteaz6 solu(ia de novocaina. l m d i b u l . Prin palpare se determina unghiul mandibular (i al marginii inferioare mandibulei (i face injec)ia 1,5 cm din partea interna mai anterior de unghiul ei. Se masoara in prealabil distan )a dintre marginea inferioar 6 arcului zigomatic (i locul injec)iei, care este egal6 cu distan)a de la el pina la orificiul oval. Acul patrunde pe suprafa(a interna raurii mandibulare, paralel cu marginea posterioara ei, ,,sim)ind acul osul la adincime egal jum6tatea distan(ei dintre locul injec(iei (i marginea inferioara arcului zigomatic. Apoi capatul acului abate de la os in interior (i se introduce la profunzimea cuvenita 2-3 ml novocain6.

Anestezm tronculaih periferic maxarului (lig. 44). Anestezia tubera'ii se

fo1ose)te pentru anestezia rainurile posterioare ale nervilor alveolari superiori, linga tuberozitatca maxilara, (i este metoda extraoral6. Palpind degetele mare (i aratator, se determina creasta zigomaticoalveolar6. Injec(ia se face pia la os, prin obraz, linga unghiul format de marginea inferioar 6 osului zigomatic Ji creasta zigomaticoalveolara. Acul se introduce la profunzime de 2 cm in direc)iile din anterior in posterior, din inferior in superior (i din exterior in interior, tot timpul ,,sim)ind osul. Anestezia in[raorbitalii destinata pentru analgezia rarnurilor anterioare ale nervilor alveolari superiori la nivelul orificiului infraorbital. Aceasta, la fel anestezia tuberal6, este metoda extraoral6. La inceput se determina pe piele proiec)ia orificiului infraorbital (i se face

Org. 44. Zonele de anestezie in analgezia tronculama - ig. 45. Zonele de anestezie in analgezia tmoncular 5 periferica riferica maxilarului superior: mandibulei:
culoa rea z anestezie la nivelul orificiului infrao rbital; verde la tu berul ma xilamului superior, palben I la mareie orificiu palatin, albastr I ling I orificiul i isi culoarea roz neste zie la nivelul t ificiul m mandib ula ; verde la o m mifitiu l m enta l; galbena nervul lingual; albastr d nervul b uccina t or

puncJia )esuturilor moi pina la os la acime de 0,5 cm mai jos (i mai in centru de punctul de proiec)ie. Daca acul nimere(te in orificiu, ci in os atunci se injecteaz 6 0,5 ml solu)ie de novocaina (i, lunecind atent pe os, se ,,pipaie acul orificiul canalului. Dupa un jet de novocaina, acul se introduce in canal, la ancimea de 0,6-0,8 cm in direc(iile din anterior in posterior, din inferior in superior (i din Anterior in exterior. An stezia palatin 0 s fOlose(te pentru analgezia nervului palatin mare in orificiul omoriim. Bolnavul deschide larg gura. Punc(ia se efectueaz 6 in regiunea ultimului molar, la 0,5-1 cm in interiorul arcadei dentare ; la 1 cm anterior de orificiul palatin. Orientind acul din anterior in posterior (i de jos in sus (i, ajungind la os, sub mica presiune se injecieaza 0,5-1 ml solu(ie de novocain . Anestezia incisiva indicat pentru analgezia nervului nazopalatin. Se determin localizarea orificiului incisiv, care se gase(te pe linia median palatului dur, la 0,70,8 cm de incisivii centrali. Injec Jia se face cu gura larg deschisa, la 0,3-0,5 cm anterior de orificiul numit, orientind acul din anterior in posterior (i din inferior in superior, (i se introduc 0,5 m1 novocain . Deoarece punc)ia in papila incisiv6 dureroasa, se recomanda preliminar sa se badijoneze mucoasa cavita(ii bucale, in locul injec)tei, solu)ie de dicaina. Anestezia 6oncular perifericfi manbulei (fig. 45). Pentru anestezia nervului alveolar ferior se utilizeaza anestezia mandibular la nivelul orificiului mandibular. Se determina unghiul mandibular ; din partea interna marginii inferioare mandibulei, la 1,5 cm anterior de unghi (mai bine far6 seringa), se efectueaza punc)ia. Acul se introduce pe fa)a interna ramurii mandibulare, paralel marginii ei posterioare, la ancime de 4,5 cm, venind in contract intim osul. Dupa aceasta se ata(eaz6 seringa (i se administreaza 2-3 ml solu(ie de novocaina. Toale chirurgical6 primar$ plEgilor =ii tii Toaleta chirurgicala plagilor fe)ei (i ale maxilarelor se executa sub anestezia local6 prin iniiltrare solu)ie de novocaina 0,5 sau prin anestezia tronculara solu)ie de novocaina 2. Toaleta chirurgicala plagilor fe)ei rezida in excizia )esuturilor neviabile moi (i dure. Avind in vedere particularit 6)ile anatomofiziologice ale regiunii faciale, capacitatea lor regenerativa inalta, precum (i cerin)ele func)ionale fa(a de interven)iile chirurgicale in aceasta regiune, excizia (esuturilor trebuie sa se efectueze econom, iar incizia moderat. Sint extirpate numai )esuturile neviabile. Trebuie de evitat lezarea nervilor, vaselor man (i ductului glandei parotide (fig. 46), apoi de efectuat hemostaza minuJioasa. in caz de leziuni asociate ale )esuturi1or moi (i dure, mai intii se prelucreaza (esutul osos. Acest procedeu prevede extragerea eschilelor osoase, lipsite de periost, din]ilor (i corpurilor straine, aflate liber in plaga. Se indeparteaza, de asemenea, din)ii luxa(i (i rad acinile celor cazu)i. Eschilele osoase ata(ate de periost (i de Jesuturile adiacente nu se inlatura. Ele urmeaz6 Ii a;ezate la loc, rendu-le pozi (ia ini)iala, apoi sa he fixate prin diierite procedee ( atele, suturi). Marginile osoase ascu(ite se ciupesc (se niveleaz ), spinii se inlatura, pl figile care comunica cavitatea bucala urmeaza fi izolate de ea prin aplicarea suturilor pe mucoasa. Daca solu)iile de continuitate sint mai man (i nu se reu(e(te uni marginile mucoasei, se recurge la incizii de relaxare, se folosesc, de asemenea, procedee plastice (permutarea lambourilor pediculate sau triunghiulare incruci(ate). in caz de defecte masive penetrante (i lipsa condiJiilor pentru efectuarea unei plastii primare, ra)ioa1 de suturat marginile pl6gii mucoasei cu pielea. Acest procedeu evita cicatrizarea grosolana (i formarea con t racturilor, favorizeaza condi(ii pentru plastia ulterioara defectului. in toaleta chirurgicala plagilor din regiunile nasului, buzelor, pleoapelor, ranile sini suturate etan(. Plagile limbii vor fi suturate fire de catgut rare.
93

ig. 46. lnciz efectuatG 1 C0f0fnlit8te topografia nervului facial:

, b -pe itK. 1 - regluna temporal; 2 butale: -mdian; 2 -Voino-lasenet,kl; 3 -in formf ds guler

in caz de plgi in regiunile plan(eului cavitfiJii bucale, rEdcinii limbii (i glandei parotide, se recomand6 aplicarea surilor

etan(e.

Dup prelucrarea chirurgical6, plaga feJei trebuie surat6 strat cu strat, inclusiv mu(chii mimici. Dac$ lezat trunchiul principl al nervului facial, necesr sh se prepare fragmentele nervului vulnerat (i

s6 aplice sur epinevral, restabi-

le;te, de asemenea, (i integritatea fasciei glandei parotide (i ductului ei. Dac reu(e(te de restaurat ductul glandei parotide, scoate captul lui central in cavitatea 'ig. 47. Sut plci: bucal. 1 -alin; 2 - plci metalic sau din mas plastit; 3 -m (iau flrn pellaniidn); 4 - fljle d leucophst Pe plEgile faciale aplic6 suturi primare etan(e in decursul primelor 48 ore dup6 rnire. Datorit utilizrii antibioticelor cu un spectru larg de ac(iun:, acest termen poate Ii mht pinh la 72 . Dac dup pmelucrarea primarh chimuigical niarginile plEgii se pot apropia definitiv pentru le sutura (defect msiv, margini edemaJiate (i infiltrate), trebuie de plicat suturi cu plci, care taie Jesuturile (fig. 47). Se folosesc urmtoarele sufuri pfdci: i m d d ge s t i -pentru mic(orarea tension6rii buzelor plgii la suturarea lor cu pr sau mtase; i m d i t -pentru menJinerea temporar in pozi)ie normal lambourilor musculocutanate; d i -pentru apropierea treptatE buzelor plgii; s ut u i s u d -pentru inchiderea plhgilor in stadiu de granulaJie. Pentru aplicarea snturii cu plci folosesc fire poliamide groase, alice (i pl6ci metalice concave su din material plastia. Placa prtea convexl spre piele ata(eaz de cap6tul filui, iar deasupra ei -douh alice. Alicea de deasupra se strive(te c1e)te1e ) cap6tul fimului se foar in jurul ei. Sutura cu pl8ci cuprinde toate straturile plgii in afar de mucoas, iar puncJia (i locul de ie(ire se efectueazh ac prismatic triunghiular la distanJ de 2-2,5 cm de la marginea plgii. Dup6 ie(irea din )esut, acul se deta(eaz8 de la firul de poliamid8 (i pe e1 94

se in(ir placa Ji doua alice. Firul se trage pin la apropierea necesara buzelor plagii (i se fixeaza, strivind alicea extern , iar captul firului rasucindu-l in jurul ei. Sub fiecare plac

trebuie de pus cite fi(ie de leucoplast pentru evitarea escarelor. Suturile cu placi se scot, de obicei, dupa 10-12 zile.

Trepana jia sinului maxar

(procedeul Koldwell-Luc)
l d i ) i i : inflama)ia purulent sinusului (inclusiv de origine odontogen ), tumori, prezen)a chisturilor, corpurilor straine. OperaJia se efectueaz prin s t z i l l . Unghiul gurii (i buza superioar6 se trag in sus deprtatoare boante (fig. 48). Se incizeaz )esuturile moi pin la os de-a lungul cutei

ig. 48. Trepana(ia sinusului maxilar procedeul Koldwell-Luc:

intizia mucoiel din partea cavitit)i bucale; b orificiul de trepanatie pe peretele anterior at iinusirlui maxilar; ithema
ei iinului si orlficlului de trepanatie; d unirea sinusului meatul nazal iferio; ithema acestei nastomoze; / incizie mucoasei pe pemetele meatului nzal inferior: 1 orificiul infraorbital; 2 tornetul nazal iferio; 3 meatul nazal f; 4

omificiul de trepanatie; 6 sinusul maxilar; 7 orificiul unte sinusul maxilar tu meatul

nazal lnferiom; 8 incizie mucoasei nazale; 9 sectomul comnetului nazal va Ii inl$turat

fundului de sac conjunctival al vestibulului gurii, pe traiectul de la al doilea molar pi la incisivul medial. Se deta(eaz rIzu(a lamboul mucoperiostic, denund /ossn coin in a;a mod, sa nu lezam . in[raorbitalis. Sinusul se deschide dalt obi(nuit, cu freza coic fisurata sau cu dalta Voiacek. De obicei se fac un (m de orificii perforante (dup . . Evdokimov), care apoi se unesc inte ele ajutorul dal(ii coice fisurate sau dalta Voiacek. Dac6 highmorita evoluat pe fondul osteomielitei (i necesar de efectuat concomitent trepana)ia sinusului maxilar 95

) sechestrectomia, atunci in ( caz incizia pe gingie urmeaza sa he exercitata, luind in consideraJie posibilitatea de avea un acces liber la sechestre. mai ra)ioa1 de efectuat incizie trapezoidal . In cazul cind apofiza alveolar deteriorat de procesul osteomielitic, deschiderea sinusului maxilar se poate incepe prin largirea bol)ii superioare cavita)ii sechestrale, I an recurge la

trepana)ia speciala pemetelui anterior al sinusului. La let se procedeaza (i in cazul cintt este un defect in bolta sinusului maxilar urmare invadarii unui chist dentar. Daca diagnosticul se confirm , atunci orif iciul se l arge(te in ( m asur sa se poata examina minu)ios sinusul, sa se inlature puroiul (i sa se chiureteze toata mucoasa deteriorat de polipi. Zonele nemodificate ale mucoasei sc inlatur . Sinusui trebuie deschis in ( mod sa nu se lezeze osul in apropierea ad acinilor din)ilor. Dup aceasta, din partea sinusul ui, in peretele lui medial, la mijlocul meatului nazal inferior, se face dalta un orificiu, care necesar pentru asigura drenarea secre)iei sin usului in cavit.tea nazala. in opera Jiile radicale asupra sinusului maxilar, uneori trebuie de deschis celulele labirintu l etmoidal. In acest scop cle(tele fenestrate sau nazale, prin sin us, se deschide partea super can peretelui sinusal medial (care este in acela(i timp u peretele lateral al labirintului etan dal), se clistrug celulele ;u se inlatura toate )esuturi!e modificate patologic. Sinusul maxilar se dreneaza tub uri din policlorvinil (i se spala cu solu(ii antiseptice in com bina)ie antibiotice. Lam1ou1 mucoperiostal al vestibulului oral se sutureaz ermetic. in scop diagnostic (i curativ se efectueaza cu un ac special sau cu un trocar. ucoasa nasului se badijoneaz cu so1u)ie 2A de dicaina. Piic)ia face prin meatul nazal Anterior 1,52 cm mai postemior de cap atul ateior al cornetului nazal inferior. Sinusul se s;a1a solu(ie de antiseptice dupa introd uc antibiotice.

Trepana(ia siului frontal

I d i ) i i : inflama jia purulent sinusului, prezen)a de corpi straini, chisturi, osteomielita osului frontal, starea septica. /\ s t z i locala. metoda rad icala de deschidere sinusului frontal procedeul dup Killian. Dar din cau za complexita(ii lui, in prezent se folose(te rar. Actualmente cea mai aspindit metoda lui R itter ; lansen. Pielea sec)ioneaza de-a lungul sprincenei (i in os pe fa(a laterala nasului pia la marginea inlrioara orbitei. $ubperiostal, in limitele inciziei cutanate, se separa Jesuturile moi de la peretele superior al orbitei, de la arcada supraorbital (i de la peretele nazal lateral. Dupa aceasta dalta ;u pensa ciupitoare se inlatura por)iune peretelui superior al orbitei (peretele inferior at sinusului frontal) pin la arcada supraorbital . Dup deschiderea sinusului, chiureteaza mucoasa modificat patologic, puroiul (i granula(iile. in etapa finala opera )iei se rezec(ioneaza por )iiiea .superioara apofizei frontale maxi!are (i par)ial oasele nazale (i lacrimale. in ; fel se ob Jic comunicare stabil intre sinusul frontal (i cavitatea nazal . in acela(i timp se distrug (i celulele labirintului etmoidal care, de asemenea, sint afectate. in sinusul frontal prin cavitatea nazal se introduce pe un termen de 3-4 saptamini un tub de dren, prin care periodic se spala sinusul. Plaga exterioar se sutureaz etan(.

Rezec( maxilarului superior

I d i ) i i : interven)ia se recomand in tumorile maligne (cancer, sarcom). st z i -narcozl endotraheal. Tratamentul bolnavilor tumori maligne ale maxilarului superior trebuie s fie combinat (radio-, chimioterapie (i interven)ie chirurgical). Opera)ia se efectueaz scopul de preintimpina recidivele apari)iei tumorii (i implantarea celulelor tumorale in ran prin folosirea aparaturii electrochirurgicale. Opera)ia incepe cu extrac(ia incisivului medial din partea lezat. in aceast opera)ie cea war potrivit incizie cutanat6 este procedeul propus de Weber, prin care sint cruJaJi mu(chii mimici. Incizia se execut pe marginea infeioar orbitei de la unghiul intern spe ce1 extem, la distan) de 1-1,5 cm de la el. Mai departe incizia se lasl oblic in jos 1 cm mai in exterior, pentru nu leza ramurile zigomatice ale nervului facil. Spre evita edema)ierea stabil pleoapei inferioare, incizia trebuie efectuat paralel marginii inferioare orbitei, war jos de ea la distan) de 0,5-1 cm. doua incizie se practic de la inceputul primei incizii, pe baza peretelui lateral a1 nasului, ocolind aripa nazala, pin la mijlocul (finJuleJului labial. Incizia se termin sec)ionarea buzei superioare. Tunica mucoas se incizeaz din partea vestibulului gurii pina la os, de-a lungul pliului de rsfringere. Din Jesuturile moi se separ6 un lambou, lsind periostul aderat de os. La nivelul marginii infmaorbitale se sec)ioneaz6 septul orbital (septum orbitole) ] conJinutul orbitei impreun cu globul oculr sunt deprta)i in sus. Dup$ aceasta se sec)ioneaz tunica mucoas6 palatului dur (i se deta(eaz in ambele pr(i la distan) de 0,5-1 cm de incizie. Palatul moale, dac posibil, trebuie ocrotit dupa posibilit)i. Apoi se separ6 maxilarul superior de oasele adiacente. Deta;area de la osul zigomatic se face ferstrul Gigli, trecut prin fisura orbital inferioar sub marginea inferioar arcului zigomatic, iar de la oasele nazale -cu dalta sau pensa ciupitoare. dalt fin (i rectilinie se desfac apofizele palatine maxilare in direcJia din anterior in posterior (prin locul incisivului medial inlturat). Dupa aceasta maxilarul superior rmine unit numai la osul palatin (i la apofiza pterigoid sfenoidului. Apoi maxilarul superior se prinde pensl de os de marginea infraorbital (i de apofiza alvenlar (i se torsioneazh. Hemostaza se face prin tamponada. Pe urma, inlturind treptat tampoenele, se ligatureaz (i se sutureaz de jur imprejur vasele singerinde. Dup oprirea hemoragiei se examineaza minu)ios fundul (i pere)ii cavit)ii operatorii, cu chiuret de os se racleaz celulele etmoidale, coanele (i se niveleaza marginile osoase proeminente. Prin l -2 fire se sutureaz marginea posterioar inciziei mucoasei obrazului (i palatul moale, iar cavitatea se maseaz cu tampoane de tifon. Dac tumoarea situat in limitele apofizei alveolare (i zona superioar maxilarului superior nu este afectatE, atunci trebuie de strat fundul (i marginea infraorbital orbitei, pentru nu deregla sprijinul globului ocular. Pentru efeca un tratament mai eficace, in pmezent rezec)ia maxilarului superiom se asociaz obligatoriu sanarea preoperatorie cavitt'i bucale (inlturarea tartrului dentar, plombarea din(ilor, chiuretajul pungilor alveolre etc.), iradierea maxilarului superior (dup ligaturame prealabilE (i bilateral arterelor Parotide externe), pregtirea ortopedic prevede confec(ionarea in la operaJie unei proteze-obturator, extirparea ganglionilor limfatici (i )esutului suhcutanat intr-un bloc comun cu Jesuturile similare ale gitului (operaJiile Vanah, Krail).
7 Comnd nn f)l]|

97

I f i ) i i : tumori maligne (i beigne ale mandibulei.

s t z i - practic8 narcoza endotmaheal. in caz de tumori maligne, indicat tratamentul combinat (radio-, chimioterapia combinat cu interven)ia chirurgical). OperaJia trebuie s6 he efectuat ablastic. lnainte de incizia Jesuturilor moi, pentru preveni pericolul inghi)i-

limbii, ea trebuie fixatl printr-un fir. Incizia )esuturilor moi se execut paralel marginii inferioare mandibulei, 1,5-2 cm war jos de ea, (i pe marginea posterioarl ramurii mandibulare, cu 3-5 cm war sus de unghiul ei. Incizia se termin puJin mai jos de inser)ia m. sternocleidomostoideus pe apofiza mastoid.

Pentru lrgi calea de acces spre mandibul, adugtor se incizeaz6 pe linia iedian8 anterioar buza inferioar (i )esuturile moi ale brbiei.
Opera(ia incepe extirparea ablasticfi ganglionilor limfatici (i vaselor gitului, pe

parcursul ligatureaz artera carotid exte. Daca tumoarea afectat regiunea

mentonier, atunci urmeazl s6 he inltura)i ganglionii limfatici submentali (i submandibulari, ambele glande submandibulare in bloc comun cu Jesutul adiacent. Dup sr(itul procedeului Vanah sau Krail (vezi: Opera(iile in regiunea gitului, . 136), mucoasa vestibulului cavitJ bucale se incizeaz de-a lungul marginii gingivale (i apoi la acela(i nivel se seeJioneaza tunica mucoasei din partea cavitJii bucale. 'Jesuturile moi se deta(eaz de la , incepind cu regiunea mentoniera. Periostul antrenat in procesul patologic nu se separ de os. Pe linia median se sec Jioneaz mandibula cu ferstrul Gigli. Dup aceasta mandibula se departeazh spre exterior (i se termin decolarea )esuturilor moi pinh la apofiza coronoid. Ultima se inltur cu pensa ciupitoare sau se sec)ioneaz cu ferstrul. Idibula se pide pensa ciupitoare osoasa, rsuce(te atent (i se luxeaz din articula)ia temporomandibular. Dup revizie (i hemostaz minuJioas, plaga se sutureaz in planuri etajate (i se dreneaz6 pe l 2 zile. Pentru preveni deplasarea jumt)ii restante de la mandibul, ea se fixeaz6 prin atele speciale. Cu scopul de evita retractarea brusc )esuturilor moi din partea operaJiei, in plag6 se introduce protez din mas plastic, care corespunde fragmentului inlturat al mandibulei. t( in fisura

congenitala
I d i ) i i : neconsolidarea congenital unilaterala (i bilateral buzei superioame (buza de iepure). Majoritatea chirurgilor consider6 virsta de 8-12 luni cea mai favorabil6 pentru efectua opera)ia in cauz. MulJi chirurgi sint de prere c aceste opera)ii trebuie de efectuat la un termen precoce (i foarte precoce, in condiJii de maternitate. OperaJia se efectueaz prin anestezie locall sau generalh. in (isurife unilaterale par[iale ale buzei superioare practica procedeul Limberg ,(fig. 49). Pentru lichida defectul (i reda buzei forma cuvenita, se folosesc trei puncte de reper: primul (central) -exact pe linia medie la nivelul pro6minen)ei cutanate tuberculului buzei superioare; al doilea -war extern de primul, pe locul flexurii liniei de limit (limita dintre piele (i marginea. ro;ie buzelor corespunde bureletului lateral al buzei (i limiteaza (n)ule)ul labial; al treilea -in partea opus de la punctul central la distan) egal6 intre punctele intii (i al doilea. Exterior de fisur, pe flexura liniei de limit, la ace1a(i nivel punctul al treilea, se gase;te al patrulea punct. 98

Fiz. 49. Etapele (0, 6, ) opera)iei in fisu part,ial buzei superioare dup . . Limberg

Fi$. 50. Etapele (, 6, ) operajiei in fisa tomplet superioare (procedeul Limberg-Obuhoia)

lnciziile aviveaz marginile fisurii se efectueaz6 strict pe linia de limit din punctul 3 pin in punctul 4. Dup secJionarea pielii, Jesutului subcutanat, mu(chiului orbicular at gurii (i tunicii mucoasei, pe partea exterioar defectului formeazE un lambou triughiular. E1 r8suce(te in jos (i se sutureaz in incizie la bordura ro(ie pe por)iunea medie buzei dup aplicarea in prealabil suturii pe piele. Pe fornixul vestibulului cavit)ii bucale efectueazl incizie (in form de ,,vtrai) pi la os lungime de l -1,5 cm. Dup aceasta det(eaz6 periostul bazei aripii nazale pentru a-1 strmuta in pozi)ie normal. Se sutureaz8 mu(chii, marginile pielii de la baza nrii spre marginea buzei, apoi jnarginile mucoasei in toat acimea vestibulului cavitJii bucale. Opera)ia in /isurn complet buzei superioare dup procedeul Limberg-Obuhova. Bazindu-se pe propunerea lui . . Limberg despre lambourile triunghiulare incruci(ate vin in timpiare unul altuia, L. A. Obuhova elaborat procedeul de plastie in fisura total (bilateral) buzei superioare (i inlturarea concoitentl defora(iei aripii nazale (fig. 50). in scopul inlltrii fisurii (i al restabilirii formei nommale buzei, modeleaz din ambele prJi cite un lambou triunghiular dupl procedeul Limberg, pentru forma plan(eul cavit)ii nazale (i triunghiurile de tipul Obuhova, folosite in fisuri unilaterale in scopul de mri inlJimea buzei, (i

pentru le deplasa respectiv. Ling marginea superioara extern fisurii se croie(te un lambou cutanat triunghiular, care deplaseaz pintr-o rsucire de 90 in partea opus6 in incizia de la
baza septului nazal, iar in locul unghiului format pe partea extern defectului deplaseaz lamboul de la marginea septului. in a(a mod se produce deplasarea unui in intimpinarea altuia dou lambouri triunghiulare unghiurile de 90 ; 30. Dup suturarea pl$gii se formeaz linie in form de zigzag, care sus)ine lambourile.

t/rnnopfnsfIo radicol dupci . . Limberg. Denumirea operaJiei provine de la cuvintul grecesc ,,uranos- palatul dur. I d i ) i pentru opera)ie serve(te neconsolidarea congenitalE palatului dur. Opera)ia efectueazh prin anestezie local sau narcoz endotrahealh. Majoritatea chirurgilor sint de prere cl cel war bun efect in cazul fisurilor palatului dur au intemvenJiile chirurgicale efectuate la virsta de 6-7 ani. Opera)iile plastice precoce pe palatul dur pot provoca hipoplazie (i deformaJle ulterioarl maxilarului superior. Interven)ia chirurgical6 are urmhtoarele scopuri: 1) inlturarea fisurii palatului dur (fisurorafie); 2) alungirea palatului moale (retrotranspozi(ie); 3) ingustarea porJiunii medii faringelui (mezofaringoconstric(ie). Toate acestea sint necesare pent restabilirea func)iei normale palatului (i dezvoltarea vorbirii arculate. h ic ) i i : marginile defectului aviveaz un bisturiu in limitele palatului dur. Pentru aceasta se efectueaz6 excizie in fi(ie tunicii mucoase cu 1)imea de 3-4 mm pe tot parcursul fisurii. Pe suprafaJa intern apofizei alveolare se mai face incizie pi la os, la distanJE de 2-3 mm de la marginea gingiei (incizii de relaxare). Inciziile longitudinale, viveazl marginile defectului, se reunesc printr-o incizie transversal, practicat inaintea locului unde incepe fisura. Dup6 aceasta, r8zu( dreapt, se decoleaz lmbourile mucoperiostale pe tot parcursul palatului dur, pin la g6urile palatine man. Pe marginea posterioar palatului dur se incizeaz mucoasa cavitEJii nazale la nivelul orificiilor palatine. Pentru elibera pachetul vasculonervos, dalt ingusth, bilateral, se efectueaz6 rezec.Jia marginii posterioriiiediale glurii palatine man, prefEcind-o intr-o incizur. Acest fapt ne permite mobilizarea pachetelor vasculonervoase (i deplasarea lor impreun cu lambourile palatine in posterior (i in interior . ingustarea por(iunii bucale faringelui (mezofaringoconsic() se obJine prin continuarea spre posterior inciziei pe palatul dur (i orientarea ei veical in os pe zei alveolare mandibulare la nivelul ultimului molar. 'Jesutul parafaringian decoleazE, dezgolindu-se astfel marginea anterointemh mu(chiului pterigoidian medial. Pentru diminua tensionarea mu(chilor palatului moale, se efectueaz osteotomia interlaminar -fracturarea (i mobizarea intern aripii mediale apofizei pterigoide osului sfenoid impreun mucoasa peretelui lateral al nazofaringelui (i muhii palatini. DupE se conoleaz riguros mobilitatea peretele postelamboumilor palatine (baza luetei palatului moale trebuie rior al faringelui), pe palatul moale se aplic suturi in planuri etajate. Marginile lambourilor palatului dur se apropie ajutorul suturilor cu fire separate (i prin-un surjet ,,in U. Suprafa) palatului acoper cu plac din mas plastic$ de protec)ie. Ea se menJine pe din(i, icojurindu-i solid, pinh la epitelizarea complet plgii. Uranoplastia dupE . . Limberg se poate numi radical$, condiJionat, deoarece ea asigur intotdeauna inlEturarea defectului printr-o etap. Din acest considerent, ea este complett prin lambourile mucoperiostale dup Zausaev, Dubov sau Kabakov (fig. 5l). Uranosta[iloplastia radicalci dupci . . Bernodsk i prevede: secJionarea premeditat pachetelor vasculonervoase ies prin gurile palatine man (i mici; inlturarea printr-un singur timp defectului palatului dur dup$ metoda lui M. D. Dubov, V. I. Zausaev sau B. D. Kabakov; formarea duplicaturii tunicii mucoase la limita dintre palatul dur (i cel moale (i in sectorul distal al defeclui palatului dur; desvir(irea osteotomiei interlaminare prin introducerea unei pee din alo- sau xenoos spongios conservat intre lamele a;chiate ale apofizei pterigoide; realizarea mezofaringoconstricJiei prin douh incizii orizontale ale tunicii mucoase -in partea postemioar ultimilor molari (superior (i inferior), intre care separ mucoasa, modelind un lambouin form de

 s, -z, 4 , / -, , -xsk

Uianaplstta fn porjiunn anterlgr i palatului d prin procaul.

punte, s saatillc6 Jcsuturlle J1 se uplu ni(e1e parafarlnene gheme d catgut, prelucrate prln flbere. Lamboul fopmE de punte puJin dlcat, sc z la loc (1 plaga se sutureazh pe llnia celor doul z oontale. Tamponarea niJelor f catgut ji turarea etaiqs plgli sctoarele retromolare izbvesc bolna de bandajr6e rcpntat, lt foniiafch clcatrlcelor necste6c pe tunlca mucoas ji deavoltarea connacturll andlbulare.

In dica / i pentru opcra(ic t obiJitatca stabiJ6 su up p m rafe cJ ( clo or r artic . cauza d e t i roas sau oas s entru t achiJoza ardcuJa(Jci tcporondibuJarc, au fost propuse mat mtc cEt de acces operato J1 de secjlonare osului. Una din metodele de tiatare nchilozel formarca areulaJiei flse (psudoarticulaJle). Dar tn fiecare operaJie ostotomla ramurll montante nbuie efecat clt mal aproape de nfvelul flsur articulare, pntru p6stra tnlJl ramurll mandibulare, lar fost urtat, unnoazE sE fle ieadE la dlmeiunlle

6lsteotomio o6Jicd rourii mandibulei dp .. Rouer (tig. 52). Intlzla plelil pe lunmc d 4 cm se face pe tralectorta arcdel zlgomatlce pinh la os, ncajunnd 1,5 cm la conductul audlv extern pentru nu leza pachetulmsculoncrvos. Mai departn se pielunge(te iecal lii Josltic pe lungie de 4-5 cm. Lamboul tilunghiular format rsfitngn spr obraz. llb4fd d Jeautiul zona anchlloznl (i paea sperloarE mndlbulnl. Atent, freza, se fac iltt tirl, dupE care, fei6s6u eular u dalt6,sn efectueazE ostotomla obllcE sab tJo unghJ dc ". ficjtslc fixator dc os sc apucE ungJi jt se oage In ]os. Dup6 aceasta dfectuJ fiotmc cxtrcttE(iJc fragncJor oasc sc iooducc d

id. !i2. Osteotomia t anchiJoza mticula ei temporomabu

fascia, lamboile musculare, cartilajul costal, carcasa conjunctiv lamboului tubular Filatov (i, de asemenea, materiale din mas plastic8, war ales din silicon. Iu. . Beadski folose(te in calitate de cEptu(eal terosos8 (i penu modelamea fosetei retromanbulare lambouri dermale deepidermizate libere, lipsite totalmente de Jesut adipos. Lamboul deepidermizat se fixeaz prin suturi din fire de catgut gros la mu(chii msticatori (i pterigoidian medial aproape de unghiul mandibulei. Pe Jesuturile mci se aplic suri. Op.( de producere articuIa[iei

lare:
- ap0tlzei condlene dup I .. Rauer; in treimea $ mandibulei dup$ . . Lvov; I mandtbular anch0zat2'; 2 -apofha romonotd (llnla punctat indlc$ tralect9mts eztmmit( tragmenlui infeto at apofisei codiene mandibulare secfionat$ la deschtdema gu); -linia de scct,ionare osuJulj 4 - margtniJc apofJct condiJJene scc , onte; l lntermedtar (fascle tu tesut adipos); 6 avltsta fftutf pe , 7 - mamura mandtbularf m0delatf; 8 -sgmentle osoasn extlrpate (hajurate)

mandibulei dupc . . Lvov. Incizia pielii (ace cu 1,5-2 cm war jos de tragusul urechii, ocolind unghiul mandibulei, prelJge;te paralel marginii inferioare mandibulei war jos 2 cm (i termin la nivelul mijlocului corpului mandibulei. Se desprind de la os niu(chii maseteri (i pterigoidian medil (i elibereaz osul de )esuturile moi.

Nivelul osteotomiei (i caracterul artrotomiei sint determinate de chirurg dup datele radiografiei (i ale examinrii osului in plagh. in caz de concrescenJe osoase in limitele articulaJiei (i incizurii mandibulare, se efectueaz osteotomia orizontal (i modeleaz condilul mandibulei dup metoda . . Lvov. in acest scop pe sectorul superior at osului formeaz mic6 foset, pe cel inferior modeleaz6 capul articular. Cptu(ela interosoash in acest caz nu folose(te.

Plastia defectelor manbulei

I d i ) i i : diferite defecte mandibulame. Aceste defecte pot apErea in urma (prin arm de foc sau traume habituale), rezecJiei (i dezarticula)iei mandibulare in caz de mori benigne (i maligne, la inlhturarea mandibulei hipoplaziate, sechestrectomie masiv ; neecono-

m etc. s t z i local poten)ializath sau narcoza endotraheal. in ultimul timp in practica chirurgical folosesc diferite metode de conservare Jesutului osos (i cartilaginos pentru ulterioar transplantare lor: liofilizare, congelare, prelucrarea diferite preparate chimice, pstrarea in r(ini polieterice, diferite lichide etc. Osteoplastia mandibulei olotransplant lio[ilizat dupd N. A. Plotnikov. I d i ) i i pentru osteoplastie servesc defectele mandibulei. Pe distanJ de 1,52 cm de la captul liber al fragmentului rmas al mandibulei inltur din exterior stratul cortical osos pin la apari)ia punctelor singerinde. Pe suprafaJa plgii ob)inute se perforeaz cu un trepan dou guri penu sutur din sirm. Suprafa)a intern transplantului, de asemenea, se preghte(te pentru operaJie, perforind (i aici dou guri similare. loja pregtith pe fragmentul mandibular a(az transplantul dup principiul ,,1act rusesc (i fixeaz sirm din oJe1 inoxidabil, trecut prin guri. Cellalt caplt (condilul mandibu102

lai) at alonansplanlui se a(az6 in fosa mandibularE esutul temporal. Jesurile adiacente

sureaz snlns. in defectele parJiale ale mandibulei, N. A. Plotnikov tereni de pe faJa exte ambelor capete ale fragmeritelor osoase. Transplantele osoase modeleaz6 form de tera ,, ji introduc in calitate de nnetoazE ( m iner)intre fragment le le o s o ase, filnd alipite totodatE de suprafeJele pl6gii nou-formatc. in ( fe1 captE un contact sod tntre transplnt
(i fragmenl mandibulei.

Autoosteoplastio mandibulei reimplontot Jiert dupli In. . Bernadski. Opera(ia indicatE

in tratamentul chgical al adaantinoamelor, osteoblastoclastoamelor (i altor tumori benigne. Principiul opeiajiei const6 in faptul sectorul mandibulei, afectat de moare, fie, modelat mecanij:(i a(ezat la locul lui iniJial in loja subperiostl6, serve(te carcas stimuleaz

osteogeneza. Absorbindu-se ? cet, cl se subsie cu Jcsut osos nou-format -regenerat.