DNIL IULIAN II- B AMG

Grup sanguin
Termenul de grup sanguin (sau grup sanguin) este folosit pentru a caracteriza sngele unui individ n funcie de prezena sau absena unui antigen pe suprafaa eritrocitelor acestuia. Majoritatea antigenelor de grup sanguin sunt de natur glicoproteic, oarecum stabile din punct de vedere genetic, unele fiind ntlnite la mai multe specii de mamifere n forme identice. Aceast trstur a lor poate fi invocat drept argument n favoarea unitii lumii vii. Dei aceste antigene sunt prezente i pe leucocite (nu i pe trombocite), n mod curent se consider c doar eritrocitele prezint importan pentru stabilirea grupelor sanguine. Datorit faptului c reacia antigen-anticorp la care particip antigenele de grup sanguin i anticorpii lor specifici este una de aglutinare (se soldeaz cu aglutinarea hematiilor) antigenele se mai numesc i aglutinogene, iar anticorpii i aglutinine. n practica medical curent prezint importan sistemele AB0 i Rh. Restul sistemelor de antigene sunt utilizate n medicina legal, aplicaile lor cele mai importante fiind n stabilirea paternitii i n diferite anchete de filiaie, ns n prezent aceste proceduri tind s fie nlocuite de ctre analiza ADN. Importana grupelor sanguine rezid n indicarea compatibilitii sau incompatibilitii dintre donator i primitor n cazul transfuziilor. Teoretic, compatibilitatea reprezint situaia n care ntlnirea antigenului de pe hematii cu anticorpi specifici este exclus.

Istoric
Austriacul Karl Landsteiner este considerat descoperitorul sistemului AB0, el primind n 1930 Premiul Nobel pentru aceasta. Totui, cehul Jan Jansk a descris i el acelai sistem n 1907, se pare, printr-o activitate independent de cea a lui Landsteiner. Grupa AB (IV) a fost descris tot n 1907 de ctre Decastrello i Sturli. Landsteiner i Alexander S. Wiener au descoperit i cellat sistem important de antigene, Rhesus (Rh), n 1937 (rezultate publicate n1940)

Sistemul AB0
Sistemul AB0 se bazeaz pe existena a dou aglutinogene, notate A i B, i a dou aglutinine specifice: (anti A) i respectiv (anti B). Landsteiner a observat o regul a excluziunii reciproce, concretizat n faptul c indivizii care prezint pe eritrocite un aglutinogen nu au niciodat n plasm aglutinina omoloag. Un individ poate dispune de unul, ambele sau de nici unul din aglutinogene. ntotdeauna exist aglutinine corespunztoare aglutinogenului care lipsete, iar cnd sunt prezente att A ct i B, nu vor exista aglutinine. Astfel, exist 4 grupe principale n sistemul AB0:

Grupa Grupa Aglutinogen Aglutinine (Landsteiner) (Jansk) (antigen) (anticorpi) 0 (zero) A B AB I II III IV nu are A B A i B i nu are

Aglutinogenele sistemului AB0

Primele eritroblaste care prezint pe membran aceste antigene apar n luna a III-a de via intrauterin. Antigenele A i B au o structur de baz comun, ele formndu-se astfel: 1. Un substrat mucopolizaharidic de baz este modificat, sub aciunea unei gene H, prin adugarea unei molecule de L-Fucoz, rezultnd substana H, sau antigenul H, comun pentru A i B. Este important de menionat faptul c substratul mucopolizaharidic are structur comun cu cea a unui antigen specific pneumococului. De fapt gena H codific o glicoziltransferaz, neaprat necesar pentru a sinteza att A ct i B. 2. Dac n genotip exist gena A, atunci aceasta determin i ea sinteza unei glicoziltransferaze, care va determina ataarea la substana H a unui rest de N-acetil-galactozamin, rezultnd astfel antigenul A. 3. Dac n genotip exist gena B, ea determin sinteza unei glicoziltransferaze care ataeaz la substana H un rest de D-Galactoz, rezultnd antigenul B. 4. Dac genotipul cuprinde att gena A ct i gena B, relaia dintre ele este de codominan, fenotipul rezultant prezentnd ambele aglutinogene, n cantiti aproximativ egale, adic grupa sanguin AB.

Aglutininele sistemului AB0

Sunt anticorpi (gamaglobuline, imunoglobuline) cu structur i origine obinuite, din clasele IgM i IgG. Cea mai mare parte sunt IgM, netraversnd bariera placentar. Mai sunt numite i hemaglutinine sau izohemaglutinine.

Titrul lor este aproape nul la natere, devenind detectabili la vrsta de aproximativ 6 luni. Cresc apoi n ritm constant pn la 8-10 ani, cnd ajung la titrul ce se va menine pe tot parcursul vieii adulte. Scad la btrnee, dar nu dispar. Este nc incert calea prin care un organism care nu a luat niciodat contact cu antigenele de grup AB0 ajunge s sintetizeze aceti anticorpi.

Genetica sistemului AB0

Trei alele sunt implicate n determinismul genetic al sistemului AB0: IA (sau A), IB (sau B) i i. Relaiile funcionale dintre ele sunt urmtoarele:

IA i IB sunt codominante, adic atunci cnd exist amndou caracterul rezultat este intermediar, deoarece ambele gene funcioneaz n paralel. IA i IB sunt dominante fa de i, adic atunci cnd i exist n genotip alturi de IA sau IB va aprea caracterul corespunztor lui IAsau respectiv lui IB

Alela i mai este notat i I0 sau 0. Ea este nefuncional, adic nu codific sinteza niciunei glicoziltransferaze. Genotipul ii corespunde grupei 0 i se caracterizeaz prin prezena pe hematii a antigenului H, nemodificat. Locusul alelelor menionate este situat pe cromozomul 9, braul lung, banda 3, subbanda 4 (9q34). Genotipurile posibile pentru fiecare fenotip sunt dupa cum urmeaza : Grupa (fenotipul) Genotipuri posibile 0 (zero) A B AB Fenotipul Bombay Gena H, care condiioneaz sinteza antigenului H, precursorul comun al antigenelor A i B, are o alel recesiv foarte rar, h, nefuncional. n cazuri extrem de rare, n care apare genotipul hh, antigenul H nu mai este sintetizat, i implicit este imposibil sinteza antigenelor A sau B, chiar dac genele respective exist. Individul n cauz are snge de grup 0 fals(fenotip Bombay), notat 0h sau 0hh. Numele vine de la primul caz documentat, al unei femei din Bombay. Persoanele cu fenotip Bombay sintetizeaz anticorpi anti H i, dei la testrile uzuale apar ca avnd grup 0, nu pot primi snge dect de la alte persoane cu fenotip Bombay, deoarece grupa 0 adevrat are antigen H. ii IAIA sau IAi IBIB sau IBi IAIB

Frecvena alelelor i fenotipurilor AB0

Alela cea mai frecvent la nivelul ntregii populaii umane este IA, urmat de i i de IB. Se consider c IA este cea mai veche, iprovenind din aceasta printr-o deleie. Deoarece IB este a treia ca frecven, se poate spune c a aprut ultima, probabil tot din IA.

Grupa 0 La romni, frecvena fenotipurilor este: Grupa A Grupa B Grupa AB n populaia global, frecvenele sunt:

34% 41% 19% 6%

Grupa 0 Grupa A Grupa B Grupa AB

46% 40% 10% 4%

Subgrupe AB0
S-a constatat o lips de omogenitate mai ales la grupa A n pivina afinitii pentru aglutininele specifice . S-au descris astfel mai multe subgrupe A: A1, A2, A3, A5,... Am, Aq, Ad, Ax. Subgrupa A1 este grupa A clasic. Existena acestor subgrupe se datoreaz unor alele diferite IA. Cu ct indicele subgrupei este mai mare, cu att capacitatea de sintez a antigenului A este mai mic, rmnnd i o cantitate de antigen H neconvertit n A. Rezult deci fenotipuri intermediare ntre A i 0, cu hematii de grup A ce prezint i antigen H, specific grupei 0. Subgrupele cele mai frecvente sunt A2 i A3. Existena alelelor modificate IA poate fi pus i ea pe seama vrstei acesteia. Sistemul Rh

Sistemul Rh clasific sngele uman dup prezena sau absena unor proteine specifice pe
suprafaa hematiilor. Determinarea statutului Rh ine cont de cea mai frecvent dintre acestea: factorul D, sau antigenul D. Indivizii ale cror hematii prezint antigen D pe membran sunt considerai Rh+ (pozitiv), ceilali Rh- (negativ). Spre deosebire de sistemul AB0, n sistemul Rh absena antigenului nu presupune existena anticorpilor specifici; indivizii Rh- nu au n mod normal n ser anticorpi anti D. Statutul Rh se asociaz obligatoriu grupei din sistemul AB0, astfel c "grupa sanguin" este exprimat prin adugarea semnului + sau - la grupa AB0; de exemplu: A+, B+, 0+, 0- etc. Aceste informaii reprezint minimul necesar n practica medical pentru realizarea unei transfuzii.

Genetica sistemului Rh Factorul D este codificat de o gen (1p36.2-p34) D. Aceasta determin direct sinteza antigenului D, i are o alel recesiv d. Deci indivizii cu fenotip Rh+ pot avea genotip DD sau Dd, pe cnd cei Rh- doar dd. n aceeai zon a cromozomului mai exist i un locus pentru altfel de alele: C, c, E, e (locusul CE). Ordinea pe cromozom este C-E-D, i din acest motiv se tinde ctre nlocuirea prescurtrii CDE cu CED. Alelele C, c, E, e, D, d se transmit nlnuit. Astfel, pot exista 8 haplotipuri (haplotipul reprezint configuraia genelor pe un singur cromozom dintr-o pereche): Dce, DCe, DcE, DCE, dce, dCe, dcE, dCE. C, c, E i e nu se exprim dect cnd n genotip nu exist D.

Frecvena fenotipurilor Rh
La nivelul populaiei globale, frecvena fenotipurilor Rh este: Rh+ Rh84% 16%

La poporul romn, frecvenele sunt apropiate de media global, cu 86% Rh+, iar ca medie pentru populaia european se consider 85% Rh+. Exist abateri remarcabile de la medie n cazul unor populaii. Spre exemplu, la africani, asiatici i eschimoi, frecvena fenotipului Rh+ este peste 95%.

Frecvena integrat a grupelor AB0/Rh

La nivelul populaiei globale, frecvenele medii ale grupelor AB0 coroborate cu Rh sunt: AA+ BB+ 6% 34% 2% 9% ABAB+ 00+ 1% 3% 7% 38%

Compatibilitate
Problema compatibilitii se pune atunci cnd se dorete realizarea unei transfuzii sanguine. Clasic, n sistemul AB0, exist noiunile de donator universal (cu referire la grupa 0, care nu are aglutinogene) i de primitor universal (cu referire la grupa AB, care nu are aglutinine). Ele nu sunt ns utile dect pentru transfuzii cu volum redus de snge, mai mic de 500 ml. n cazul transfuziei a peste 500 ml, se folosete exclusiv snge izogrup, adic de aceeai grup cu a primitorului. Aceasta pentru c, dei de exemplu grupa 0 nu are aglutinogene, are totui aglutinine. Acestea devin de ajuns de diluate n sngele primitorului pentru a nu da reacii sesizabile, dar la volume mari contactul lor cu aglutinogenele unui primitor de grup A, B sau AB poate determina aglutinarea intravascular a eritrocitelor.

n afar de sistemul AB0, n cazul unei transfuzii este obligatoriu s se in seama i de grupa Rh+. Sngele Rh+ poate fi primit doar de indivizi Rh+, pe cnd cel Rh- se poate administra la Rh- i Rh+ fr nici o problem, deoarece n sistemul Rh nu exist anticorpi n absena factorului antigenic. n cazul transfuziei de snge integral compatibilitile sunt rezumate n urmtorul tabel: Compatibilitate AB0/Rh pentru snge integral * = mai puin de 500 ml Grupa 00+ AA+ BB+ ABAB+ Poate dona la 0-, 0+, AB+*, AB-*, A+*, A-*, B+*, B-* 0+, A+*, B+*, AB+* A-, A+, AB-*, AB+* A+, AB+* B-, B+, AB-*, AB+* B+, AB+* AB-, AB+ AB+ Poate primi de la 00-, 0+ A-, 0-* A-, A+, 0+, 0B-, 0-* B-, B+, 0+, 0A-*, B-*, 0-*, ABA-*, A+*, B-*, B+*, 0-*, 0+*, AB-, AB+

Pentru tranfuzia de plasm (care nu poate conine nici un fel de antigene, indiferent de grupa donatorului, dar poate conine anticorpi) compatibilitatea nu mai ine cont de Rh, ci doar de AB0. Aceasta doar dac s-a exclus posibilitatea ca un donator Rh- s fi venit la un moment dat n contact cu snge Rh+. n practic, fiecare ar are reglementri oficiale cu privire la aceast problem. n Romnia, se evit pe ct este posibil transfuzia de plasm la o grup Rh diferit. Compatibilitate AB0 pentru plasm Grupa Poate dona la Poate primi de la 0 A B AB 0 A, 0 B, 0 A, B, 0, AB A, B, 0, AB A, AB B, AB AB

n cazul folosirii masei eritrocitare (hematii splate n soluie izoton), se ine evident cont de Rh, precum i de faptul c acestea nu trebuie s vin n contact cu plasma primitorului care are aglutinine specifice: Compatibilitate AB0/Rh pentru mas eritrocitar

Grupa 00+ AA+ BB+ ABAB+

Poate dona la 0-, 0+, AB+, AB-, A+, A-, B+, B0+, A+, B+, AB+ A-, A+, AB-, AB+ A+, AB+ B-, B+, AB-, AB+ B+, AB+ AB-, AB+ AB+

Poate primi de la 00-, 0+ A-, 0A-, A+, 0-, 0+ B-, 0B-, B+, 0-, 0+ A-, B-, 0-, ABA-, A+, B-, B+, 0-, 0+, AB-, AB+

Alte sisteme
Exist numeroase alte sisteme antigenice pe elementele figurate ale sngelui. Singurele lipsite de antigene membranare specifice sunt plachetele. Numrul fenotipurilor posibile, lund n calcul toate aceste sisteme, este de ordinul miliardelor. De altfel, celulele care ajung n organism cu ocazia unei transfuzii, sunt pn la urm distruse de sistemul imunitar n cel mult 7-10 zile, fiind practic imposibil obinerea unei identiti complete ntre fenotipuile donatorului i ale primitorului. Sistemele mai bine cunoscute sunt prezentate n tabelul urmtor: Sisteme antigenice sanguine

Nr.

Nume clasic

Notaie (abreviere)

Natura epitopului (determinantul antigenic)

Localizare cromozomial

01 ABO

ABO

N-acetilgalactozamin, galactoz

02 MNS

MNS

GPA / GPB (glicoforine A i B)

03 P

P1

glicolipid

22

04 Rhesus

Rh

proteic

05 Lutheran

Lu

IgSF (proteic, imunogloguline)

19

06 Kell

Kel

glicoprotein

07 Lewis

LE, Le

fucoz

19

08 Duffy

Fy

proteic (ECR, receptor pentru chimiokin i 1 pentru Plasmodium vivax i knowlesi)

09 Kidd

JK

proteic (transportor al ureei)

10 Digo

DI

glicoproteic ("proteina benzii 3", AE 1, transportor ionic)

17

11 Cartwright

YT

proteic (AChE, acetilcolinesteraz)

12 Xg

XG

glicoproteic

13 Scianna

SC

glicoproteic

14 Dombrock

DO

glicoproteic (fixat la membran prin fosfatidilinozitol glicozilat - GPI)

12

15 Colton

CO

aquaporina 1

16

LandsteinerWiener

LW

IgSF (proteic, imunoglobuline)

19

17 Chido/Rodgers Ch/Rg

C4a C4b (fraciuni ale complementului)

18 Hh

fucoz

19

19 Kx

XK

glicoproteic

20 Gerbich

Ge

GPC / GPD (glicoforinele C i D)

21 Cromer

Cro

glicoproteic (DAF sau CD55, reglatoare a fracinilor C3 et C5 ale complementului, legat de membran prin fosfatidilinozitol glicozilat)

22 Knops

Kn

glicoproteic (CR1 ou CD35, fixator al complexelor Ag-Ac)

23 Indian

In

glicoproteic (CD44, posibil protein de adezivitate)

11

24 OK

OK

glicoproteic (CD147)

19

25 RAPH

MER2

glicoprotein transmembranar

11

26

John Milton Hagen

JMH

proteic (fixat la membran prin fosfatidilinozitol glicozilat)

27 Ii

poliozid ramificat (I) sau neramificat (i)

28 globozid

glicolipidic

29 GIL

GIL

aquaporina 3

Reactiile la transfuzii
Reactiile acute transfuzionale se prezinta ca semne si simptome adverse in timpul sau dupa 24 de ore de la o transfuzie. Cele mai frecvente manifestari sunt febra, frisoanele, pruritul sau urticaria care se rezolva de obicei prompt fara tratament specific sau complicatii. Alte semne care apar asociate cu o transfuzie de singe, cum sunt tahipneea, hematuria, febra ridicata sau pierderea cunostintei pot fi primele indicatii ale unei reactii potential fatale. Supraincarcarea de volum circulator nu lasa sechele pe termen lung. Contaminarea bacteriana si endotoxemia sunt potential fatale si sunt cauzate de bacteriile gram-pozitive. Diagnosticul precoce, initierea terapiei cu antibiotice cu spectru larg de acoperire si alte masuri suportive pot ameliora starea pacientului si scad complicatiile fatale. Reactiile hemolitice acute severe rezulta prin transfuzia de singe cu grup AB sau A la primitor cu grup O. Insuficienta renala si coagularea intravasculara diseminatasunt complicatii potentiale pentru pacientii care supravietuiesc reactiei acute initiale. Mortalitatea depinde direct de cantitatea de singe transfuzat. Reactiile febrile nonhemolitice sunt benigne. Ocazional pacientii prezinta greata, vrarsaturi si stress considerabil. Reactiile alergice sunt benigne sau pot progresa la prurit si bronhospasm pina la o reactie generalizata. Reactiile anafilactice sunt potential, dar rar fatale. Alloimunizarea la antigenele grupului de singe poate fi considerata o complicatie a transfuziilor de eritrocite, deoarece acesti pacienti sunt la risc de a dezvolta reactii alergice tardive. Reactiile transfuzionale necesita o recunoastere imediata, investigatii de laborator si control clinic. Daca se suspecteaza o astfel de reactie in timpul unei transfuzii cel mai sigur este oprirea transfuziei si administrarea de solutie salina. Transfuziile de singe trebuie sa fie izogrup. Reactiile transfuzionale acute apar in situatii clinice complexe in care este necesara diferentierea intre o reactie la transfuzie sau o complicatie a bolii de fond. Bolile transmise prin transfuzii cuprind infectiile bacteriene, virale, cu protozoare. Bacteriile sunt agentii infectiosi cei mai comuni. Toti pacientii care primesc produse de singe trebuie monotorizati cardiac continu. Terapia reactiilor hemolitice necesita oprirea transfuziei si administrarea de solutie salina alaturi de furosemid pentru a grabi eliminarea renala. Reactiile hemolitice extrarenale nu necesita tratament specific. Reactiile febrile simple nu necesita tratament. Febra pacientului poate fi scazuta cu acetaminofen. In reactiile anafilactice se administreaza rapid epinefrina si corticosteroizi, reactiile alergice minore raspund la antihistaminice. Pentru boala grefa contra gazda nu exista nici un tratament. Pentru a scadea riscul de hipotermie la pacientul transfuzat se administreaza singele prin baie calda. Hipocalcemia se trateaza cu clorat sau gluconat de calciu. Se monitorizeaza continu semnele vitale pentru a preveni supraincarcarea de volum. Diureza cu hematurie la un pacient transfuzat sugereaza reactie hemolitica transfuzionala.

Patogenie si cauze
Reactiile transfuzionale hemolitice

Sunt rezultatul anticorpilor din plasma primitorului directionati impotriva eritrocitelor donorului. Incompatibilitatea ABO prin erori clinice este cauza cea mai frecventa. Reactia hemolitica determina hemoglobinemie, hemoglobinurie, coagulare intravasculara diseminata, insuficienta renala si colaps cardiovascular complementmediat. Anticorpii primitorului fata de antigenele Rh sau non-Rh determina reactii hemolitice extravasculare. Acesti pacienti au fost expusi la antigene in sarcinile anterioare, transplanturi sau transfuzii. Anticorpii sunt de obicei scazuti si nu pot fi detectati se testele de rutina, dar productia lor devine amplificata la reexpunere. Acesti anticorpi nu activeaza complementul de aceea hemoliza intravasculara nu apare.

Reactiile febrile nonhemolitice

Acestea apar prin formarea de citokine in timpul stocarii singelui. Ele determina hipotensiune si detresa respiratorie.

Reactiile anafilactice
Reactiile anafilactice sunt observate la pacientii cu deficienta ereditara de imunoglobina A. Unii dintre acesti pacienti dezvolta anticorpi fata de complement care declanseaza anafilaxie cind sunt expusi la IgA al donorului. Proteinele din plasma donorului determina reactii alergice minore. Reactia anafilactoida este observata mai ales la componentele care contin cantitati mari de plasma: singele integral, concentratul plachetar si plasma proaspata congelata.

Boala grefa-contra-gazda
Apare cind limfocitele donorului monteaza raspuns imun impotriva tesutului limfoid al primitorului. Normal limfocitele donorului sunt recunoscute ca fiind straine si distruse. In situatii cind donorul este imunoincompetent sau cind donorul este homozigot si primitorul este heterozigot pentru haplotipul HLA aceste mecanisme normale de aparare esueaza.

Afectarea pulmonara acuta mediata transfuzional

Aceasta este cauzata de transfuziile cu produse care contin plasma, prin interactiunea dintre leucocitele primitorului si anticorpii antileucocitari ai donorului. Fenomenul determina activarea complementului si cresterea permeabilitatii vasculare pulmonare.

Complicatiile transfuzilor masive:

- supraincarcarea de volum - coagulopatia cauzata de efectul dilutional al factorilor de coagulare ai primitorului sau prin lipsa trombocitelor sau a factorilor de coagulare din produsele transfuzate - hipotermia - hiperpotasemia cauzata de liza eritrocitelor transfuzate - alcaloza metabolica si hipopotasemia cauzate de transfuzia unei cantitati mari de celule citrate - hipocalcemia prin toxicitatea citratului apare in insuficienta renala, insuficienta cardiaca congestiva.

Bolile transmise transfuzional

Cele mai frecvente infectii transmise transfuzional sunt cele bacteriene. Bacteriile si orice agent infectiv care evadeaza sterilitatii tubului de transfuzie poate proveni de la singele sau pielea donorului sau din mediul inconjurator contaminat. Bacteriile izolate cuprind: Yersinia, Proteus, Pseudomonas, Escherichia, Klebsiella Acinetobacter, Serratia.Dintre cele gram-pozitive cuprind: Staphylococcus, Bacillus, Enterococcus. Infectiile virale transmise transfuzional: HIV este cea mai temuta infectie virala transmisa. Alte infectii cuprind: hepatita B, C, E, citomegalovirusul, virusul West Nile, virusurile limfocitice umane, parvovirusul. Infectiile cu protozoare: Malaria este endemica in multe regiuni subtropicale si tropicale ale lumii. Trypanosoma cruzi determina boala Chagas, Babesia microti este un protozoar intraeritrocitar care produce boli similare malariei, Leishmania donovani apartine unui grup de paraziti intracelulari. Bolile prionice: Boala Creutzfeldt-Jakob cuprinde encefalita bovino-umana spongiforma transmisibila prin consumul de carne infectata si prin transfuzii de singe.

Semne si simptome
Manifestarile clinice din reactiile hemolitice transfuzionale. Simptomele apar de obicei la scurta perioada dupa transfuzia unei cantitati mici de singe si inainte ca unitatea de singe sa fie complet transfuzata. Aceste reactii sunt asociate cu: - febra, frisoanele, eritemul, greata, senzatie de arsura la locul de injectare - tahicardia, tahipneea, hipotensiunea, oliguria in insuficienta renala - urina inchisa la culoare - greutatea pieptului, neliniste, durere articulara, prehensiune, durere de spate. Reactia hemolitica determina hemoglobinemie, hemoglobinurie, coagulare intravasculara diseminata, insuficienta renala si colaps cardiovascular complementmediat. Anticorpii primitorului fata de antigenele Rh sau non-Rh determina reactii hemolitice extravasculare. Acesti pacienti au fost expusi la antigene in sarcinile anterioare, transplanturi sau transfuzii. Anticorpii sunt de obicei scazuti si nu pot fi detectati se testele de rutina, dar productia lor devine amplificata la reexpunere. Acesti anticorpi nu activeaza complementul de aceea hemoliza intravasculara nu apare. Manifestarile clinice din reactiile febrile nonhemolitice. Acestea nu apar atit de rapid ca cele hemolitice. Debuteaza intre 1- 6 ore de la transfuzie si sunt asociate cu simptome nespecifice de febra, frisoane si stare de rau. Unii pacienti acuza dispenee. Acestea apar prin formarea de citokine in timpul stocarii singelui. Ele determinahipotensiune si detresa respiratorie.

Manifestarile clinice ale reactiilor anafilactice. Simptomele apar la mai putin de 10 mL de singe transfuzat. Sunt asociate cu debutul rapid al: - frisoanelor, crampelor abdominale, dispneei - varsaturilor, diareei. Reactiile alergice minore asociaza urticarie. Reactiile anafilactice sunt observate la pacientii cu deficienta ereditara de imunoglobina A. Unii dintre acesti pacienti dezvolta anticorpi fata de complement care declanseaza anafilaxie cind sunt expusi la IgA al donorului. Proteinele din plasma donorului determina reactii alergice minore. Reactia anafilactoida este observata mai ales la componentele care contin cantitati mari de plasma: singele integral, concentratul plachetar si plasma proaspata congelata. Manifestarile clinice ale bolii grefa contra gazda. Boala apare dupa prima saptamina de la transfuzie desi poate fi observata si la citeva saptamini. Simptomele includ: - febra, durere abdominala, greata - hepatomegalie, sensibilitate in cadranul abdominal drept - eruptie eritematoasa maculopapulara care progreseaza la necroliza epidermica - varsaturi, diaree, anorexie. Apare cind limfocitele donorului monteaza raspuns imun impotriva tesutului limfoid al primitorului. Normal limfocitele donorului sunt recunoscute ca fiind straine si distruse. In situatii cind donorul este imunoincompetent sau cind donorul este homozigot si primitorul este heterozigot pentru haplotipul HLA aceste mecanisme normale de aparare esueaza. Reactiile hemolitice tardive prin alloimunizare. Apar intre 24 de ore si 3 luni de la transfuzie si reprezinta raspunsul imun secundar la pacientii imunizati anterior prin sarcina sau transfuzii. Transfuzia cu singe incompatibil restimuleaza memoria plasmocitelor si cresc titrul anticorpilor care se leaga de suprafata eritrocitelor transfuzate si determina hemoliza. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, iar conditia este detectata prin teste de laborator. La unii pacienti febra, frisoanele, icterul, durerea si dispenea pot apare. Evolutie si complicatii. Contaminarea bacteriana si endotoxemia sunt potential fatale si sunt cauzate de bacteriile gram-pozitive. Diagnosticul precoce, initierea terapiei cu antibiotice cu spectru larg de acoperire si alte masuri suportive pot ameliora starea pacientului si scad complicatiile fatale. Reactiile hemolitice acute severe rezulta prin transfuzia de singe cu grup AB sau A la primitor cu grup O. Insuficienta renala si coagularea intravasculara diseminata sunt complicatii potentiale pentru pacientii care supravietuiesc reactiei acute initiale. Mortalitatea depinde direct de cantitatea de singe transfuzat. Reactiile febrile nonhemolitice sunt benigne. Ocazional pacientii prezinta greata, vrarsaturi si stress considerabil. Reactiile alergice sunt benigne sau pot progresa la prurit si bronhospasm pina la o reactie generalizata. Reactiile anafilactice sunt potential, dar rar fatale. Alloimunizarea la antigenele grupului de singe poate fi considerata o

complicatie a transfuziilor de eritrocite, deoarece acesti pacienti sunt la risc de a dezvolta reactii alergice tardive.

Diagnostic
Studii de laborator: - inspectia vizuala a plasmei primitorului poate detecta hemoglobinemia in hemoliza - in citeva minute de la transfuzie urina primitorului devine rosie in reactiile hemolitice - pentru a distinge intre hemoglobinurie si hematurie se ultracentrifugheaza urina - se reface tipul si grupul sanguin al primitorului - testul Coombs determina reactiile antiglobulinice - reactiile alergice nu determina cresterea leucocitelor sau a eozinofilelor - demonstrarea anticorpilor anti-IgA in plasma sau serul primitorului diagnosticheaza reactiile anafilactice - nivelul plasmatic de peptid natriuretic cerebral este util pentru a distinge edemul cardiogenic pulmonar de cel non cardiogenic - se evalueaza hemoglobina serica libera, bilirubina serica, haptoglobina - se repeta hemoglobina si hematocritul - in afectarea pulmonara pot apare eozinofilia, leucopenia - in boala grefa contra gazda hemoleucograma arata pancitopenie si enzime hepatice ridicate - trombocitele, timpul de protrombina si tromboplastina activata trebuie verificate dupa transfuzia a 5 unitati de eritrocite - se evalueaza potasiul, pH-ul, calciul ionizat la pacientii care dezvolta simptome sau EKG anormal - in contaminarea bacteriana este utila cultura singelui. Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: anafilaxia, angioedemul, coagularea intravasculara diseminata, alergiile alimentare, anemia hemolitica, reactiile de hipersensibilitate, edemul pulmonar cardiogenic, socul septic, socul hemoragic, urticaria.

Tratament
Toti pacientii care primesc produse de singe trebuie monotorizati cardiac continu. Terapia reactiilor hemolitice necesita oprirea transfuziei si administrarea de solutie salina alaturi de furosemid pentru a grabi eliminarea renala. Reactiile hemolitice extrarenale nu necesita tratament specific. Reactiile febrile simple nu necesita tratament. Febra pacientului poate fi scazuta cu acetaminofen. In reactiile anafilactice se administreaza rapid epinefrina si corticosteroizi, reactiile alergice minore raspund la antihistaminice. Pentru boala grefa contra gazda nu exista nici un tratament. Pentru a scadea riscul de hipotermie la pacientul transfuzat se administreaza singele prin baie calda. Hipocalcemia se trateaza cu clorat sau gluconat de calciu. Se monitorizeaza continu semnele vitale pentru a preveni supraincarcarea de volum. Diureza cu hematurie la un pacient transfuzat sugereaza reactie hemolitica transfuzionala. Terapia reactiilor hemolitice: - oprirea transfuziilor imediat ce este suspectata reactia

- reinlocuirea singelui cu solutie salina - se vor anticipa hipotensiunea, insuficienta renala, coagularea intravasculara diseminata - administrare de furosemid pentru a creste debitul renal - administrare de dopamina in doze mici pentru a creste debitul renal - diureza trebuie mentinuta peste 30-100 mL/h. Terapia reactiilor nonhemolitice: - terapia agresiva a recatiilor febrile simple nu este necesara - transfuzia trebuie terminata - pacientul trebuie evaluat pentru hemoliza - se va evita administrarea de aspirina - febra poate fi tratata cu acetaminofen. Terapia reactiilor anafilactice: - stoparea transfuziei imediat - sustinerea respiratiei si circulatiei - administrarea de adrenalina, difenhidramina si corticosteroizi - mentinerea volumului intravascular. Terapia reactiilor alergice minore: - administrarea de antihistaminice - intreruperea transfuziei. Terapia bolii pulmonare mediata transfuzional: - monitorizarea saturatiei de oxigen - suplimentarea oxigenului pentru a mentine saturatia peste 92% - hipoxemia severa necesita intubare endotraheala - nu se indica corticosteroizi. Terapia bolii grefa contra gazda: - nu exista terapii eficiente inca.