CODIGO DE FICHA : DE000022711

JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES 2013 FICHA DE INSCRIPCIN

I. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
Cdigo modular : Institucin Educativa: DRE : Regin : Distrito : Gestin de I.E. : Direccin rea Geogrfica : Director: Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email del director : 0427732 ERNESTO DIEZ CANSECO PASCO PASCO YANAHUANCA PUBLICA JIRON SAN MARTIN 303 RURAL JIMENEZ BONILLA JOSUE PERUANA 04200962 Telfono del director : 963500001 Fecha : UGEL : Provincia : Nivel educativo : 2013-05-10

UGEL DANIEL ALCIDES CAR DANIEL ALCIDES CARRION SECUNDARIA

Telfono de la I.E. :

63--

II. DATOS DEL DELEGADO

Delegado N 1 Nombre delegado : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email : Cargo del delegado : rea de desempeo : Gnero :

MOISES PERUANA 04222434 mbarcayola@hotmail.com DOCENTE HISTORIA GROGRAFIA Y ECONOMIA MASCULINO

Apellido delegado :

BARCAYOLA ROJAS

Celular y/o Telfono : Nivel de desempeo : Condicin laboral :

943472204 SECUNDARIA NOMBRADO

III. DATOS DEL ENTRENADOR

Entrenador N 1 Nombre entrenador : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email Cargo del entrenador : Especificar : Gnero :

MELINA JHANINA PERUANA 41128144 mel25747@hotmail.com OTROS SECRETARIA FEMENINO

Apellido entrenador :

MARCELO CRISTOBAL

Celular y/o Telfono :

948534004

Condicin laboral :

NOMBRADO

IV. DEPORTES SEGN CATEGORA

Categora : Disciplina : B ATLETISMO Genero : FEMENINO

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES EN ATLETISMO

Participante N 1

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio :

TELLO HURTADO FLOR DE MARIA VICTORIA FEMENINO PERUANA 72231324 1999-10-31 ( Edad : 14 ) SECUNDARIA JIRON CAHUIDE 178 Telef. / Cel. : Grado : 1er 948438502 Seccin : E

Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

PRIMAVERA YANAHUANCA RAMON HELGA DELDELQUER 80 METROS PLANOS NINGUNO

Pruebas N2:

NINGUNO

Participante N 2

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

ESTRADA RIVERA IRMA KETTY FEMENINO PERUANA 72283064 1999-09-10 ( Edad : 14 ) SECUNDARIA JIRON CARRION S N YANAHUANCA YANAHUANCA YOFRE HILDA SILVESTRE 80 METROS PLANOS NINGUNO Telef. / Cel. : Grado : 2do

Seccin : D

Pruebas N2:

NINGUNO

Participante N 3

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

MALPARTIDA CHACON EDITH GISELA FEMENINO PERUANA 73466500 2000-07-07 ( Edad : 13 ) SECUNDARIA JIRON PRIMAVERA S N YANAHUANCA YANAHUANCA JUAN JOSE NOEMI AURORA 150 METROS PLANOS NINGUNO Telef. / Cel. : Grado : 1er

Seccin : E

Pruebas N2:

NINGUNO

Participante N 4

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

GUZMAN TAPIA CAROLINE SOLANCH FEMENINO PERUANA 75384498 2000-10-06 ( Edad : 13 ) SECUNDARIA JIRON CARRION S N YANAHUANCA YANAHUANCA EBER ENRIQUE YUDITH 150 METROS PLANOS NINGUNO Telef. / Cel. : Grado : 2do

Seccin : E

Pruebas N2:

NINGUNO

Participante N 5

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

HUAYANAY OSORIO YULIANA EURIDIS FEMENINO PERUANA 75314621 2000-01-29 ( Edad : 13 ) SECUNDARIA JIRON CARRION YANAHUANCA YANAHUANCA ROLANDO JOSE ZORAIDA NINGUNO NINGUNO Telef. / Cel. : Grado : 2do

Seccin : D

Pruebas N2:

NINGUNO

VI. ESTADISTICA
Total de participantes que estuvieron en esta etapa para la seleccin de la delegacin deportiva: Damas : 0

FIRMA Y SELLO DE DIRECTOR DE LA IE

FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO DE LA IE

Aviso importante: Para hacer uso de este cupn es necesario que el participante presente como constancia la copia de la ficha de inscripcin con su dni.