STERILIZAREA

Noiunea de steril semnific lipsa total a oricrei forme de via de pe suprafaa i din interiorul obiectelor, a substanelor lichide i/ sau solide. Sterilizarea const deci, n totalitatea mijloacelor ce duc la distrugerea sau ndeprtarea complet a microorgasnismelor (bacterii n form vegetativ sau spori, fungi, protozoare, virusuri). sporii reprezint forme de rezisten a uscat,etc) Metodele de sterilizare sunt: prin ageni fizici: 1. cldura uscat i cldura umed; 2. radiaiile; 3. filtrarea; 4. ultrasunetele ageni chimici: 1. oxid de etilen 2. - propilolactona 3. glutaraldehida 4. formaldehida AGENII FIZICI FOLOSII N STERILIZARE I. CLDURA Bacteriile n forma lor vegetativ, ct i sporii bacterieni i virusurile sunt distruse prin cldur, prin carbonizarea i coagularea proteinelor.Durata sterilizrii depinde de temperatur, presiune, umiditatea mediului n care are loc sterilizarea, precum i de performana aparatului utilizat. Sterilizarea prin cldur uscat. 1. Flambarea const n trecerea obiectelor direct prin flacr; este o metod de sterilizare specific laboratorului de microbiologie, utilizat pentru ansa de platin (bacteriologic), care se nclzete pn la incandescen, cnd se atinge temperatura de 3200 0 C; operaiunea se efectueaz nainte i dup orice manoper efectuat cu ansa; gtul baloanelor i eprubetelor nainte de deschidere i dup nchidere; fiolele cu produse liofilizate, dup deschidere i nainte de solvirea coninutului; bacteriilor ( temperaturi extreme, mediu

Stropirea cu alcool i aprinderea unor instrumente de mic chirurgie, ace de sering, etc. este o metod incorect, care nu se recomand nici n situaii de urgen.

2. Sterilizarea prin cldur uscat n cuptorul Poupinel se realizeaz la 1800 C i dureaz o or. Prin acest procedeu se sterilizeaz: sticlria de laborator, instrumente chirurgicale metalice, instrumente stomatologice .nainte de a fi introduse n cuptorul Poupinel, ntreg instrumentarul se spal cu ap i detergeni, se cltete bine, se usuc i se ambaleaz; n hrtie alb. Controlul sterilizrii: hrtia de ambalaj iniial alb, trebuie s fie nglbenit la sfritul sterilizrii. Dac a rmas alb, nseamn c nu s-a atins temperatura de 180 0C, iar dac este carbonizat se va rupe n timpul manipulrii obiectelor care au fost ambalate, compromind asfel sterilizarea.Un alt test const n introducerea n cuptor a unor zaharuri cu punct de caramelizare cunoscut, n jur de 1800C. 3. Incinerarea este utilizat pentru sterilizarea materialului infecios din laborator (tampoane de vat, burei, produse patologice, cutile animalelor de laborator infectate). Sterilizarea prin cldur umed. 1. Fierberea n ap la 1000 C, timp de 30 de minute, distruge formele vegetative ale bacteriilor i virusurile, dar nu i sporii, care ar necesita un timp mai ndelungat, de 4-5 ore. - prin fierbere se pot steriliza: lenjeria i vesela bolnavilor, i profilactic, n epidemii, se fierb apa, fructele, legumele, laptele. Deoarece prin fierbere sporii nu sunt distrui, aceast metod este improprie i nu se recomand pentru sterilizarea instrumentarului chirurgical i/ sau stomatologic. 2. Autoclavarea utilizeaz vapori de ap sub presiune, la 1200C, timp de 30 de minute, i este considerat metoda cea mai practic de sterilizare prin cldur umed. Autoclavul este un cazan metalic, cilindric, cu perei dubli, rezisteni la presiune ridicat, prevzut cu un sistem de nchidere care asigur etaneitatea, manometru, robinet de eliminare a aerului i o supap de siguran care se deschide cnd presiunea din aparat depete valorile de siguran. n interior, autoclavul prezint un suport pentru obiectele de sterilizat i un tub de nivel care indic nivelul apei. La autoclav se pot steriliza: -segmentele detaabile ale aparatelor Laser, de masaj, electroterapie, etc. medii de cultur, -obiecte din cauciuc (sonde, aleze), - materialul infecios provenit de la bolnavi i produsele patologice ale acestora, recoltate pentru analize de laborator, sau utilizate n timpul diverselor manopere cosmetice sau de fizioterapie, casolete de vat, pansamente; - echipamentul de protecie al personalului, dar i al pacienilor ( clienilor), prosoape, cearceafuri, cmpuri de protecie; - ntregul instrumentar metalic chirurgical i stomatologic;

3. Pasteurizarea distruge doar formele vegetative ale bacteriilor, are ns avantajul pstrrii vitaminelor n produsele alimentare. Este folosit pentru lichide cum sunt laptele, berea, vinul, sucurile de fructe, i se realizeaz la diferite temperaturi, sub 1000 C, cu durata variabil. Ultrapasteurizarea const n injectarea de vapori supranclzii direct n lichidul de sterilizat, meninut sub presiune i supus unei curgeri turbulente la 1500C , cteva secunde. 4. Tyndalizarea const n nclzirea repetat, timp de 3 zile, cte 1-2 ore, la temperatura de 560- 900C, a unor medii albuminoase sau vaccinuri, care nu suport alt tratament termic pentru sterilizare. II. Sterilizarea prin radiaii.

1. Radiaiile ultraviolete (neionizante) sunt emise de lmpi bactericide cu lungimea de und de 3537A.Prin aceast metod sunt distruse bacteriile, virusurile, ciupercile n cteva minute i sporii bacterieni n cteva ore.Aceste radiaii sterilizeaz aerul i suprafeele netede i curate; - sunt utilizate pentru sterilizarea aerului n laboratoare de microbiologie, n institute de cercetare, cabinete de cosmetic, sli de tratament de orice fel ( inclusiv pentru fiziokinetoterapie). 2. Radiaiile ionizante gamma i razele X au avantajul penetrrii, fiind astfel utilizabile pentru sterilizarea unor produse preambalate. Radiaiile gamma sunt emise spontan de Co radioactiv i sunt mai puin costisitoare dect razele X; realizeaz o sterilizare complet, fr a altera materialul de sterilizat. Sunt larg folosite pentru sterilizarea produselor alimentare preambalate i a unor echipamente medicale. III. Sterilizarea prin filtrare.

Filtrarea const n trecerea lichidului de sterilizat printr-o substan poroas care reine bacteriile, cnd porii sunt de ordinul micronilor, sau chiar i virusurile, n cazul membranelor de colodiu, de unic folosin, cu pori de ordinul 0,01m. Filtrarea sterilizant se folosete pentru lichide alterabile sub aciunea cldurii. STERILIZAREA CHIMIC

Sterilizarea prin ageni chimici este deosebit de util pentru echipamente medicale sensibile la cldur, cum ar fi seturile pentru transfuzii de snge, seringi de plastic, instrumentele pentru cateterizri, segmente ale unor aparate utilizate n tratamentele cosmetice i/ sau fizioterapice care vin n contact direct cu pacienii; se folosete de asemenea pentru sterilizarea ncperilor aseptice.

Glutaraldehida n soluie apoas 2% omoar bacteriile, sporii fungii i virusurile i este larg utilizat pentru sterilizarea echipamentelor medicale (inclusiv cosmetice) sensibile la cldur. Oxidul de etilen lichid la temperaturi sub 10,80C, devine gazos la temperaturi peste aceast valoare, i este foarte inflamabil, chiar i la concentraii mici;din acest motiv, se utilizeaz n amestecuri cu CO2 sau Freon, care sunt gaze neinflamabile. n aceste combinaii puterea bactericid a oxidului de etilen este pstrat, fiind omorte att formele vegetative ct i endosporii. Utilizarea efectiv a oxidului de etilen necesit controlul precis al concentraiei, temperaturii i umiditii aerului; n prezent exist autoclave moderne care ofer condiiile optime pentru utilizarea acestui gaz pentru sterilizarea de rutin a echipamentelor medicale i de laborator; avnd putere de penetrare foarte bun, se poate aplica la materiale preambalate.Se mai utilizeaz i n programele spaiale, pentru sterilizarea unor componente a navelor spaiale. - propiolactona este bactericid, sporicid, fungicid i viricid, dar nu are puterea de penetrare a oxidului de etilen, dei este activ n concentraii mult mai mici. Are o arie de utilizare restrns din cauza proprietii cancerigene i a penetrabilitii reduse. Formaldehida este la temperatura camerei un gaz puternic iritant i toxic, care polimerizeaz i trece n paraformaldehid solid. Prin nclzire aceasta trece din nou n starea gazoas de formaldehid. n starea gazoas, formaldehida este folosit pentru sterilizarea unor ncperi nchise, are ns o putere de penetrare limitat.

AGENII CHIMICI ANTIMICROBIENI. DEZINFECTANTE I ANTISEPTICE Dezinfectantele sunt substane chimice capabile s omoare formele vegetative ale bacteriilor patogene, dar nu i sporii; se utilizeaz uneori termenul germicid, aproape sinonim cu dezinfectantul, cu deosebirea c se refer att la microorganismele patogene ct i la cele nepatogene. Antisepticele sunt substane chimice care se aplic de obicei pe tegumente i mpiedic multiplicarea bacteriilor, fie prin omorrea acestora, fie inhibnd creterea i activitatea metabolic a microorganismelor respective. Condiiile pe care ar trebui s le ndeplineasc un agent chimic ideal: activitate antimicrobian cu spectru larg, la concentraii ct mai joase: solubilitate n ap i / sau alcool; stabilitate n timp; s nu fie toxic; omogenitate; s nu fie inactivate n contact cu substanele organice de pe tegumente; s fie active la temperatura camerei; penetrabilitate; s nu fie corozive; s aib proprieti deodorizante; pre de cost sczut;

Bineneles, nici un dezinfectant sau antiseptic cunoscut nu posed toate aceste caliti, dar din numrul mare care se gsesc astzi se va alege cel mai potrivit cu scopul n care urmeaz a fi folosit. Principalele grupe de dezinfectante i antiseptice: Fenolul i compuii nrudii este unul din primii ageni chimici folosii, introdus de J. Lister (1827-1912 ) ca antiseptic aplicat preoperator pe tegumente.n prezent sunt utilizai mai mult compii nrudii, mai puin toxici, cum sunt lizolul (podele, perei, mobilier din spitale, termometre, etc.) i hexaclorofena, inclus n spunuri, ampoane, deodorante. Compuii de alcool. Acoolul etilic 70-900 este bactericid i viricid ,dar nu distruge sporii bacterieni; este utilizat n special ca antiseptic tegumentar. Halogenii. Iodul i compuii iodai, mai ales sub form de tinctur de iod, sunt antiseptice tegumentare eficiente, cu un spectru antimicrobian foarte larg, la care se adaug i aciunea sporocid; iodoformul are proprieti asemntoare, n plus nu pteaz i nu irit pielea. Clorul i compuii nrudii (hipoclorit, cloramina ) sunt utilizai curent pentru dezinfecia apei potabile, a piscinelor Metalele grele i compuii nrudii (mercur, argint, zinc, cupru) sunt folosite ca antiseptice, n diferite pudre, unguente profilactic i n tratamentul unor leziuni tegumentare minore.

Detergenii sub forma spunurilor i a detergenilor anionici i cationici sunt larg utilizate n dezinfecie. Cei mai folosii sunt compuii de amoniu cuaternar, din grupa detergenilor cationici, cu aciune bactericid asupra germenilor Gram- pozitiv i Gramnegativ, n concentraii relativ mici. Recoltarea i transportul produselor patologice Produsele patologice ( prob de laborator sau prelevat biologic) sunt secreiile, excreiile, umorile organismului, fragmente de organe sau esuturi obinute prin biopsie, apa, alimentele, n care se pot gsi microorganismele ce determin mbolnviri. Diagnosticul bacteriologic const n izolarea i identificarea bacteriilor din produsele patologice, iar corectitudinea lui depinde esenial de respectarea riguroas a unor reguli privind modul de recoltare al produselor patologice, metodele de conservare i precedura de transport, de la punctul de recoltare la laborator.n acest sens, trebuie cunoscute i ndeplinite urmtoarele condiii: care este produsul patologic ce urmeaz a fi recoltat, n care ar putea fi gsite microorganismele patogene n faza respectiv a bolii; de exemplu, n febra tifoid, n primele zile se recolteaz snge, iar dup 2-3 sptmni de evoluie, materii fecale, pentru c acolo vom gsi bacilii tifici n aceast etap. care este metoda de recoltare cea mai corect, prin care se poate evita contaminarea din exterior a produsului patologic respectiv; instrumentarul de recoltare (ace pentru puncie, seringi, sonde, tampoane faringiene, etc.), precum i recipientele n care se pstreaz i se transport produsele patologice vor fi sterile, iar cel care efectueaz manopera de recoltare va respecta regulile de asepsie i antisepsie specifice fiecrei proceduri; care este momentul optim din timpul zilei, corespunztor momentului n care germenii se afl n cantitate maxim n produsul respectiv; de exemplu, urina se recolteaz dimineaa, pentru c n timpul nopii s-a produs o acumulare mai mare de bacterii, sau ntr-o septicemie, sngele pentru hemocultur se recolteaz n momentul frisonului, dac se poate, sau mcar n plin puseu febril; care este cantitatea necesar din fiecare produs; cum trebuie ambalat produsul respectiv pentru a feri de contaminare personalul care l manipuleaz; timpul optim n care trebuie s ajung la laborator pentru a fi prelucrat; acesta variaz de la produs la produs, precum i n funcie de bacteria ce urmeaz a fi izolat;astfel, urina poate fi n general pstrat la frigider, la + 4C, pentru 24 de ore, n timp ce lichidul cefalo-rahidian LCR recoltat ntr-o meningit, trebuie prelucrat imediat, deoarece meningococii se autolizeaz n mediul extern foarte rapid, ducnd la un rezultat fals negativ;

cnd produsele patologice nu pot fi transportate imediat la laborator, trebuie cunoscute procedeele de conservare ale acestora. indiferent de felul produsului patologic, toate instrumentele utilizate pentru recoltare, precum i recipientele n care se recolteaz, vor fi sterile.

Orice produs patologic va fi obligatoriu nsoit de un buletin de analiz, care va cuprinde urmtoarele date: - numele i prenumele pacientului, vrsta, domiciliul sau numrul foii de observaie i al salonului de spital, diagnosticul prezumptiv, indicaii asupra unui eventual tratament cu antibiotice administrat nainte de recoltare, felul i proveniena produsului, data mbolnvirii, data i ora recoltrii. Vom reda n continuare metodele de recoltare pentru principalele produse patologice: Recoltarea sngelui pentru examenul bacteriologic. Hemocultura reprezint izolarea n medii de cultur i identificarea germenilor ce se gsesc n torentul sanguin n timpul bacteriemiilor i septicemiilor.Trebuie subliniat aici, c n condiii normale, sngele este steril. Pentru corectitudinea acestui examen bacteriologic, trebuie respectate urmtoarele reguli, n ceea ce privete tehnica de recoltare: - momentul recoltrii trebuie s fie n plin puseu febril, sau n timpul frisonului, deoarece acesta corespunde multiplicrii maxime a bacteriilor; - aseptizarea tegumentului unde urmeaz a se efectua puncia venoas se face dup splarea cu ap i spun, cu un antiseptic de tipul tincturii de iod sau Betadina (povidoneiodine); zona punciei venoase se izoleaz cu cmpuri sterile;

- seringa i acul pentru puncia venoas vor fi sterilizate prin autoclavare sau vor fi de unic folosin, desfcute din ambalajul steril la patul bolnavului, n momentul punciei; uzual, se folosesc seringi de 20ml;dup recoltare, nsmnarea se va face imediat la patul bolnavului, n trei balonae cu mediu de cultur.Gtul balonaelor se cur n prealabil cu tinctur de iod, se usuc i apoi se mai terg o dat cu alcool 70%; raportul optim snge/ mediu de cultur este de aproximativ 1/50 1/100, de obicei recoltndu-se n jur de 5-8 ml snge.nainte de a fi introdus n mediul de cultur, acul se flambeaz, i nu va atinge pereii interiori ai recipientelor. - unul din balonae conine mediu pentru aerobi, unul pentru anaerobi i unul pentru aerobii care se incubeaz n atmosfer de CO 2; balonaul cu mediu pentru anaerobi nu se va agita, pentru ca stratul de izolare de la suprafaa mediului s rmn intact. - dac se tie c pacientul a urmat tratament antibiotic nainte de recoltare, se pot introduce n mediile de cultur unele substane cu efect inhibitor asupra antibioticelor respective.

- toate recipientele se eticheteaz, menionndu-se numele i prenumele bolnavului, vrsta, data, ora, numrul probei ( care corespunde cu cel nscris n registrul de analize medicale), i orice alte informaii pe care le solicit laboratorul. Ca msur general de protecie, toate probele se consider ca fiind potenial infecioase, de aceea manipularea lor se face cu maximum de atenie, i este indicat folosirea mnuilor de cauciuc sterile. n laborator, mediile de cultur nsmnate se introduc la termostat , la 37 0, i se fac citiri zilnice.n cazul n care dup 3 zile, toate culturile, subculturile i frotiurile colorate Gram sunt negative, se poate da un rezultat provizoriu negativ, continundu-se incubarea i citirile pentru nc 7-14 zile, dup care, n absena creterii microbiene, se poate da un rezultat final negativ. n cazul unor culturi pozitive, se anun mdicul clinician imediat, pentru a se putea ncepe tratamentul specific ct mai precoce.Citirile se pot face i automatizat, prin aparate de tip Bactec, care sunt foarte sensibile i deceleaz creterea microbian mult mai repede, putnd scurta durata tehnicii foarte mult. Rezultate fals pozitive se pot obine n special datorit contaminrii cu germenii tegumentari. Recoltarea sngelui pentru examene serologice. n unele afeciuni sau n unele stadii evolutive ale unor boli, diagnosticul direct bacteriologic este dificil, i este mai convenabil s se cerceteze anticorpii specifici din serul bolnavilor, ceea ce numim n mod curent diagnostic serologic sau indirect. Pentru aceasta se recolteaz snge integral cu o sering steril care nainte de recoltare se cltete cu ser fiziologic steril, pentru c urmele de ap de pe pereii seringii ar putea produce hemoliz .Sngele se las pe masa de lucru la temperatura camerei, 1-2 ore, dup care se decanteaz serul. Recoltarea urinii pentru urocultur. Indicaiile cele mai frecvente sunt n cazul infeciilor aparatului urinar ( rinichi, uretere, vezic urinar, uretr), urina fiind un mediu de cultur excelent pentru majoritatea bacteriilor care populeaz i infecteaz tractul urinar. - infeciile urinare sunt una dintre cele mai comune infecii bacteriene, cu o frecven ceva mai mare la femei, afectnd, toate vrstele, cu manifestri variate, de la forme asimptomatice, pn la forme grave, sistemice. infecia se produce de obicei pe cale ascendent, de la uretr.

- frecvena mai mare la femei a infeciilor acute se explic prin lungimea mai mic a uretrei, o condiie favorizant n plus, pentru transmiterea ascendent a infeciei. - Tehnica recoltrii. Se recolteaz prima urin de diminea, deoarece n aceasta se concentreaz un numr mai mare de germeni.Organele genitale externe se spal cu ap i spun i se cltesc cu ser fiziologic, dup care primul jet de urin se arunc i se

recolteaz jetul mijlociu, ntr-un recipient steril.Urina se poate obine i prin sondaj vezical sau prin aspiraie suprapubian (direct din vezic),dar aceste metode sunt rezervate situaiilor cnd miciunile spontane nu sunt posibile.Trebuie subliniat c orice manevr de sondaj vezical crete riscul contaminrii cilor urinare pe cale ascendent. Prelucrarea probelor se face imediat sau urina se poate pstra la frigider, la + 4oC, 24 de ore.Pe buletinul de analiz care nsoete proba se va specifica dac pacientul a primit tratament antibiotic sau soluii diuretice nainte de recoltare ( ar putea da rezultate fals negative prin diluarea mare a urinii). - Interpretarea rezultatelor.Urocultura se exprim cantitativ, prin numr de germeni pe ml de urin.Se consider c un numr sub 10 000 germeni / ml nu au semnificaie patologic, bacteriile provenind din contaminare extern n timpul recoltrii; ntre 10 000-100 000 germeni/ ml, rezultatul este dubios i se repet proba; peste 100 000 germeni/ ml indic infecie urinar.Asocierea la bacteriurie a piuriei ( prezena puroiului n urin) pledeaz puternic pentru o infecie urinar. Recoltarea produselor patologice din tractul respirator. Pentru diagnosticul infeciilor respiratorii sunt utile: sputa, exudatul faringian, secreiile nazale i exudatul rino-faringian. Recoltarea exudatului faringian este indicat n urmtoarele situaii: - angine, faringite, posibil de etiologie bacterian (cel mai frecvent implicat Streptococcus pyogenes ), sau micotic ( Candida albicans ), amigdalite . - stabilirea originii focarului de infecie n scarlatin, reumatism articular acut, glomerulonefrit acut (complicaii poststreptococice); - detectarea purttorilor de Streptococcus pyogenes, Corynebacterium diphteriae, Staphilococcus aureus. Neisseria meningitidis,

Tehnic Recoltarea se face dimineaa, fr toaleta prealabil a cavitii bucale, pacientul nu va mnca, bea sau fuma nainte de recoltare.Se utilizeaz tampoane faringiene sterile, introduse n recipiente speciale ( eprubete sterile) care conin ser fiziologic sau un mediu special de transport; se pot folosi i recoltoare speciale asemntoare unor eprubete cu capac care le nchide ermetic i care conin mediul de transport n care se descarc tamponul faringian cu care s-a efectuat recoltarea.Pacientul va deschide gura larg, cu capul uor nclinat spre spate, i cu ajutorul tamponului faringian se terg pereii posteriori ai faringelui, amigdalele, i toate zonele inflamate, sau care prezint aspecte patologice (secreii, ulceraii, false membrane, etc), evitnd atingerea luetei (declaneaz reflexul de vom), a obrajilor, limbii i buzelor, precum i contaminarea tamponului cu saliv.Dac proba nu va fi prelucrat n ora urmtoare, aceasta se poate pstra la frigider. Recoltarea secreiilor nazale este indicat n leucemii acute, pacieni propui pentru transplante, dializai, precum i n cadrul anchetelor epidemiologice, pentru stabilirea originii unor epidemii. Tehnica utilizeaz aceleai tampoane ca pentru exudatul faringian, dar de dimensiuni mai mici, i const n tergerea secreiilor din fosele nazale, urmat de descrcarea pe mdiile de transport.

Recoltarea secreiilor nazo-faringiene se face corect utiliznd sonde nazale flexibile care prezint o extremitate nfurat ntr-un tampon de vat, i care se introduc printr-o narin n nazofaringe. Este indicat prelucrarea imediat a probei. Recoltarea sputei. Este important de neles i explicat pacienilor c sputa reprezint produsul provenit prin expectoraie, din profunzimea arborelui bronic, i nu trebuie confundat cu saliva sau cu secreiile rinofaringiene. Indicaii : pneumonii bacteriene, cu Mycoplasma, de etiologie viral, sau micotic tuberculoz pulmonar bronit cronic broniectazie( dilatarea patologic a broniilor)

Tehnic. Pacientul va tui i va expectora ntr-un recipient steril, cantitatea necesar fiind n general de 1-3 ml, cu excepia suspiciunii de tuberculoz, cnd este necesar o cantitate mai mare.Se trimite la laborator i se prelucreaz imediat; sputa nu se poate pstra la frigider.La bolnavii cu tuse uscat, iritativ, neproductiv, se poate stimula secreia arboreluibronic prin aerosoli cu soluii hipertonice nclzite. Recoltarea materiilor fecale pentru coprocultur. Materiile fecale reprezint produsul patologic cu cea mai mare ncrctur de bacterii, fungi, virusuri, att sub aspectul numrului ct i a varietii lor.De rutin, coprocultura se efectueaz pentru depistarea urmtorilor ageni patogeni: Salmonolla, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli enteropatogen ( la nou-nscui) i stafilococi n cultur pur.De regul, o coprocultur negativ nu infirm diagnosticul de infecie bacterian, de aceea n prezena semnelor clinice de infecie bacterian se recolteaz trei coproculturi, dac primele dou au fost negative.n cazul coproculturilor pozitive, n scop profilactic, de prevenire a rspndirii infeciei, att contacii direci ct i bolnavul convalescent vor trebui s aib trei coproculturi negative. Tehnic. Se recolteaz scaunul emis spontan, n recipiente sterile, fr urme de urin.Din aceste recipiente se trece o cantitate mic, n coprorecoltoare speciale (recipiente de form cilindric, prevzute cu un capac cu linguri), incluznd toate fragmentele cu aspect patologic: urme de snge, mucus, puroi, etc.Este bine ca examinarea lor s se efectueze n cteva ore de la recoltare;dac nu este posibil, se pot conserva n soluii saline glicerolate.

Recoltarea secreiilor i a puroiului din plgi infectate. n plgi se pot gsi numeroase specii de microorganisme, patogenitatea lor fiind dependent de numrul lor; trebuie acordat o atenie deosebit speciilor anaerobe, a cror prezen este constant n cile respiratorii superioare, tubul digestiv, cile urinare, de unde pot invada cu uurin ntreg organismul, determinnd infecii grave, septicemii, adeseori cu

10

sfrit fatal. Urmtoarele produse patologice conin cel mai frecvent ageni patogeni cu semnificaie clinic deosebit: puroiul provenind din plgi profunde sau abcese, n special cnd sunt nsoite de un miros fetid; esuturile necrozate din gangrena gazoas; secreii provenitedin plgi din vecintatea unor membrane mucoase; lichidul drenat din plgi postoperatorii; lichidul ascitic;

Tehnic. Recoltarea n cazul unor colecii deschise se face prin tergere cu ajutorul unor tampoane sterile care se introduc apoi n recipiente care se nchid ermetic; n cazul coleciilor nchise, recoltarea se face prin puncionare i aspirare cu un ac gros, dup dezinfecia prealabil a tegumentelor cu tinctur de iod ; pe ct posibil, se procedeaz n aa fel nct contactul cu oxigenul s fie ct mai redus (pentru a favoriza dezvoltarea anaerobilor).Incubarea se face obligatoriu n condiii de aerobioz i anaerobioz.Dac plaga este uscat, tampoanele se umezesc n soluie salin steril. Examenul macroscopic al puroiului sau exudatelor recoltate, poate furniza uneoriinformaii importante: - puroiul de etiologie streptococic are un aspect seros, este subire; - puroiul stafilococic este gelatinos; - prezena bacilului pioceanic (Pseudomonas aeruginosa) d o culoare verzuialbstruie; - n actinomicoz, puroiul are aspect granulos, sulfuros; Recoltarea secreiilor uretrale. Indicaia cea mai frecvent este n diagnosticul uretritelor specifice (uretrita gonococic, produs de Neisseria gonorrhoeae), i a celor nespecifice ( chlamidiazic, bacteriene, virale, micotice, trichomoniazice). Tehnic. La brbat se face toaleta organelor genitale externe cu ser fiziologic steril, apoi cu ansa se prelev secreia de la nivelul meatului uretral.Recoltarea se face dimineaa, nainte de urinare.

11

MEDIILE DE CULTUR

Majoritatea bacteriilor i ciupercilor pot fi cultivate n laborator pe medii inerte, acelulare; bacteriile cu habitat obligatoriu intracelular ( ricketsii, chlamydia) i virusurile se cultiv pe culturi de celule, ou embrionate sau pe animale de experien.Mediile de cultur asigur condiiile necesare dezvoltrii i multiplicrii bacteriilor, n vederea izolrii i identificrii lor. Aceste condiii sunt: s asigure substane nutritive necesare creterii i reproducerii celulei bacteriene: ap, azot, surs de carbon, factori de cretere, vitamine, minerale; s aib un pH corespunztor dezvoltrii bacteriilor, care pentru cele mai multe, este de 7,2-7,4; s asigure condiii de aerobioz sau anaerobioz; s fie sterile i meninute n recipiente sterile, care s mpiedice contaminarea nainte i dup nsmnare; s fie clare, pentru a putea observa orice modificri aprute ca urmare a creterii bacteriene. Clasificarea mediilor de cultur: 1. Dup provenien: a. naturale: cartoful, laptele; b. artificiale: - simple ( bulionul i geloza) i complexe: bulion-ser-ascit sau snge, geloz-ser-ascit sau snge; c. sintetice: mediul Sauton, etc. 2. Dup scop i compoziie: medii uzuale: bulionul i geloza;

medii speciale sau complexe: (a, b, c, d, e) a. medii albuminoase: m.Loffler (ser coagulat), m.Dorset ( cu ou), bulion i geloz cu adaos de ser, snge sau ascit; b. medii de diagnostic: sunt bazate pe fermentarea unor hidrai de carbon, care acidific mediul i vireaz culoarea unui indicator de pH ( ex. mediul AABTL, Mc-Conkey, etc); pe alte medii, factorul de diagnostic poate fi producerea de H 2S ( ex. mediul Wilson pentru Salmonella, care conine un factor selectiv- verdele briliant; reacia indicatoare este producerea sulfitului de bismut, de culoare neagr, cu luciu metalic).

12

c. medii de mbogire, ce favorizeaz n mod selectiv dezvoltarea unor specii bacteriene din produse patologice cu flor asociat ( ex. mediul Muller-Kauffmann). d. medii selective, care conin elemente care mpiedic dezvoltarea unor germeni, permind selectarea altora, uor de recunoscut pe baza unor caractere metabolice ( mediul Wilson-Blair, Istrati-Meitert, Tinsdal). e. medii speciale, pe care se pot cultiva numai anumite bacterii, de ex. mediul Lowenstein-Jensen pentru bacilul Koch, m.Bordet-Gengou pentru bacilul tusei convulsive, etc. 3. Dup starea fizic: lichide ( bulionul), solide, semisolide ( geloza 0,5%) 4. Dup coninutul n oxigen molecular: aerobe i anaerobe ( mediul Tarozzi, geloza Veillon).

Prepararea mediilor uzuale. Bulionul este un decoct de carne la care se adaog peptone i clorur de sodiu. Decoctul de carne se prepar din carne slab de vit sau cal, curat de oase, tendoane grsime;se las la macerat 1 kg de carne n 2 l de ap rece pentru 24 ore.n acest interval se realizeaz autoliza esuturilor i solubilizarea produselor de autoliz n ap.Se fierbe apoi 30 de minute i se filtreaz prin hrtie de filtru.Decoctul de carne astfel obinut se repartizeaz n baloane nchise cu dopuri de vati se sterilizeaz la autoclav. Prepararea bulionului propriu-zis: la 1l decocot de carne se adaog 5 g NaCl i 10 g peptone.Se fierbe n continuare pn la solubilizarea complet, apoi se face corecia pHului.Se sterilizeaz din nou la autoclav. Prepararea bulionului propriu-zis: la 1000 ml zeam de carne se adaug 5g NaCl i 10g pepton. Se fierbe n continuare pn la solubilizarea complet apoi se face corecia Phului. Se sterilizeaz din nou la autoclav.Bulionul steril este un lichid limpede, de culoare glbuie, inodor. Peptonele menionate sunt amestecuri de substane care se obin prin hidroliza enzimatic sau acid a proteinelor de origine animal. Prin coninutul de peptide i aminoacizi constituie o surs de azot pentru bacteriile cultivabile. Prepararea peptonelor tehnic vorbind constituie patente de firm. Geloza simpl se prepar din bulion la care se adaug agar-agar. Agar-agarul este un gel extras dintr-o alg marin roie. Dup purificare este inodor, incolor, fr gust i netoxic pentru microorganisme.este puternic hidrofil;se adaog n bulion n timpul fierberii, avnd efect de gelificare al acestuia, fr a-i modifica compoziia chimic. Mediile de mbogire au aport nutritiv crescut prin adaos de ser, snge sau ascit.Cel mai utilizat mediu de mbogire este geloza snge 10%.

13

n prezent mediile de cultur de baz, precum i reactivii suplimentari care se adaog, sunt produse de firme specializate ( n Romnia firma Cantacuzino, pe plan internaional, DIFCO, Merck, Sanofi, etc). ANTIBIOGRAMA Antibiograma const n determinarea sensibilitii bacteriilor la antibiotice. Majoritatea moleculelor de antibiotice au fost grupate pe baza structurii lor chimice n familii de antibiotice; pe lng acestea, mai exist grupe mai mici, sau chiar molecule izolate. Principalele mecanisme de aciune prin care antibioticele reuesc s omoare bacteriile efect bactericid -, sau cel puin s mpiedice multiplicarea lor, - efect bacteriostatic -, sunt: inhibarea sintezei peretelui celular; mpiedicarea sintezei proteice pe ribosomi; aciune asupra acizilor nucleici; inhibarea sintezei acidului folic; distrugerea membranei citoplasmatice; Clasificarea antibioticelor dup modul de aciune asupra bacteriilor: A. Antibiotice care inhib sinteza peretelui celular: I. BETA- LACTAMICE: 1. Penicilinele (cu administrare oral, injectabil, cu aciune retard, cu spectru ngust sau larg de aciune, sau rezistente la penicilinazele stafilococice), cum sunt Penicilinele V, G, Meticilina, Oxacilina, Ampicilina, Amoxicilina, etc. 2. Cefalosporinele ( de mai multe generaii). 3. Monobactami : Aztreonam. 4. Carbapenemi : Imipenem. 5. Inhibitori de betalactamaze: acidul clavulanic, sulbactam i tazobactam, n diferite combinaii, de exemplu: Augmentin (Ampicilin + Acid clavulanic), Amoxiclav (Amoxicilina + Acid clavulanic). II. GLICOPEPTIDE : Vancomicina; III. FOSFOMICINA, antibiotic nencadrat n familie,utilizat n asociere IV. CICLOSERINA V. BACITRACINA

14

B. Antibiotice care mpiedic sinteza proteinelor pe ribozomi: 1. Aminociclitoli / Aminoglicozide: Streptomicina, Gentamicina, Kanamicina, Neomicina; 2. Tetracicline : Tetraciclina, Doxiciclina ; 3. Fenicoli: Cloramfenicol; 4. Macrolide: Eritromicina, Lincomicina, etc; 5. Acidul fusidic; C. Antibiotice cu aciune pe acizii nucleici: asupra sintezei ADN : 1. Quinolone: Acidul nalidixic (Negram), Fluoroqinolone: Ciprofloxacin, Ofloxacin, etc. 2. Nitrofurani : Nitrofuran ( Furazolidon); 3. Nitroimidazoli : Metronidazol, Tinidazol; asupra sintezei ARN: 4. Rifamicine : Rifampicina ( Sinerdol) ; D. Antibiotice care inhib sinteza acidului folic: 1. Sulfonamidele ( Sulfametoxazol, Sulfatiazol, Sulfatiazina, etc.); 2. Diaminopirimidine:Trimetoprim, Sulfametoxazol + Trimetoprim ( Biseptol ); 3. Sulfone : antibiotic de excepie, antilepromatos ( Dapsona); 4. Acid paraaminosalicilic PAS; E. Antibiotice cu aciune pe membrana citoplasmatic: 1. Peptidele ciclice : Polimixinele ( Polimixina B, Colimicina, etc.); 2. Gramicidina; Sensibilitatea germenilor la antibiotice se determin prin concentraia minim inhibitorie (CMI) de antibiotic care n condiii standard inhib ( mpiedic) creterea germenilor respectivi, i prin concentraia minim bactericid (CMB) de antibiotic care n condiii standard are efect bactericid.Ambele valori se exprim n mcg /ml i se raporteaz la nivelul minim, respectiv maxim pe care l poate realiza antibioticul respectiv n ser ( umori). Dac att raportul dintre nivelul seric minim (Nsm) i CMI sau CMB ct i raportul dintre nivelul seric maxim (NsMx) este supraunitar, tulpina bacterian testat este sensibil la antibioticul respectiv. Dac raportul Nsm / CMI sau CMB este subunitar, iar raportul MsMx / CMI sau CMB este supraunitar, tulpina bacterian testat este moderat sensibil. Dac ambele rapoarte sunt subunitare, tulpina testat este rezistent.

15

Determinarea CMI se realizeaz pe culturi pure, prin mai multe metode, dintre care mai frecvent se utilizeaz tehnica diluiilor pe medii lichide i tehnica difuzimetric n gel. Vom detalia n continuare, determinarea CMI prin tehnica difuzimetric n gel: Principiu: pe medii de cultur gelozate ( n general, mediul Mueller-Hinton) se aplic microcomprimate de antibiotice care difuzeaz prin mediu, realiznd concentraii din ce n ce mai mici. Mediul de cultur se nsmneaz n striuri dense cu o cultur pur a bacteriei de testat, se aplic antibioticele pe suprafaa nsmnat i se termostateaz 24 de ore la 37 o C. Bacteriile vor crete pe suprafaa mediului pn n zona unde n momentul multiplicrii lor, antibioticele difuzate se vor afla la o concentraie egal cu CMI. Astfel, n jurul antibioticelor la care bacteria este sensibil, vor aprea zone de inhibiie de dimensiuni mai mari sau mai mici, n funcie de gradul de sensibilitate fa da fiecare antibiotic. Citirea se face cu ochiul liber, msurnd diametrul zonei de inhibiie n mm, care se compar cu valorile nscrise ntr-un tabel standardizat pentru fiecare laborator, n funcie de condiiile specifice de lucru, exprimnd rezultatele prin sensibil, intermediar sensibil i rezistent. Metoda permite i identificarea antibioticelor cu aciune sinergic ( a cror asociere este recomandat) , respectiv a celor cu aciune antagonist ( care nu se asociaz). Dac dou antibiotice sinergice sunt plasate pe mediul de cultur una n vecintatea celeilalte, se constat c zona de inhibiie care apare ntre ele este mai mare, pentru c acolo au acionat ambele antibiotice; dimpotriv, n cazul a dou antibiotice care i antagonizeaz efectele, zona de inhibiie dintre ele va fi de diametru mai mic. n prezent, unele laboratoare utilizeaz metoda modern de determinare a sensibilitii bacteriilor la antibiotice, care este computerizat, prin sistemele Bactec, avantajele fiind reducerea timpului de lucru i creterea fiabilitii rezultatelor. Buletinul de antibiogram va cuprinde obligatoriu, pe lng datele generale nscrise n orice buletin de analiz, toate antibioticele testate ,inclusiv pe cele la care tulpina rezistent prezint rezisten.

16

NOIUNI GENERALE DESPRE IMUNITATE Imunitatea organismului uman este asigurat prin: 1. Rezistena (imunitatea) nespecific (natural, constitutiv), realizat la rndul ei prin: linia I de aprare, reprezentat de piele i mucoase, factori de aprare la poarta de intrare; linia a-II-a, reprezentat prin factorii tisulari: - celulari - polimorfonucleare i sistemul fagocitar mononuclear SFM; - umorali - de natur proteic; 2. Rezistena specific (dobndit ): spontan - pasiv, transplacentar i - activ, prin boal

- artificial pasiv, prin administrarea de seruri imune ( care conin anticorpi specifici); - activ, prin vaccinri

17

Familia Micrococcaceae Genul Staphylococcus Genul Streptococcus

Stafilococii sunt coci Gram pozitiv, imobili, nesporulai, care pe frotiuri se dispun n grmezi de forma ciorchinelor de struguri.Fac parte din flora normal a tegumentelor umane i animale. Sunt cunoscute peste 26 de specii de stafilococi, dintre care doar puine sunt patogene pentru om.Stafilococul aureu este cel mai invaziv, fiind responsabil de numeroase infecii cutanate; purttorii sntoi, asimptomatici reprezint pn la 40% din populaie, stafilococii gsindu-se n flora normal a pielii, mucoasei nazale, axile i perineu. Infeciile tegumentare produse de Stafilococul aureu sunt favorizate de urmtoarele condiii: - cldur i umezeal la nivelul pielii; - existena unor soluii de continuitate ( tieturi, zgrieturi, abrazii, nepturi de insecte, mici arsuri, etc.); - diferite afeciuni dermatologice, de ex. eczeme; - plgi chirurgicale - cateterisme arteriale/ venoase. Alte specii de stafilococi, mai puin invazivi, dar cu potenial patogen, sunt: Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus haemolyticus pot infecta protezele articulare, compromind succesul interveniei, cu necesitatea nlocuirii protezei; se pot complica cu bacteriemii, septicemii; Staphylococcus saprophyticus este rar patogen, n condiii de scdere a rezistenei organismului, poate da infecii urinare.

Sensibilitatea la antibiotice. Tratamentul se face ntotdeauna n funcie de antibiogram. Stafilococii sunt bacterii care secret enzima - lacatamaz, care determin rezisten la -lactamine.n general, tulpinile sunt sensibile la antibiotice de tipul meticilinei, flucloxacilinei; n caz de rezisten, antibioticul de elecie este vancomicina sau teicoplanina.n cazul infeciilor osoase este indicat asocierea acidului fusidic cu un alt antibiotic la care tulpina este sensibil.

Genul Streptococcus
Genul Streptococcus cuprinde coci Gram pozitiv, imobili, nesporulai, facultativ anaerobi, care pe frotiuri se dispun sub form de lanuri, sau cte doi, in diplo.Cresc pe geloza snge i dau colonii mici, pulverulente nconjurate de o zon de hemoliz, care poate fi: - complet, perfect clar, de tip , caracteristic pentru Streptococcus pyogenes; - incomplet, tulbure, de tip ;

18

Streptococcus pyogenes poate fi gsit n faringele persoanelor sntoase, purttori sntoi, n procent de pn la 30%; se transmite pe cale respiratorie, prin aerosoli ( picturile Pfluge), sau prin contact direct. Este responsabil de 3 tipuri de mbolnviri: infecii acute: este agentul etiologic cel mai frecvent implicat n faringite; la nivel tegumentar d erizipel, impetigo, celulit, infecii ale plgilor traumatice sau chirurgicale, rar, fasciit necrozant;la nivel osteo-articular poate da osteomielit, adesea grav, complicat cu septicemie; infecii acute toxigenice: toxina eritrogen Dick, responsabil de erupia din scarlatin; complicaii poststreptococice tardive, care pot aprea la 3-6 sptmni dup o infecie acut, au mecanism imun; cele mai importante sunt: reumatismul articular acut nsoit de cardit reumatismal, glomerulonefrita acut, eritemul nodos;

Sensibilitatea la antibiotice: Streptococcus pyogenes este sensibil la Penicilin, care reprezint tratamentul de elecie; administrarea dozelor corecte i pe durat corespunztoare previne complicaiile tardive. Streptococcus pneumoniae d infecii n special la persoanele cu deficit imun, copii mici i vrstnici.Principalele infecii sunt n sfera ORL ( otite, sinusite), pneumonii;ocup locul trei n etiologia meningitelor la copii; dac se complic cu septicemie, mortalitatea este ridicat. Tratamentul se face dup antibiogram, ntruct n prezent s-au dezvoltat numeroase specii multichimiorezistente.

GENUL CORYNEBACTERIUM
Genul Corynebacterium cuprinde un numr mare de specii de bacili Gram-pozitiv, imobili, nesporulai, necapsulai, care pe frotiuri se dispun dezordonat, imitnd uneori literele chinezeti. Corynebacterium diphteriae se transmite pe cale respiratorie sau prin contact direct, la nivelul unor soluii de continuitate tegumentare. Puterea patogen. Tulpinile toxigene de Corynebacterium diphteriae dau difteria, care este deci o toxiinfecie.Boala se poate localiza la nivelul nazo-faringelui, laringelui i mai rar la nivel cutanat.La poarta de intrare faringian determin apariia unor false membrane, foarte aderente, care determin obstrucie respiratorie, n cazurile grave pn la asfixie.Toxina difuzeaz pe cale sanguin i acioneaz asupra unor organe la distan, producnd: miocardit, neuropatie periferic i paralizii.Forma cutanat poate fi asimptomatic.

19

Tratamentul const n administrarea precoce de ser antidifteric( conine anticorpi numii antitoxine), care neutralizeaz toxina circulant ( nu i toxina fixat deja n esuturi) i antibioterapie specific cu eritromicin. Prevenirea toxiinfeciei difterice se face prin vaccinarea copiilor cu unul din vaccinurile: DTP antidifteric, pertussis (tuse convulsiv), tetanic; (vaccinul conine anatoxin care nu este toxic, dar este antigenic) DP antidfteric, pertussis; ADPA care conine anatoxin difteric purifiat i adsorbit. Anatoxina reprezint toxina difteric care i-a pierdut toxicitatea dar i pstreaz antigenicitatea, stimulnd astfel producia de anticorpi antitoxin difteric.

20

FAMILIA MYCOBACTERIACEAE
Genul Mycrobacterium cuprinde un numr mare de specii, dintre care amintim: Mycobacterium tuberculosis, agentul patogen al tuberculozei la om, numit i bacilul Koch (bk), dup numele celui care n 1882 a descoperit i cultivat acest bacil; Mycobacterim leprae, care d lepra la om; Mycobacterium bovis, patogen pentru bovidee, accidental i pentru om; Mycobacterium pseudotuberculosis, d o enterit necrozant la bovidee; Mycobacterium avium, ntlnit la psri, trece doar accidental la om; Mycobacterii atipice, sunt n general saprofite, dar pot da tuberculoz uman.

Dup descoperirea bacilului de ctre Robert Koch, ntre anii 1908 i 1920, doi cercettori, Calmette Guerrin au tratat o tulpin de Mycobacterium bovis prin treceri repetate pe mediu de cartof biliat i glicerinat, i dup 13 ani au obinut o tulpin vie care i-a pierdut complet virulena, dar i-a pstrat antigenicitatea; aceasta este tulpina care st la baza preparrii vaccinului antituberculos, numit dup numele celor doi, vaccinul cu bacil Calmette-Guerrin (BCG). Mycobacterium tuberculosis Caractere morfologice: este un bacil imobil, cu dimensiuni de aproximativ 2- 4/ 0,2- 0,3 microni, necapsulat i nesporulat. Pe frotiuri se poate colora cu albastru de metilen sau Gram, dar prezint o proprietate tinctorial specific mycobacteriilor, i anume se coloreaz la cald cu fuxin i rein colorantul chiar dup decolorare cu alcool sau acizi. Aceast proprietate se numete acido-alcoolo rezisten, i este pus n eviden prin coloraia Ziehl-Nielsen, n care bacilii apar colorai n rou pe fondul albastru al preparatului. Aspectul pe frotiu este de bastonae cu capete rotunjite dispuse izolat sau n grmezi, cu granulaii citoplasmatice frcvente, iar pe frotiurile efectuate din culturi, apar forme filamentoase, sau ramificate; aceste aspecte diferite sub care poate apare Mycobacterium tuberculosis pe frotiuri, se descrie sub numele de pleiomorfism. Compoziia chimic este complex: a. Lipidele reprezint 20-45% din greutatea uscat a bacilului, dintre care 60% sunt n peretele bacterian , i au rolul demonstrat n patogenitate. Principalele lipide sunt: - acizii micolici, care confer acido-alcoolo rezistena; - fosfolipide; - glicolipide; - peptidoglicolipide, numite i ceara D, prezent mai ales la formele virulente; b. Proteinele reprezint suportul activitii tuberculinice; pot fi purificate i se folosesc pentru testarea rezistenei la infecia tuberculoas n preparatul PPD.

21

c.Glucidele au structur complex i se leag cu lipidele i proteinele bacilului. Caractere culturale. este aerob strict, crete la 37C i pH de 6,7- 6, 9, necesit adaos de factori de cretere n mediu : glicerin, ou, amidon, asparagin, sruri minerale. pentru cultivarea Mycobacterium tuberculosis cel mai frecvent se folosete mediul Lowenstien-Jensen, care este un mediu solid, opac, de culoarea verde. Rezistena la ageni fizici i chimici. Bacilul tuberculos este sensibil la lumina solar, raze X i U.V., dar rezistent la frig. Alcoolul de 90 l distruge n 5 minute. Puterea patogen la om. n ordinea frecvenei, principalele localizri ale tuberculozei la om sunt: pleuro-pulmonar (90%) uro-genital peritoneal osteo-articular meningeal (meningita tbc) ganglionar cutanat

Constituirea leziunilor iniiale n infecia tbc. Inhalarea bK are ca rezultat depunerea n alveole sau eliminarea prin exhalare. Pe suprafaa alveolar bacilii sunt fagocitai de macrofagele alveolare, unde ei reuesc s se multiplice sau sunt distrui (n funcie de virulena bacililor i rezistena organismului). De obicei bK se multiplic n macrofage, care n aceast faz sunt ineficiente, i se edific treptat un focar pneumonic; bacilii invadeaz ganglionii loco-regionali, dnd o adenit satelit. Un numr de bacili ajung pe cale venoas dreapt (din canalul toracic) n zonele apicale pulmonare, sau pe calea circulaiei sistemice n diferite organe; n 6-8 sptmni, organismul reacioneaz prin apariia rspunsului imun (care corespunde pozitivrii PPD): crete foarte mult numrul de limfocite i macrofage n toate zonele unde exist mycobacterii activate prin limfokine, puterea fagocitar este mult crescut, i mycobacteriile sunt distruse. Aceste fenomene sunt caracteristice primoinfeciei tuberculoase. Complexul primar tuberculos se caracterizeaz prin: vindecare spontan; confer rezisten la reinfecie; este inaparent clinic; determin ,, virajul tuberculinic, adic pozitivarea intradermoreaciei la PPD.

Aproximativ 5% din persoanele nou infectate nu reuesc s opreasc multiplicarea bacilului; la acetia primo-infecia nu are evoluia descris, ci evolueaz n lunile urmtoare spre boal

22

Diagnosticul de laborator. a. Recoltarea produselor patologice n funcie de localizarea tuberculozei: tbc pleuro-pulmonar: sputa, lichid pleural, aspirat bronic, spltur bronic; tbc uro-genital: urin, fragmente de biopsie de endometru; tbc ganglionar: puncie/biopsie ganglionar; tbc osteo-articular: lichid articular, fragmente de os; tbc meningeal: LCR

b. Ex. direct al frotiurilor efectuate din produsele patologice, colorate Ziehl-Nielsen; bK apare colorat n rou, pe fondul albastru al preparatului; examinare cu obiectiv cu imersie. c. nsmnarea pe mediile speciale, uzual pe mediul Lowenstein Jensen, unde mycobacteriile dau coloniile caracteristice: cretere lent, primele colonii apar dup 15-30 de zile; n zilele urmtoare ns creterea devine rapid, eugonic, adic luxuriant, bogat.Coloniile au culoare bej, aspect rugos, conopidiform, asemnate cu pesmetul de pine. d. Antibiograma; este indicat repetarea multichimiorezistenei pe care o dezvolt numeroi bacili. periodic din cauza

Testarea strii de sensibilitate la infecia cu Mycobacterium tuberculosis se face prin intradermoreacia la tuberculin (PPD). reacia se citete dup 72 ore; dac la locul inoculrii nu apare nici o reacie, nseamn c individul nu a venit n contact niciodat cu Mycobacterium tuberculosis, deci el este sensibil, ca urmare trebuie vaccinat. Dac la locul inoculrii apare un eritem cu diametrul ntre 10-15 mm, reacia se consider pozitiv, acest individ nu trebuie vaccinat, deoarece prezint rezisten la o nou infecie. Dac eritemul depete 15 mm, semnificaia este a unui proces infecios evolutiv, individul se ndrum la ftiziologie. Vaccinarea se face cu o tulpin vie atenuat i se numete vaccinul BCG (bacil Calmette-Guerrin ); prima vaccinare se face la 4 zile dup natere, la toi nou-nscuii, fr testare prealabil; dup vrsta de 8 luni , se testeaz sensibilitatea prin IDR la PPD, i se vaccineaz numai cei sensibili la infecie.

23

24

INFECIILE PIELII I ALE ESUTURILOR MOI

Suprafaa pielii este intens populat de un numr foarte mare de microorganisme saprofite, unele oportuniste sau condiionat patogene, care n condiii de rupere a echilibrului dintre puterea de aprare a pielii (acioneaz ca o barier) i virulena (capacitatea de a produce infecii) a microorgasnismelor determin infecii cutanate. Acestea se rspandesc rapid prin contact direct, n special n colectiviti nchise, n condiii de igien precar. Principalele microorganisme implicate n infeciile tegumentare, sunt: BACTERII:

BACTERIA Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes

Corynebacterium diphteriae Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium marinum Corynebacterium minutissimum Pseudomonas aeruginosa

SINDROM
Furuncule, impetigo, panariii, sindrom Lyell, sindrom toxic epidermolitic Celulit, erizipel, impetigo Difterie cutanat Lupus vulgar Boal ulcerativ cronic Eritrasma Colonizeaz arsuri, plgi chirurgicale

Virusuri: herptic, Varicelo-zosterian, Papilomavirus, etc. Fungi: Candida, Epidermophyton, Microsporum, etc. Impetigo stafilococic poate aprea i pe pielea integr, fiind transmis prin contact direct interuman. Celulita este o infecie difuz, sever, care intereseaz toate straturile tegumentului, cel mai des fiind implicai Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, unii vibrioni, sau bacilli Gram-negativ.Poarta de intrare pote fi o soluie de continuitate, chiar minor ( tieturi, abrazii, mici arsuri), o muctur de insecte, sau orice alt tip de plag. Eritrasma este o infecie superficial a zonelor de flexie, produs de Corynebacterium minutissimum; rspunde bine la tratamentul cu Eritromicin sau Tetraciclin. Erizipelul este o infecie localizat la nivelul feei sau a gambei, produs de Streptococcus pyogenes. Tegumentul interesat este de culoare roie (eritem), cald, tumefiat, i dureros, delimitat de tegumentele sntoase din jur printr-un burelet marginal.Pacientul poate fi febril, cu starea general alterat. Plgile provocate de arsuri sunt foarte susceptibile la suprainfecie, pot evolua cu pierderi de suprafa tegumentar i septicemia. (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes).

25

Panariiul este o infecie relativ frecvent de tip abces a patului unghial, produs de Staphylococcus aureus, cu ocazia tierii / lezrii cuticulelor n timpul manichiurii.Tratamentul const n puncionarea/ drenajul abcesului i antibiotice n funcie de antibiogram. Verucile (negii) cu localizare plantar sau palmar, sunt rezultatul unei multiplicri ceulare exagerate, determinate de papilomavirus; se transmit prin contact direct, n special n condiii de umiditate crescuta. O atentie deosebita trebuie acordata verucilor care pot fi asociate cu unele tumori maligne; totusi, cu exceptia organismelor imunocompromise verucile au un caracter benign, autolimitant. Diagnosticul de laborator se bazeaza pe recoltarea de fragmente de esut cutanat (obtinute prin raclaj, biopsie), unghii, fire de par, care se examineaza la microscop, sau se fac nsmanri pe medii de cultura specifice in vederea izolarii si identificarii agentului etiologic. Tratamentul este etiologic, n funcie de antibiogram, i n functie de caz, simptomatic:antalgic (reducerea durerii), antipruriginos (impotriva senzaiei de mncrime), cicatrizant.

INFECIILE SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR

Infeciile articulaiilor se numesc artrite.Principalele microorganisme implicate etiologic, sunt: artrite acute: S. aureus, S.pyogenes, bacili Gram- negativ (Salmonella), Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis; proteze articulare: S. epidermidis; artrite cronice: Brucella, Mycobacterium;

Infeciile la nivelul oaselor se numesc osteomielite i n etiologia lor, se recunosc: osteomielite acute: S. aureus ( 90% din cazuri), streptococi, Haemophilus; proteze: S.epidermidis; osteomielite cronice:S. aureus ( 50 %), bacili Gram-negativ, Mycobacterium tuberculosis, Brucella; tratamente i.v.: Candida;

Osteomielitele se pot produce fie prin nsmnare de la distan pe cale sanguin, fie direct de la o infecie articular, post-traumatic, dup intervenii chirurgicale osoase/ articulare, sau chiar dup injecii sau alte instrumentri intra-articulare.cel mai frecvent sunt afectate diafizele oaselor lungi la copii ( femur, humerus, tibie) i coloana vertebral la aduli. clinic, se manifest cu febr, durere moderat i impoten funcional; dac tratamentul nu este instituit prompt, se pot produce fracturi patologice la nivelul osului interesat.

Diagnosticul de laborator se bazeaz pe culturile din puroiul obinut prin punciebiopsie osoas; alte teste( xamenul radiologic, scanare cu izotopi radioactivi, hemocultura) se pozitiveaz mai trziu i nu sunt ntotdeauna relevante pentru diagnostic.

26

Tratamentul este chirurgical, cu excizia i eliminarea sechestrului, n paralel cu asocieri de antibiotice i.v., n administrare de lung durat i masiv, conform antibiogramei. Osteomielita cronic este de obicei consecina unei osteomielite acute incorect tratat, sau urmeaz unei intervenii chirurgicale sau fracturi. Artritele supurative apar de obicei n cursul unei septicemii, n 90% din cazuri fiind implicai S. aureus i S. pyogenes.Localizrile mai frecvente sunt la nivelul articulaiilor mari; protezele articulare pot fi contaminate de flora tegumentar, n timpul interveniei chirurgicale, sau pe cale hematogen. clinic, la copii debutul este brusc, cu febr, durere i tumefacie articular i reducerea mobilitii articulare;la adult, debutul este mai insidios;

Este foarte important diagnosticul diferenial ntre o artrit acut septic i artitele din cadrul reumatismului acut, osteoartit, gut sau artrit reactiv. Diagnosticul de laborator se pune pe baza punciei- aspiraie de lichid articular (tulbure), frotiurile colorate Gram, cultura pozitiv, leucocitoz. Tratamentul este etiologic, pe baza antibiogramei, de lung durat, asociat dup caz cu aspiraie-drenaj articular. Artritele virale se pot produce n urmtoarele situaii: apar uneori n cadrul unor infecii virale cum sunt rubeola, rujeola, hepatita B; dup infecii cu meningococi, Chlamydia sau Shigella, pot aprea n cadrul rspunsului imun, n perioada de convalescen.Sindromul Reiter este un asemenea exemplu, care se produce dup o infecie cu Shigella. diseminare hematogen de la distan;

Infeciile protezelor articulare pot fi produse n timpul interveniei chirurgicale sau pe cale hematogen; Este frecvent implicat S. epidermidis, sau S. aureus, cel din urm putnd da forme foarte grave, dat fiind multichimiorezistena acestui patogen ( n special tulpinile meticilino-rezistente).Este indicat antibioterapie profilactic pentru infeciile cu S.aureus.

27

INFECIILE INTRASPITALICETI ( NOSOCOMIALE)

Termenul reunete infeciile care nu au fost prezente n stare manifest, sau latent (perioad de incubaie), n momentul internrii n spital.Localizrile mai frecvente sunt la nivelul aparatului urinar, respirator, plgi chirurgicale, tegumentare i ale esutului celular subcutanat i septicemia. Receptivitatea este general, fiind vizai att pacienii internai, vizitatorii ct i personalul medical i auxiliar. Factorii favorizani : pacieni cu afeciuni debilitante, cu deficite imune, vrsta naintat, imobilizaii la pat i tratamentele citostatice. Principalele ci de contaminare provin din activitatea medical (iatrogenii): cateterizare intravenoas, sonajul urinar, intervenii chirurgicale. Cateterizarea intravenoas predispune la infecii intraspitaliceti prin producerea soluiei de continuitate tegumentar, riscul crescnd direct proporional cu durata meninerii cateterului.Principalele microorganisme implicate sunt: stafilococi coagulazo-pozitivi, n special S.aureus; bacterii Gram negstiv, mai ales Corynebacterium; fungi ( Candida); Complicaii posibile:septicemii, endocardite; Prevenire : respectarea condiiilor de a- i antisepsie n timpul efecturii manoperei; inspecia regulat a regiunii unde s-a aplicat cateterul, cu schimbarea locului la 48 de ore;

Sondajul urinar favorizeaz producerea unor eventuale infecii nosocomiale prin nsmnarea pe cale ascendent a vezicii cu bacterii provenite din tractul urinar inferior, staza urinar crescnd acest risc. Complicaii: infecii urinare i sistemice, frecvent cu bacterii polichimiorezistente. Infeciile respiratorii se pot produce cu flor selectat, rezistent la antibioticele uzuale, un exemplu de temut fiind Mycobacterium tuberculosis, sau diferite infecii virale.Instalaiile de aer condiionat incorect ntreinute pot declana pneumonii cu Legionella.

28

Interveniile chirurgicale prezint urmtorii factori de risc: soluia de continuitate tegumentar i leziunea esutului celular subcutanat, prin plaga chirurgical; ischemia local; revrsarea coninutui intestinal, peritoneal, biliar ( n timpul interveniilor pe tubul digestiv); intubaia oro-traheal din timpul anesteziei generale creeaz condiii pentru ptrunderea microorganismelor n arborele bronic, reducerea micrii vibratorii ciliare precum i scderea reflexului de tuse, fiind tot atia factori favorizani. Complicaii: abcese locale, septicemii. Plgile prin arsuri reprezint un teren deosebit de propice dezvoltrii i multiplicrii microorganismelor multirezistente la antibiotice, determinnd infecii locale i sistemice. Profilaxia general i specific. este necesar cooperarea ntregului personal medical, care va funciona ca o echip; respectarea metodelor de sterilizare i dezinfecie precum i aplicarea corect a tuturor manoperelor, astfel inct s fie pstrate normele de anti i asepsie; izolarea pacienilor infectai; depistarea purttorilor (att din rndul bolnavilor internai ct i a personalului medical) prin metode specifice de screening; purtarea echipamentului de protecie specific fiecrei secii, respectiv tipului de activitate desfurat (masc, mnui).Masca de protecie va fi aplicat i pacienilor n timpul transportului.

29

FAMILIA NEISSERIACEAE GENUL NEISSERIA Genul Neisseria cuprinde coci Gram negativ, strict aerobi, dispui in diplo, reniformi, ca boabele de cafea aezate fa n fa, de obicei intracelulari, n citoplasma polimorfonuclearelor; pot prezenta capsul, sunt imobili i nesporulai.n cadrul familiei sunt descrise numeroase specii comensale, care fac parte din flora oportunist a organismului uman, i dou specii patogene specific umane: Neisseria meningitidis (meningococul) i Neisseria gonorrhoeae (gonococul). N. meningitidis Meningococul are habitatul n cile respiratorii superioare ale omului, aa nct el poate fi izolat din rino-faringele purttorilor sntoi, sau al bolnavilor de rino-faringit manifest.n condiii de scdere a rezistenei organismului, specii virulente traverseaz mucoasa faringian i pe cale sanguin ajung la nivelul meningelor, determinnd n principal urmtoarele dou manifestri clinice: meningita cerebro-spinal acut epidemic;

- septicemia meningococic ce evolueaz adesea cu oc endotoxinic; n afara acestor forme clinice grave, meningococul mai poate fi incriminat n infecii rino-faringiene acute, infecii bronho-pulmonare, otite, sinusite, conjunctivite, mai rar pericardite. Diagnosticul de laborator se bazeaz pe izolarea i identificarea meningococilor din produsele patologice; se recolteaz LCR sau snge, din care se ntind frotiuri colorate Gram, prin care se evideniaz caracterele morfologice specifice genului.Aspectul macroscopic al LCR poate fi sugestiv pentru o meningit bacterian ( tulbure, hipertensiv); nsmnarea se face pe medii speciale n atmosfer de CO2 i pe geloz- snge; identificarea se continu pn la identificarea de tip, prin reacii biochimice i / sau reacii serologice.

Foarte important: LCR trebuie trimis i prelucrat la laborator n primele patru ore de la recoltare, deoarece meningococii sunt foarte sensibili i n mediul extern se autolizeaz.Transportul se realizeaz n termostat, la 37o C. Antibiograma se efectueaz ct mai repede posibil, dat fiind gravitatea n general ridicat a infeciilor meningococice.

30

Neisseria gonorrhoeae (gonococul) Gonococul este agentul patogen al gonoreii, boal cu transmitere sexual, cu importan deosebit n patologia uman.Evolueaz sub o form acut, care netratat, sau tratat incorect se cronicizeaz, dnd complicaii locale i la distan. La brabai, se manifest sub form de uretrit gonococic, al crei principal semn clinic este secreia uretral, mai pronunat dimineaa.Evolueaz n timp spre epididimit, prostatit sau orhit (inflamaia testicular), care pot determina sterilitate secundar. La femei, semnele clinice sunt uneori mai discrete, dar niciodat nu lipsesc complet.Evolueaz sub form de vaginit, metrit salpingite, anexite.Complicaiile posibile sunt sterilitatea secundar i sarcinile ectopice. Infecia gonococic a mamei se transmite ftului, care se va nate cu oftalmie gonococic, ce poate determina orbirea nou-nscutului.n mod profilactic, n materniti, se instileaz tuturor nou- nscuilor o pictur de nitrat de argint 1/00 n sacul conjunctival. Forme clinice mai rare de infecie gonococic, apar cnd gonococii traverseaz bariera epitelial i prin curentul sanguin ajung n membranele sinoviale ale articulaiilor determinnd artrite, sau ajung n diferite organe, determinnd abcese. Diagnosticul de laborator 1. n uretrita gonococic acut , n general este suficient examinarea frotiurilor efectuate direct din secreia uretral. Recoltarea secreiilor trebuie fcut de un personal calificat, i este bine ca prelucrarea s se fac ct mai repede. Este indicat ca recoltarea s aib loc chiar n laborator (gonococii sunt foarte sensibili n mediul extern); la brbai se recolteaz pictura matinal, iar la femei secreia vaginal i din jurul colului uterin. Dac secreia este redus, se poate stimula prin injectarea n colul uterin a unei soluii hipertone de NaCl. examenul macroscopic pune n eviden aspectul purulent, cremos, de culoare glbuie al secreiilor. frotiurile se ntind imediat i se coloreaz cu albastru de metilen, Gram sau cu una din coloraiile speciale (Pick-Jacobson, imunofluorescen).Aspectul frotiului n aceast faz acut este caracteristic, i de obicei suficient pentru diagnostic: diplococi Gram negativ, de forma boabelor de cafea care se privesc prin concavitile lor, dispui predominent intracelular , i cu absena altei flore bacteriene pe frotiu;

2. n uretrita gonococic cronic, diagnosticul este uneori dificil.Secreia uretral este frecvent mult redus, ceea ce ngreuneaz recoltarea ( este necesar stimularea secreiei prin diverse tehnici). Pe frotiu, apar gonococi dispui predominent extracelular, dar i intracelular, uneori cu morfologia modificat, necaracteristic. se fac nsmnri pe medii speciale, unde vor crete colonii caracteristice;

31

identificarea se face n continuare pe baza unor caractere biochimice, de metabolism i prin reacii serologice. Antibiograma pune deseori n eviden rezistena crescut la antibioticele uzuale.

O gonoree cronic se consider vindecat dup 3 culturi negative, efectuate la interval de 3 sptmni.

32

Familia Actinomycetaceae Genul Corynebacterium Specia Corynebacterium diphteriae Genul Corynebacterium cuprinde mai multe specii comensale omului, prezente n faringe i pe tegumente numii i bacili pseudodifterici, sau difteromorfi, datorit asemnrii morfologice cu bacilul difteric; acetia nu produc mbolnviri, dar pot determina confuzii de diagnostic, atunci cnd se izoleaz din produsele patologice. Ei trebuie difereniai de specia patogen, C. diphteriae, care este responsabil de toxiinfecia difteric, caracterizat prin: cantonarea bacilului difteric la poarta de intrare- faringe-, unde se nmulete i produce toxina;local, este responsabil de angin cu obstrucia cilor respiratprii, posibil asfixie. producerea de exotoxin, care difuzeaz n organism pe cale sanguin i este responsabil de fenomenele toxice la distan (glande suprarenale, rinichi, miocard, nervi periferici)

Complicaiile sunt foarte grave, reprezentate de miocardit, polinevrite, sindroame hemoragice, toate determinate de efectele toxinei difterice. Toxina difteric este puternic antigenic i determin n organism producerea de anticorpi antitoxin.Prin tratarea cu formol, nvechire i cldur, toxina i pierde toxicitatea, dar rmne antigenic, i se transform n a natoxin, care reprezint substratul pentru vaccinul antidifteric. Diagnosticul de laborator se poate face labolnavii de difterie ct i la purttori. La bolnavi se recolteaz exudatul faringian i nazal, din care se fac frotiuri i nsmnri pe medii de cultur speciale. frotiurile se coloreaz Gram, sau alte coloraii speciale.Bacilii difterici sunt Gram pozitiv la limit, dimensiuni de 4-6, mciucai, cu aspect specific de halter; cutivarea bacilului difteric se face pe medii selective, speciale; identificarea continu prin efectuarea testelor biochimice. evidenierea toxigenezei este obligatorie pentru demonstrarea patogenitii;

Tratamentul se bazeaz pe administrarea ct mai precoce a serului antidifteric, care acioneaz ns numai asupra toxinei circulante, nu i asupra celei acumulate n esuturi. antibioterapia se adreseaz bacilului cantonat la poarta de intrare.

Profilaxia este asigurat prin vaccinarea populaiei receptive cu unul din vaccinurile: DTP (anti-difteric, tetanic, pertussis) DT (difteric, tetanic) sau ADPA (anatoxin difteric purificat i adsorbit)

33

Receptivitatea la infecie este general, iar calea de transmitere este predominent respiratorie, sau uneori, mai rar, prin alimente. FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE Enterobacteriaceele cuprind un numr foarte mare de genuri de bacili Gram negativ, aerobi i anaerobi facultativ, nesporulai.Unele specii sunt mobile (E. Coli, Proteus, Salmonella). Principalele genuri cu interes medical, sunt:Escherichia ( cu specia E. Coli), Shigella, Salmonella, Proteus, Klebsiella, Yersinia. Caractere morfologice i culturale: bacili Gram negativ, cu dimensiunile de 0,4-0,6 , nesporulai, necapsulai, cu excepia E.coli i Klebsiella, care prezint capsul; cresc pe mediile uzuale, tulburnd uniform bulionul, iar pe geloza simpl dau colonii de tip S.Pentru diagnosticul diferenial al Entrobacteriaceelor, se folosesc curent o serie de medii de mbogire i medii selective. Puterea patogen a enterobacteriaceelor: E. coli poate da: infecii ale tubului digestiv, de tip enterite cu sindroame diareice, unele deosebit de grave; infecii urinare, colecistite, peritonite, septicemii i meningite, mai ales la copii. Shigella este agentul patogen al dizenteriei bacilare. Alte specii ale genului sunt responsabile de diarei epidemice de var,gastroenterite. Salmonelele sunt responsabile de: Salmonella typhi i Salmonelele paratyphi dau febra tifoid i respectiv febrele paratifoide; alte salmonele pot da toxiinfecii alimentare, septicemii cu punct de plecare intestinul, gastroenterite Germenii din genul Klebsiella dau: infecii ale tractului respirator, sindroame diareice, meningite, otite, sinusite, endocardite.

Proteus ocup locul doi dup E. Coli n etiologia infeciilor urinare, el populeaz tractul digestiv al bolnavilor tratai ndelung cu antibiotice, poate da meningite otogene la nounscui, suprainfecii ale plgilor i arsurilor.

34

BACTERIILE ANAEROBE STRICTE

GENUL CLOSTRIDIUM

Cuprinde bacili Gram pozitiv, cu dimensiuni cuprinse ntre 3-4, pn la 14, necapsulai i mobili, cu excepia C. perfringens, care prezint capsul i este imobil. Toi reprezentanii genului prezint spori. Cu importan deosebit n patologia uman, sunt: agenii patogeni ai gangrenei gazoase o C. Perfringens, ca reprezentant principal; agentul patogen al toxiinfeciei botulinice, o C. Botulinum bacilul tetanic, sau o C. tetani Clostridium perfringens se izoleaz cel mai frecvent, i poate fi gsit n cavitile naturale ale omului.Prezint mai muli factori toxici, i este responsabile de: - gangrena gazoas, manifestat clinic printr-un flegmon gazos, crepitant, hemoragic, extins i nsoit de alterarea grav a strii generale, icter. diferite viscerite, cum ar fi apendicita supraacut, enterita necrozant septicemii, mai ales post-abortum.

Clostridium botulinum este rspndit n mediu sub forma sa sporulat (pe plante, legume, fructe, sol), dar i n unele alimente, mai ales conserve de carne i legume insuficient preparate termic. Consumul acestor conserve care conin bacilul botulinic i exotoxina pe care o secret, determin o toxiinfecie alimentar foarte grav, cunoscut sub numele de botulism. - n organism nu se poate pune n eviden bacilul, doar toxina sa. Punerea n eviden a bacilului este posibil doar n alimentul incriminat, unde se dezvolt n cuiburi, ceea ce explic uneori faptul c dintre mai multe persoane care consum aceeiai conserv, nu toi fac boala. - toxina botulinic este cea mai puternic otrav biologic, 1mg de toxin de tip A coninnd 32 de milioane de doze limit mortale la oareci; este de natur proteic, termolabil, fiind distrus n 10 minute la 100 0C, dar este acido rezistent (nu este distrus de sucurile gastrice).

35

Clinic, toxiinfecia botulinic se manifest prin: o vom i constipaie o strabism, prin paralizia de acomodare a muchilor oculomotori, datorit inhibiiei producerii de acetil-colin, cu aciune asupra plcilor neuro-musculare o paralizii ale muchilor buco-faringieni i exitus prin paralizie respiratorie. Diagnosticul de laborator const n evidenierea tipului de toxin (cel mai frecvent este incriminat tipul B), i identificarea sursei. Tratamentul urmrete administrarea precoce de ser antibotulinic ( pn la primirea rezultatului de lalaborator, se administreaz ser antibotulinic B), vaccin antibotulinic i antibiotice. Clostridium tetani produce tetanosul.Sporii si sunt rspndii n sol.Dac o plag cu potenial tetanigen este contaminat cu pmnt care conine spori, acetia se transform n forma vegetativ dac au condiii de anaerobioz i elibereaz exotoxina tetanic, responsabil de fenomenele generale ale bolii. - prin plag cu potenial tetanigen nelegem acele leziuni care au n general o poart de intrare de dimensiuni mici, care practic se nchide dup ndeprtarea agentului cauzal, i sunt n schimb profunde, crend astfel condiii de anaerobioz (plgi nepate, mucturi de animale, lezri cu unelte agricole,etc.). - toxina tetanic determin sindromul tetanic (prin aciunea asupra lipidelor din SNC), manifestat n principal prin contractura generalizat a musculaturii scheletice, peste care se suprapun contracii paroxistice; faciesul este caracteristic, numit risus sardonicus, cu gura deschid ntr-un rnjet larg, fruntea este ncruntat. Bolnavul st n poziie de opistotonus, adic n decubit dorsal, sprijinit n ceaf i clcie. Tratamentul este de urgen i const n administrarea de ser antitetanic, care neutralizeaz toxina circulant (dar nu i pe cea fixat n esuturi), vaccinare cu anatoxin tetanic, terapie intensiv cu antibiotice (penicilin) i tratamentul chirurgical al plgii. Profilaxia tetanosului la orice plag este de o deosebit importan i pune probleme medico-legale, motiv pentru care se nregistreaz cu exactitate tratamentul efectuat, iar dac pacientul refuz tratamentul, acesta va semna n fia personal (sau bilet de trimitere,etc).n principiu, orice plag poate avea risc tetanigen, ca urmare se va administra vaccinul antitetanic (de preferin ATPA- anatoxin tetanic purifiat i adsorbit) i 1500-3000 UAI de ser antitetanic.

36

Diagnosticul de laborator al infeciilor produse de Clostridii - produsele patologice (snge, secreii purulente, exudate, materii fecale) recoltate de la bolnavi se nclzesc la 70 0C timp de 30 minute pentru distrugerea formelor vegetative. se pot efectua frotiuri direct din produsul patologic, sau preparate ntre lam i lamel; nsmnarea se face pe medii anaerobe; tipizarea toxinei este important n special n cazul C.botulinum. Bacilul pioceanic
Aparine genului Pseudomonas, i este incriminat n urmtoarele infecii: tegumentare, n special plgi chirurgicale, arsuri, fiind frecvent incriminat n etiologia infeciilor intraspitaliceti (nosocomiale); urinare (alturi de E.coli i Proteus); O.R.L. si oculare; bronho-pulmonare; digestive, mai ales la sugari i copiii mici; meningit la nou-nscui; septicemii;

Diagnosticul bacteriologic are scopul de a izola i identifica bacilul n produsele patologice: puroi i exudate purulente, urin,secreii otice, conjunctivale, sput, materii fecale, L.C.R., snge. izolarea se face pe mediile uzuale; identificarea se face pe baza urmtoarelor criterii:

o caracterele morfologice pe frotiuri colorate Gram, unde apar colorai n rou, dispui izolai, n perechi sau lanuri scurte, nesporulai, rar ncapsulai, mobili. o caracterele culturale:

- tulbur uniform bulionul simplu, cu formare de pelicul, i caracteristic, apare o culoare albastru- verde, datorat pigmentului pioceanin, elaborat de bacilul pioceanic, i mirosul de flori de tei; - pe geloz, dau colonii de tip S sau R, colorate fluorescent, cu reflexe metalice, i cu mirosuri aromatice; Antibiograma este obligatorie, avnd n vedere multichimiorezistena pe care o dezvolt adesea acest bacil.

37

Familia Parvobacteriaceae
Cuprinde genurile: Francisella, Yersinia, Brucella, Haemophilus, Bordetella. Genul Haemophilus Haemophilus influenzae este un comensal al cilor respiratorii, d infecii secundare, fiind responsabil de suprainfecii n grip, rujeol, tuse convulsiv, infecii pulmonare, precum i n etiologia altor boli, dintre care o importan deosebit prezint meningita acut purulent la copii, cu prognostic sever. Transmiterea este pe cale respiratorie. Din punct de vedere morfologic, sunt bacili mici, Gram negativ, imobili, nesporulai, dispui izolai, n perechi, lanuri scurte, sau uneori ca elemente paralele, asemntoare bancurilor de peti.Prezena capsulei este considerat factor de virulen a bacteriei.Se cultiv pe medii cu adaos de factori de cretere, unde apare sub form de colonii de tip S. Alte bacterii aparinnd genului Haemophilus sunt: H. ducreyi care determin ancrul moale, o boal veneric, cu transmitere sexual; H. parainfluenzae, responsabil de infecii pulmonare i endocardite; H. haemolythicus, nepatogen, poate fi uneori cauz de eroare n diagnosticul streptococilor pyogenes. se face conform antibiogramei (frecvent sensibil la Streptomicin, Ampicilin,

Tratamentul Tetraciclin).

Genul Bordetella Cuprinde speciile B.pertussis, care d tusea convulsiv, B.parapertussis i B.bronchiseptica, care dau sindroame asemntoare tusei convulsive. sunt germeni care paraziteaz ntotdeauna omul sau animalele, nu se gsesc niciodat n stare liber n natur. sunt bacili mici, Gram negativi, imobili, nesporulai, capsulai n unele faze de cultur; se coloreaz bipolar, poriunea central rmnnd clar; se cultiv greu, pe mediul special Genjou Bordet, unde dup 2-4 zile, apar colonii n pictur de mercur, mici, rotunde, bombate, cu reflexe gri- metalice, care dup 3-4 zile dau o hemoliz tulbure. Puterea patogen: tusea convulsiv apare mai ales la copii, i se manifest n mai multe faze: faza cataral, care este foarte contagioas faza de tuse quintoas, spasmodic, de tuse mgreasc convalescena este de lung durat.

38

VIRUSURILE HEPATITICE
Virusul hepatitei A este un enterovirus aparinnd familiei Picornaviridae , cu genomul alctuit dintr-un ARN simplu catenar.

Transmiterea este fecal-oral, mai frecvent vara, n colectiviti de copii ( cree, cmine, grdinie, coli), prin contact interuman, sau prin contaminarea fecal a apei sau a uno alimente.Hepatita de tip A este cunoscut i ca boala minilor murdare, avnd incidena crescut n grupuri socio-economice cu condiii de igien precar. Clinic, manifestrile pot s apar dup o incubaie de 14-45 de zile, sub forma unui sindrom pseudo-gripal, urmat de apariia icterului tegumentar.La persoanele tinere icterul poate lipsi, infecia trecnd uneori nediagnosticat.De obicei hepatita A se vindec fr complicaii i niciodat nu se cronicizeaz. Diagnosticul de laborator se pune pe baza identificrii anticorpilor anti-VHA tip IgM, care apar naintea icterului i persist aproximativ 3 luni. Tratamentul este simptomatic, cu hepatoprotectoare. Profilaxia general: const n respectarea normelor generale de igien; specific: vaccin anti-hepatit A, administrarea de Ig umane; Virusul hepatitei B VHB este un hepadnavirus mic, anvelopat, cu un ADN dublu catenar, care codific 3 proteine de suprafa: - Ag HBS este un antigen de suprafa; - AgHBc, antigen care aparine miezuluicore; - o polimeraz ; Transmiterea este parenteral, congenital de la mam la ft, i sexual; Clinic, incubaia este lung, pn la 6 luni; debutul poate fi insidios, amnifestrile clinice fiind de tipul unor sindroame pseudogripale, digestive, uneori reumatismale; uneori, evoluia poate fi supraacut, fulminant, cu deces la 1-2% din cazuri; evoluia spre hepatit cronic, ciroz hepatic sau carcinom hepatic este relativ frecvent.

Diagnosticul de laborator: detectarea AgHBs, AgHBe, sau AgHBc, precum i a Ac specifici, prin teste de tip ELISA, mai rar prin RFC, fac posibil diagnosticul infeciilor acute, ct i a celor din antecedente.

39

Tratamentul este cu interferon-, analogi nucleozidici, hepatoprotectoare. Profilaxia: vaccin recombinant anti-hepatit B; respectarea riguroas a normelor privind sterilizarea instrumentarului i a echipamentelor medicale, precum i a condiiilor de a- i antisepsie n timpul tuturor manoperelor medicale, n special a celor sngernde; educaia sexual; screeningul tuturor donatorilor de snge i excluderea celor sero-pozitivi; programe de educaie n rndul utilizatorilor de droguri cu administrare parenteral, asigurarea gratuit a acelor, etc. Virusul hepatitei C: virus de tip ARN cu transmitere n special parenteral, pe cale sanguin, cu incidena mai crescut n rile unde donatorii de snge nu sunt regulat testai, de asemenea n rndul personalului medical;transmiterea pe vertical, de la mam la ft este rar.

Clinic, incubaia este de 40-120 zile;se poate manifesta sub forma unei hepatite uoare,dar poate avea i evoluie fulminant.Persistena infeciei este frecvent,( pn la 80% din cazuri), aproximativ 35% evolueaz spre ciroz hepatic, insuficien hepatic cronic sau carcinom hepato-celular n urmtorii 10-30 ani. Diagnosticul de laborator : detectarea Ac anti-VHC, prin teste ELISA; msurarea cantitativ a ARN-ului viral are valoare prognostic. Tratamentul: interferon-, ribavirin, transplant hepatic; Profilaxia: nu exist un vaccin specific.Msurile generale de profilaxie sunt aceleai ca pentru hepatita B. Hepatita D: este dat de un virus ARN defect, nconjurat de o anvelop tip AgHBs Transmiterea este prin contact intim sau snge; Incubaia este scurt i boala apare fie prin coinfecie cu HVB sau prin suprainfectarea unui purttor HVB.De regul, d forme grave de hepatit ci evoluie rapid spre carcinom hepatic. Diagnosticul de laborator se pune pe evidenierea n snge a AgHDV, sau a IgM antiHDV.

40

Hepatita E: agentul etiologic este un virus mic tip ARN, simplu catenar neanvelopat, transmis pe cale fecal-oral, n special prin contaminarea apei. Diagnosticul de laborator se bazeaz pe evidenierea IgM anti-E; Tratamentul i profilaxia are aceleai principii ca pentru hepatita A Recent au fost descrise virusurile F i G, cu semnificaie clinic nc insuficient elucidat.

INFECIA HIV I SINDROMUL IMUNODEFICIENEI ACUTE (SIDA) Virusul imunodeficienei acute HIV este un virus mic, sferic, nenvelit, tip ARN, care face parte din familia Retroviridae; posed o revers-transcriptaz care produce o copie ADN dup ARN-ul viral, ce este ncorporat n nucleul celulei gazd i devine matria pentru producerea n continuare a ARN-ului viral. pentru replicarea virala sunt necesare trei gene: gag, pol i env; sunt cunoscute 2 tipuri patogene pentru om: HIV 1, cel mai frecvent i HIV 2 care pare mai puin virulent. Epidemiologie: este rspndit pe ntreg globul; transmiterea este sexual i parenteral.n rile dezvoltate economic, transmiterea este predominent sexual, ntre homosexuali i intravenoas la utilizatorii de droguri;n rile mai puin dezvoltate, transmiterea este n principal prin transfuziile de snge netestate n prealabil, sau prin echipamente medicale contaminate. Transmiterea vertical de la mam la ft este posibil. Patogenie: HIV infecteaz celulele cu receptor CD4, n special limfocitele T (LT) i macrofagele;replicarea viral are ca rezultat scderea numrului de LT, ca urmare i a imunitii mediate celular.n absena LTh scad i LB; Este stimulat secreia de citokine, care determin leziuni neuronale.

41

Clinic, majoritatea simptomelor aparin infeciilor care apar pe fondul scderii imunitii: la cteva sptmni dup infecie, poate s apr un sindrom febril cu rash (erupie urticariform) i limfadenopatie, care dispare dup cteva zile; perioada de laten poate dura 10-15 ani, pn cnd funcia LT este suficient de compromis pentru a permite instalarea infeciilor secundare i a proceselor maligne. Principalele microorganisme mai frecvent implicate sunt: bacterii: Mycobacterium, Salmonella, Streptococcus pneumoniae; protozoare: Toxoplasma, Cryptosporium, Microspora; fungi: Candida, Criptococcus, Pneumocystis carinii; virusuri: varicelo-zosterian, papovavirus. De asemenea este frecvent asocierea cu sarcomul Kaposi i limfoamele nehodgkiniene. Diagnosticul de laborator se bazeaz pe: detectarea Ac anti-HIV prin 2 teste serologice diferite( ELISA, aglutinare, Western blotting); monitorizarea tratamentului se poate face prin determinarea cantitativ a ncrcturii virale. Tratamentul se bazeaz pe utilizarea a 3 categorii de preparate: inhibitori nucleozidici ai revers-transcriptazei ( ex. Zidovudine); inhibitori nenucleozidici ai revers-transcriptazei ( nevirapine); inhibitori ai proteazelor (indinavir); Pacienii prezint frecvent chimiorezisten datorit mutaiilor rapide pe care le sufer HIV. Profilaxie: educaie sexual, evitarea partenerilor cu risc crescut de contaminare, sex protejat; supunerea produselor de snge screeningului obligatoriu; educaia sanitar a populaiei; programe speciale pentru consumatorii de droguri ( schimbarea gratuit a acelor, etc.).

42

INFECII CONGENITALE I PERINATALE Transmiterea infeciilor de la mam la ft se poate face pe urmtoarele ci: transplacentar, n timpul vieii intrauterine; n timpul travaliului, prin contactul direct cu sngele matern sau cu secreiile genitale; ruperea membranelor i prelungirea travaliului cu expulzie ntrziat; infectarea nou-nscutului dup natere.

Infeciile congenitale se manifest prin: ntrzieri n cretere, malformaii congenitale, pierderea ftului. Etiologie: v.rubeolei, citomegalovirus, HIV, toxoplasma, Treponema pallidum, parvovirus,V.varicelo-zosterian;infecia cu T.pallidum d sifilisul congenital, care la nounscui este deosebit de grav.Prevenirea acestuia se face prin testarea de rutin a tuturor gravidelor. Infeciile perinatale se manifest n principal prin meningit, septicemie, pneumonii, natere prematur. Etiologie: infecia gonococic, Chlamydia, v. Varicelo-zosterian, streptococi de grup B, E.coli, Listeria. Infeciile postnatale se manifest prin meningite, septicemii, conjunctivite, infecii pulmonare. Etiologie: gonococul este responsabil de oftalmia gonococic, care poate duce la orbire;profilactic, imediat dup natere se administreaz tuturor nou-nscuilor o pictur de AgNO3 1/ 00 n sacul conjunctival; Chlamydia poate da o oftalmie sever la 4 zile dup natere( tratament cu tetraciclin instilat n sacul conjunctival), sau infecii pulmonare la 6 sptmni dup natere (sensibil la Eritromicin); Stafilococul aureu, prin secreia de toxin epidermolitic i exfoliant determin sindromul Lyell, care este un impetigo bulos (aspect de piele oprit), cu poarta de intrare ombilical;tot ombilicul poate fi poart de intrarare i pentru bacilul tetanic ( seroprofilaxie specific); Prin contact interuman, nou-nscutul poate contracta infecii cu streptococi de grup B ( cale respiratorie), Listeria, E.coli.

43

VIRUSURILE HERPETICE Virusirile hepatice sunt virusuri mari, anvelopate, cu ADN-dublu catenar, care produc infecii persistente toat viaa;dup un episod primar acut, urmeaz o perioad de laten de durat variabil, dupa care apar recidivele, n special n momentele de iminodepresie ale organismului. Clasificare: -virusuri, care cresc rapid i produc citoliz;determin infecii latente n neuroni;ex.v.varicelo-zosterian i v.herpes simplex. -virusuri, care cresc lent, devin latente n glandele endocrine i rinichi;ex. Citomegalovirus; -herpesvirusuri, latente n esuturile limfatice; ex. v.Epstein-Barr. Virusul herpetic( herpes simplex). Transmiterea se face de la om la om, prin contact direct. Este un -virus care rmne latent n neuronii senzitivi, reactivarea putnd fi favorizat de factori fizici ( infecii, expuneren la soare) i psihici (stress). Imunitatea este de tip celular, ca urmare tratamentele citotoxice sau ali factori care deprim imunitatea creeaz condiii pentru reactivare i declanarea unor forme grave de infecie. Clinic,manifestrile se ncadreaz ntr-unul din tipurile: tipul 1, poate fi asimptomatic;la adulimd uneori kerato-conjunctivit, chiar cu leziuni corneene;la nivelul tegumentelor apar vezicule cu lichid clar, limpede, dureroase, favorizate mai ales de microleziuni tegumentare; tipul2, responsabil de herpesul genital, foarte dureros, cu frecvente recidive.n perioadele active, se transmite pe cale sexual, fiind uncofactor important pentru transmiterea infeciei HIV.

Diagnosticul de laborator se poate realiza direct din lichidul vezicular prin microscopie electronic, sau prin metode de imunofluorescen, cultivare pe celule. Tratamentul este local, oral sau i.v., cu preparate antivirale de tip Aciclovir.

44

Virusul varicelo-zosterian. determin infecia acut, varicela, i mai trziu n timpul vieii, recurenele cunoscute sub numele de zona-zoster.

Transmiterea este respiratorie, cu virusurile coninute n vezicule.Transmiterea de la mam la ft, n timpul naterii poate da forme grave la nou-nscut. Receptivitatea este foarte mare la organismele neimunizate anterior. incubaia este de 14-21 de zile, cel mai frecvent la copii ntre 4-10 ani;contagiozitatea ncepe cu cteva zile nainte de apariia erupiei i dureaz pn la dispariia veziculelor.Erupia apare sub forma unor maculo-papule ( pete roii n relief), care n cteva zile se transform n vezicule,Este caracteristic erupia n valuri, inclusiv pe pielea proas a capului, palme i plante, rino-faringe, mucoasa genital.Dureaz 7-10 zile, dup care veziculele se sparg i als o crust care se vindec spontan. Imunitatea dureaz toat viaa. Complicaii: rar, pneumonii, encefalit. Zona-zoster apare sub forma unor vezicule localizate pe traiectul unui nerv intercostal sau la nivelul feei, n zona nervului oftalmic.Leziunile sunt foarte dureroase, durerea persist i dup vindecarea leziunilor, uneori toat viaa. Diagnosticul este de obicei clinic. Tratamentul este cu antivirale tip Aciclovir, antalgice. Profilactic, exist vaccinul cu virus viu, atenuat.

45