Diagnosticul de laborator al BOLILOR HEPATICE

Scris de: Prof. Dr. Gheorghe Solcan

Prof. Dr. Gheorghe Solcan

Data fiind complexitatea functionala a ficatului, testele de explorare sunt intr-o continua expansiune, alegerea lor facandu-se in functie de cost, eficienta pentru diagnostic si complexitatea studiului intreprins. Valoarea acestor teste este determinata de: Sensibilitate: capacitatea de identificare a leziunilor hepatice; Specificitate: corectitudinea in aprecierea prezentei sau a absentei leziunilor. Unele teste sunt sensibile dar nespecifice (fosfataza alcalina), iar altele, precum diverse teste functionale, sunt specifice dar nu sunt suficient de sensibile.

Interpretarea testelor de laborator trebuie facuta in corelatie cu: anamneza, examenul clinic, examenul hematologic si biochimic sanguin, examenul urinei si al fecalelor. Pentru precizarea diagnosticului se mai recomanda: teste functionale, examen radiologic, ecografic si in final biopsia urmata de examenul histologic. Perturbarile metabolismului glucidic se depisteaza prin testul de toleranta la glucoza, dozarea glicemiei, eventual a insulinei si glucagonemiei. Hiperinsulinemia (si hipoglicemia se - cundara) este frecventa in insuficienta hepatica la om dar si la animale, fiind determinata de hipersecretie si reducerea degradarii hepatice a insulinei. La caine s-a demonstrat experimental ca 50% din insulina este degradata la prima trecere prin ficat (Center, 1989). Hiperglucagonemia (si hiperglicemia secundara) se pot intalni in ciroza hepatica, hepatoza asociata diabetului zaharat si in suntul portosistemic. Perturbarile metabolismului lipidic se evidentiaza prin dozarea colesterolului seric total si esterificat, a trigliceridelor, a lipoproteinelor sau a apo pro teinelor (componentele proteice ale lipoproteinelor), dar si a unor enzime implicate in metabolismul lipidic: colesterol-aciltransferaza (ACAT), lecitin-colesterol-aciltransferaza (LCAT), lipoproteinlipaza si lipaza hepatica. Hipercolesterolemia se intalneste in icterul mecanic, endocrinopatii (hipertiroidie, hiperadrenocorticism, diabet zaharat) si sindromul nefrotic. Cresterea trigliceridelor sanguine se intalneste in hepatite acute si cronice si colestaza. suntul portosistemic congeni- tal (ca si cel indus experimental) determina hipocolesterolemie. Hepatopatia indusa de medicamente anticonvulsivante (primidon) si insuficienta hepatica dobandita se asociaza la caine cu hipocolesterolemie. Scaderea trigliceridelor serice a fost observata in necroza hepatica indusa experimental (cu tetraclorura de carbon) la caine. Aparitia unei lipoproteine anormale (lipoproteina X) este semnalata in icterul mecanic (Center, 1989).

Pentru evaluarea disfuctiilor metabolismului proteic se utilizeaza o multitudine de teste. Albuminele sunt sintetizate in hepatocite si reprezinta principalele proteine de transport pentru numeroase substan te din circulatia sistemica. Scaderea concentratiei lor depinde insa nu numai de sinteza hepatica, ci si de degradarea sau excretia patologica (nefropatii, enteropatii) sau distributia patologica in lichidul ascitic.

Serumglobulinele, cu exceptia imunoglobulinelor, majoritatea sunt sintetizate si depozitate in ficat, avand functii multiple (Tabelul 1). Concentratia serumglobulinelor totale nu este un indiciu pentru disfunctiile hepatice, datorita ponderii importante a imunoglobulinelor. Determinarea fractiunilor proteice, dupa electroforeza are insa un rol important pentru diagnostic.1-globulinele cresc in bolile tumorale iar2-globulinele cresc in sindromul de icter. Fractiunea .-globina creste in general in disfunctii hepatice, iar asocierea cu cresterea-globulinelor se intalneste in ciroza hepatica (Center, 1989). Hiperglobulinemia se intalneste, in general, in afectiunile hepatice si poate masca hipoalbuminemia, daca se face doar determinarea proteinelor serice totale. Acesta poate fi un indiciu al perturbarii functiei de bariera fata de antigenii de origine intestinala, endotoxine si microorganisme.

Concentratia aminoacizilor din circulatia sistemica este un indiciu important al functionalitatii ficatului. Aminoacizii aromatici (fenilalanina, tirozina si metionina) sunt retinuti preferential din circulatia porta si metabolizati in ficat. Aminoacizii cu lant de carbon ramificat sunt retinuti in muschi si alte tesuturi, intrand in metabolismului energetic sau pentru sinteza de piruvat si apoi, prin transminare, alanina si glutamina. Raportul normal intre concentratia serica de aminoacizi ramificati si aromatici este de 3/1 dar in insuficienta hepatica scade pana la 1/1 (Tavill, 1985). Principalele perturbari ale metabolismului aminoacizilor in bolile hepatice sunt: o o o o o Cresterea absorbtiei (retinerii) si oxidarii periferice a aminoacizilor ramificati; Cresterea utilizarii aminoacizilor ramificati pentru cetogeneza; Cresterea utilizarii aminoacizilor ramificati pentru neoglucogeneza hepatica si renala; Cresterea productiei de aminoacizi aromatici prin proteoliza; Perturbarea metabolismului hepatic al aminoacizilor aromatici (Mc Cullough si col., 1981).

Perturbarea raportului dintre concentratia serica a aminoacizilor ramificati si aromatici se coreleaza cu seve ri tatea leziunilor hepatice, insa administrarea perfuzabila a unor astfel de solutii de aminoacizi, la pacientii cu insuficienta hepatica a dat rezultate contradictorii. Administrarea unei diete sarace in proteine, cu un raport favorabil intre aminoacizii ramificati si cei aromatici, are actiune favorabila la cainii cu encefalopatie hepatica. Macrofagele hepatice au rol important in interactiunea dintre limfocitele si T, iar leziunile inflamatorii hepatice pot determina perturbari ale acesteia, ducand la fibroza (ciroza) sau chiar la aparitia de reactii autoimune (Triger si Wright, 1985). Enzimele serice cele mai frecvent utilizate pentru diagnosticul afectiunilor hepatice sunt: alaninaminotransferaza (ALT, fost GPT), aspartat-aminotransferaza (AST fost GOT), fosfataza alcalina (PAL) si -glutamiltransferaza (GGT). Sunt indicatori sensibili ai leziunilor hepatice, dar lipsiti de specificitate, cresterea acestora putandu-se intalni in nume roase alte afectiuni: Hipoxie prin: boli pulmonare, insuficienta cardiaca, anemii acute sau cronice; Hipotensiune arteriala: insuficienta cardiaca, deshidratare severa, soc; Endocrinopatii: diabet zaharat, hiper- si hipoadrenocorticism, hipertiroidie (la pisica) si hipotiroidie; Boli ale sistemului osos: tulburari de crestere si ale metabolismului osos, osteomielite si tumori osoase; Boli neoplazice; Tulburari gastrointenstinale: diaree, constipatie severa, pancreatita; Traumatisme abdominale (inclusiv interventii chirurgicale); Tratamente cu glucocorticoizi, anticonvulsivante, ketoconazol (la caine) s.a.; Infectii sistemice: septicemie, unele viroze sau bacterioze, abcese, infectii dentare, piometru etc. Alte boli: febra, boli renale, necroze tisulare; anestezia generala. Alanin-aminotransferaza (ALT, GPT) este o enzima considerata specifica pentru ficat, desi se mai gaseste in cord si rinichi. Cresterea ALT se coreleaza cu nu marul de celule hepatice afectate. in hepatitele acute severe, cu necroza hepatocelulara (hepatita parenchimatoasa acuta) activitatea ALT poate creste in 24-48 de ore de peste 100 de ori fata de normal; revenirea la normal dureaza insa 2-3 saptamani.

Ocluzia sau obstructia tranzitului bilei, ca urmare a efectului nociv asupra hepatocitelor, poate determina de asemenea cresterea ALT dupa 3 zile sau 1-2 saptamani, de 20-40 ori fata de normal la caine si de 15-45 ori la pisica. Inductia enzimatica realizata de unele medicamente (anticonvulsivante precum barbituricele) determina cresterea ALT de peste 4 ori.

Corticoterapia in doze mari (4,8 mg/kg) determina cresterea ALT de 2-5 ori dupa o saptamana si de peste 10 ori, dupa 2 saptamani. Hepatopatia indusa de corticoizi se traduce prin cresterea ALT pana la de 40 de ori, iar revenirea acesteia dupa intreruperea corticoterapiei se poate prelungi cateva saptamani. Cresteri importante ale ALT se mai pot intalni in tumori hepatice primare (carcinom hepatocelular, hepatom) si secundare (metastatice). La pisica se mai intalnesc cresteri moderate ale ALT (de 2-10 ori) in hepatoza grasa si de 2-5 ori in anemii acute severe, septicemie si infectia cu virusul leucemogen (FeLV), limfosarcom sau boala mieloproliferativa. Aspartat-aminotrasferaza (AST, GOT) este prezenta in concentratii crescute in foarte multe tesuturi: cord, ficat, muschi scheletici, rinchi si encefal. Timpul de injumatatire plasmatica este de 5 ore la caine si 77 minute la pisica. Cresterea AST in afectiunile hepatice este paralela cu cresterea ALT sau uneori mai lenta, fiind determinata de: perturbari ale permeabilitatii membranelor, infla matie, necroza sau, la caine, de inductia enzi ma tica. Cresterea AST fara afectarea ALT sugereaza o afectiune extrahepatica (o sursa extrahepatica a enzimei). in hepatita parenchimatoasa acuta (cu necroza difuza a hepatocitelor) activitatea AST creste de 10-30 ori la caine si pana la de 50 ori la pisica in primele 3 zile de boala. Revenirea la normal poate dura 2-3 saptamani. Icterul mecanic se asociaza cu cresterea AST de 20-25 ori in prima saptamana, fiind urmata de reducerea treptata (Johnson, 1985). La caine si pisica (si la om) s-a constatat ca AST poate fi un indicator mai sensibil decat ALT pentru unele afectiuni hepatobiliare. La om s-a dovedit ca un raport AST/ALT supraunitar indica un prognostic grav. Corticoterapia poate determina cresterea moderata a AST, cu revenire la normal in 1-2 saptamani de la intreruperea tratamentului. Arginaza este considerata specifica pentru ficat, fiind prezenta in hepatocite in concentratii mai mari decat in oricare componente ale altor tesuturi. Este implicata in activitatea antitoxica hepatica (ciclul ureei). Determinarea concomitenta cu a transaminazelor ne poate orienta asupra diagnosticului si prognosticului. Cresterea rapida si continua a arginazei si a transaminazelor sugereaza necroza hepatica progresiva. Corticoterapia poate determina cresterea arginzei, dupa 4 zile, de 4-8 ori. Fosfataza alcalina (PAL) are o mare sensibilitate, dar o specificitate redusa pentru bolile hepatice, fiind prezenta in concentratii mari si in mucoasa intestinala, in corticala renala si in tesutul osos. S-au izolat 4 izoenzime din grupul PAL: de origine osoasa, hepatica, indusa de glucocorticoizi si a patra de origine si semnificatie necunoscuta. Timpul de injumatatire al PAL de origine placentara, renala si intestinala este foarte scurt la caine (sub 6 minute), ca si la pisica. Astfel, principala izoenzima responsabila de concentratia PAL serica este cea hepatica, al carei timp de injumatatire este de 6 ore la caine. PAL indusa de glucocorticoizi are T1/2 de 70 ore. Astfel, la caine, utilitatea determinarii PAL este mult imbunatatita de identificarea izoenzimei. La pisica, aceasta identificare nu este necesara, intrucat nu exista izoenzima indusa de corticoizi. PAL de origine osoasa creste ca rezultat al activitatii osteoblastelor la tineret sau in caz de tumori osoase, hiperparatiroidism secundar afectiunilor renale; cresterea depasind de 2-4 ori valoarea normala. Cresteri foarte pronuntate ale PAL (de 50-100 ori) se produc ca urmare a colestazei, in carcinomul hepatocelular, carcinomul canalelor biliare si dupa obstructia de durata (2-3 saptamani) a cailor biliare extrahepatice. La caine s-a mai constatat cresterea foarte pronuntata a PAL dupa tratamente cu glucocorticoizi (de pana la 64 de ori, dupa 20 de zile) si anticonvulsivante: fenobarbital, fenitoina, primidon (de 30-40 de ori dupa 24-28 de zile). Acest fenomen de inductie enzimatica n-a fost observat la pisici. Gammaglutamil-transferaza (GGT) numita si gammaglutamil-transpetidaza este implicata in transportul membranar al aminoacizilor, metabolismul glutationului si detoxifierea compusilor exogeni. Se gaseste in toate tesuturile, concentratia scazand in ordinea urmatoare: rinichi, pan creas, ficat, vezica biliara, intestin, splina, cord, pulmoni, muschi scheletici si eritrocite. intrucat GGT renala se elimina prin urina, iar cea pancreatica se elibereaza cu secretia exocrina, in tubul digestiv, se considera ca sursa majora a activitatii GGT serice este ficatul. Cresterea GGT este moderata in hepatita acuta parenchimatoasa si este pronuntata in colesteza (intra- sau extrahepatica) si pancreatita. Valoarea de diagnostic nu este mai mare decat a PAL. La caine, GGT este mai putin sensibila dar mai specifica decat PAL pentru diagnosticul bolilor hepatice, in timp ce la pisica este mai sensibila si mai putin specifica (Center si col., 1986). La

pacientii umani cu ascita, activitatea GGT din lichidul ascitic este un indiciu util pentru diagnosticul tumorilor hepatice si al cirozei active. Cresterea enzimelor hepatice se mai poate constata in: Hipercorticism; Hiper si hipotiroidie; Insuficienta cardiaca congestiva; Diabet zaharat si pancreatita; Limfosarcom si tumori hepatice metastatice; Hepatoze toxice si micotoxinice; Dupa tratamente sistemice cu ketoconazol, thiacetarsamida, etc.

Alfafetoproteina este o glicoproteina secretata si eliberata in circulatia sistemica de catre hepatocitele fetale. Scade in perioada perinatala. Cresterea ei se intalneste in tumori hepatice, carcinoame gonadice, dar si in alte numeroase boli hepatice care provoaca fenomene regenerative: hepatite virale, hepatite cronice si ciroza. Metabolismul bilirubinei. Bilirubina este sintetizata in proprotie de 60- 80% din hemoglobina provenita din hematiile uzate. O alta parte deriva din alte hemoproteine: mioglobina, citocromi si alte enzime care contin hem, localizate indeosebi in ficat. In sistemul monocito-macrofagic (splina, maduva oaselor, ficat) globina este disociata de hem si hidrolizata in aminoacizii constituenti. Hemul este transformat in biliverdina, atat de catre celulele sistemului monocito- macrofagic, cat si de hepatocite si celulele parinchimatoase renale. Biliverdina este redusa la bilirubina neconjugata, care este eliberata in patul vascular. Aceasta este liposolubila, circula legata de albumine si nu este filtrata de glomerulii renali (nu se elimina prin urina). in ficat, bilirubina este conjugata, fiind hidrosolubila. Conjugarea are loc cu consum de energie: depasirea posibilitatilor de conjugare hepatica determina regurgitarea bilirubinei in circulatie, rezultand hiperbilirubinemie. Bilirubinemia conjugata este hidrosolubila si poate fi eliminata pe cale renala. Cresterea bilirubinei se mai poate datora scaderii proteinei transportatoare (hipoalbuminemiei) sau sintezei renale de bilirubina, in caz de hemoglobinemie (anemii hemolitice). Detectarea in sedimentul urinar a unor celule tubulare renale care contin fier este un indiciu de hemoliza recenta. Bilirubina conjugata este tranformata de catre flora intestinala in urobilinogen si stercobilina, urobilinogenul fiind eliminat in cea mai mare parte prin urina. Absenta urobilinogenului din urina este un indiciu de icter mecanic. Rezultatul poate fi insa fals pozitiv, cand in urma microhemoragiilor digestive care insotesc icterul mecanic, poate fi sintetizata bilirubina in intestin. De asemenea, rezultatul poate fi fals negativ, in urma tratamentului prelungit cu antibiotice, a accelerarii tranzitului digestiv si a sindromului de malabsorbtie. Cresterea bilirubinei serice neconjugate (indirecte) este un indiciu de anemie hemolitica. Disfunctiile hepatocitare, induse in timpul hemolizei de hipoxie si toxicitatea bilirubinei indirecte pot duce la cresterea concomitenta a bilirubinei conjugate (directe). Fiind hidrosolubila, aceasta difuzeaza in toate tesuturile si este responsabila de icterul detectabil clinic. Acesta poate fi observat cand bilirubina totala depaseste 1,5-2 mg/dl. Concentratia bilirubinei serice este un indicator mai putin sensibil decat enzimele hepatice, dar mai specific pentru bolile hepatice. imbunatateste valoarea de diagnostic a testelor enzimatice. Cresterea progresiva a bilirubinei serice, de la o zi la alta, indica un icter mecanic si sugereaza necesitatea interventiei chirugicale. O cauza a icterului care nu trebuie neglijata este pancreatita. Bilirubina este neurotoxica (implicata in encefalopatia hepatica) si impreuna cu sarurile biliare este citotoxica, determinand hepatoza secundara colestazei prelungite. Citotoxicitatea bilirubinei neconjugate a fost demonstrata experimental la caine, prin inocularea unor doze mari intravenoase, astfel incat concentratia acesteia a atins 60-70 mg/dl la 15 minute dupa administrare si a scazut la 20 mg/dl dupa 3-4 ore. Efectele toxice au constat in: colaps circulator, diaree acuta si moarte in 2 ore. S-a mai demonstrat ca sarurile biliare perturba functionarea sistemului citocrom P450 si perturba permeabilitatea membranelor, determinand distrofie hepatica, necroza si inflamatie secundara. Alte teste paraclinice se mai utilizeaza pentru diagnosticul insuficientei hepatice sunt:

Teste care masoara captarea, conjugarea si excretia anionilor organici; Teste pentru epurarea unor substante straine: bromsulfonftaleina (BSP), rosu de Congo (pentru amiloidoza), verde de indocianina. Biopsia si examenul histologic; Laparscopia; Examenul radiologic direct sau cu substanta de contrast; Ecografia. Diagnosticul etiologic (al bolii primare) necesita examene suplimentare toxicologice, micotoxicologice), bacteriologice, virusologice, serologice etc.