HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL 1.

Definicin y clasificacin La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de signos neurolgicos focales, que persisten por ms de 24 h, sin otra causa aparente que el origen vascular. Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y hemorragia. La isquemia cerebral es la consecuencia de la oclusin de un vaso y puede tener manifestaciones transitorias (ataque isqumico transitorio) o permanentes, lo que implica un dao neuronal irreversible. En la hemorragia intracerebral (HIC) la rotura de un vaso da lugar a una coleccin hemtica en el parnquima cerebral o en el espacio subaracnoideo. En la figura 1 se muestran los principales subtipos y la frecuencia de cada unos de ellos.

Isquemia cerebral. En el ataque isqumico transitorio (AIT) no existe dao neuronal permanente. La propuesta actual para definir al AIT establece un tiempo de duracin de los sntomas no mayor a 60 min, recuperacin espontnea, ad-integrum y estudios de imagen (de preferencia resonancia magntica), sin evidencia de lesin.
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Enfermedad vascular cerebral. Articulo de revisin. Revista del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Suarez, Mxico D.F. vol. 55 no3 3. mayo-junio 2012.

Estudios recientes muestran que los pacientes con AIT tienen mayor riesgo de desarrollar un infarto cerebral (IC) en las 2 semanas posteriores, por lo que se han diseado escalas de estratificacin de riesgo. La escala ABCD2 se basa en 5 parmetros (por sus siglas en ingls), a los que se asigna un puntaje de entre 0 y 2, de acuerdo a si est o no presente: A, edad (> 60 aos = 1 punto); B, presin arterial (= 1); C, caractersticas clnicas (hemiparesia = 2, alteracin del habla sin hemiparesia = 1, otros = 0); D, duracin del AIT (> 60 min = 2; 10-59 min = 1; < 10 min = 0); D, diabetes (2 puntos si est presente). De acuerdo a sus resultados se identifican 3 grupos principales: Bajo riesgo: 1 a 3 puntos; riesgo de IC a 2 das de 1.0%, riesgo de IC a 7 das: 1.2%. Riesgo moderado: 4 a 5 puntos; riesgo de IC a 2 das de 4.1%, riesgo de IC a 7 das 5.9% Alto riesgo: 6 a 7; riesgo de IC a 2 das de 8.1%; riesgo de IC a 7 das de 11.7%.

Aunque aun no existen guas de tratamiento basadas en el resultado de esta escala, los pacientes con alto riesgo son los que principalmente podran beneficiarse de hospitalizacin, realizacin de estudios y establecimiento temprano de prevencin secundaria.

Fisiopatologa del infarto cerebral. Una vez que existe oclusin de un vaso cerebral con la consecuente obstruccin del flujo sanguneo cerebral (FSC), se desencadena una cascada de eventos bioqumicos que inicia con la prdida de energa y que termina en muerte neuronal. Otros eventos incluyen el exceso de aminocidos excitatorios extracelulares, formacin de radicales libres, inflamacin y entrada de calcio a la neurona. Despus de la oclusin, el ncleo central se rodea por un rea de disfuncin causada por alteraciones metablicas e inicas, con integridad estructural conservada, a lo que se denomina penumbra isqumica. Farmacolgicamente esta cascada isqumica puede ser modificada y disminuir sus efectos deletreos, lo que representa en la actualidad una de las reas de investigacin ms activa. Manifestaciones clnicas.

La principal caracterstica clnica de un infarto cerebral es la aparicin sbita del dficit neurolgico focal, aunque ocasionalmente puede presentarse con progresin escalonada o gradual. Las manifestaciones dependen del sitio de afeccin cerebral, frecuentemente son unilaterales e incluyen alteraciones del lenguaje, del campo visual, debilidad hemicorporal y prdida de la sensibilidad. Subtipos de infarto cerebral. Los infartos cerebrales pueden subdividirse con base en diferentes parmetros; 1) anatmico; circulacin anterior o carotidea y circulacin posterior o vertebro basilar, y 2) de acuerdo con el mecanismo que lo produce, lo que permite establecer medidas de prevencin secundaria. La clasificacin de TOAST, es la ms utilizada, y define 5 grupos, que a continuacin se detallan: a) Ateroesclerosis de grandes vasos. Es el mecanismo ms frecuente. La ateroesclerosis extracraneal afecta principalmente la bifurcacin carotidea, la porcin proximal de la cartida interna y el origen de las arterias vertebrales. El IC secundario a ateroesclerosis es el resultado de la oclusin trombtica (aterotrombosis) o tromboemblica (embolismo arteria-arteria) de los vasos8. Debe sospecharse en pacientes con factores de riesgo vascular y puede confirmarse a travs de Doppler carotideo, angioresonancia (AIRM) o angiotomografa (ATC) y en algunos casos con angiografa cerebral. Los siguientes hallazgos apoyan ateroesclerosis: a) estenosis sintomtica > 50% en una de las principales arterias cerebrales, b) IC mayor de 1.5 cm, y c) exclusin de otras etiologas probables.

b) Cardioembolismo. Se debe a la oclusin de una arteria cerebral por un embolo originado a partir del corazn. Se caracteriza por: a) signos neurolgicos de aparicin sbita con dficit mximo al inicio (sin progresin de sntomas y mejora espontnea), b) IC mltiples en diferentes territorios arteriales, c) IC superficial, cortical o con transformacin hemorrgica (por recanalizacin), d) fuente cardioemblica y e) ausencia de otras causas posibles de IC10. Las enfermedades cardacas embolgenas, se catalogan como de alto (embolismo > 6% por ao) y bajo riesgo (< 1% anual). Es de especial importancia la fibrilacin auricular no valvular debido a su alta frecuencia. Es un fuerte predictor de infarto cerebral y de recurrencia12, algunos estudios13 muestran que es la principal

causa de embolismo cardiaco, lo que explica ms de 75,000 casos de IC por ao con alto riesgo de recurrencia temprana. c) Enfermedad de pequeo vaso cerebral. El infarto lacunar (IL) es un IC menor de 15 mm de dimetro, localizado en el territorio irrigado por una arteriola. Explica alrededor del 25% de los IC, son ms frecuentes en hispanoamericanos y pueden asociarse con demencia vascular. Ocurren principalmente en las arterias lenticuloestriadas y talamoperforantes. Aunque se han descrito por lo menos 20 sndromes lacunares, los 5 ms frecuentes son: hemiparesia motora pura, sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivo-motor, disartria-mano torpe y hemiparesia atxica. Los principales factores de riesgo asociados a IL son hipertensin arterial (HAS) y diabetes mellitus. Los hallazgos que apoyan la enfermedad de pequeo vaso son: a) sndrome lacunar, b) historia de diabetes o HAS, c) IC menor de 1.5 cm localizado en estructuras profundas y, c) exclusin de otras causas. d) Otras causas. Se presentan principalmente en menores de 45 aos, aunque no son exclusivas de este grupo. Las ms frecuentes son vasculopatas no ateroesclerosas como; diseccin arterial cervico-cerebral (DACC), fibrodisplasia muscular, enfermedad de Takayasu, vasculitis del sistema nervioso central (SNC) y enfermedad de Moya-Moya20. De ellas, la ms frecuente en nuestro medio es la DACC que representa hasta 25% de los IC en menores de 45 aos. Se produce por desgarro de la pared arterial, dando lugar a la formacin de un hematoma intramural. Puede manifestarse con sntomas locales, IC o ser asintomtica. La displasia fibromuscular, la vasculitis del sistema nervioso central, las trombofilias (deficiencia de protena C, S, y de antitrombina III) y el sndrome anti fosfolpidos son menos frecuentes, pero deben investigarse en sujetos jvenes, sin causa evidente del IC. e) Etiologa no determinada. Incluye los IC con ms de una etiologa posible o aquellos en los que a pesar de una evaluacin completa, no se puede determinar la causa, o que tienen una evaluacin incompleta. Abordaje diagnstico. Se han desarrollado varias escalas para cuantificar la gravedad del paciente. La escala de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) es la ms utilizada25. Se basa en 11 parmetros que reciben un puntaje de entre 0 a 4. Su resultado oscila de 0 a 39 y segn la puntuacin se cataloga la gravedad

en varios grupos: 4 puntos: dficit leve; 6-15 puntos: dficit moderado; 15-20 puntos: dficit importante; y > 20 puntos: grave.

En el paciente con sospecha de IC, los estudios de imagen son indispensables; la tomografa axial (TC) simple es el estudio de eleccin ya que es accesible y rpida27. Tanto la TC como la imagen de resonancia magntica (IRM) tienen una alta sensibilidad, aunque la IRM puede detectar IC aun en fases hiperagudas y los localizados en la circulacinposterior28. La angiografa cerebral, la ATC y la AIRM permiten la visualizacin de la circulacin intra y extracraneal, y en algunos casos de la arteria ocluida, lo que puede tener utilidad teraputica, y en el diagnstico de vasculopata no ateroesclerosa. En la valoracin del paciente en la fase aguda son necesarios tambin los siguientes estudios: glucosa srica (la hipo e hiperglucemia son simuladores del IC), biometra hemtica y tiempos de coagulacin y electrocardiograma. Tratamiento. El nico tratamiento de eficacia probada durante la fase aguda, es la administracin de activador tisular del plasmingeno humano (rt-PA) intravenoso.

La evidencia de ensayos clnicos muestra que los pacientes tratados con rt-PA, a dosis de 0,9 mg/kg, tienen una evolucin funcional con recuperacin completa o casi completa, significativamente mayor que los tratados con placebo30. El riesgo de hemorragia intracerebral (HIC) sintomtica despus de su administracin es tambin mayor, especialmente en pacientes graves (NIHSS > 20) y datos tomogrficos de IC en la valoracin inicial. Estudios recientes32-35 y metaanlisis30 de los datos disponibles sugieren que los pacientes con beneficio potencial son aquellos en los que el tiempo establecido de evolucin es de hasta 4.5 h, sin signos tempranos de IC por TC y con IC con NIHSS de entre 4 y 20. Los pacientes que se excluyen son aquellos con factores que incrementan el riesgo de hemorragia, tales como ingesta de anticoagulantes, descontrol hipertensivo, cuenta plaquetaria baja, e historia de hemorragia. Por desgracia, en nuestro pas menos del 1% de los casos con IC agudo reciben trombolisis. Las medidas generales como el manejo soluciones, de la presin arterial, de la glucosa y de las complicaciones tempranas, logran disminuir la morbimortalidad, por lo que resultan de gran importancia. En la tabla 1 se resumen las recomendaciones de la Asociacin Americana de Corazn (American HeartAssociation) para el manejo de la EVC aguda. Prevencin secundaria. Se refiere a la modificacin y tratamiento de factores que contribuyen a incrementar la recurrencia. Son de especial importancia el manejo de la HAS, diabetes y dislipidemia. Los antiagregantes plaquetarios constituyen la piedra angular en los IC por ateroesclerosis, en los IL e IC de causa no determinada39. Los antiagregantesplaquetarios con evidencia probada son: aspirina a dosis de 75 a 325 mg, clopidogrel 75 mg, y la combinacin de aspirina ms dipiridamol de liberacin prolongada27. La anticoagulacin a largo plazo, en los IC cardioemblicos y por estados hipercoagulables, reduce significativamente el riesgo de recurrencia18, 19. Se sugiere mantener un ndice internacional estandarizado (INR) de 2.5 (rango de 2 a 3). Las estatinas reducen los niveles de colesterol total y de lipoprotena de baja densidad, y tienen diferentes efectos pleiotrpicos. En el meta anlisis que analiz el efecto de las estatinas en la prevencin secundaria, se confirmo que la reduccin del riesgo relativo de recurrencia de EVC es del 18%. La principal evidencia es con atorvastatina 80 mg/da.

En anlisis subsecuentes del estudio SPARCL, se confirm que la eficacia se mantiene entre personas de edad avanzada y en ambos gneros. Se recomienda mantener en forma indefinida el uso de estatinas ya que existe evidencia que su suspensin se asocia a riesgo de recurrencia de eventos vasculares.

Hemorragia intracerebral Representa 10-15% de toda la EVC, y segn su localizacin puede ser intraparenquimatosa o intraventricular. La hemorragia intraparenquimatosa se define como la extravasacin de sangre dentro del parnquima, en el 85% de los casos es primaria, secundaria a HAS crnica o por angiopata amiloidea. Epidemiologa de la HIC. Su incidencia es de 10 a 20 casos/100,000 habitantes/ao, y se duplica cada 10 aos despus de los 35. Tiene una morbimortalidad elevada; slo 38% de los casos sobrevive al pasar 1 ao, mientras que el 30% logra ser independiente a los 3 meses. En Mxico, en el Registro Nacional Mexicano de Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC) su prevalencia fue del 29% de un total de 2,000 pacientes con EVC aguda. La HAS es el factor de riesgo ms claramente asociado (55-81%), y su localizacin ms frecuente es en los ganglios basales. Se sabe que la HAS incrementa hasta 4 veces el riesgo de HIC49, que el 91% de los pacientes estn

hipertensos en el momento de la HIC y que el 72% de los casos son hipertensos conocidos y mal controlados. El depsito de protena -amiloide en la pared de los vasos corticoleptomeningeos, es causa de HIC lobar, recurrente y se presenta en sujetos mayores de 55 aos sin historia de HAS. En la tabla 2 se muestran las principales causas de HIC. Fisiopatologa. La HIC hipertensiva es el resultado de la ruptura de la pared de pequeas arterias penetrantes en los sitios correspondientes a los microaneurismas de Charcot y Bouchard. En estas arterias existe degeneracin de la media y de la capa muscular, con hialinizacin de la ntima y formacin de microhemorragias y trombos intramurales. La ruptura del vaso ocurre frecuentemente en los sitios de bifurcacin, en donde la degeneracin de sus capas es ms prominente.

Manifestaciones clnicas. Al igual que otros subtipos de EVC, se presenta de forma sbita o con sntomas rpidamente progresivos. Es frecuente el dficit neurolgico mximo al inicio, as como sntomas acompaantes sugestivos de aumento de la presin intracraneal (PIC) tales como cefalea, nausea y vmito. La

HIC supratentorial puede presentarse con dficit neurolgico sensitivo-motor contralateral y las infratentoriales con compromiso de nervios craneales, ataxia, nistagmus o dismetra. Las crisis convulsivas aparecen en el 5-15% de las HIC supratentoriales y los signos menngeos se presentan en HIC con apertura al sistema ventricular o espacio subaracnoideo.

Uno de cada 4 pacientes sufre de deterioro neurolgico en las primeras 24 h, secundario a extensin del hematoma, aumento de sangre ventricular o edema, aunque pueden presentarse tambin entre la segunda y tercera semana. Como se muestra en la tabla 3, la localizacin del hematoma y sus caractersticas de presentacin pueden orientan a su posible etiologa. Diagnstico. La TC y la IRM son de gran utilidad para confirmar su diagnstico, determinar su tamao y localizacin. La TC sigue siendo el estudio de eleccin por su alta sensibilidad y especificidad. La ATC puede identificar otras causas, tales como malformacin arteriovenosa (MAV) o aneurismas, mientras que la IRM permite identificar cavernomas y delimitar el edema perihematoma. La angiografa est indicada en casos de HIC de localizacin no habitual, y cuando no se identifica su etiologa, especialmente en jvenes. En ocasiones, es necesario repetir estudios entre las 2 y 4 semanas posteriores.

Tratamiento.

Puede ser mdico o quirrgico e idealmente debe ofrecerse en unidades de terapia intensiva. Para su eleccin debe considerarse la edad, escala de Glasgow, tamao y localizacin del hematoma, desplazamiento de la lnea media, apertura ventricular, hidrocefalia y etiologa. El objetivo principal del tratamiento es reducir la PIC y prevenir complicaciones. Se basa en proteccin de la va area, remplazo del factor apropiado, transfusin de plaquetas, uso de vitamina K en algunos pacientes y manejo de la presin arterial, para lo que se sugiere el esquema referido en la tabla 1, considerando siempre que la reduccin brusca de las cifras tensionales reduce la PPC, empeora el dao cerebral y se asocia con mayor mortalidad, por lo que no se recomienda.

Otras medidas recomendadas incluyen: 1) manitol para el manejo de la PIC, manteniendo osmolaridad srica de 300-320 mOsm/kg y evitar la hipovolemia. Tratamiento quirrgico. El manejo quirrgico de la HIC supratentorial sigue siendo controvertido. La ausencia de estudios con metodologa adecuada ha tenido como principal inconveniente el origen de las evidencias a partir de series de casos. El estudio STICH (SurgicalTreatment in IntracerebralHaemorrhage) asign en forma aleatoria

a pacientes con HIC supratentorial para ser tratados con evacuacin del hematoma, o tratamiento mdico. La evaluacin de mortalidad y estado funcional de los sobrevivientes a los 6 meses produjo valores semejantes en los 2 grupos (mortalidad: 36% en el grupo quirrgico, 37% en el no quirrgico). El nico grupo que mostr un posible beneficio del tratamiento quirrgico fue el de pacientes con hematomas lobares ubicados a 1 cm o menos de la superficie cortical. Debido a este resultado, el estudio STICH-2 est actualmente en curso, as como otras alternativas quirrgicas. Existe consenso generalizado en que pacientes con hemorragia cerebelosa y deterioro neurolgico se benefician de evacuacin quirrgica, al igual que aquellos con HIC secundaria a ruptura de aneurisma, MAV o angioma cavernoso, especialmente en pacientes con expectativa de vida favorable y lesiones accesibles. Se sugiere tambin tratamiento quirrgico en pacientes jvenes con HIC lobar de tamao moderado a severo con deterioro neurolgico progresivo. Hemorragia subaracnoidea (Hsa) Se define como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. El 80% de los casos son secundarios a ruptura de un aneurisma sacular, representa entre el 4 y 7% de toda la EVC y tiene una alta morbimortalidad: el 45% de los pacientes fallece en los primeros 30 das y el 50% de los supervivientes evolucionan con secuelas irreversibles. Su incidencia es de 10.5 casos por 100,000 personas/ ao y afecta principalmente a la poblacin menor de 65 aos59. En Mxico, en el RENAMEVASC60 represent el 15% del total de EVC. Su principal factor de riesgo es la HAS, as como el tabaquismo, etilismo intenso, historia de HSA en familiares en primer grado y enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo. Adems de la ruptura aneurismtica, otras causas incluyen la ruptura de MAV, de aneurismas micticos, diseccin de arterias intracraneales, coagulopatasy vasculitis del SNC. Los aneurismas se localizan en la circulacin anterior en 80 a 90% de los casos, con mayor frecuencia en bifurcaciones arteriales; en la circulacin posterior, son frecuentes en la arteria basilar. En 15% de los casos se encuentran aneurismas mltiples. El riesgo de ruptura de un aneurisma depende de su tamao y localizacin, como se muestra en la tabla 4. Fisiopatologa de la formacin de aneurismas.

La elevacin del FSC produce cambios en la remodelacin de los vasos63, dilatacin y cambios en el grosor de la pared, remodelacin excntrica y remodelacin asimtrica, con aumento del flujo sanguneo en el segmento distal del cuello del aneurisma, lo que se denomina zona de Impacto. Esta alteracin se presenta como recirculacin dentro del saco aneurismtico, transformndolo de un flujo alto a un flujo bajo con cambios de direccin dentro del mismo. Los componentes sanguneos permanecen en las regiones de bajo flujo durante ms tiempo, lo que favorece la adhesin de leucocitos y plaquetas al endotelio, y expresin de molculas de adhesin celular tipo 1 (ICAM-1) y citocinas. Estas molculas atraen neutrfilos y monocitos circulantes, que facilitan la infiltracin de la pared del vaso por polimorfonucleares, los que a su vez secretan metaloproteinasas, elastasas y citocinas, que favorecen la remodelacin excntrica, Manifestaciones clnicas. El sntoma cardinal de la HSA es la cefalea severa de inicio sbito, que el paciente describe como la peor de su vida, acompaada de nusea, vmito, fotofobia y alteracin de la conciencia. En el examen pueden encontrarse hemorragias subhialoideas en el fondo de ojo, signos menngeos o focales, tales como parlisis del III o VI nervios craneales, paraparesia, prdida del control de esfnteres o abulia (arteria comunicante anterior) o la combinacin de hemiparesia, afasia o negligencia visuoespacial (arteria cerebral media). La HSA no logra diagnosticarse hasta en el 50% de los casos en la primera valoracin, en el 40% se presentan sntomas precedentes como cefalea centinela o cefalea en estallido, con duracin de minutos a horas en las semanas previas. La TC confirma el diagnstico de HSA desde las primeras 12 h en todos los casos; en el 93% entre las 12 a 24 h y en 50% en los 7 das posteriores. Aunque la angiografa cerebral se sigue considerando el estndar de oro para detectar aneurismas cerebrales, la ATC se utiliza con mayor frecuencia por su alta sensibilidad y especificidad (85 y 98% respectivamente). En los pacientes con diagnstico confirmado de HSA y estudio de imagen negativo para aneurisma, ste debe repetirse en los siguientes 7 a 14 das, o debe considerarse etiologa no aneurismtica68. La puncin lumbar est indicada en casos con sospecha de HSA y TAC normal. El lquido cefalorraqudeo (LCR) hemorrgico, la presencia de

eritrocitos y la xantocromia confirman el diagnstico de HSA. Una TC negativa y LCR normal descartan HSA. Tratamiento. Todos los pacientes deben recibir medidas generales, preferentemente en centros especializados con equipos de neurociruga, terapia endovascular y unidad de cuidados intensivos. Se sugiere mantener un aporte hdrico y de sodio adecuados, evitar esfuerzos, de ser necesario manejo de analgesia y de hipertensin arterial, tratando de mantener TA media menor a 125 mmHg. De forma arbitraria, se considera un mximo de 180/100 mmHg antes de iniciar antihipertensivos. Una vez tratado el aneurisma, se permite hipertensin, aunque no hay aun acuerdo en el rango. La hiperglucemia y la hipertermia se asocian con un mal pronstico y deben evitarse. La profilaxis para trombosis venosa profunda debe iniciarse con aditamentos de compresin y heparina subcutnea una vez que el aneurisma fue tratado. La nimodipina 60 mg cada 4 h va oral durante 21 das, reduce el riesgo de mal pronstico por isquemia secundaria a vasoespasmo en un 40% y la mortalidad en un 10%. Cuando existen signos de focalizacin por vasoespasmo puede utilizarse la terapia Triple H (hipertensin inducida, hipervolemia y hemodilucin), que incrementa la PPC, aunque no hay evidencia clara sobre su beneficio.71 Si no hay mejora, puede considerarse angioplasta qumica con infusin de vasodilatadores. En estudios fase II las estatinas disminuyeron la frecuencia de vasoespasmo, aunque no hay evidencia clara de su beneficio. Se recomienda profilaxis con antiepilpticos. Existen 2 opciones para asegurar un aneurisma roto: el clipaje quirrgico y el manejo con terapia endovascular (TEV). La opcin quirrgica se determina valorando la edad del paciente, condicin mdica, localizacin, morfologa y relacin con vasos adyacentes del aneurisma. Se considera mejor opcin en los aneurismas con cuello ancho, asociados a hematomas intraparenquimatosos o con efecto de masa. Los estudios clnicos aleatorizados muestran que la ciruga temprana tiene una menor tasa de resangrado, de complicaciones y mayor tasa de oclusin completa. La TEV se realiza con coils que se depositan por catteres en el aneurisma para excluirlo de la circulacin. Algunos estudios muestran que la TEV tiene un pronstico favorable con menor discapacidad a un ao, menor riesgo de epilepsia y se prefiere en los pacientes ancianos o en aneurismas de la circulacin vertebro basilar o de localizacin profunda.

Las complicaciones ms importantes de la HSA son el resangrado, el vasoespasmo e hidrocefalia. La primera, puede presentarse desde los primeros das y tiene una mortalidad elevada. En los casos no tratados, el riesgo de resangrado en las primeras 4 semanas es del 35 al 40%. El vaso espasmo es tambin frecuente y puede llevar a la isquemia. Su incidencia es directamente proporcional al volumen de sangre. El diagnstico se sospecha por incremento de la cefalea, alteraciones de conciencia, focalizacin, fiebre y leucocitosis. Los mtodos de estudio recomendados para su deteccin son el Dopplertranscraneal, la ATC y la angiografa cerebral. Se presenta entre el cuarto y el dcimo da, y puede persistir hasta por un periodo de 2 a 4 semanas. En su fisiopatologa interviene la oxihemoglobina que libera endotelina, generando radicales libres de oxgeno que producen peroxidacin de lpidos y contraccin del msculo liso, inhibiendo al mismo tiempo la accin vasodilatadora del xido ntrico. Existe tambin un incremento en la actividad de la proteincinasa C, con liberacin del calcio intracelular. Las complicaciones sistmicas llegan a ser graves en el 40% de los casos e incluyen edema pulmonar carcinognico o neurognico en el 23%, arritmias cardiacas en el 35% y desequilibrio hidroelectroltico en el 28%. La hiponatremia se produce por secrecin inapropiada de hormona antidiurtica o por sndrome cerebral perdedor de sal y se asocia con mal pronstico. Pueden tambin ocurrir disminucin del gasto cardiaco con inversin simtrica de la onda T y prolongacin del segmento QT en el EKG, lo que lleva a disminucin en la PPC con incremento del riesgo de complicaciones. El principal factor pronstico es la severidad de la hemorragia inicial, por lo que es de gran importancia el uso de escalas de valoracin clnica como la Escala de Coma de Glasgow, la escala de Hunt y Hess o la de la WorldFederation of NeurologicalSurgeons (WFNS), o la escala tomogrfica de Fisher que se muestran en la Tabla 5. Conclusiones. Como se ha mostrado, la EVC representa una entidad heterognea, constituida por diferentes subtipos, cada uno de los cuales tienes diferentes manifestaciones clnicas, diferente forma de abordaje diagnstico y quiz lo ms importante; requiere de diferentes tratamientos tanto durante la fase aguda como de prevencin secundaria. De ah radica la importancia de categorizar adecuadamente a los diferentes trastornos neurovasculares. PREVENCION.

PREVENCIN PRIMARIA2. La prevencin de la EVC es un aspecto prioritario en todo Programa, cuidadosamente elaborado de salud personal y comunitaria. La identificacin de los factores de riesgo para luego disminuir o eliminar su impacto es esencial para reducir la morbi-mortalidad provocada por la EVC. Algunos factores de riesgo son genticos, siendo en consecuencia difcil o imposible de ser cambiados (edad, sexo, raza, etc.), otros son ambientales y pueden ser prevenidos (infecciones), algunos se relacionan al estilo de vida, y son controlables (tabaquismo, consumo de licor), y finalmente otros resultan de la combinacin de factores ambientales y familiares (hipertensin arterial, sobrepeso). La identificacin y modificacin de los factores de riesgo para EVC, reducen la aparicin de eventos vasculares cerebrales y previenen la morbi-mortalidad despus de un primer EVC o de un AIT. Sin embargo existe una falla en la evaluacin sistemtica de los factores de riesgo y las estrategias de prevencin primaria y secundaria estn subutilizadas. Una proporcin sustancial de factores de riesgo son tratados inadecuadamente. Se ha visto que los pacientes con enfermedad vascular tienden a tener un mejor manejo de los factores de riesgo, que los pacientes asintomticos (72% vs. 46%). Existen estudios que demuestran que a pesar de tratarse la HTA, solo entre 27 y 44 por ciento de pacientes alcanzan las metas recomendadas en las guas de manejo. Educar al paciente Los factores que abren la brecha entre lo que demuestra la evidencia y lo que se hace en el manejo efectivo del factor de riesgo incluyen: una falta de conocimiento de los factores de riesgo para EVC y de los sntomas del EVC por parte del paciente. Se ha demostrado que solo un 57 por ciento de la poblacin general conoce los sntomas de un EVE. El paciente, debe ser responsable de su salud procurando obtener la informacin y la educacin que le permitan cumplir con este propsito y que a su vez le permita proteger la salud de su familia y de la comunidad. Educar al personal de salud
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Gua clnica prevencin primaria y secundaria del ataque cerebrovascular ( stroke, ictus) europeanstrokeorganization (eso) 2008

Se conoce, que algunos miembros del personal de salud, como enfermeras, mdicos generales y especialistas del rea clnica, incluyendo neurlogos que tratan pacientes con EVC desconocen, con relativa frecuencia, los factores de riesgo y muchas veces creen que no es su responsabilidad la educacin del paciente sobre este tema. Es un deber de las facultades de salud y de los hospitales universitarios, hacer conscientes a los estudiantes de pregrado y posgrado, del papel que ellos deben desempear ejemplarizando y educando en este tema. Educar a la comunidad Desde los sistemas de educacin y salud se deben desarrollar programas para la comunidad en todos los grupos de edad, encaminados a generar en las personas hbitos y estilos sanos de vida, que incluyan balance entre la dieta, el ejercicio y la actividad fsica. Se deben desarrollar programas individualizados que se orienten a mejorar el conocimiento de los factores de riesgo y su prevencin.

Manejo de los factores de riesgo vascular Recomendaciones La presin arterial debe ser evaluada regularmente. Se recomienda que la hipertensin arterial sea manejada mediante modificacin del estilo de vida y terapia farmacolgica individualizada (Clase I, Nivel A) con el objetivo de conseguir valores normales de 120/80 mmHg(Clase IV, BPC). Para prehipertensos (120-139/80-90 mmHg) con insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio, diabetes, o insuficiencia renal crnica se recomienda tratamiento antihipertensivo (Clase I, Nivel A) La glucemia sangunea debe ser evaluada regularmente. Se recomienda que la diabetes sea manejada mediante modificaciones del estilo de vida y terapia farmacolgica individualizada (Clase IV, Nivel C). En pacientes diabticos, la hipertensin arterial debe ser manejada de forma intensiva (Clase I, Nivel A) con el objetivo de alcanzar niveles por debajo de 130/80 mmHg (Clase IV, Nivel C). Cuando sea posible, el tratamiento debera incluir un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina o un antagonista de los receptores de la angiotensina (Clase I, Nivel A) El colesterol sanguneo debe ser evaluado regularmente.

Se recomienda que los niveles altos sean tratados mediante modificacin del estilo de vida (Clase IV, Nivel C) y estatinas(Clase I, Nivel A) Se recomienda desaconsejar el consumo de tabaco (Clase III, Nivel C) Se recomienda desaconsejar el abuso del alcohol (Clase III, Nivel C) Se recomienda realizar actividad fsica de forma regular (Clase III, Nivel C) Se recomienda una dieta baja en sal y en grasas saturadas, y rica en fruta, vegetales y fibra (Clase III, Nivel C) Se recomienda a los individuos con un ndice de masa corporal elevado la realizacin de dieta para reducir peso (Clase III, Nivel B) Los suplementos con vitaminas antioxidantes no se recomiendan (Clase I, Nivel A) La terapia hormonal sustitutiva no se recomienda para la prevencin primaria del ictus (Clase I, Nivel A)

Un estilo de vida saludable, consistente en abstencin de fumar, ndice de masa corporal normal-bajo, consumo de alcohol moderado, ejercicio fsico regular y dieta saludable, se asocia a una reduccin del riesgo de ictus isqumico (RR 0.29; 95% CI 0.14-0.63) [204].

PREVENCIN SECUNDARIA Concepto Reducir el impacto del factor de riesgo una vez desarrollado, por medio de la deteccin precoz y su tratamiento. Recomendaciones Presin arterial: Se recomienda que la presin arterial sea evaluada regularmente. Se recomienda la reduccin de la presin arterial tras la fase aguda, incluso en pacientes con presin arterial normal (Clase I, Nivel A)

Diebetes mellitus: Se recomienda que la glucemia sangunea sea evaluada regularmente. Se recomienda que la diabetes sea manejada mediante la modificacin del estilo de vida y tratamiento farmacolgico individualizado (Clase IV, BPC) En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no requieran insulina, el tratamiento con poliglitazona se recomienda tras el ictus (Clase III, Nivel B)

Dislipidemia: Se recomienda tratamiento con cardioembolico(Clase I, Nivel A)

estatinas

en

pacientes

con

ictus

no-

Tabaquismo: Se recomienda aconsejar el abandono del hbito tabquico (Clase III, Nivel C) Alcoholismo: Se recomienda desaconsejar el consumo elevado de alcohol (Clase IV, BPC) Sedentarismo: Se recomienda la actividad fsica regular (Clase IV, BPC) Alimentacin, obesidad: Se recomienda una dieta baja en sal y en grasas saturadas, alta en fruta y vegetales, y rica en fibra (Clase IV, BPC) Se recomienda que los sujetos con un ndice de masa corporal elevado adopten medidas dietticas para reducir su peso (Clase IV, Nivel C) Los suplementos con vitaminas antioxidantes no se recomiendan (Clase I, Nivel A) Hormonales: El tratamiento hormonal sustitutivo no se recomienda para la prevencin secundaria del ictus (Clase I, Nivel A) Sueo: Se recomienda que los trastornos de respiracin durante el sueno, tales como las apneas obstructivas del sueno, sean tratados con presin area positiva continua (ClaseIII, BPC) Defectos congnitos: Se recomienda que se considere el cierre percutneo del FOP en pacientes con ictus criptogenico y riesgo elevado de ictus (Clase IV, BPC)

PREVENCIN TERCIARIA Medidas destinadas a reducir los efectos producidos por la aparicin de las complicaciones secundarias a la HTA. Medidas de intervencin En esta fase se debe ser especialmente agresivo para minimizar los efectos de las complicaciones ya establecidas y evitar la aparicin de otras nuevas. En este momento, la actuacin con medidas farmacolgicas adquiere en la mayora de los casos un papel primordial, sin olvidar la intervencin sobre otros factores de riesgo. Control de la glucosa. Control de la presin sangunea. Control de lpidos en la sangre. Cuidados preventivos para los ojos, los riones y los pies Rehabilitacin fsica y psicolgica del paciente.