NGRIJIREA PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT

CUPRINS

I.ARGUMENT II. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A PANCREASULUI......................................... 1. 2. 3. 4. DEFINIIE.................................................................................................................... ....... STRUCTURA PANCREASULUI....................................................................................... FIZIOLOGIA PANCREASULUI ENDOCRIN................................................................... EXPLORAREA FUNCIONAL A PANCREASULUI...................................................

III. NGRIJIREA I SUPRAVEGHEREA BOLNAVILOR CU DIABET ZAHARAT................. DATE DESPRE BOAL............................................................................................................. ..... 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. DEFINIIE.................................................................................................................... ........ CAUZE.................................................................................................................................. SIMPTOME..................................................................................................................... ...... ETIOLOGIE.......................................................................................................................... EVOLUIE STADIAL....................................................................................................... DIAGNOSTIC DIFERENIAL........................................................................................... . COMPLICAII.................................................................................................................. .... TRATAMENT................................................................................................................... .... A. IGIENIC...................................................................................................................... ..... B. DIETETIC................................................................................................................ ........ C. ORAL CU ANTIBIOTICE.............................................................................................. MSURI PROFILACTICE...................................................................................................

9.

IV. NGRIJIRI SPECIFICE-STUDIU DE CAZ............................................................................... CAZUL NR. 1.................................................................................................................. ...... CAZUL NR. 2........................................................................................................................ CAZUL NR. 3.................................................................................................................. ...... V. BIBLIOGRAFIE SELECTIVA.................................................................................................... VI. ANEXE.................................................................................................................... .................... ANEXA I...................................................................................................................... ............... ANEXA II.................................................................................................................................... ANEXA III.................................................................................................................... ...............

I.ARGUMENT

Motto : D bolnavilor tiina i talentul tu, dar nu uita dragostea i compasiunea. T.Ghiescu

Cunoaterea i diagnosticul bolilor nu pot constitui un scop n sine. Istoria arat c medicina i are originea nu n speculaii filozofice sau n anumite cunotine teoretice, ci n instinctul de conservare al individului i n tendina de ajutor reciproc n cazuri de accidente sau boli, tendin izvort din viaa social. A vindeca sau a uura suferina a fost din totdeauna scopul practicilor medicale, dar este bine cunoscut faptul c, de obicei, este mai uor s se previn dect s se vindece boala, adeseori aprnd chiar i invaliditi cu consecine importante pentru individ,familie i colectivitate. Diabetul este o boal cunoscut nc din Antichitate. Hipocrate a descoperit i numit pancreasul, iar diabetul a fost definit ca o boal misterioas. n 1877 s-a vorbit pentru prima oar despre diabet pancreatic, ca sindrom ce arat o tulburare a metabolismului energetic. n 1921, profesorul romn Nicolae Paulescu a descoperit insulina. ncepnd din 1922, insulina a nceput s fie folosit n tratamentul bolnavilor de diabet din toat lumea. A fost un miracol, pentru c pn atunci despre diabet se spunea c este o boal mortal. n 1942, n ara noastr a fost nfiinat primul centru destinat persoanelor cu diabet. Ion Pavel, cel care a nfiinat centrul i membru al Academiei Romne,a anunat n ziare c persoanele cu diabet vor primi un tichet de pentru carne. Astefel, au fost descoperite primele 800 de cazuri de diabet n Romnia. De atunci i pn astzi, numrul cazurilor de diabet este n cretere continu. n evidenele medicilor, se afl n prezent aproximativ 600.000 de persoane cu diabet. Numrul real al romnilor bolnavi de diabet este mult mai mare. Pentru fiecare bolnav cu diabet mai exist nc unul nediagnosticat,avertizeaz specialitii. n fiecare an sunt depistate n jur de 50.000 de cazuri noi de diabet. C diabetul face ravagii printre romni, o dovedesc i rezultatele Programului Naional de Evaluare al Strii de Sntate a Populaiei, iniiat de Ministerul Sntii Publice. Potrivit acestui program, 30% dintre romni prezint risc crescut de a se mbolnvii de diabet in viitorul apropiat. Diabetul zaharat reprezint condiia metabolic ce conduce la un nivel ridicat de zahr n snge, ceea ce poate avea consecine asupra sntii, att pe termen scurt, ct i pe termen lung. Persoanele cu diabet zaharat prezint o cretere a nivelului de zahr din snge datorit reducerii pariale sau totale a produciei de insulin n organismul lor. Exist dou tipuri de diabet zaharat : tipul I i tipul II . n cazul diabetului de tip II , pancreasul produce cantiti insuficiente de insulin i/sau insulina are un efect redus n celulele musculare sau ale ficatului. n diabetul de tip I, organismul nu produce insulin deloc. Riscurile asupra sntii i complicaiile asociate cu diabetul zaharat sunt cauza majoritii problemelor sociale i financiare, generate de aceast boal.

Diabetul zaharat este o boal serioas care conduce la complicaii severe, dac nu este diagnosticat la timp i tratat corespunztor. Nivelul ridicat de glucoza din snge poate afecta ochii, rinichii, nervii i vasele mari de snge, ducnd la complicaii printre care : pierderea vederii, amputri sau disfuncia rinichilor. Este adevrat c unele boli nu pot fi prevenite nici tratate, dar acestea nu nseamn c medicina ar fi neputincioas, cnd nu se poate obine o vindecare complet sau definitiv, se poate reda organismului o parte sau ntreaga capacitate de munc pentru un timp mai mult sau mai puin ndelungat. De la vechiul aforism medicina este o art care vindec uneori,uureaz adesea i consoleaz ntotdeauna drumul parcurs a fost mare datorit marilor descoperiri,fcute de tiinele medicale i biologice din ultimul secol.

II. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A PANCREASULUI

1.

DEFINIIE

Pancreasul este un organ glandular situat retroperitoneal, transversal, la nivelul primelor dou vertebre lombare. El are trei pri : capul, corpul i coada; capul este nconjurat de potcoava duodenal, iar coada merge pn la splin. Pancreasul are dou canale excretoare, canalul Wirsung (principal) ce strbate organul n tot lungul lui i se deschide n duoden, la ampula lui Vater, unde se unete cu coledocul i canalul Santorini (accesoriu), care pornete din canalul Wirsung la nivelul corpului i se deschide n duoden, deasupra ampulei Vater. Raporturile strnse ale canalului Wirsung cu coledocul au o deosebit importan n patologie. Din punct de vedere histologic, pancreasul este alctuit din dou pr i : pancreasul exocrin, constituit din acini legai de canalele exterioare, i pancreasul endocrin, alctuit din insulele Langerhans, dispersate n esutul glandular. n insule exist dou feluri de celule : celula a, cu granulaii negre i celule (3, cu granulaii deschise, care secret insulina.

2.

STRUCTURA PANCREASULUI Pancreasul este format din unirea a dou categorii de glange : pancreasul exocrin i pancreasul

endocrin. PANCREASUL EXOCRIN Este o gland tubulo -acinoas care se aseamn ca structur cu glandele salivare, de aceea a fost numit glanda salivar abdominal. Pancreasul este acoperit cu o capsul fibroas care trimite spre interior perei ce mpart glanda n lobi i lobulul. Lobulii sunt formai din acini glandulari, iar acetia sunt forma i la rndul lor din celule pancreatice care secret sucul pancreatic. Fiecare acin prezint un canalicul excretor. Canaliculele excretoare unindu-se, formeaz canale excretoare, care se deschid n dou canale mari colectoare : canalul Wirsung i canalul Sa ntorini. Canalul Wirsung ( canalul pancreatic principal ) se ntinde de la coada pn la capul glandei; se unete cu canalul coledoc formnd ampula Vater, care de deschide n duoden la nivelul papilei mari. La nivelul orificiului de deschidere se gsete sfincterul Oddi. Canalul Santorini sau canalul pancreatic accesor, este un canal mic, care s-a format n regiunea capului din mugurele dorsal. El comunic cu Wirsung i se deschide n duoden la nivelul papilei mici, situat la 2 cm mai sus de papila mare. n mod obinuit el dreneaz secreia cililor glandulari de la nivelul capului n canalul Wirsung, uneori conduce secreia i n sensul cii de origine, vrsnd -o n duoden prin papila mic. Sucul pancreatic conine urmtorii fermeni : Tripsinogenul (proferment) Lipaza pancreatic sau steapsina Amilaza pancreatic PANCREASUL ENDOCRIN ntre acinii glandulari, n special n regiunea capului i a cozii, se gsesc nite celule glandulare care formeaz insulele Langerhans i care alctuiesc pancreasul endocrin. Acestea sunt nconjurate de o reea capilar sinusoidal, n care se vars produii de secreie, hormonii insulina i glucagonul, cu rol n metabolismul glucidic. FUNCIA ENDOCRIN A PANCREASULUI Extirparea numai a insulelor Langerhans nu este posibil; de aceea pentru a studia efectele aprute prin lipsa acestui hormon, se extirp ntreg pancreasul. Dac i se extirp unui cine pancreasul, se constat c dup cteva ore apar hiperglicemia i glicozuria. Glicogenul din ficat scade pn dispare complet. Odat cu eliminarea prin urin a glucozei se antreneaz i o mare parte de ap (poliurie).

Din aceast cauz animalul sufer excesiv de sete, consumnd 6 -8 litri de ap. Aceste fenomene sunt caracteristici diabetului zaharat. Creterea glucozei n snge (hiperglicemia) i n urin (glicozuria) se datoreaz faptului c s -a tulburat funcia glicogenic a ficatului. De asemenea, a sczut capacitatea organismului de a folosi glucoz, oxidarea acesteia are loc n aceast situaie n mic msur. Dac i se injecteaz animalului n experien, n mod regulat insulin sau i se grefeaz sub piele o parte din pancreas, tulburrile dispar. Dac facem o experien, injectnd insulin unui cine normal, se va constata c o s scad cantitatea de glucoz din snge. De aici putem trage concluzia c insulina are rolul de a dirija metabolismul glucozei. Secreia extern a pancreasului nu are nici o influent asupra metabolismului glucozei. Pentru a dovedi aceasta, se face legtura canalului Wirsung i oprind eliminarea sucului pancreatic, se constat c nu apare hiperglicemia. La aceeai concluzie va duce si faptul c grefarea unei poriuni de pancreas sub piele, asigur numai producerea i vrsarea n snge a insulinei, nu i a sucului pancreatic. Insulina influeneaz i metabolismul lipidelor i al proteinelor. Lipsa insulinei duce la apariia n snge a unor substane foarte toxice provenite din grsimi, cum sunt : corpiicetonici, precum i produii acizi ai protidelor. Acumularea n snge a acestor substane provoac intoxic area organismului, avnd ca rezultat slbirea activitii inimii, dispnee i pierderea cunotinei. Reglarea secreiei insulinei. Secreia endocrin a pancreasului este reglat pe cale reflex, prin nervul vag, iar pe cale umoral prin creterea cantitii de glucoz n snge, care provoac secreia insulinei. Glucagonul este un polipeptid, produs de celulele alfa ale pancreasului. Spre deosebire de insulin, glucagonul exercit o aciune hiperglicemiant; mobilizeaz rezervele de glicogen, n special hepat ic.

VASCULARIZAREA PANCREASULUI Arterele care vascularizeaz pancreasul privin din artera splenic, artera hepatic i mezenteric superioar. Venele se adun n vena splenic i mezenteric superior, care se vars direct n vena port. Limfaticele dreneaz limfa la ganglionii mezenterici superiori, la ganglionii din lungul vaselor plenice i la ganglionii situai n ligamentul splenopancreatic. INERVAIA PANCREASULUI Fibrele care aigur inervaia pancreasului ptrund n gland odat cu vasele sanguine i sunt fibre aferente i eferente, parasimpatice i simpatice, ce provin din plexul celiac.

3.

FIZIOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN

PANCREASUL EXOCRIN Pancreasul exocrin secret fermeni digestivi foarte activi, secreia lor fiind ritmat de ingerarea alimentelor i influenat de cantitatea i componenta acestora. n funcia exocrin a pancreasului intervine un mecanism reglator neuro-humoral. Pe de o parte, secreia pancreatic este influenat pe cale sanguin de secreia duodenal, iar pe de alta, scoara cerebral intervine n secreia pancreatic prin relaiile nervoase viscero-corticale i cortico-viscerale. Secreia extern a pancreasului, sucul pancreatic, este un lichid incolor, cu reacie alcanic, care conine trei fermeni : tripsin, amilaz (diastaz) i lipaz. Tripsina este un ferment proteolitic activat de tripsinogen prin enterokinaza intestinal; el continu digestia substanelor proteice (nceput n stomac) pn la polipeptide i acizi aminai i scideaz nucleinele n acizi nucleici i albumin. Amilaza sau diastaza este o enzim foarte activ, care transform amidonul n maltoz i care va fi transformat, la rndul ei, de maltaz n glucoz. Lipaza intervine n saponificarea grsimilor, scindnd grsimile n glicerin i acizi grai, care formeaz spunuri cu alcalii din sucul intestinal. Aciunea lipazei asupra grsimilor are loc n prezena bil ei. Funcia normal secretorie a pancreasului exocrin este n strns dependen cu funcia normal gastric, duodenal si biliar. PANCREASUL ENDOCRIN Pancreasul endocrin , constituit din Insulele Langerhans, elaboreaz secreia endocrin , reprezentat de urmtorii hormoni : insulina , hormonul lipocaic i glucafonul. Insulina are un rol preponderent n metabolismul glucidelor, ns influeneaz i metabolismul proteinelor i al lipidelor. Are o aciune hipoglicemiant.

NOIUNI DE SEMIOLOGIE Antecedente : mbolnvirile sunt deseori secundare, fapt pentru care la interogatoriul bolnavului ne vom preocupa de suferinele nsoite de pancreopatii : bolile cilor biliare i ale ficatului, bolile gastro -duodenale, strile septice, malaria i unele boli infecioase (febra tifoid, hepatita epidemic, parotidita epidemic). Semne funcionale : trebuie cunoscut sindromul dispeptic pancreatic, caracterizat prin anorexie fa de pine, grsimi i carne, nsoit frecvent de grea i sialoree. Foarte rar se ntlnete bulimia. Exist diaree cu scaune abundente, pastoase sau lichide, galbene-albicioase, coninnd picturi de grsime; la microscop se vd fibre musculare cu nuclei intaci, cu striatiile pstrate i picturi de grsime neutr. Slbirea se instaleaz repede i este nsoit de topirea musculaturii membrelor toracice i pelvine. Durerile sunt violente, rebele, cu sediul n epigastru, supra ombilical, cu iradieri spre hipocondrul stng i baza hemitoracelui stng. Cteodat apar n crize foarte puternice, cu o durat de 2-4 zile. Simptome de hiperinsulinism, cu senzaie de foame, stare de nelinite, tulburri neuro -psihice, tremurturi, transpiraii, chiar i convulsii. Alteori, survin fenomene de hipoinsulinism, cu hiperglicemie i glicozurie, care nsoesc tulburri ale funciei secretorii externe. Semne obiective : la inspecie se observ, de cele mai multe ori, semne caracteristice suferinei pancreatice. Meteorismul este des ntlnit n bolile pancreasului, datorit proceselor de fermentaie sau de putrefacie exagerat. Compresiunea cilor excretorii pancreatice este deseori nsoit de compresiuni concomitente pe cile biliare (sindrom biliar) , pe vena port (sindrom portal) , pe vena cav inferioar (edeme ale membrelor pelviene) sau plexul solar (dureri extrem de violente, cu fenomene de colaps). 4. EXPLORAREA FUNCIONAL A PANCREASULUI

Examenul materiilor fecale este unul dintre cele mai utile i se practic numai dup ce bolnavul a fost supus timp de 3 zile unui regim de prob Schmidt -Strassburger. Se recomand ca la nceputul regimului s se administreze dou casete de camin (0,50 g/caset) , pentru a putea apre cia viteza tranzitului ; n mod normal, scaunul rou apare dup 24 de ore. Scaunul de insuficien pancreatic este acoperit cu o mas albicioas, alctuit din grsimi, i conine resturi alimentare nedigerate. La examenul chimic se cerceteaz prezena grsimilor, care sunt n cantitate mare, a azotului fecal, care este mai crescut, i a amoniacului. La examenul microscopic se constat picturi de grsimi neutre (spre deosebire de malabsorbie de origine intestinal, n care se gsesc cristale de acizi grai) i fibre musculare cu striaii intacte i nuclei. O alt prob de digestie este proba nucleilor, care urmrete gradul digerrii lor dintr -un esut bogat n nuclei, cum ar fi timusul. Cercetarea fermenilor pancreatici are loc n sucul duodenal, n snge i n urin. Dozarea fermenilor pancreatici n materiile fecale nu d informaii importante. Pentru cercetarea fermenilor n sucul duodenal se procedeaz astefel : dimineaa, pe stomacul gol, se va face un tubaj duodenal cu sonda Einhorn; se evacueaz bila vezicular, administrnd pe sond 300 ml soluie de acid clorhidric 1 -3% sau 2-3 ml eter (proba Katsch) sau injectnd intravenos 80 u.secretin ; dup 5 -10 minute se recolteaz sucul duodenal n care se vor face dozrile de fermeni. Cercetarea fermenilor pancreatici n snge i n urin are o importan mai mare. Pentru determinarea amilazei se utilizeaz fie procedeul Wohlgemuth (normal 8 -64 u.W.n snge sau urin), fie metoda Somogy (normal 80-150 mg glucoz la 100 ml ser sau urin).

Explorarea funcional a pancreasului endocrin folosete,ca prim prob i cea mai ampl, cercetarea glucozei n snge i n urin. O metod exploratoare mai precis este proba hiperglicemiei provacate. Examenul radiologic al pancreasului este foarte dificil. Prin retropneumoperi-toneu se poate observa o umbr transversal de la duoden la splin. Unoeri se pot decela radiologic tumori sau chisturi, dac au dimensiuni mari. Semne radiologice indirecte, datorit compresiunii organelor vecine : deplasare spre dreapta i lrgire a cadrului duodenal, staza duodenal, hipotonie duodenal, mai rar stenoza duodenal. Rareori pot fi decalai calculi pancreatici care apar sub forma opacitilor mici, multiple, localizate pe cele dou pri ale coloanei vertebrale.

10

III. NGRIJIREA I SUPRAVEGHEREA BOLNAVILOR CU DIABET ZAHARAT

DATE DESPRE BOAL DEFINIIE Diabetul zaharat este una dintre cele mai rspndite boli cronice netransmisibile i cea mai frecvent boal endocrin. n esen, diabetul zaharat este o boal n care organismul nu produce suficient insulin sau nu o folosete eficient. 1.

11