5.8. TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV Scopul tratamentului antihipertensiv este de a reduce complicaiile cardiovasculare si renale determinate de HTA.

Obiectivele tratamentului sunt: 1. Reducerea valorilor tensiunii arteriale la valori tint de sub 140/90 mmHg (cu excepia pacienilor care asociaz diabet zaharat si afectare renal, la care TA tint este de sub 130/80 mmHg) 2. Diminuarea riscului cardiovascular global prin: - intervenia asupra factorilor de riscmodificabili:fumat,obezitate,DZ, dislipidemie; - tratamentul corect al bolilor cardiace si vasculare asociate. Principiile tratamentului antihipertensiv: - Tratamentul antihipertensiv se face n mod invidualizat n functie de valoarea TA, de profilul riscului cardiovascular global si de alte afeciuni asociate. - Tratamentul se initiaz de la valori prag stabilite prin consens, indiferent de vrsta pacientului. -Tratamentul vizeaz atingerea valorilor tint dovedite c amelioreaz prognosticul pacientului. -Prezenta asociatiilor morbide influenteaz alegerea tratamentului: - n prezenta bolilor cardiace si vasculare asociate se recomand alegerea cu prioritate a anumitor clase de medicamente (medicamente de prim intentie); - unele asociatii morbide contraindic utilizarea anumitor clase de medicamente, datorit reactiilor lor adverse. -Tratamentul antihipertensiv cuprinde msuri farmacologice si non-farmacologice. Msurile non farmacologice Tratamentul non-farmacologic nsoteste orice schem terapeutic si poate fi singura terapie n anumite situaii, cum ar fi la pacienii cu HTA grad 1, n prezena unui risc cardiovascular aditional sczut si mediu. Modificrile stilului de viat pot duce la scderi ale TA Scderea n greutate Reducerea aportului de sare (sub 6 g sare/zi) Limitarea consumului de alcool Cresterea nivelului de activitate fizic Cresterea aportului de fructe si legume Renunarea la fumat Reducerea aportului de grsimi, n special a celor saturate si transsaturate nlocuirea grsimilor saturate cu cele mononesaturate Creterea aportului de ulei de pete

Exist un numr mare de medicamente antihipertensive care difer ntre ele prin modalitatea de actiune, eficacitate, tolerabilitate si costuri. . 5.8.2.1 Principalele clase de medicamente antihipertensive 17,18,19 Diureticele tiazidice Reprezentani ai clasei: 9 Diuretice tiazidice clasice: hidroclorotiazida 9 Diuretice tiazid-like: indapamida, chlortalidona Diureticele tiazidice scad TA printr-o serie de mecanisme complexe. Pierderea urinar de sodiu rezult din blocarea reabsorbiei tubulare a sodiului. Pot determina hipopotasemie (dependent de doz), alterarea toleranei la glucoz (n special n combinaie cu beta blocantele), creterea nivelului de LDL colesterol, urai i TG. n rare cazuri se asociaz cu disfuncie sexual erectil. Eficiena lor este redus n asociere cu AINS. Se vor evita la pacienii cu gut sau aflai n tratament cronic cu produse ce conin litiu deoarece crec riscul de efecte toxice datorate litiului. Diureticele economisitoare de potasiu Reprezentani ai clasei: 9 Amilorid, triamteren, spironolacton Aceste diuretice ndeplinesc dou roluri majore n tratamentul HTA. Primul este s limiteze efectele negative ale pierderii de potasiu, potenat de diureticele tiazidice i tiazid-like. n al Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF 55doilea rnd, ndeplinesc un rol recunoscut n tratamentul HTA din hiperaldosteronism. Mecanismul de aciune se refer la blocarea schimbului de Na/K la nivelul tubilor distali. Nu sunt considerai ageni terapeutici de prim linie. Se asociaz frecvent cu diureticele tiazidice. Este necesar investigarea funciei renale nainte de iniierea tratamentului, cu att mai mult dac se asociaz cu IECA sau BRA, altfel pot conduce la hiperpotasemii periculoase. Dintre reaciile adverse, mai frecvent este ginecomastia. Diureticele de ans Reprezentani ai clasei: 9 Furosemidul, torasemidul Diureticele de ans nu sunt medicamente de rutin n tratamentul HTA. Ele pot fi utilizate n cazul n care pacientul asociaz insuficien renal sau insuficien cardiac. Beta-blocantele (BB) Reprezentani ai clasei: 9 Atenolol, Acebutolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Celiprolol, Metoprolol tartrat, Metoprolol succinat, Nebivolol, Propranolol, Talinolol Cu excepia BB cu efect simpatomimetic intrinsec, BB au efect cronotrop i inotrop negativ, efecte care ar explica mecanismul antihipertensiv. De asemenea, produc blocarea

eliberrii renale de renin, ceea ce duce la apariia unui efect antihipertensiv adiional tardiv. BB difer prin durata de aciune, selectivitatea pe receptorii beta 1 cardiaci, lipofilie i activitatea simpatomimetic intrinsec. Efectele adverse mai frecvente sunt: bradicardie, letargie, dureri musculare la nivelul membrelor la efort, dificultate de concentrare i memorizare, disfuncie erectil, accentuarea 56 CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familiearteriopatiei obliterante. Produc, de asemenea, alterri metabolice de tipul scderii toleranei la glucoz, alterarea nivelului HDL colesterolului i creterea TG. Sunt contraindicate n astmul bronic i exist tot mai multe dovezi c riscul de apariie a diabetului, n special la asocierea cu diuretice tiazidice i tiazidlike, este mare. Sunt recomandate n special la pacienii hipertensivi cu boal coronarian concomitent, n special post infarct, n asociere cu insuficiena cardiac sau tahiaritmii.6,7,8 BB cu cardioselectivitatea cea mai nalt i liposolubilitatea cea mai mic sunt cele care predispun la cele mai puine efecte adverse, iar preparatele cu administrare n doz unic amelioreaza compliana la terapie. Blocanii canalelor de calciu (BCC) Reprezentani ai clasei: 9Dihidropiridinici: nifedipina, amlodipina, felodipina, nitrendipina, lercanidipina, lacidipina 9 Non-dihidropiridinici: diltiazem, verapamil Sunt medicamente cu proprieti antianginoase i antihipertensive. BCC dihidropiridinici blocheaz canalele de calciu de la nivelul celulei musculare netede vasculare, producnd vasodilataie. BCC non-dihidropiridinici blocheaz canalele de calciu de la nivel miocitar, scznd frecvena cardiac. Verapamilul are i efect antiaritmic, prin aciune direct asupra nodului atrioventricular. Preparatele de nifedipin cu aciune rapid au efecte de scdere a TA, scdere ce genereaz stimularea simpatic reflex, tahicardie i stimularea sistemului renin angiotensin (SRA). n anumite situaii, pot precipita astfel crize de angin pectoral, de aceea nu sunt recomandate n tratamentul acut sau cronic al HTA. Aceste efecte nu sunt prezente la preparatele cu aciune lung. Reaciile adverse mai frecvente pentru derivatii dihidropiridinici sunt edemele periferice (dependente de doz), hiperGhiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF 57trofia gingival. BCC non-dihidropiridinici, datorit afectului lor inotrop negativ, nu sunt indicai la pacienii cu IC i nu se utilizeaz n asociere cu BB. Inhibitorii de enzim de conversie ai angiotensinei (IECA) Reprezentani ai clasei: 9 Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril Aceste medicamente blocheaz transformarea angiotensinei I n angiotensin II prin inhibarea enzimei de conversie. Scderea

nivelului de angiotensin II duce la vasodilataie i n consecin la scderea TA. Dintre reaciile adverse cea mai frecvent este tusea, n 10-20% din cazuri i rar angioedemul (1%). IECA sunt contraindicai n sarcin datorit efectului teratogen. Sunt de asemenea contraindicai la pacienii cu stenoz bilateral de arter renal deoarece precipit alterarea funciei renale. Blocanii de receptori de angiotensin (BRA) Reprezentani ai clasei: 9Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan, Valsartan Aceste medicamente blocheaz receptorii de tip 1 (AT1) ai angiotensinei II, ceea ce duce la vasodilataie i scdere a TA. Datorit nepotenrii activitii bradikininei, prin selectivitatea aciunii asupra receptorilor de angiotensin, tusea i angioedemul sunt mult mai rare dect la IECA. n rest, reaciile adverse i contraindicaiile sunt similare cu cele ale IECA. Alfa blocanii (AB) Reprezentani ai clasei: 9 Doxazosin, prazosin, terazosin 58 CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familieAcioneaz prin blocarea activrii receptorilor alfa 1 adrenergici rezultnd vasodilataie periferic. Agenii cu aciune scurt (prazosin) prezint risc crescut de hipotensiune ortostatic. Acest efect secundar este mai puin evident la alfa blocanii cu aciune lung (doxazosin, terazosin). Antiadrenergice cu aciune central Reprezentani ai clasei: Clonidina, Metildopa, Moxonidina, Rezerpina Aceti ageni terapeutici au utilizare limitat. Ei acioneaz la diferite niveluri ale SNC, prin blocarea activrii sistemului adrenergic la nivelul nucleilor reglatori din creier (clonidina, metildopa), sau la nivelul ganglionilor autonomi (rezerpin, guanetidin). Metildopa i menine indicaia n HTA indus de sarcin, iar clonidina n asociere, n tratamentul HTA rezistent la tratament. Vasodilatatoare directe Reprezentani ai clasei: 9 Hidralazina, Minoxidilul Sunt vasodilatatoare periferice a cror folosire este limitat n prezent. Minoxidilul este utilizat n HTA rezistent la tratament. Este potenial diabetogen i stimuleaz creterea pilozitii corporale. 5.8.2.2. Strategia tratamentului medicamentos Succesiunea logic a etapelor tratamentului antihipertensiv corect cuprinde: a. momentul iniierii tratamentului farmacologic, b. alegerea medicamentului sau combinaiei de prim intenie, c. urmrirea atingerii i meninerii valorilor int ale TA,

d. atitudinea n caz de lips de rspuns la o schem terapeutic. Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF 59a. Iniierea tratamenului medicamentos antihipertensiv Evaluarea riscului cardiovascular, ca msur de raionalizare i individualizare a tratamentului antihipertensiv, aduce beneficii substaniale i n evoluia pe termen lung a pacienilor tratai 26. Ia Persoanele cu valori tensionale normal nalte (130-139/8589 mmHg), dar care asociaz 3 sau mai multi FR sau AOT sau DZ (pacieni cu un risc adiional nalt) sau anumite boli asociate (pacieni cu risc adiional foarte nalt) trebuie tratate medicamentos pentru diminuarea riscului i a incidenei evenimentelor cardiovasculare fatale i non-fatale.8 Pacienilor cu aceleai valori tensionale, dar cu risc adiional mediu sau sczut, le sunt indicate doar modificri n stilul de via, nefiind necesar administrarea de medicamente.8 Pacienii cu valori tensionale ntre 140-179/90-109 mmHg vor ncepe tratament medicamentos dac asociaz un risc cardiovascular nalt sau foarte nalt, sau vor primi recomandri de schimbare a stilului de via i vor fi monitorizai 3 luni, dac au un risc adiional mediu (doi FR). Meninerea dup 3 luni a unor valori tensionale peste valorile int, la persoanele cu risc adiional mediu, reprezint indicaie de iniiere a terapiei medicamentoase. Pentru cei cu risc aditional sczut, iniierea terapiei medicamentoase se face doar dup o monitorizare de 3-12 luni de la iniierea schimbrii stilului de via i doar atunci cnd valorile tensionale rmn peste 140-159/90-99, innd cont i de preferinele pacientului. n schimb, persistena unor valori tensionale peste 180/110 mmHg, impune iniierea ct mai rapid a terapiei medicamentoase, independent de valoarea riscului cardiovascular global.