DECLARATIE

privind protectia muncii

Nume:........................................
Prenume:..................................
CNP:..........................................
Adresa: str.., nr., bl, sc.,
ap..,
judetul.
Locul nasterii:....................................
Grupa Sangvina:................................
Studii:...............................................
Functia:............................................
Traseu de deplasare:
- mijloace de transport utilizate(enumerati toate mijloacele utilizate specificand categoria:
tamvai, metrou,etc):................................................................................................................
- perioada de timp alocat deplasarii de acasa la locul de munca/ de la locul de munca spre
casa:
...............................................................................................................................................
- Perioada de timp alocata( in ore/minute) deplasarii de acasa la locul de munca/ de la locul
de munca spre casa: ...............................................................................................................

Data:
.................................

Semnatura:
...............................