Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa nr.

2
unitatea sanitara

Nr. .........../

COD CIM COD CIM COD CIM... COD CIM


Simptornatologiex):

Eramen obiectiv detaliat*):

i: -cm

. Q:

kg ' TA: ; Av=---b/inin ----mmHg

lnvestigafii clinice, paraclinice*):

Tratamente urmate

Medic de specialitate,

x) Datele inscrise trebuie sd sus(in6 diagnosticul clinic- stadiLrl erolutiv al afetliurulor prezentate. Pentru bolnar;ii netransportabili, relbratul metlical trebuie sI confini tlate care sii jusiif,rce din purLci de vedere medical inrposibilitatea deplasarii.