Sunteți pe pagina 1din 4

Chestionarul "Accesele de panic" Numele, prenumele__________________________________________ Studii: coala primar coala medie liceu coala profesional, colegiu studii

udii universitare studii postuniversitare Profesia:_______________________________________________________________________________________ Cnd au aprut accesele de panic? __________________________________________________________________ Factorul ce a provocat primul acces?_________________________________________________________________ Factorii triggeri ai acceselor de panic?_______________________________________________________________ Semnele ce apar n timpul acceselor: A: insuficiena de aer sau dispnee palpitaii cardiace sau pulsarea n tot corpul hipersudoraia parestezii n membre bufeuri de cldur i frig disconfort n regiunea toracic stng senzaia de irealitate a lumii nconjurtoare vertij i instabilitate la mers ameeli i lipotimie frica de moarte senzaie de tensionare intern polakiuria frica de a-i iei din mini sau de a face ceva involuntar B: nod n gt spasme musculare n membre disconfort gastrointestinal diminuarea vederii i auzului slbiciune n membru grea sau vom pierderea glasului sau a vorbirii senzaia de extensie a corpului pierderea contienei iritabilitate sau nervozitate cefalee IT: (A B)/A =_________________________________________________________________________________ Frecvena acceselor de panic pe sptmn: accese depline_____ accese pariale de panic_____ pe lun:________________________________________________________________ Durata acceselor de panic:_________________________________________________________________________ Intensitatea medie a acceselor 1-10:__________________________________________________________________ Corelaia accesele de panic-cefalee: apariia concomitent/absena asocierii______________________________ Somnul: dissomnie. apariia acceselor n timpul somnului? Alte boli (durata): Hipertensiunea arterial Epilepsie Diabetul zaharat Astm bronic Patologia glandei tiroide Alte simptome: Sdr. Raynaud Tinnitus Vertij Sincope

Numele, prenumele____________________________________________________________data__________ 1. Criteriile IHS migrena: A. Cel puin 5 atacuri ce corespund criteriilor B-C B. Atacurile de cefalee au durata de 4-72 ore (fr tratament sau dup tratament fr succes) C. Cefaleea prezint cel puin 2 din urmtoarele caracteristici: 1. localizare unilateral (poate fi bilateral) 2. caracter pulsatil 3. intensitate moderat sau sever 4. agravare de sau evitarea activitii fizice de rutin (ex., mersul sau urcarea scrilor) D. n timpul durerii de cap apare cel puin una din urmtoarele: 1. grea i/sau vom 2. fotofobie i fonofobie E. Nu este atribuit altor afeciuni Migrena cronic: Cefaleea ce corespunde criteriilor C i D pentru Migren fr aur, ce este prezent 15 zile/lun timp de 3 luni n absena abuzului medicamentos 2. Aura A. Cel puin 2 atacuri ce corespund criteriilor B-D B. Aura const din cel puin una din urmtoarele caracteristici, dar fr slbiciune motorie: 1. simptome vizuale absolut reversibile (fenomene pozitive (sclipiri, pete, linii) sau negative (scotoame etc.) 2. simptome senzitive absolut reversibile (fenomene pozitive (parestezii) sau negative (amoreli)) 3. disfazie complet reversibil C. Cel puin 2 din urmtoarele: 1. Simptome vizuale omonime i/sau simptome senzitive unilaterale 2. Cel puin un simptom al aurei se dezvolt treptat n 5 min i/sau simptome diferite apar n succesiune 5 min. 3. Fiecare simptom dureaz 5min i 60 min. D. Nu este atribuit altor afeciuni 3. Abuzul medicamentos (de asocieri de analgezice): medicamentele administrate (zile/lun): ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ A. Cefaleea prezent > 15 zile pe lun cu cel puin una din urmtoarele caracteristici i care corespunde criteriilor C i D: 1. Bilateral 2. Caracter de apsare/strngere (nepulsatil) 3. Intensitate uoar sau moderat B. Ingestia de combinaie de medicamente 10 zile/lun timp de >3 luni C. Cefaleea s-a dezvoltat sau s-a agravat semnificativ n timpul abuzului combinaiei de medicamente D. Cefaleea se remite sau revine la paternul precedent n 2 luni dup excluderea combinaiei de medicamente 4. Anamnesticul: apariia acceselor_______________________________________________________________________ evoluia______________________________________________________________________________ intensitatea___________________________________________________________________________ frecvena_____________________________________________________________________________ durata_______________________________________________________________________________

1 = defel

2 = puin 3 = moderat

4 = mult Simptomul dat este prezent 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

5 = foarte mult Este vre-o cauz cunoscut de Dumneavoastra, care lmurete simptomul dat (boala .a) Nu Da (precizai cauza)

n timpul ultimului an: Am probleme cnd m urinez Nu sufer gustul care de obicei mi plcea (la femei: n alt perioad dect graviditatea sau menstruaia) Aud sunetele din apropiere parc ar fi de departe Am durere la miciune O parte a corpului sau tot corpul amorete Oamenii si obiectele arata mai mai sau mai mici dect n realitate Am avut convulsii sau am cazut jos ncordat, sau am avut spasme si convulsii ntr-o parte a corpului O parte a corpului sau tot corpul a pierdut sensibilitatea pentru durere Nu sufer mirosurile care de obicei mi plac Simt durere n organe genitale (nu n timpul actului sexual) Nu pot auzi pentru un scurt timp (ca i cum a fi asurzit) Nu pot vedea pe un scurt timp (ca i cum a fi orbit) Vd obiectele din jurul meu diferit dect de obicei de exemplu, ca i cum a fi privit dintr-un tunel, sau a fi vzut doar o parte din obiecte Mirosul devine mai slab sau mai bun dect de obicei )in afara de perioada rcelii) Simt parc o parte a corpului meu dispare Nu pot nghii sau nghit cu un effort mare Nu pot dormi noaptea, dar sunt activ() n timpul zilei Nu pot vorbi, sau vorbesc cu un effort mare, sau optesc (n afara perioadei cnd sunt rcit) Sunt paralizat (tot corpul sau doar o parte) pe un scurt timp Devin mai rigid )este greu sa ma mic) pe un anumit timp

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5