Bilet nr. 7 1. Palparea regiunii cordului. Descrierea rezultatelor obinute. Interpretarea clinic a modificrilor posibile patologice.

Palpaia inimii permite a caracteriza ocul apexian, a evidenia ocul cardiac, a aprecia pulsaia evident sau a depista aceste simptome, precum i tremorul cutiei toracice simptomul freamtul catar (torsul pisicii). *** Pentru determinarea ocului apexian palma se pune pe pieptul pacientului (la femei n prealabil glanda mamara stng se ridic n sus i n dreapta), cu baza mnii spre stern, iar cu degetele spre regiunea axilar, ntre coastele III i IV. Dup aceea, cu pulpa falangelor terminale ale celor 3 degete flexate, aezate perpendicular pe suprafaa cutiei toracice, se precizeaz locul ocului, micndu-le pe spaiile intercostale din afar nuntru pn la locul unde degetele ncep a sesiza micrile apexului cardiac. NB! Dac ocul apexian ocup o suprafa nsemnat, se gsesc limitele lui, apreciind punctul limit din stnga inferior al sectorului proeminent, care se consider locul ocului apexian. NB! Palpaia poate fi facilitat prin nclinarea nainte a prii superioare a corpului sau prin palpaia n timpul expiraiei profunde. n astfel de poziii tangena inimii cu peretele thoracic este mai mare. n condiii fiziologice: - Sediul: se localizeaz n spaiul intercostal V, cu 11,5 cm n sens interior de la linia medioclavicular stng; NB! n mod ormal, n 1/3 din cazuri el nu se palpeaz, fiind acoperit de coast; - Mobilitatea: n poziia de decubit sting, ocul apexian se deplaseaz n stnga cu 3 4 cm, iar n decubit drept n dreapta cu 1 1,5 cm; - Suprafaa (vastitatea): (pe are se resimt pulsaiile) 1-2 cm2. NB! Dac ocul apexian are omsuprafa mai mare de 2cm, atunci el se numete difuz, dac mai mic limitat; - nlimea (valoarea): (amplitudinea oscilaiilor cutiei toracice n regiunea ocului apexian) deosebim oc apexian nalt i jos; - Puterea: (presiunea pe care o exercit vrful nimii asupra degetelor palpatoare) - Rezistena: (densitatea proprie a muchiulu cardiac) Patologie: La mrirea ventriculului sting, ocul apexian se deplaseaz n stnga, pn la linia axilar i n jos spre spaiile intercostale VI i VII; La dilatarea ventriculului drept, ocul se poate deplasa n stnga, fiindc ventriculul sting este deplasat de ventriculul drept dilatat n partea stng; n anomalii congenital, poziia inimii aflarea ei n hemitoracele drept (dextrocardia) ocul apexian se afl n spaiul intercostals V, la 1 1,5 cm n sens interior de linia medioclavicular dreapt; Mrirea presiunii n cavitatea abdominal (graviditate, ascit, meteorism, tumori) condiioneaz deplasarea ocului apexian n sus i n stnga, deoarece inima n aa caz nu doar se ridic n sus, ci i se rsucete spre stnga, ocupnd poziie orizontal; La prezena exudatului sau a gazului n cavitatea pleural dreapt, ocul apexian n mod corespunztor, se deplaseaz spre stnga; Aderenele pleuropericardiace i ratatinarea plmnilor atrag inima n partea bolnav;

n pleurita exudativ din stnga i acumularea lichidului n cavitatea pericardului, ocul apexian dispare; ocul apexian difuz apare n caz de mrire a dimensiunilor inimii, mai ales a ventriculului sting; Vastitatea ocului poate, de asemenea, crete la aderena mai mare a inimii la cutia toracic (cutia toracic subire, spaii intercostale largi, ratatinarea plmnului sting, deplasarea inimii nainte de ctre o tumoare a mediastinului, etc.); Micorarea suprafeei ocului apexian se produce n obezitate ori edem, emfizem pulmonary, poziia joas a diafragmei, cnd inima contacteaz mai puin cu toracele; nlimea ocului se schmb n raport cu vastitatea lui. De asemenea, la eforturi fizice, emoiinale, febr, tireotoxicoz se mrete contracia nimii i crete respective nlimea ocului apexian. oc apexian de o putere excesiv se observ n hipertrofia concentric a ventriculului sting; Densitatea se mrete la hipertrofia muchiului, fiind vorba de oc rezistent; La hipertrofia considerabil a ventriculului sting, cmbinndu-se cu vastitatea lui, vrful inimii capt o form de con i se simte n form de cupol consistent elasti (oc globulos). *** ocul cardiac este format de partea cordului care nu este acoperit de plmn. Se lrgete n hipertrofia ventriculului drept. Pentru palparea lui, se aplic palma pe cutia toracic, n stnga sternului. *** Alte pulsaii n regiunea precordial: 1) Spaiul II intercostal pe dreapta la dilatarea prii ascendente a aortei; 2) Spaiul I intercostal pe dreapta pulsaia venei cave superioare; 3) Fosa jugular n anevrisme sau dilatarea manifest a arcului aortal (la o dilatare mai puin nsemnat a aortei pulsaia se simte n regiunea manubriului sternal); 4) Spaiul I intercostal pe stnga aorta descendent; 5) Spaiul II intercostal pe stnga pulsaia trunchiului pulmonar; Pulsaia aortei se determin (vezi mai sus); Pulsaia epigastric: Pentru a determina pulsaia epigastric se aplic 3 degete sub unghiul epigastral i se apas uor, aa ca degetele s intre sub rebordul costal. n norm nu se determin nici o pulsaie. Depinde nu numai de hipertrofia ventriculului drept, ci i de pulsaia aortei abdominale i a ficatului. Pulsaia cauzat de hipertrofia ventriculului drept de obicei se determin sub apofiza lanceolat i devine mai slab la inspiraia profund. Pulsaia condiionat de aorta abdominal se localizeaz ceva mai jos i devine mai puin pronunat la inspiraia profund; Pulsaia hepatic poate fi adevrat i de transmisie. Cea adevrat, n form de puls venos pozitiv, se ntlnete la bolnavi cu insuficiena valulei atrioventriculare drepte. Cea de transmisie presupune transmiterea pulsaiei, cu deplasarea ficatului ntr-o parte, la fiecare pulsaie. *** Freamtur catar se manifest cnd la palparea inimii avem senzaia c netezim o pisic care toarce. Acest simptom depinde de aceleai cauze ca i formarea suflurilor n stenozele valvulare. Pentru a-l depista, e necesarde a aplica mina pe acele puncte unde de obicei se auscult inima. NB! Freamtul catar determinat la apexul inimii n timpul diastole e characteristic pentru stenoza mitral. Cel deasupra aortei n tmpul sistolei pentru stenoza aortic.

2. Auscultaia plmnilor. Descrierea rezultatelor obinute. Interpretarea clinic a modificrilor posibile patologice.

Auscultaia se efectueaz ncepnd cu partea anterioar de sus n regiunea supra- i infraclaviculare i treptat stetoscopul se deplaseaz n jos. Se auscult: a) Pe partea anterioar: - Fosele supraclaviculare dreapt i stng; - Spaiile intercostale I, II i III, pe dreapta i stnga; b) Pe prile laterale: - Fosele axilare dreapt i stng (pentru comoditate, la auscultaia regiunilor subaxilare, bolnavul ridic minile n sus i palmele se plaseaz pe ceaf); - Spaiile intercostale IV, pe liniile axilare anterioare, pe dreapta i stnga; - Spaiile intercostale V i VI, pe dreapta i stnga; c) Pe partea posterioar (cu scopul mririi suprafeei auscultate a spaiului interscapular, la rugmintea medicului, pacientul ncrucieaz mnile pe piept, astfel omoplaii se ndeprteaz n pri de la coloana vertebral): - Suprascapular pe dreapta i stnga; - Interscapular, pe partea dreapt i stng a coloanei vetebrale (dac pacientul e mai nalt, atunci se poate ausculta n cte 2 puncte de auscultaie pe partea dreapt i stng); - Subscapular (n spaiul intercostal, localizat sub unghiul scapular); Auscultaia se poate efectua n orice poziie a pacientului, dar este preferabil poziia eznd cu minile pe genunchi, pentru a evita vertijul sau leinul, ce paote surveni n poziie vertical. De aceea se recomand a proteja cu mna liber bolnavul. La auscultaia plmnului mai nti se compar zgomotele respiratorii n diferite faze ale respiraiei, se apreciaz caracterul, durata, puterea (tria), iar apoi aceste zgomote sunt comparate cu zgomotele respiratorii pe regiunea simetric a hemitoracelui opus (auscultaia comparativ). n primul rnd se atrage atenia asupra zgomotelor respiratorii principale murmurul vezicular (deasupra esutului pulmonar) i suflul bronic (deasupra glotei, traheii i regiunii siturii bronhiilor de calibru mare). La instalarea unor procese patologice, n fazele inspiraiei i expiraiei se pot ausculta zgomote respiratorii secundare sau supraadugate raluri, crepitaii i frotaii pleurale. NB! Zgomotele respiratorii principale se recomand a fi auscultate la respiraia bolnavului prin nas, cu gura deschis, iar cele supraadugate la respiraia adnc, cu gura deschis. *** Murmurul vezicular ia natere ca rezultat al vibraiilor elementelor elastice ale pereilor alveolari, n momentul umplerii alveolelor cu aer n timpul inspiraiei. Umplerea alveolelor cu aer se petrece n mod succesiv, astfel sumarea unui numr colosal de zgomote ale vibraiilor pereilor alveolari provoac un zgomot prelungit, fin, suflant, care se auscult pe tot parcursul inspiraiei, treptat amplificndu-se, i la nceputul expiraiei. NB! n condiii fiziologice murmurul vezicular se percepe mai bine mai jos de coasta a II-a, lateral de linia parasternal a prii anterioare a toracelui, n regiunile axilare i n prile inferioare ale omoplailor (unde este situat mai mult esut pulmonar). ***

MODIFICAREA murmurului vezicular: a) Modificri fiziologice: - Diminuarea n ngroarea peretelui toracic, din contul dezvoltrii exagerate a muchilor sau depunerii unui strat gros de grsime n esutul adipos subcutanat; - Exagerarea la persoanele cu perete toracic subire, mai ales cu constituie astenic, cu o dezvoltare slab a muchilor i a esutului celuloadipos subcutanat. Totdeauna se auscult la copii fiind numit respiraie pueril. De asemenea, se paote observa i n timpul efortului fizic. b) Modificrile patologice: - Diminuarea: 1. micorarea considerabil a numrului total de alveole din cauza atrofiei i dezintegrrii treptate a septurilor intraalveolare i a formrii unor bule de aer mari, incapabile de a se contracta la expiraie (astfel de condiie se observ n emfizem pulmonar); 2. diminuarea se poate instala n ngroarea inflamatorie a pereilor alveolari a unei pri a plmnului i n micorarea vibraiilor n timpul inspiraiei (n fazele iniiale ale pneumoniei); 3. la ptrunderea insuficient a aerului n alveole prin cile respiratorii, n urma apariiei n ele a unei piedici mecanice (spre exemplu a unei tumori); 4. n slbirea considerabil a fazei de inspiraie (ca urmare a inflamaiei muchilor respiratori, a muchilor intercostali, n fracturile coastelor, la o slbire pronunat i adinamia bolnavului); 5. la mpiedicarea propagrii undelor sonore spre suprafaa toracelui (de exemplu, la ngroarea foielor pleurale sau la acumularea de lichid sau aer n cavitatea pleural); - Lipsa: 1. n faza a doua a pneumoniei murmurul este imposibil de auscultat, din cauza umplerii alveolelor cu exudat; 2. la acumularea unei cantiti mai mari de lichid sau aer n cavitatea pleural; 3. n atelectazia pulmonar, ce provoac obturarea unei bronhii de calibru mare; - Exagerarea: 1. n expiraie, din cauza mpiedicrii trecerii aerului prin bronhiile de calibru mic, la ngustarea lumenului lor (edem inflamator al mucoasei, bronhospasm) expiraia devine puternic i prelungit; 2. Murmur vezicular adnc, cu fazele expiraiei i inspiraiei mai pronunate respiraie aspr se ntlnete la ngustarea pronunat i neuniform a lumenului bronhiilor de calibru mic i a bronhiolelor (ca urmare a edemului inflamator a mucoasei lor bronit); - Respiraie intermitant sau sacadat o variant a murmurului vezicular, cnd faza inspiraiei se aude sub form de micri respiratorii scurte, ntrerupte de pauze neprelungite, expiraia nefiind, de obicei, modificat: 1. Se ntlnete n contractarea neuniform a muchilor respiratorii (la auscultarea bolnavului n ncpere rece, n afectarea muchilor respiratori, frison neurogen, etc.) 2. La extinderea nesimultan a bronhiilor de calibru mic i bronhiolelor, pe o poriune limitat, ce produce dificulti de trecere a aerului n aceast poriune (n prezena unui infiltrat tuberculos, mai ales n regiunea apexurilor); *** Suflul bronic (tubar) se formeaz n glot i trahee la trecerea aerului prin fisura vocal. La inspiraie, aerul nimerind prin fisura vocal n lumenul mai larg al traheii, svrete micri rotative. Undele sonore aprute astfel, se propag prin coloana de aer prin tot arborele bronic. n faza expiraiei

aerul de asemenea trece prin fisura vocal ntr-o cavitate mai larg a glotei i provoac micri de rotaie. NB! n condiii fiziologice suflul bronic se auscult bine la nivelul laringelui, traheii i proieciei pe cutia toracic a bifurcaiei traheii (din aprtea anterioar n regiunea manubriului sternului i n locul jonciunii lui cu sternul, iar din partea posterioar n regiunea infrascapular la nivelul vertebrelor III i VI toracale). Deasupra altor poriuni ale toracelui datorit stratului masiv al esutului pulmonar, situat ntre bronhii i torace, suflul bronic este nbuit i nu ajunge la suprafaa toracelui. *** Suflul bronic PATOLOGIC: Amplificarea sau diminuarea: 1. Condensarea (indurarea) esutului pulmonar, drept consecin a umplerii alveolelor cu exsudat inflamator (pneumonie franc lobar, tuberculoz pulmonar, etc.) vibraiile pereilor alveolari lipsesc, iar esutul pulmonar, fr aer, din cauza condensrii lui devine un bun conductor al undelor sonore ale respiraiei laringo-traheale spre suprafaa toracelui; 2. Condensarea (indurarea) esutului pulmonar, cauzat de substituirea esutului pulmonar aerat printr-un esut conjunctiv (pneumoscleroz); NB! n prezena unei poriuni mari de condensare a esutului pulmonar i localizrii ei superficiale n plmn se auscult un suflu bronic puternic. El se percepe parc chiar lng ureche, timbrul lui n aceste cazuri este ceva mai ridicat. El se poate ausculta n faza a II-a pneumoniei franc lobare, cnd este afectat un lob al plmnului. La indurarea unui segment sau numai a unei poriuni a lui, situat la adncime, suflul bronic propagat la suprafaa toracelui va fi mai slab, iar timbrul lui mai jos. 3. Poate fi auscultat n bronhopneumonie, cnd cteva focare sunt situate aproape unul de altul sau se contopesc, formnd un focar de inflamaie mai mare; 4. La formarea unei caviti (abces sau cavern), care comunic cu o bronhie, care este amplificat datorit induraiei esutului pulmonar n jurul cavitii, cu amplificarea undelor sonore n cavitate, care servete drept rezonator, i apariia micrilor de rotaie a aerului n cavitate n timpul trecerii din lumen mai ngust al bronhiei la inspiraie. 5. Suflu slab i cu timbru de bas n atelectazie pulmonar prin compresiune; Suflu amforic apare n prezena unei caviti mari cu diametrul nu mai mic de 5-6 cm i cu pereii netezi, care comunic cu o bronhie; Suflu metalic sunet puternic, timbru nalt, amintind sunetul care apare dac efectum lovituri pe metal; se poate ausculta n pneumotorax deschis, cnd aerul se afl n cavitatea pleural, ultima comunicnd printr-un orificiu cu mediul nconjurtor; Respiraia cornaj exagerarea suflului, care se ntlnete la ngustarea traheii sau a unei bronhii de calibru mare cu o tumoare. Respiraie bronhovezicular sau mixt se auscult n bronhopneumonie sau tuberculoz pulmonar infiltrativ, n pneumoscleroz, cnd focarele infiltrative sunt situate la adncime n esutul pulmonar i la deprtare unul de altul. ***

Zgomote respiratorii supraadugate:

a) Ralurile apar n prezena unui proces patologic n trahee, n bronhii sau ntr-o cavitate pulmonar. Ele pot fi uscate sau umede. - Uscate condiionate de ngustarea lumenului bronhial total (astm bronic), neuniform (n bronite), sau n focar (n tuberculoz, tumoare bronic). Acestea pot fi cauzate de: 1. Spasmul muchilor netezi ai bronhiilor, care se produce n timpul accesului de astm bronic; 2. Edemaierea (umflarea) mucoasei bronhiilor, inflamarea lor; 3. Acumularea n lumenele bronice a unei spute vscoase, care poate adera la pereii bronhiei i, n consecin, poate ngusta lumenul ei; 4. Dezvoltarea esutului fibros att n pereii bronhiilor aparte, ct i n esutul pulmonar cu modificri ulterioare ale arhitectonicii lor (boala broniectazic, pneumoscleroza); 5. Vibraiile sputei la deplasarea ei n lumenele bronice (bronhii de calibru mare i mijlociu) la inspiraie: sputa din cauza vscozitii ei, n timpul trecerii aerului prin bronhii poate s formeze nite bride de la un perete la altul, care, la trecerea aerului, se ncadreaz i vibreaz. NB! Ralurile uscate se auscult att la inspiraie, ct i la expiraie i n funcie de putere, nlime i timbru, sunt de diferite tipuri. A. Raluri uscate nalte, discante sau fluiertoare cauzate de ngustarea lumenului bronhiilor de calibru mic; B. Raluri uscatede tonalitate joas, de bas, suflante i sibilante la ngustarea bronhiilor de calibru mediu i mare, sau la acumularea n lumenul lor a unei spute vscoase; NB! Gradul de rspndire i puterea ralurilor depind de gradul de afectare a arborelui bronic, de adncimea siturii bronhiilor afectate i de puterea actului de respiraie. NB! La o afectare restrns a pereilor bronhiilor de calibru mare i mijlociu se pot ausculta un numr mic de raluri uscate nesonore. NB! n accesul de astm bronic, apar raluri att de tonalitate nalt, ct i joas, de timbru i puteri diferite. Umede iau natere ca urmare a acumulrii n lumenul bronic a unei secreii lichide (sput, transsudat, snge) i ptrunderii prin aceast secreie a aerului, formnd nite bule de aer de mrime diferit. Aceste bule, ptrunznd prin stratul de exsudat lichid n lumenul fr lichid al bronhiei, se sparg i provoac nite zgomote-pocnet. NB! Se auscult att n faza de inspiraie, ct i n cea de expiraie (mai clar n inspiraie). n funcie de calibrul bronhiilor: A. Buloase mici se formeaz n bronhiile de calibru mic; sunt sesizate ca fiind o mulime de zgomote scurte; cele din bronhii de calibru foarte mic i n bronhiole dup sonoritate se aseamn cu crepitaiile, de care trebuie deosebite. B. Buloase mijlocii se formeaz n bronhii de calibru mediu C. Buloase mari se formeaz n bronhii sau bronectaze de calibru mare i n caviti pulmonare (abces, cavern), care conin un exsudat lichid i comunic cu o bronhie de calibru mare; se caracterizeaz printr-un sunet puternic, prelungit i de tonalitate nalt.

NB! Deasupra unor caviti mari, cu diametru de 5-6 cm i mai mult, situate superficial pot mbrac o nuan metalic. n funcie de caracterul procesului patologic: A. Sonore (consonante) se auscult n prezena exsudatului lichid n bronhii, nconjurate de un esut pulmonar condensat fr aer sau a cavitilor pulmonare cu perei netezi, n jurul crora se afl esut pulmonar condensat. Apariia lor n regiunile inferioare ale plmnilor poate indica o inflamaie a esutului pulmonar, care nconjoar bronhiile, iar n cele subclaviculare sau subscapulare prezena n plmni a unui infiltrat tuberculos sau a unei caverne; B. Nesonore (neconsonante) - se auscult n inflamaia mucoasei bronhiilor i n edem pulmonar acut n urma insuficienei compartimentului cardiac stng. NB! Sunetul picturii cznde apare n caviti pulmonare mari, sau n cavitatea pleural, care conine puroi lichid i aer, la schimbarea poziiei bolnavului din orizontal n cea vertical i invers. b) Crepitaia se formeaz n alveole; se percepe n form de pocnituri uoare; condiia de formare este acumularea n lumenul alveolar a unei cantiti nensemnate de secreie lichid, astfel la expiraie pereii alveolari se lipesc, iar la inspiraie se dezlipesc cu mare greu i numai la maximul ei; De aceea crepitaia se auscult numai n apogeul inspiraiei. Acestea pot fi cauzate de: 1. Pneumonie crupoas - n faza I (incipient) i III (terminal); 2. Tuberculoza pulmonar infiltrativ; 3. Infarct pulmonar; 4. n fenomene de staz, care se dezvolt ca rezultat al slbirii funciei constrictive a muchiului ventriculului stng sau stenozei pronunate a orificiului venos cardiac stng; 5. La persoane de vrst naintat, la primele inspiraii adnci, n poriunile latero-inferioare ale plmnului; 6. n atelectazia prin compresiune crepitaie temporar; NB! Deosebirea crepitaiei de ralurile umede ralurile buloase (umede) mici se auscult att n faza de inspiraie, ct i n cea de expiraie; ele pot s se amplifice sau s dispar dup tuse, crepitaia ns se auscult numai la nlimea inspiraiei i nu se modific dup tuse. c) Frotaiile pleurale apar n caz de rugozitate sau neregularitate a suprafeei pleurale, care apar n inflamaia ei, instalate la depunerea de fibrin, la dezvoltarea n focarul inflamaiei a cicatricelor colagenoase, aderenelor i tendoanelor ntre foiele pleurale, de asemenea la diseminarea canceroas ori tuberculoas a pleurei. NB! Se auscult att la inspiraie, ct i la expiraie. (sunt caracterizate prin putere, durat i locul auscultaiei); - Puterea: 1. n perioada iniial a pleuriziei uscate zgomotul este mai fin, slab; 2. n faza evoluiei active, pot aminti crepitaia, raluri buloase mici, sau chair scritul zpezii; 3. n faza resorbiei, la depuneri mari de fibrin frotaiile devin aspre; - Durata: 1. Numai pentru cteva ore, apoi dispar, apoi reapar iar (n pleurizia reumatic);

2. Pe parcursul unei sptmni sau mai mult (pleurizie uscat de etiologie tuberculoas i pleurizie exudativ); - Locul n dependen de situarea focarului de inflamaie (cel mai des n partea lateral-inferioar, unde mobilitatea plmnului este mai mare); d) La instalarea focarului inflamator n pleura care este n contact direct cu cordul, pot aprea zgomote pleuropericardiace, care se auscult att n inspiraie, ct i n expiraie, dar i n timpul sistolei i diastolei cordului; NB! Frotaiile se deosebesc de ralurile buloase mici i crepitaii prin: 1. Dup tuse ralurile i modific caracterul su ori dispar complet pe un timp oarecare, iar frotaiile pleurale nu se schimb; 2. Dac apsm cu stetoscopul asupra toracelui, frotaiile pleurale se accentueaz, pe cnd ralurile rmn fr schimbri; 3. Crepitaia se auscult numai la apogeul inspiraiei, pe cnd frotaiile pleurale n ambele faze; 4. La imitaia respiraiei cu gura nchis i nasul astupat, frotaiile pleurale se auscult, iar ralurile i crepitaiile nu; *** Clapotajul toracic apare la acumularea concomitent a exudatului i aerului n cavitatea pleural. Se determin prin auscultaie, la aplicarea urechii pe suprafaa toracelui n locul hidropneumotoraxului; *** Bronhofonia transmiterea vocii de la glot prin coloana de aer a bronhiilor spre suprafaa toracelui. Se determin prin auscultaie, rugnd pacientul s pronune n oapt ceac cu ceai. n condiii fiziologice vocea se auscult foarte slab i uniform pe ambele pri simetrice. Exagerarea n prezena condensrii esutului pulmonar, care conduce mai bine undele sonore, i a cavitilor n plmni, care rezoneaz i amplific zgomotele.

3. Percuia abdomenului, proba la fluctuaie. Descrierea rezultatelor obinute. Interpretarea clinic a modificrilor posibile patologice. Abdomenul se percut n toate regiunile radial, pornind de la ombilic. n mod normal deasupra stomacului i intestinelor se obine un sunet percutor timpanic cu nuane variate, n dependen de cantitatea de gaze. Nuana diferit a sunetului timpanic deasupra stomacului i deasupra intestinelor permite uneori diferenierea limitei inferioare a stomacului. - Hipersonoritate n caz de ileus paralitic, cu acumulare excesiv de gaze n intestine, n pneumoperitoneu; n caz de asocierea cu mrimea n volum a abdomenului pancreatit acut, megacolon toxic, infarct intestinal; - Matitate difuz peritonit generalizat cu contractur parietal, acumulri foarte mari de lichid ascitic - Matitate localizat hepato-, spleno-, nefromegalie, uter n graviditate, globul vezical, tumori intraabdominale; - Matitate pe flancuri acumulri medii de lichid ascitic (deplasabil la schimbarea poziiei); *** - Lovituri sacadate n regiunea epigastric, cu degetele flectate (sau ciocnaul percutor) simptom Mendell pot releva participarea foiei parietale a peritoneului, n procesul patologic. Apariia senzaiilor dureroase denot antrenarea lui n proces;

Clapotaj gastric se observ la persoanele sntoase numai dup mas. Bolnavul st culcat pe spate, examinatorul aplic palma dreapt pe abdomen i execut cu degetele cteva lovituri sacadate. Cu mina stng examinatorul fixeaz n acest timp muchii abdominali lng stern. NB! Dac el se determin peste 7-8 ore dup mas i mai trziu, acest fapt denot o insuficien de evacuare a stomacului (mai frecvent n stenoza pilorului) sau o hipersecreie gastric; NB! Clapotajul determinat n dreapta de la linia median a abdomenului, indic o dilatare a poriunii antepilorice a stomacului (symptom Vasilenko). Percuia ascitei (semnul undei (valului) sau proba de fluctuaie): 1. bolnavul n decubit dorsal: se percut radiar, n "evantai", pornind de la apendicele xifoid . Se constat o zon de matitate decliv, cu concavitatea n sus; 2. bolnavul n decubit lateral: se constat c matitatea decliv este deplasabil pe flancuri; 3. semnul "valului" : bolnavul n decubit dorsal, apas cu marginea cubital a unei mini pe linia alb abdominal. Medicul percut cu vrful degetelor minii drepte n flancul drept si percepe undele de percuie, transmise prin lichidul de ascit, cu palma minii stngi, plasat n flancul stng; Percuia ficatului (metoda Kurlov): presupune determinarea a 3 dimensiuni hepatice: 1. Pe linia medioclavicular dreapt (9cm); 2. Pe linia median anterioar (8cm); 3. Pe arcul costal sting (7cm); Astfel, se determin:

Limita superioar, pe linia medioclavicular dreapt (punctul 1) de la spaiul intercostals II percutm n jos, pn la sunet mat; Limita inferioar, pe linia medioclavicular dreapt (punctul 2) de la punctual de intersecie a liniei medioclaviculare cu orizontala ce trece prin ombilic, percutm n sus, pn la apariia sunetului mat; Marginea superioar (stng) (punctul 3) se afl la intersecia liniei mediane anterioare i orizontalei ce trece prin punctual 1; Marginea inferioar (stng) (punctul 4) pe linia median anterioar, ncepnd de la ombilic, percutm n sus, pn la apariia sunetului mat; Punctual 5 pe marginea rebordului costal sting, ncepnd cu linia axilar anterioar, percutm n direcia punctului 3, determinat anterior. a) Mrirea matitii hepatice (real) cauzat de congestia venoas din insuficiena cardiac dreapt, hepatit, unele forme de ciroz, tumori, chisturi, leucemii, amiloidoz; b) Mrirea matitii hepatice (aparent) n vrsatul lichidian pleural, n condensarea pulmonar bazal pe dreapta, abces subfrenic sau subhepatic; c) Reducerea matitii hepatice (real) n distrofia acut a ficatului, ciroza atrofic; d) Reducerea matitii hepatice (aparent) n hipersonoritate abdominal; e) Coborrea matitii hepatice n emfizem pulmonary, pneumotorace, colecie lichidian masiv pe dreapta, ptoz hepatic; f) Ridicarea matitii hepatice n atelectazia de lob inferior drept, paralizia diafragmului, pahipleurit diafragmatic, meteorism marcat, ascit voluminoas, tumori abdominal, sarcin;

Percuia splinei: 1. Coasta X mparte splina n 2 jumti; 2. De la linia axilar anterioar (sau chair medioclavicular), percutm perpendicular pe coast, pn la sunet mat; 3. De la linia axilar posterioar, de asemenea, pn la sunet mat. (n partea opus manevrei din punctual 2); 4. Pentru a determina diametrul transversal determinm mijlocul matitii longitudinal, i percutm, ncepnd de la el, n sus, apoi n jos; NB! Coborrea, ridicarea i mrirea matitii splenice e condiionat de aceleai stri, ca i cele hepatice.