Universitatea Al. I.

Cuza - Facultatea de Educaie Fizic i Sport Kinetoterapie i Motricitate Special

PICIORUL STRMB CONGENITAL VARUS EQUIN

Coordonator :
Prof. KT. Mihaela Ouatu

Studeni:
Capr Ana-Maria Tama Olimpia Loredana

2013

Definiie
Piciorul varus equin (PVE) reprezint o deformare ireductibil a piciorului, n special a retropiciorului, caracterizat prin urmatoarele poziii vicioase : equinul retropiciorului (flexie plantar), retaia intern a blocului calcaneopedios, varusul calcanean i adducia mediotarsian. n piciorul strmb congenital varus equinus exist dou modificri caracteristice ale piciorului: schimbarea de orientare i schimbarea de form. Schimbarea de orientare const din devierea n jos i nuntru a labei piciorului, la care se adaug o micare de rsucire nuntru (supinaie) astfel nct planta privete spre cellalt picior. Schimbarea de form se manifest prin accentuarea convexitii dosului piciorului, faa dorsal privind nainte i n fa n timp ce planta concav avnd marginea intern angulat la mijloc privete napoi i nuntru (fig 1). Ca urmare a acestor modificri, sprijinul pe sol se face pe partea anterioar a mrginii externe a piciorului.

Fig. 1. Picior strmb congenital varus equinus vazut din fa i vzut plantar

Etipatogenie
Dup majoritatea statisticilor frecvena piciorului strmb congenital variaz ntre 1-2 cazuri la 1000 de nou nscui, constituind aproximativ 1/3 din totalul diformit ilor congenitale osteoarticulare. Repartizat pe sexe, piciorul strmb congenital, se ntlnete la biei n 65 % din cazuri, iar la fete n 35 %. Malformaia este bilateral ntr-un procent de 46 %, dar cu gravitate inegal la cele dou picioare, iar n 10 % din cazuri este asociat cu alte malformaii. Ereditatea direct este rata constatat, malformaia putnd avea totui un caracter familial.

Pentru explicarea etiopatogeniei piciorului strmb congenital au existat numeroase ipoteze, dar nici una din ele nu a reuit s-i precizeze mecanismul intim de producere. Unele ipoteze se completeaz reciproc. La embrion i ft piciorul trece printr-o serie de poziii pn la natere inclusiv prin poziia de equinus, varus equinus i apoi cea de pronaie. Dup M. Bhn piciorul strmb s-ar datora unei opriri n dezvoltare sau unui viciu de formare, care l menine ntr-un stadiu embrionar sau fetal.

Simptome
Ca i simptomatologie aceast afeciune este nedureroas la copii, dar n cele din urm cauzeaz discomfort i devine un handicap motor vizibil care trebuie corectat. n unele cazuri, piciorul n var equin este doar rezultatul poziiei sugarului cnd se dezvolt n uterul matern. Lsat netratat, piciorul n var equin nu se ndreapt fr efectuarea unui masaj terapeutic i exerciii fizice. Piciorul va rmne difor i rsucit, iar picioruul afectat poate rmne mai mic i mai scurt dect cellalt. Aceste simptome pot fi mai vizibile i s creeze problem fundamentale pe msur ce bebeluul crete. Tratamentul ncepe la cel mai scurt timp, imediat dup natere (dac exist un diagnostic cert) poate ajuta la depirea acestor probleme.

Obiective:
obinerea unor reduceri concentric a luxaiei sau subluxaiei (astrogalo-calcaneoscafoidiana); meninerea coreciei; refacerea alinierii articulare normale a astragalului sub articulaia gleznei; stabilirea echilibrului ntre muchii pronatori i supinatori i ntre flexorii dorsalii i plantari; obinerea unui picior stabil cu funcii i sprijin normal.

Principii:
formele trebuie corectate chiar din momentul constatrii; respectarea obigatorie a secvenelor metodelor de corectare; meninerea reducerii pentru a preveni recidivele.

Mijloace:
exerciiul fizic therapeutic; micri passive i aciuni de flexie; imobilizare de corecie (aparat gipsat, pn la genunchi n flexie sau orteze); posture corective cu ghetue multifuncionale; posture de facilitare (antideclive); masajul piciorului i gambei.

Examen clinic
Diagnosticul piciorului strmb congenital al noului nscut nu pune probleme de diagnostic, dar aprecierea gradului deformaiei impune msurarea elementelor care o compun varus-ul i equinus-ul. - varus-ul rezult din trei deformri simple: adduc ia antepiciorului pe retropicior, supinaia piciorului i adducia retropiciorului pe gamb; - adducia antepiciorului pe retropicior determin apariia pe marginea intern a piciorului a unui unghi deschis nuntru, avnd vrful la nivelul articulaiei mediotarsiene. Adducia antepiciorului se remarc mai uor privind piciorul dispre plant. Unghiul dintre axul antepiciorului cu cel al retropiciorului atinge o valoare de 140 - 180 (fig. 2). - supinaia piciorului const din rsucirea acestuia n jurul axului su longitudinal, n aa fel nct marginea sa intern se ridic n timp ce marginea extern coboar planta ajungnd sa priveasc spre planul mediosagital; - adducia retro-piciorului pe gamb provoac apariia unui unghi ntre axa retropiciorului i a gambei cu valoare de 80 - 180, cu deschidere intern; - equinus-ul rezulta din extensia piciorului (flexia plantar). El se aprecieaz dup unghiul pe care axul longitudinal al piciorului l face cu axul longitudinal al gambei. Acest unghi se msoar dup corectarea prealabil a aduciei piciorului i varieaz ntre 90 - 180. Examenul clinic al copilului n timpul mersului relev urmtoarele deficiene funcionale: - mers nesigur, dizgraios, lipsit de suplee; - sprijinul piciorului pe sol se face pe marginea sa extern, spre partea anterioar a acesteia; - pentru a nu-i lovi piciorul deofrmat (care este addus) de cellalt sntos, copilul merge cu gambele abduse (deprtate) i n rotaie extern, ceea ce va cauza apariia unui genunchi valgus compensator; - cnd piciorul strmb este bilateral, tulburrile de mers sunt i mai accentuate, picioarele trecnd unul pe deasupra celuilalt, ca paletele unei roi de moar.

Fig. 2. Msurarea adduciei antepiciorului pe retropicior

4

Examen radiologic
Permite msurarea precis a unghiului equinului posterior, a adduciilor i a graduluii de reductibilitare. n plus radiografiile reprezint un mijloc obiectiv pentru studiul evoluiei piciorului varus-equin. Pe radiografia de fa se apreciaz adducia i supinaia. La un picior normal, axul astragalului se suprapune pe acel al primului metatarsian, dar la un picior varus-equin aceste dou axe formeaz un unghi deschis nuntru. La nou nscut indicaia unui bilan radiologic e puin interesant nafara cercetrii unei malformaii. ncepnd cu vrsta de 3-4 luni studiul celor dou incidente n poziii de corecie d informaii precise despre situaia piciorului n perioada de reductibilitate. Preoperator sau naintea unei faze terapeutice bilanul radiologic complet este deasemenea necesar, pe de o parte pentru orientarea gestului chirurgical i pe de alt parte pentru a determina articulaie cu articulaie locul exact al redorilor. Profil/fa: unghiul dintre talus i calcaneu diminuat de la 30-40 la 0-20

Modificri anatomopatologice
Piciorul deformat prezint, n raport cu cel sntos, o hipotrofie a gambei i piciorului, interesnd att scheletul, ct i prile moi, gamba fiind mai scurt i mai subire, iar piciorul mai mic. Hipotrofia persist i la adult, fiind cu atat mai marcat cu ct malformaia este mai grav.

Oasele gambei i piciorului sufer n timp o serie de modificri de poziie, care explic atitudinea anormal i dificultile de reducere a acesteia. Oasele gambei sunt torsionate, astfel nct peroneul este protejat mai napoi dect n mod normal. Astragalul este varticalizat i nclinat nuntru, fiind aproape culcat pe faa sa extern, n timp ce faa anterioar i este mult addus. Scafoidul este turtit datorit ndoirii piciorului, deplasat intern, putnd chiar s ating maleola tibial (intern). Cuboidul rmne dispus sub scafoid i oasele cuneiforme. Cuneiformele i metatarsienele au o deplasare n adducie, fiind verticalizate ntr-o msur mai mica sau mai mare. Toate modificrile amintite se accentueaz progresiv dup ce copilul ncepe s mearg. Partea anterioar a feei articulare a astragalului, subluxat, este ieit de sub scoaba tibioperonier, se dezvolt mai mult dect normal, n conformitate cu legea lui Delpech. Apar astfel nite modificri cunoscute sub numele de cala preperonier Nelaton i bara tranversal pretibiala Adams. Adducia i supinaia se accentueaz cu timpul, orientarea plantei apropiindu-se de vertical. Piciorul se rsucete pn la rsturnare, ajungnd n unele cazuri s se sprijine pe sol cu faa sa dorsal.

Evoluie
Piciorul strmb congenital netratat progreseaz continuu, deformrile agravndu-se n paralel cu creterea copilului. Dup Ombredanne piciorul strmb congenital are trei etape evolutive: n prima perioad, cu o durat de 15 zile de la natere, piciorul are o urmeaz o a doua perioad de reductibilitate relativ n care piciorul strmb poate reductibilitate complet. Uneori ns aceast perioad poate fi mai lung; fi redus, dar incomplet, din cauza retraciilor ligamentare i tendinoase care aduc redoare. Printrun tratament adecvat redoarea poate fi suprimat i o dat cu aceasta piciorul devine reductibil. Aceast peroad dureaz pn la doi ani, putndu-se ns prelungi pn la 3-5 ani; n perioada a 3-a dup vrsta de 4 ani se instaleaz o ireductibilitate absolut datorit deformrilor osoase care mpiedic reducerea.

La copilul care a nceput s umble, piciorul strmb se agraveaz progresiv i se ajunge la piciorul strmb inveterat n care mersul este greoi, obositor i n final dureros. Piciorul strmb congenital tratat are o tendin de recidiv spontan, motiv pentru care copilul care o avut o astfel de defeciune trebuie supravegheat vreme ndelungat.

Tratament
Piciorul strmb congenital surprins n faza de atitudine poate fi tratat fr urmri, prin mijloace ortopedice, kinetoterapie i masaj. Trebuie respectate ns dou condiii eseniale: atitudinea vicioas caracteristic s fie redus corect i s fie meninut pn cnd se ndeprteazpericolul unei recidive; tratamentul s fieinstituit precoce. Lipsa cunoaterii necesitrii tratamentului precoce face ca i n prezent s mai existe copii adui trziu la tratament. n aceste cazuri deformarea piciorului este fix, la nceput prin prile moi (musculoligamentare, capsulare i aponevrotice), iar mai apoi prin modificrile osoase, ceea ce impune intervenia chirurgical pe prile moi i pe os, cu compromisuri att n privina formei, ct i a funciei piciorului. Prin aplicarea tratamentului precoce, imediat dup natere, se realizeaz de fapt profilaxia oiciorului strmb inveterat, care numai cu foarte mare dificultate se poate trata bine, fr defecte funcionale i de form. Obiectivele tratamentului obinerea i meninerea unui raport normal la nivelul articulaiilor tibio-astragaliene, astragalo-calcaneene, calcaneo-cuboidiene, precum i la nivelul celorlalte articulaii disturbate; stabilirea unei balane musculare normale ntre muchii eversori i cei inversori, precum i ntre flexori i extensori; s asigure n final un picior mobil i funcional.

Tratamentul ortopedic (imobilizri progresive n aparat gipsat) este considerat in

Frana ca tratamentul sracului. n restul Europei occidentale i n Statele Unite, tratamentul ortopedic reprezint prima opiune. Principalul promotor al acestei metode este Ponseti.
7

Se realizeaz prin reducerea poziiei vicioase, manevr uoar, care se poate face complet n primele zile dup natere, urmat de meninerea reducerii un timp suficient de lung, pn la restabilirea echilibrului neuromuscular al grupelor antagoniste. Procednd astfel se previn retraciile prtilor moi i deformrile osteoarticulare. Obiectivele tratamentului ortopedic: corectarea deformrilor piciorului i stabilirea acestei corecii; obinerea unei funcionaliti satisfctoare a unui echilibru muscular bun i a unei bune mobiliti articulare. Asocierea periodic a mobilizrii piciorului i a masajului ajut reluarea funciei musculare i osteoarticulare. Reducerea piciorului strmb congenital varus equinus se face progresiv, cu mult blndee, urmrind nti corectarea varus-ului i apoi a equinus-ului, printr-o serie de manevre succesive. Avantaje: respectarea principiilor de reducere i confecionarea atent a gipsurilor permite obinerea unor rezultate foarte bune, chiar i pentru picioarele considerate foarte rigide; PVE corectate prin aceast tehnica devin foarte suple, atta timp ct imobilizarea

a fost precedat de o scurt manipulare i nu s-a fcut n hipercorecie acest procedeu este afectuat n ambulator.

Dezavantaje: aceast tehnic nu poate fi efectuat dect de chirurg, datorita riscului iatrogen pe

de o parte i al hipocoreciei d cealalt parte, devenind foarte consumatoare de timp; adversarii metodei afirm c imobilizarea gipsat crete riscul de amiotrofie. Pn

n prezent nu exist un studiu validat tiinific care s confirme acest lucru.

Tratamentul chirurgical
Copiii adui trziu la tratament, n perioada reductibilitii relative a deformaiei congenitale a piciorului, sau cei cu sechele dup tratamentul ortopedic, vor fi supui unor diferite intervenii chirurgicale pe prile moi ale piciorului. Dup vrsta de 7-8 ani piciorul strmb congenital prezint modificri osoase att de accentuare nct reducerea deformaiei nu se mai poate face dect prin operaie pe os. De obicei nc, cazurile care necesit intervenii chirurgicale, mai ales cele pe os, au deformaii att de mari nct vor fi grevate de vicii morfofuncionale ale piciorului pentru toat viaa. Tehnica tratamentului chirurgical nu face obiectul studiului nostru.

Tratament prin masaj terapeutic i gimnastic medical (kinetoterapie)

Tratamentul pentru piciorul n equin ncepe de obicei imediat dup natere, astfel c membrul inferior s creasc normal i s fie stabil i rezistent pentru susinerea greuti corporale i pentru a permite efectuarea micrilor normale fiziologice. Tratamentul prin gimnastic medical are eficiena funcional cea mai bun i n tratamentul piciorului strmb congenital, mai ales dac este aplicat n timp util. El nu va fi aplicat ca mijloc unic, ci obligatoriu n asociere cu tratamentul ortopedic, iar n cazurile avansate cu tratamentul chirurgical. n asociere cu tratamentul ortopedic gimnastica medical se aplic n 4 ipostaze diferite: n momentul schimbrii aparatelor gipsate succesive, n perioadele cnd piciorul este lsat liber pentru p perioad de cteva zile ntre 2 aparate succesive, n perioada meninerii reducerii prin atel i dup terminarea tratamentului ortopedic. n momentul schimbrii aparatelor gipsate din prima parte a tratamentului ortopedic, cnd cizma gipsat trebuie schimbat la 3-4 zile, se vor face cteva mobilizri pasive de ctre kinetoterapeut sau medic, n axele, planurile i sensurile micrilor fiziologice din articulaiile
9

tibiotarsiane, tarsometatarsiene, metatarsofalangiene, interfalangiene i a genunchiului. Se va insista n special pe flexia dorsal i pronaia piciorului. Toate aceste micri au scopul de a mbunti troficitatea local i a menine mobilitatea articular, respectiv de a preveni redorile articulare. n timpul meninerii reducerii prin atel a deformaiilor piciorului se vor face zilnic micrile fiziologice n articulaia genunchiului membrului inferior al crui picior este imobilizat n atel. Fiecare edin de kinetoterapie a membrului inferior afectat, n fiecare din ipostazele amintite, vor fi completate cu gimnastica general specific a sugarului. De fiecare dat cnd piciorul va fi eliberat din imobilizarea gipsat, piciorul, glezna i gamba vor fi masate prin manevre stimulative, avnd ca rol predominant intreinerea troficitii locale. Tratamentul prin imobilizare-mobilizare-masaj va fi prelungit pn cnd copilul i va ncepe i i va stabiliza mersul, excitantul funcional de importan capital pentru ntreinerea i ameliorarea formei i funciei piciorului. De fapt copilul va trebui s fie supraveghiat de ctre specialist chiar i dup ce ajunge s mearg corect, n atitudine normal, avnd n vedere tendina la recitiv a piciorului strmb congenital. n sfrit, dup ncetarea tratamentului ortopedic, gimnastica medical va continua nc mult timp, ani de zile, avnd rolul de a consolida corecia realizat anterior, de a preveni recidivele, de a dezvolta, ntreine i perfeciona mersul normal. Ea const, n aceast perioad, din micri analitice i sintetice ale piciorului afectat, din educarea neuromuscular a mersului, precum i din gimnastic de tonifiere general a organismului copilului. Gimnastica medical n asociere cu tratamentul chirurgical al piciorului strmb congenital va avea rolul de a consolida rezultatele interveniilor chirurgicale, de a ntreine i ameliora tonusul i troficitatea musculaturii piciorului, gambei precum i a coapsei membrului inferior afectat. n aceast ipostaz gimnastica medical va consta din exerciii pasive i active (n funcie de posibilitatea de nelegere a pacientului) att n timpul imobilizrii gipsate postoperatorii, ct mai ales, dup eliminarea imobilizrii gipsate.

Tratamentul funcional - kinetic

10

Se bazeaz pe mobilizarea activ sau pasiv frecvent i repetat cu asocierea unor metode de contenie: imobilizarea cu fa elastic de bumbac, sau benzo adezive hipoalergice: Kinetoterapia pasiv cuprinde mobilizrile ce trebuiesc effectuate de ctre un kinetoterapeut antrenat care trebuie s ntind structurile retractate i decupatarea suprafeelor articulare care foreaz piciorul zdrobind structurile cartilaginoase. O grav complicaie este crearea unui picior convex. Manipulrile sau mobilizrile au ca scop asuplizarea piciorului, ntinderea prilor moi retractate. Ele trebuie s fie prudente i nu dureroase. Pielea este fragil, iar scheletul osos maleabil, ceea ce-l expune la leziuni de zdrobire, n principal pentru corpul talusului, dar i pentru cartilajele de cretere ale articulaiei tibio-tarsiene. Toate micrile trebuiesc fcute prin traciuni lejere pentru a deschide articulaiile. Chiar dac exist diferite manevre adaptate special pentru o singur deformare, este impoosibil da a o corecta izolat, aceasta fiind motivul pentru care nu exist o cronologie n corectarea uneia sau alteia dintre deformri.

Manevrele utilizate sunt: manevra anti-cavus const n alinierea supinaiei antepiciorului pe cea a retropiciorului ce utilizeaz ca i priz en berceau- derotarea blocului calcneo-pedios se face printr-o priz metatarsiana la distana de tarsul posterior; manevra Wisbrun-aciune direct asupra tarsului posterior; La nceput trebuie corectat supinaia plantar i adducia i apoi equinul. Metode:

11

se prinde cciul, se fixeaz cu cealalt mn i se mpinge antepiciorul spre lateral, se menine 5-7 sec. (stretching); manevra rsucirii n sens invers stoarcerii; asuplizarea tibialului posterior, peronierilor, flexor comun al degetelor i propriu al halucelui prin stretch-reflex, micri active simple i analitice, rezisten progresiv izometrie; tonifiere tibial anterior, extensor comun al degetelor i propriu haluce prin tehnica holdrelax; masaj tonifiant, cu insisten pe peronieri, loja anterioar a gambei i musculatura piciorului - pronatorii, abductorii; electroterapie (TENS pe punctele de inserie ale peronierilor).

Program de exerciii:
Exerciiul nr. 1: P.I. Stnd deprtat T1 - ridicarea pe vrfuri cu ducerea braelor ntinse deasupra capului T2 revenire n P.I. T3 - ndoirea genunchiului stng, pn n dreptul pieptului,revenire. T4 revenire n P.I.

Exerciiul nr. 2: P.I. Stnd deprtat T1 ducerea piciorului stng nainte T2 aplecarea bazinului n jos i revenire n P.I. T3 ducerea piciorului stng nainte T4 aplecarea bazinului n joc i revenire n P.I.

12

Exerciiul nr. 3:
P.I. Stnd deprtat T1,3 ghemuit, cu braele n fa T2,4 ridicarea pe vrfuri, cu braele deasupra capului

Exerciiul nr. 4: P.I. Stnd, uor deprtat T1- ridicri pe vrfuri cu ducerea braelor sus T2- ducerea piciorului stng napoi, cu sprijin pe vrfuri T3- ndoirea piciorului stng cu genunchiul la piept T4 - ducerea braelor napoi cu aplecarea trunchiului nainte, revenire n P.I.

Exerciiul nr. 5: P.I. Stnd cu picioarele deprtate T1 urcarea cu piciorul drept pe steppr T2 coborrea piciorului drept T3 urcarea cu piciorul stng pe steppr T4 coborrea piciorului stng

Exerciiul nr. 6 P.I. Decubit dorsal, genunchii flectai, tlpile pe sol T1,3 - ridicarea bazinului T2,4 - revenire n poziia iniial

Exerciiul nr. 7 P.I. Stnd cu picioarele deprtate

13

T1,3 - aplecarea trunchiului pn la atingerea solului cu palmele T2,4 - ridicri pe vrfuri a picioarelor cu revenire n P.I.

Exerciiul nr. 8 P.I. Stnd deprtat, n groapa cu nisip T1 mers cu pe vrfuri T2 depirea obstacolelor T3 mers pe marginea intern a piciorului T4 revenire n P.I.

Concluzii

Pentru un rezultat ct mai bun n tratarea piciorului n varus equin este absolut necesar o strns colaborare interdisciplinar, chiar i cu prinii i de o bun pregtire a cadrelor medicale (medic ortoped, chirurg, kinetoterapeut etc.). Cu ajutorul masajului therapeutic i a mobilizrilor passive nu obinem doar relaxarea i nclzirea esutului, ci mai mult, prevenim i retraciile muscular. Cu ct afeciunea este tratat mai precoce, cu att rezultatele vor fi mai bune i mai rapide, i mai mult de att, vor fi prevenite redorile articulare ce apar n urma retraciilor muscular. Gravitatea afeciunii, dificultile i costul tratamentului chirurgical, sechelele pe care le poate lsa susin importana depirii precoce a bolii, ns din primele zile de via ale copilului, lucru ce implic o bun cunoatere a afeciunii din partea medicului pediatru. Cu ct boala este depistat mai devreme cu att eficiena tratamentului orthopedic sau kinetic este mai bun.
14

Bibliografie

1. Alexandru Thlery - "Piciorul varus equin: Metoda Ponseti", Ediia a III-a 2. Alexandru Thlery, Simona Thiery, Daniela Ciotlo - "Tratamentul conservator al piciorului varus equin esenial 3. DUMA E. - Deficienele de dezvoltare fizic, Ed. Argonaut, Cluj-Napoca, 1997

15