Sunteți pe pagina 1din 43

DEFINITIA SI CLASIFICAREA DURERII

DUREREA ESTE CEL MAI MARE DEMON AL OMENIRII , MAI MARE CHIAR DECAT MOARTEA Albert Schweitzer

DEFINIIE

Durerea este o experien senzorial i emoional neplcut asociat cu leziune tisular actual sau potenial, sau descris in termenii unei asemenea leziuni.
International Association for Study of Pain

Obiective

Sa defineasca durerea Sa clasifice durerea din punct de vedere al criteriului


Temporal Intensitatii Mecanismului de producere Raspunsului la opioide

Clasificarea temporala a durerii

Durerea acut =asociat cu o leziune tisular acut, traumatic sau sec unei boli / cu o disfuncie a musculaturii sau a organelor interne care nu produce leziune (ex. spasm muscular), =rezultatul stimulrii nociceptorilor periferici somatici sau viscerali.

DUREREA ACUT

Durerea acut dureaz de obicei att ct dureaz afeciunea care a provocat-o, sau cu ceva mai mult (zile sau sptmani). Comportamentul bolnavului cu durere acut este caracteristic; agitatie / imobilitate + semne de stimulare a SNVS

Durerea cronica

Durerea cronic = durere care persist dup vindecarea unei afeciuni algogene acute / durerea produs de o afeciune cronic, care prin evoluia ei produce stimularea permanent a nociceptorilor / sau repetarea timp de luni sau ani a aceleiai dureri.

DUREREA CRONIC

Durerea cronic nu are nici o funcie biologic, dimpotriv, cu ct dureaz mai mult devine o for distructiv tot mai puternic care erodeaz permanent biologicul, afectul, mentalul, mediul social i economic al bolnavului.

Durere incidenta si puseu dureros

Puseul dureros- accentuarea durerii pe un fond de durere controlata sau de intensitate mica. Nu exista o cauza clara determinanta Durerea incidenta = puseu dureros la care cauza declansatoare este cunoscuta ( de exemplu mobilizaredurere osaosa incidenta)

Clasificarea durerii in functie de mecanismul fiziopatologic

Durerea nociceptiv
- prin stimularea nociceptorilor periferici (somatici , viscerali )

Durerea neuropatic
- prin afectarea cailor de conducere (periferice sau centrale )

DURERE - INTENSITATEA DURERII


-

parametru important de evaluare a durerii determinant pentru impactul asupra bolnavului reperul pentru stabilirea puterii analgeticului administrat. Intensitate mica ( SAV<4) -medie (SAV= 4-6) -mare (SAV=7-10)

Tip de durere - mecanism fiziopatologic caracterul durerii

DURERE CALITATEA DURERII

DURERE NOCICEPTIVA

Caracterul durerii *Durere local sau referit, superficial sau profund, de intensitate variabil, n funcie de cauz. *Fr modificri neurologice

Tip de durere - mecanism fiziopatologic caracterul durerii


DURERE NEUROPATICA *Leziune incomplet de nervi periferici, rdcini, trunchiuri sau plexuri nervoase compresiune infiltraie toxic

DURERE CALITATEA DURERII

Caracterul durerii disestezie continu alodinie cauzalgie parestezie / durere lancinant intermitent / modificri neurologice(motorii , senzitive , vegetative) - localizare n teritoriul de inervaie al nervului ( de obicei radicular) - localizare n membre, predominent distal, cu progresie proximal

Durere- raspuns la opioide

Opiod responsiva

Durerea viscerala

Opioid semiresponsiva
Opioid rezistanta

Crampa musculara Durerea psihogena

DURERE TOTALA
Include aspectele Fizice Sociale Psiho-emotionale Spirituale Echivalentul suferintei

Concluzii

Exista multiple criterii de clasificare a durerii: temporal , mecanism de producere, localizare, raspuns la tratament Cunoasterea caracteristicilor diferitelor tipuri permite orientarea adecvata a tratamentului

Anatomia si fiziologia durerii


Dr. Daniela Mosoiu

Obiective

Sa explice modul de transmitere al durerii ( cai si mediatori) Sa descrie modalitatile de modulare a durerii la nivelul cornului medular posterior Sa diferentieze sensibilizarea periferica de sensibilizarea centrala si sa prezinte caracteristici ale acestora

Cum simtim durerea?

Transductie
Transmitere Modularea durerii Perceptie

Transductie

Transformarea stimulului dureros in impuls electric Are loc la nivelul nociceptorului

Nociceptorul

Terminatii nervoase libere ale fibrelor mielinice subtiri A sau amielinice C Nociceptori somatici

C si A polimodali: stimuli mecanici, termici, chimici (mediat. ai inflamatiei: Potasiu, Bradikinina, Histamina, Prostag, Leukotriene, Subs P, Serotonina) A: durerea acuta data de leziuni mecanice si termice

Nociceptori viscerali

C si A polimodali: stimulati prin distensie, ischemie, inflamatie

Rspunsul neuronilor nociceptivi la diferii stimuli dureroi


Chimici Mecanici Termici

receptori TRPV1sau TRPV2 deschid canalele ionice Un potenial de aciune este generat cnd pragul canalului de Na+ este depit.

Creterea influxul de Na+/Ca++

Receptori chimici

Acioneaz prin deschiderea canalelor ionice la: Creterea extracelular a ATP (cauzata de distrugerile esutului alturat) Citokinine Bradikinine + + H , K Amine

Transmiterea

Fibre aferente
Corn medular posterior Tracturi ascendente Mediatori: Neurotransmitatori

Fibrele Aferente
A mielinice, groase- deservesc receptorii specifici cutanai

Tipuri de fibre

(Paccini, Ruffini- tactili, proprioceptori) A mielinice, subiri, transmit impulsul cu 5-15 m/s, ceea ce duce la durere imediat, localizare precis retragere - conectate cu receptorii A-mecanoreceptori si A polimodali C - amielinice, subiri, conduc impulsul cu o vitez de 0,5- 2 m/s - transmit durerea secundar cu localizare difuz, asemntor cu arsura, ceea ce duce la imobilizarea segmentului - conectat cu receptorii C-receptori polimodali (sensibili la stimuli algici, mecanici, termici, chimici)

Primul neuron

Ggl spinal de pe radacina posterioara sau trigeminal

Cornul medular posterior


VIII laminae Sinapsa dintre primul si al doilea neuron Neuronii secundari (de proiectie,excitatori, inhibitori)

Nociceptivi specifici- doar la stimuli durerosi WDR wide dynamic range- spectru larg

Mediatori cornul medular posterior

Excitatori
Glutamatul si aspartatul Pe receptori

AMPA (amino-3 hidroxi-5 metil-4-isoxazolepropionat) NMDA( N-metil D-Aspartat)- sensib centrala mGluRs( moduleaza activ celorlati receptori)

Substanta P- actioneaza pe NK1 si CGRP(calcitonin gene related peptide) act pe Rec pt CGRP

Faciliteaza actiunea Glutamatului

Tracturi ascendente
90% se incruciseaza la nivel medular Tractul spinotalamic

Lateral-direct in talamus-aspecte senzoriale ale durerii Medial-polisinaptic-aspectele emotionale


Subst cenusie periapeductala Hipotalamus Sitem reticulat Mezencefal

Tractul spinoreticulat - formatiunea reticulata punte si maduva- componenta difuza Tractul Parabrahial-transmiterea durerii viscerale

Modularea durerii

La nivelul cornului medular posterior


Opioide endogene Mediatori inhibitori Teoria portii Cai descendente inhibitorii

Opioide endogene

Endorfine, donorfine, enkefaline Pe receptorii opioizi


Delta, Kappa, Miu Pred lamina I si II

Inhiba eliberarea veziculelor presinaptice cu mediatori excitatori

Mediatori inhibitori

Acid gama amino butiric (GABA-A, GABA-B) Noradrenalina (alfa2 adrenergici) Glicina Canabinoide CB1

Teorii portii

Melzack si Wall-1965
Impulsurile non-algice transmise prin fibrele A si A prin stimularea unui neuron inhibitor inhiba neuronul secundar care nu mai poate fi stimulat de impulsurile venite prin fibrele C

Cai inhibitorii descendente


De la nivelul sistemului limbic Prin Substanta reticulata Se termina in cornul medular posterior laminaI,II,V Mediatori: Noradrenalina Serotonina

Perceptia durerii

Cortexul somatosenzitiv Sistemul limbic Aria frontala

Plasticitatea SNC

In tot SNC de la nivel de nociceptori pana la cortex Similar cu procesul de invatare /memorare Schimbari temporare sau permanente Fenomene de wind-up(amplificare) NMDA, down regulation( reducere nr.) receptori opoide

Creterea sensibilitii periferice

n cazul creteri sensibilitii periferice, sensibilitatea n zona vtmat este afectat

Cauzele creterii sensibilitii periferice

Prostaglandinele

Beneficiul este deci observat cu inhibitori ai ciclooxigenazei

Aspirina, NSAID, Glucocorticoizi

Histamine

Antihistaminicele nu sunt folosite n mod obinuit n tratamentul durerii

Adenosine

Sensibilizarea central

Zonele din afara zonei afectate vor avea sensibilitate crescut la stimuli Aprute la nivelul mduvei spinrii i creierului Stimulri neuronale repetate i expunerea la glutamat, substan P, determin modificri reversibile la nivelul acelor receptori, incluznd i fosforilarea prin activarea tyrosine kinazei

Sensibilizarea central

Inhibitorii NMDA (glutamate) au fost folosii ca tratament sau profilactic:


Methadona (ali receptori opioizi agoniti) Ketamine (IV si PO) Dextromethorphan (Dextrorphan) Memantine

Concluzii

Transmiterea durerii proces complex ce implica o varietate de fibre si mediatori


Cunoasterea lor permite alegerea adecvata a medicatiei