Sunteți pe pagina 1din 9

1

CUM

Micozele cutanate
Micozele cutanate sunt afeciuni ale pielii datorate unor parazii din clasa ciupercilor. Unele afecteaz epidermul i anexele constituind micozele superficiale (epidermomicozele), iar altele afecteaz dermul i hipodermul constituind micozele profunde. Pentru stabilirea diagnosticului de micoz cutanat sunt necesare urmtoarele examene de laborator: 1. Examenul direct la microscopul optic ce const din recoltarea materialului patologic din leziunile cutanate care va fi examinat la microscopul optic i se vor evidenia filamentele miceliene sau sporii. 2. Pentru a putea specifica i specia este necesar nsmnarea pe mediul de cultur Sabouraud.

A. Dermatofiii ale pielii glabre (epidermofiii)


Trei ageni micotici (numii i dermatofii) cu transmitere interuman pot afecta pliurile: Trichophyton rubrum (cel mai frecvent 70-80%), Trichophyton mentagrophytes varianta interdigitale, Epidermophyton floccosum. 1. Tinea pedis (epidermofiia picioarelor) Tinea pedis este o afeciune foarte frecvent care afecteaz 10-30% dintre aduli, dar putnd ajunge la 75% n anumite grupuri ocupaionale (mineri, sportivi). Agentul micotic se transmite direct de la omul bolnav la omul sntos sau indirect prin nclminte, osete, covoare, prin folosirea n comun a prosoapelor, de pe grtarele de lemn din tranduri, bazine de not. Afeciunea este mai frecvent vara n condiii de cldur i umezeal, favorizate de nclmintea puin permeabil i ciorapii din material sintetic care favorizeaz transpiraia i mpiedic ventilaia piciorului. Clinic Sunt afectate cu predilecie spaiile interdigitale IV i III ale picioarelor. Tegumentul este macerat, albicios, poate fi detaat lsnd eroziuni i fisuri dureroase. Fisurile pot constitui poarta de intrare pentru infeciile bacteriene (erizipel). Se poate extinde i pe plant sau pe faa dorsal a piciorului n vecintatea spaiilor interdigitale sub forma unui placard eritemato-veziculos, cu contur relativ policiclic, cu descuamare central. Este afectat un singur picior la debut pentru ca ulterior s cuprind ambele picioare. n lipsa tratamentului evolueaz spre cronicizare cu zone hiperkeratozice, cu fisuri dureroase, localizate plantar dar cu tendin de extindere spre marginile laterale ale piciorului i apoi pe faa dorsal a piciorului lund aspectul de picior nclat cu mocasin. De cele mai multe ori este afectat i unghia - onicomicoza. Diagnostic diferenial se face cu eczema dishidrozic, intertrigo candidozic, eritrasma, eczema hiperkeratozic i psoriazisul plantar. Pentru profilaxia acestei boli se recomand evitarea purtrii osetelor i nclmintei de ctre mai multe persoane, evitarea osetelor din fibre sintetice, reducerea transpiraiei picioarelor, uscarea i pudrarea spaiilor interdigitale dup baie, purtarea papucilor n slile de baie.

CUM

2. Tinea cruris Tinea cruris reprezint localizarea epidermofiiei la nivel inghinal. Tinea cruris este favorizat de condiiile de cldur i umiditate crescut, aprnd mai frecvent la brbai. Se transmite prin prosoape, mbrcminte, lenjerie, inclusiv prin contact sexual. De cele mai multe ori se extinde de la o tinea pedis. Debuteaz n zona inghinal sau faa supero-intern a coapsei, de obicei unilateral, sub form unei mici plci eritematoase, pruriginoase, de culoare rou aprins, acoperit de scuame fine. n timp va crete n dimensiuni, centrul devine mai palid, iar marginea rmne mai activ (mai eritematoas, mai reliefat, cu prezena de vezicule). Leziunile se vor nmuli, vor conflua formnd placarde mari cu margini policiclice. Se pot extinde inghinal contralateral, pe organele genitale, regiunea pubian, fese, interfesier, lombo-sacrat. Diagnosticul diferenial se face cu intertrigoul candidozic, eritrasma, eczema de iritaie, eczema de contact, psoriazisul. 3. Tinea manum Leziunile sunt localizate pe faa dorsal a minii i palmar, de cele mai multe ori unilateral. De obicei localizarea epidermofiiei la nivelul minii este secundar, coexistnd cu tinea pedis. Tinea manum are dou forme clinice: forma hiperkeratozic cu placarde keratozice, glbui, cu descuamare marginal i forma veziculoas sub forma unor mici plci eritemato-veziculoase, pruriginoase. 4. Tinea corporis Tinea corporis reprezint epidermofiia cu localizare la nivelul pielii glabre a trunchiului, membrelor i feei, sub forma unor plci sau placarde rotunde/ovalare/inelare, bine delimitate, acoperite de scuame. Leziunile sunt pruriginoase avnd ca i caracteristic marginea eritematoveziculo-scuamoas cu evoluie centrifug i centrul cu tendin de vindecare. Leziunile pot persista sptmni i chiar ani. 5. Onicomicoza Onicomicoza reprezint localizarea micozei la nivelul unghiilor. Principalii ageni etiologici ai onicomicozei sunt dermatofiii (85%) (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes varianta interdigitale, Epidermophyton floccosum), restul onicomicozelor avnd ca agent etiologic Candida ntlnit mai frecvent la degetele de la mini. Uneori onicomicoza poate fi izolat dar cel mai adesea este secundar unei tinea pedis. Onicomicoza este mai frecvent la mineri i sportivi. Incidena onicomicozei crete odat cu vrsta favorizat de creterea mai lent a unghiei, de traumatismele repetate, de tulburrile circulatorii. Clinic De cele mai mute ori afectarea unghial debuteaz de la nivelul marginii libere care devine opac i i modific culoarea n galben-brun. Se produce o hiperkeratoz subunghial care va conduce la desprinderea marginii libere de patul unghial lsnd o cavitate caracteristic. Aceste modificri unghiale progreseaz lent afectnd tot mai mult din lama unghial. Caracteristic tegumentul periunghial nu este afectat. n final unghia devine cenuie, opac, sfrmicioas i n cele din urm cade, lsnd mici fragmente aderente de patul unghial mult ngroat. n cazul n care onicomicoza este cauzat de Candida iniial este afectat repliul unghial (vezi perionixis candidozic)

CUM

i apoi infecia se extinde i la marginile laterale i proximal ale unghiei care devine opac, brun, ngroat, friabil, fisurat. Tratamentul onicomicozei este costisitor, de lung durat, iar nerezolvarea complet duce la perpetuarea unui focar micotic nesterilizat. Nu orice modificare de culoare a unghiei presupune obligatoriu existena onicomicozei. Pentru un diagnostic de certitudine este necesar efectuarea examenului micologic.

B. Pilomicozele
Pilomicozele sunt infecii dermatofitice date de parazitarea firului de pr, n special a pielii proase a capului purtnd denumirea de tinea capitis. Localizarea la nivelul brbii este mai rar. 1. Microsporia Microsporia este o pilomicoz foarte contagioas a pielii proase a capului ntlnit la copiii colari i precolari, n special biei, putnd evolua n mici epidemii n grdinie i coli. Agenii etiologici ai microsporiei aparin genului Microsporum care pot fi antropofili sau zoofili. Se transmit direct de la cei i pisici la om sau de la copil la copil sau pe cale indirect prin obiecte: cciuli, epci. Se prezint clinic ca plci alopecice eritemato-scuamoase, cu aspect murdar, cu dimensiuni de pn la 6 cm, rotund-ovalare, i care caracteristic sunt bine delimitate (ca trase cu compasul), n numr de una i mai rar 2-3. Scuamele sunt de culoare alb-cenuie, uscate, cu aspect tros. Firele de pr sunt friabile, de culoare cenuie, rupndu-se toate la acelai nivel la 3-4 mm de la emergen dnd aspectul de tondant (gazon tuns scurt). La microscopul optic un fir de pr are aspectul de dat prin ulei i apoi prin fin din cauza localizrii pe suprafaa extern a firului de pr a unor microspori (ectothrix) dispui sub forma unui manon. Cultura pe mediul Sabouraud evideniaz agentul etiologic. Examinarea la lampa Wood cu ultraviolete evideniaz n zona afectat o fluorescen verzuie strlucitoare caracteristic microsporiei. Microsporia se vindec spontan la pubertate fr cicatrice. 2. Tricofiia uscat Tricofiia uscat este o afeciune contagioas localizat pe pielea proas a capului care afecteaz cel mai frecvent copiii i foarte rar adulii. Este caracteristic atenuarea i dispariia spontan a acestei afeciuni la pubertate (cnd se produce o cantitate mai mare de sebum). Clinic se prezint sub forma unor plci alopecice, eritemato-scuamoase, relativ numeroase, cu dimensiuni mai mici dect n microsporie de 0,5-1 cm, cu form neregulat, acoperite de scuame uscate, aderente, troase, izolate sau confluate n placarde. Firele de pr de la nivelul leziunilor sunt rrite, de culoare cenuie i sunt rupte la niveluri diferite, la circa 1-3 mm de suprafaa pielii sau sunt rupte chiar de la emergena lor i apar ca nite puncte negre. Examenul microscopic direct evideniaz o parazitare a firului de pr de tip endothrix, cu spori mici situai n interiorul acestuia, cu aspectul de sac plin cu nuci. Culturile pe mediu Sabouraud evideniaz agentul micotic (Trichophyton tonsurans i Trichophyton violaceum). Diagnosticul diferenial se face cu microsporia, favusul, streptococia pielii proase a capului, dermatita seboreic, psoriazisul pielii proase a capului (n care firele de pr sunt integre). 3. Tricofiia inflamatorie (supurat)

CUM

Tricofiia inflamatorie este cauzat de ageni micotici zoofili ( Trichophyton verrucosum, Trichophyton quinckeanum, Trichophyton mentagrophytes varianta asteroides, Microsporum canis), sursa constituind-o animalele bolnave (cei, pisici, cai, vaci, oareci, obolani). a. Kerion celsi Kerion celsi afecteaz copiii precolari i colari din mediul rural, dar mai rar i adulii. La copii se localizeaz n pielea proas a capului iar la adult este mai frecvent la nivelul brbii. Kerion celsi debuteaz ca un placard alopecic eritemato-scuamos, rotund-ovalar, cu prezena de pustule pe suprafa, cu supuraie ce se ntinde pn n profunzimea foliculului pilos (de tip foliculit profund). n evoluie placardul se extinde prin periferia lui i se reliefeaz lund un aspect pseudotumoral. Firele de pr de pe suprafaa placardului se elimin spontan odat cu o mic secreie purulent. Vor fi apoi acoperite de cruste glbui-brune care aglutineaz firele de pr. Exist posibilitatea autoinoculrii i apariia a numeroase leziuni asemntoare. n evoluie se ajunge la alopecie cicatricial dac nu se intervine terapeutic rapid. b. Sicozisul tricofitic Sicozisul tricofitic reprezint localizarea tricofiiei inflamatorii la nivelul brbii sau mustii. Apare frecvent la cresctorii de animale. Sicozisul tricofitic este o foliculit profund, cu noduli inflamatori, eritematoi, de aspect furunculoid, izolai sau grupai n placarde infiltrate. Firele de pr parazitate sunt rupte la emergen sau sunt expulzai i las o zon de atrofie cicatricial definitiv. 4. Favusul Favusul este o afeciune rar n prezent, dar frecvent n trecut, care afecteaz ndeosebi copiii din mediul rural, din zonele srace. Are o evoluie cronic de ani de zile spre o cicatrice atrofic, inestetic, cu alopecie definitiv fr tendin spontan de vindecare la pubertate.

Tratamentul n onicomicozele cutanate


A. Tratamentul epidermofiiilor
Tratament local poate fi suficient n leziunile recente, cu dimensiuni mici. Se vor folosi: Badijonri cu soluie de alcool iodat i acid salicilic, soluie Castellani, Aplicaii topice cu antimicotice: terbinafina (Lamisil, Terbisil crem, 1-2 ori/zi, 1-2 sptmni), tolnaftat (Miconaft crem 1%, de 2-3 ori/zi), miconazol (Medacter crem2%), fenticonazol (Lomexin crem, 1 aplicaie/zi), naftifina (Exoderil crem i soluie 1%), n micozele inflamatorii sau infecii mixte micotice i bacteriene este indicat utilizarea unor preparate ce conin pe lng antifungic i un corticoid (eventual i un antibiotic): Triderm, Travocort, Pimafucort, Nidoflor. Tratamentul general este necesar cnd leziunile sunt cronice, recidivante, i sunt n numr mare: ketoconazol (Nizoral 200-400 mg/zi 4 sptmni), itraconazol (Orungal 200 mg/zi 7 zile),

CUM

terbinafina (Lamisil 250 mg/zi 2-4 sptmni), fluconazol (Diflucan 150 mg/sptmn).

CUM

B. Tratamentul onicomicozei
Tratament sistemic: 1. Itraconazol (Orungal capsule 100 mg) n tratament continuu 200 mg/zi timp de 3 luni pentru onicomicoza minilor i 6 luni n cazul onicomicozei picioarelor sau n tratament puls 400 mg/zi 1 sptmn pe lun, 2 pulsuri pentru onicomicoza minilor i 3 sau 4 pulsuri n cazul onicomicozei picioarelor. 2. Terbinafina (Lamisil) 250 mg/zi timp de 3 luni pentru onicomicoza minilor i 6 luni n cazul onicomicozei picioarelor. 3. Fluconazol (Diflucan, Diflazon) 150 mg/sptmn timp de 3-6 luni pentru onicomicoza minilor i 6-12 luni n cazul onicomicozei picioarelor. Este utilizat n cazul onicomicozei produse de Candida albicans. Terbinafina i itraconazolul se acumuleaz n keratina din epiderm, unghii, pr, i menine concentraii eficace terapeutic nc 6 luni de la terminarea tratamentului. Tratament local: ndeprtarea unghiei afectate fie pe cale chimic cu pansamente ocluzive cu uree 40%, urmate de baie cald i rzuirea unghiei, pn cnd unghia se va desprinde de pe patul unghial, fie avulsia chirurgical a unghiei (se aplic de obicei afectrilor monounghiale). Tot local se pot aplica zilnic unguente, creme, soluii sau lacuri unghiale cu antimicotice.

C. Tratamentul pilomicozelor
Tratamentul general este obligatoriu n pilomicoze: 1. Griseofulvina este considerat antimicoticul de elecie n tinea capitis a copilului - 500 mg/zi (20-25 mg/kgc/zi) la copii timp de 4-6 sptmni i 750-1000 mg/zi la aduli 4-8 sptmni, administrat n dou prize zilnice. 2. Terbinafina (Lamisil) - 62,5-125 mg/zi la copii, i 250 mg/zi la adult - 6-8 sptmni. Tratamentul local se asociaz celui sistemic i presupune: tierea prului sau mai bine raderea lui, ndeprtarea leziunilor scuamo-crustoase contaminate prin utilizarea de preparate keratolitice. aplicarea de soluii sau creme antimicotice. dezinfectarea hainelor, a instrumentelor de tuns i brbierit, distrugerea epcilor, cciulilor, periilor de pr. Dac este vorba de un agent micotic zoofil, animalul bnuit, ndeosebi pisici i cei, trebuie examinat i efectuarea tratamentului necesar pentru evitarea unei contaminri ulterioare.

CUM

Candidozele cutaneo-mucoase
Candida albicans este un saprofit al tubului digestiv i al organelor genitale feminine. Simpla izolare, la examenul micologic, a unor rare colonii de Candida pe mediu Sabouraud nu implic existena patogenitii. Existena a numeroase sau foarte numeroase colonii semnific patologia. Factori favorizani ai trecerii la patogenitate a.Afeciuni metabolice: diabetul zaharat, obezitate, malnutriia, hipovitaminoze A,B,C, stri postoperatorii, b. Afeciuni grave cu deficiene imune severe: tumori maligne, TBC, SIDA. c.Medicamente: Tratamentul antibiotic cu spectru larg timp ndelungat; Tratamentul citostatic, Corticoterapia general sau local prelungit, Estroprogestativele de sintez. d. Stri fiziologice: starea de nou-nscut, sarcina, femei n vrst. e.Factori ocupaionali: buctari, cofetari, industria conservelor, fructelor, dulciurilor. 1. Glosita i stomatita candidozic (mrgritelul) Clinic pe suprafaa limbii apar depozite albicioase, uor reliefate, mai mult sau mai puin aderente. Dup ndeprtarea lor apare o suprafa erodat i sngernd. Leziunile sunt localizate iniial pe faa dorsal a limbii (glosita), dar n continuare se pot extinde pe mucoasa jugal, gingii, palat, buze, comisuri bucale (stomatita candidozic). n condiii de imunodepresie sever se extind spre arborele respirator, tub digestiv. 2. Intertrigo candidozic Afecteaz pliurile inghinal, interfesier, submamar, interdigital, n condiii de umiditate i cldur local crescute. Trebuie cutat un factor favorizant precum un DZ ignorat, obezitatea. Clinic la nivelul pliului se formeaz placarde eritematoase, pruriginoase, cu suprafaa strlucitoare, cu tegumentul macerat, cu fisuri n fundul pliului, delimitat de un gulera epidermic acoperit de depozite albicioase. 3. Perionixis-ul i onixis-ul candidozic Debuteaz cu inflamaia repliului unghial (perionixis) cu tegument periunghial eritematos, edemaiat i dureros, apoi se extinde i la unghie care devine opac, brun, ngroat, friabil, fisurat. Afeciunea este ntlnit mai des la buctari, spltorese sau la sugarii care i sug degetul. 4. Vulvo-vaginita candidozic Vulvo-vaginita candidozic este ntlnit la femeile purttoare ale Candidei albicans la nivelul organeor genitale n prezena unui factor favorizant. Mucoasa vulvo-vaginal devine pruriginoas sau dureroas, eritematoas, cu eroziuni i depozite alb-cremoase pe suprafa.

CUM

Leucoreea este adesea abundent, alb-glbuie, prezent n pliurile mucoasei vulvo-vaginale, producnd prurit i o senzaie de usturime. Leziunile se pot extinde i pe labiile mari i chiar pe tegumentul din jur (pliuri inghinale). 5. Balanita i balanopostita candidozic Balanita i balanopostita apar frecvent la brbaii cu factori favorizani (cel mai des diabet zaharat uneori chiar ca o prim manifestare a acestuia), care au contactat Candida albicans de la partenera sexual cu vulvovaginit candidozic sau purttoare asimptomatic. Se prezint sub form de eritem la nivelul glandului, prurit, usturime, cu depozite albicioase, moi, cremoase, uneori cu eroziuni dureroase, chiar ulceraii.

Tratamentul candidozelor cutaneo-mucoase


Tratament local: a.Alcalinizarea mediului prin gargarisme sau splturi intravaginale cu soluie bicarbonat de sodiu. b. Topice: soluii, mixturi, pomezi, ovule cu antimicotice: nistatin, clotrimazol, miconazol, ketoconazol, izoconazol, bifonazol, naftifina, natamicin (Pimafucin 1 ovul seara 3-6 seri la rnd) . Tratament general este necesar n formele generalizate, cronice sau care nu au rspuns la tratamentul local: 1. Ketoconazol 200 mg/zi 1-2 sptmni, 2. Fluconazol 50 mg/zi 1-2 sptmni n stomatita candidozic sau 150 mg n doz unic n vulvovaginita acut. 3. Itraconazol 1 capsul/zi 2 sptmni n stomatita candidozic, i 200 mg/zi 3 zile sau 400 mg/zi doz unic n vulvo-vaginitele candidozice. Vulvovaginitele cronice se trateaz 6 luni cu itraconazol 200 mg/zi n primele zile ale ciclului menstrual. Tratamentul condiiilor favorizante diabet, boli endocrine, avitaminoze, igien local riguroas.

CUM

Pitiriazisul versicolor
Are ca agent etiologic Pitirosporum orbiculare o ciuperc saprofit, prezent pe tegumentul a 80-85% din populaie, care devine patogen n anumite condiii favorizante (cldur excesiv cu hipersudoraie, umiditate), la persoane predispuse. Contagiozitate acestei afeciuni este foarte mic, transmiterea so-soie fiind sczut. Factori favorizani: mbrcmintea impermeabil din fibre sintetice, expunerea la soare, boli caectizante. Clinic se prezint ca pete multiple, cu dimensiuni iniial mici ct o gmlie de ac, dar care ulterior vor crete i se vor nmuli, conflund n plci i placarde de culoare roie/galben/brun (cafea cu lapte) (polimorfismul culorilor d denumirea de versicolor), acoperite de o scuam fin care se elimin la raclare cu unghia. Rareori sunt pruriginoase. Leziunile au ca sediu de elecie toracele i gtul. Adesea se extind pe umeri i partea proximal a braelor, iar la copiii i pe fa i abdomen. La examinarea cu lampa Wood n zona afectat apare o fluorescen galben-portocalie. La examenul microscopic direct se evideniaz filamentele miceliene. Tratament: Tratamentul urmrete ndeprtarea excesului de Pitirosporum orbiculare de pe tegument. Tratamentul local este de prim intenie n pitiriazisul versicolor. creme cu antimicotice imidazolice, soluie keratolitic cu rezorcin i acid salicilic aplicat la 2-3 zile timpde 2-3 luni: soluie alcool iodat. Tratamentul local se aplic pe trunchi i membrele superioare, nu numai pe leziunile vizibile clinic, ci pe toate zonele susceptibile de a fi afectate de pitiriazisul versicolor. Tratamentul general este necesar doar n formele extinse la persoane tarate: Ketoconazol 200 mg/zi timp de 10 zile sau 2 x 200 mg/zi timp de 5 zile. Itraconazol 100 mg/zi 2 sptmni sau 200 mg/zi 1 sptmn Profilactic la nceputul fiecrui sezon cald se pot administra 2 x 200 mg ketoconazol.