MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

TUMORILE MEDIASTINALE MALIGNE

Protocol clinic naional

Chiinu 2012

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT.................................................................................................4 PREFA..........................................................................................................................................................5 A.PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul (exemple de formulare a diagnosticului clinic).............................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................5 A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................5 A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................5 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................6 A.6. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................6 A.7. Listele i informaii de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului.........................................................................................................................................6 A.8. Definiii folosite n document..............................................................................................................7 A.9. Generaliti..........................................................................................................................................7 B.PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar....................................................................................................8 B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional)......................................10 B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)........................................................................................................................................12 B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)...................................... 15 C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumori mediastinale maligne............................18 C.1.2. Algoritmul de conduit n pleurezii...............................................................................................19 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea tumorilor mediastinale maligne.................................................................................21 C.2.1.1. Clasificarea histopatologic i clinic ale tumorilor mediastinale maligne (caseta 1)..............21 C.2.1.2. Clasificarea TNM i stadializare ale tumorilor mediastinale maligne (caseta 2)......................22 C.2.2. Factorii de risc (caseta 3)...............................................................................................................22 C.2.3. Conduita pacientului cu tumori mediastinale maligne (caseta 5,6,7)............................................22 C.2.4.1. Anamneza.................................................................................................................................... 22 C.2.4.2. Manifestri clinice (caseta 8,9)..................................................................................................23 C.2.4.3. Investigaii paraclinice (tabelul 1, caseta 10,11).......................................................................25 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial (tabelul 2).............................................................................................27 C.2.4.5. Tratamentul (caseta 13, tabelul 3)..............................................................................................29 C.2.4.5.1. Tratamentul chirurgical.......................................................................................................... .29 C.2.4.5.2. Pregtire preoperatorie...........................................................................................................29 C.2.4.5.3. Procedee chirurgicale (caseta 13,14,15).................................................................................30 C.2.4.5.4. Conduita postoperatorie (caseta 16).......................................................................................31 C.2.4.5.5. Tratament chimioterapic (caseta 17-21, tabelul 4).................................................................31 C.2.4.5.6. Tratament radioterapic ...........................................................................................................32 C.2.4.6. Supravegherea (caseta 22-25)....................................................................................................33 C.2.5.Complicaii (caseta 26,27,28,29)...................................................................................................34 C.2.6. Prognostic (caseta 30)................................................................................................................... 35 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituii de asisten medical primar..............................................................................................36 D.2. Secii de asisten medical specializat de ambulator (oncolog raional).......................................36 D.3. Instituii de asisten medical specializat de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic...........................................................................................................................................37 D.4. Instituii de asisten medical spitaliceasc: IMSP Institutul Oncologic.......................................37 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI...................................39 ANEXE Anexa 1 Ghidul pacientului cu Tumorile mediastinale maligne......................................................................40 BIBLIOGRAFIE..............................................................................................................................................42

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

MS RM IMSP WHO (OMS) IO SATI SR SCR CMF SCHT SRT LNH LH Mts ECG ECO cordului CT PET RMN FBS FEGDS USG PPC CE TA FCC FR gll i/v i/m s/c perf. p/o RT PCT neoCht DS ALT AST TTPA TAR LDH TEAP TBC Sol. Tab. Sirr. Caps. Ministerul Sntii Republica Moldova Instituie Medico Sanitar Public World Health Organization (Organiza ia Mondial a Sntii) Institutul Oncologic Secia Anestezie i Terapie Intensiv Spitalul Raional Spitalul Clinic Republican Centrul Medicilor de Familie Secie Chimioterapie Secie Radioterapie Limfom non Hodjkin Limfom Hodjkin Metastaz Electrocardiografie Ecocardiografie Tomografie Computerizat (Computer Tomography) Tomografie cu emitere de protoni Rezonana Magnetic Nuclear Fibrobronhoscopie Fibroesofagogastroduodenoscopie Ultrasonografie Plasma Proaspt Congelat Concentrat Eritrocitar Tensiunea Arterial Frecvena Contraciilor Cardiace Frecvena Respiratorie Ganglionii limfatici Administrare intravenoas Administrare intramuscular Administrarea subcutan Perfuzie Administrare per os Tratament radioterapic (radioterapie) Tratament polichimioterapic (polichimioterapic) Chimioterapie neoadjuvant Doza Sumar Alaninaminotransferaza Aspartataminotransferaza Timpul de tromboplastin parial activat Timpul activat de recalificare Lactatdehidrogenaza Tromboembolie arterei pulmonare Tuberculoz Soluie Tabuletta Sirupus Capsule

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentani ai IMSP Institutului Oncologic din RM. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale n problema tumorilor mediastinale maligne i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor, etc.) n baza posibilit ilor reale ale fiecrei instituii. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul tumorilor mediastinale maligne

Exemple de diagnostice clinice: 1. Fibrosarcom al medistinului posterior inferior T1N0M0 st I

A.2. Codul bolii (CIM 10): C.37; C.83; C.81 A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, pneumologi, ftiziopneumologi, oncologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane (medici pneumologi, ftiziopneumologi); seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi, imagiti, radioterapeui, chimioterapeui etc.).

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului

1. A ameliora situaia cu depistarea tardiv a bolnavilor cu tumori mediastinale maligne prin sporirea ponderii depistrii precoce a procesului. 2. A constitui grupele de risc nalt n dezvoltarea tumorilor mediastinale maligne prin elaborarea criteriilor definitive acestui risc la nivelul CMF. 3. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu suspec ie la tumori mediastinale maligne la nivelul medicinii primare i specializate. 4. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu tumori mediastinale maligne la nivelul policlinicii IMSP Institutul Oncologic. 5. A elabora algoritmul tratamentului chirurgical i combinat la bolnavii cu tumori mediastinale maligne la nivelul IMSP Institutul Oncologic. 6. A ameliora rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical la bolnavii cu tumori mediastinale maligne. 7. A ameliora rezultatele la distan ale tratamentului la bolnavii cu tumori mediastinale maligne prin perfecionarea tehnicii chirurgicale i aplicarea tratamentului combinat. 8. Sporirea vigilenei oncologice la nivelul medicinii primare. 9. Ameliorarea asistenei medicale a bolnavilor cu tumori mediastinale maligne.

A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data urmtoarei revizuiri

2012 2014

A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
numele Victor Eftodii doctor habilitat n medicin Cornel Prepeli doctor n medicin Sergiu Breniter doctor n medicin Tamara Prisacari medic ordinator Iurie Bulat doctor habilitat n medicin Larisa Cotone doctor n medicin funcia deinut Vicedirector terapie oncologic IMSP Institutul Oncologic ef secie Toracoabdominal IMSP Institutul Oncologic Cercettor tiinific superior laboratorul gastropulmonologie IMSP Institutul Oncologic Medic ordinator secie chirurgie toracoabdominal IMSP Institutul Oncologic ef secie Chimioterapie nr.2 IMSP Institutul Oncologic ef secie Radioterapie nr. 1 IMSP Institutul Oncologic

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Hematologie, oncologie USMF N.Testemianu Consiliul tiinific al Institutului Oncologic Asociaia Medicilor de Familie din RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Agenia Medicamentului Catedra de Farmacologie i Farmacologie Clinic USMF N.Testemianu Specialist principal n medicina de laborator al MS Persoana responsabil Ion Corcimaru academician, ef catedr Victor Cernat profesor director IMSP IO Ala Nemerenco confereniar univ., director Clinica Universitar de AMP a USMF ,,N. Testemieanu Anatolie Prisacari director Consiliului Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Iurie Osoianu vicedirector Compania Naional de Asigurri n medicin Maria Cojocaru-Toma - director Victor Ghicavi specialist principal n Farmacologie Valentin Gudumac

A.8. Definiiile folosite n document

Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Factorul de risc - este acel factor, aciunea cruia crete ansa unei persoane de a se mbolnvi. Cumularea
aciunii mai multor factori de risc crete posibilitaea mboln virii de tumori pleurale maligne. Factorii sanogeni factorii care intrein starea de sntate, prin ndeplinirea condiiilor de calitate a aerului respirabil, alimentelor, apei potabile.

Tumora mediastinal reprezint tumorile situate n mediastin i chisturie, dezvoltate din esuturi embriogenic situate n mediastin sau din esuturi aberante, deplasate n spaiul medistinal n timpul embriogenezei. Tumorile mediastinale ocup un loc deosebit, fiindc provin din esuturi diferite unite numai prin anumite limite anatomice. Limfom tumora extramedular, constituit din limfocite mature sau limfocite i prolimfocite, ce apare n ganglionii limfatici sau esut limfoid n alte organe i se caracterizeaz prin cretere local. Limfosarcom tumora extramedular malign, ce provine din celule tinere a rndului limfoid limfoblati, limfoblati i prolimfocite, ce apar n ganglionii limfatici sau esut limfoid a altor organe. Teratom malign (teratoblastom) tumora de provenien disembrional, deseori constituit din cteva tipuri de esut, se caracterizeaz prin cretere invaziv, concretere n pleur i alte organe.

A.9. Generaliti.
Mediastinul constituie compartimentul cavit ii toracice, limitat lateral de pleura mediastinal, posterior de partea toracic a coloanei vertebrale i colurile coastelor, anterior de stern, inferior de ctre diafragm, superior de planul imaginar ce trece prin apertura superioar a cutiei toracice. Dimensiunile mediastinului variaz n funcie de constituie. La persoanele astenice mediastinul este mai lung i ngust, comparativ cu cel al persoanelor hiperstenice. Clasificarea anatomo-topografic a mediastinului difer de la un autor la altul. Conform definiiei date de I. Moravitz n 1936, o tumor a mediastinului se numete orice maladie a mediastinului, manifestat prin sindromul de compresie a organelor mediastinale. n majoritatea cazurilor, acestea reprezint tumori mediastinale autentice. n acelai timp, se nregistreaz i alte procese patologice delimitate aa-zisele pseudotumori sau unele procese difuze, ca mediastinita sclerozant . Analiza tuturor clasificrilor demonstreaz c pn n prezent nu exist o prere unic asupra noiunii de tumor mediastinal. Sistematizrile respective corespund doar parial exigenelor clinicienilor. Dificultatea stabilirii diagnosticului de tumori mediastinale se explic prin faptul c diversitatea proceselor patologice, declanate ntr-un spaiu relativ mic (inclusiv organele de importan vital), creeaz probleme majore, fiind, de regul, diagnosticate tardiv, urmnd aplicarea tratamentului necesar relativ ntrziat. Importana stbilirii diagnosticului corect i timpuriu este indiscutabil pentru rezultatele precoce i la distan ale tratamentului. Conform datelor literaturii de specialitate, n structura patologiei oncologice, tumorile i chisturile mediastinale constituie 3-7%, iar cele neorganice - 0.1-1%. Conform datelor cancer registrului din Institutul Oncologic al Republicii Moldova, tumorile mediastinale constituie 0.1%, inclusiv cele maligne 0,07%. Istoric, la aduli cel mai frecvent tip al tumorilor mediastinale constituie tumorile neurogene (21%), urmate de tumorile timusului (19%), diferite tipuri de limfoame (13%), tumori germinogene (10%). Conform datelor actuale pe prim plan se situiaz tumorile timusului. Unele variante ale limfoamelor se plaseaz dup frecven n faa neurinoamelor, dar datele literaturii variaz n acest aspect.

La aduli aproximativ 1-2% din tumorile dezvoltate din esut nervos se malignizeaz. La pacienii mai tineri de 20 ani i mai n vrst de 40 majoritatea acestor tumori sunt maligne, iar n intervalul de vrst 20-40 ani pot fi depistate tumori maligne cu mult mai rar. Tumorile depistate ntre 20-50 ani nu au o diferen dup sex ca frecven.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar Motive (repere) II Factiri de risc: Tutunul conine mai mult de 4000 substane toxice, inclusiv canceregene. Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, diminund diferite funcii ale acestuia, inclusiv, funcia metabolic Grsimile de origine animalier conin o cantitate sporit de colesterol Cmpul magnetic, aciunea substanelor i surselor radioactive contribuie la afectarea genomului celulei, ce ridic riscul n procese displastice i neoplazice. Trauma phisic cronic de asemenea contribie la dereglri hormonale. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via: combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool, limitarea aportului grsimilor de origine animalier, ntrebuinarea cantit ii optimale de Iod n alimentaie, ori suplimente; combaterea sedentarismului, meninerea masei corporale n limita normei (IMC 25), limitarea (pn la 2 ore) la expunerea la cmpul magnetic (TV, computer etc.) evitarea contactului cu substane radioactive. Evitarea traumelor phisice cronice, asistena psihologului n caz de prezena acestora. Obligatoriu: ndreptarea pacienilor cu patologie a organelor respiratorii la pulmonolog, endocrinolog Examen radiologic persoanelor din grupele de risc la fiecare 6 luni

2. Profilaxia secundar

Tratamentul patologiilor inflamatorii croniceale cilor respiratorii, patologiilor endocrine

3. Necesitatea consultului specialistului

Obligatoriu: Orice bolnav cu suspecie la tumor mediastinal este necesar de trimis la oncologul raional pentru Toi pacienii la care a fost depistat tumor

 4. Supravegherea C.2.4.6 Algoritmul C.1.1.

mediastinal prin screening se trimit la efectuarea investigaiilor prevzute de programul oncologul raional pentru diagnostic. unic. Pacientul va fi obligatoriu trimis cu rezultatele investigaiilor la IMSP Institutul Oncologic. Obligatoriu: Scopul supravegherii este de a monitoriza tratamentul indicat de ctre pulmonologul IMSP Supravegherea se va face n comun cu Institutul Oncologic, precum i tratamentul oncologul raional conform recomandrilor maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, pulmonologului IMSP Institutul Oncologic neurologice, etc.) (caseta 9).

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar Motive (repere) II Tutunul conine mai mult de 4000 substane toxice, inclusiv canceregene. Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, diminund diferite funcii al lui, inclusiv funcia metabolic i de eliminare a hormonilor. Grsimile de origine animalier conin o cantitate sporit de colesterol. Cmpul magnetic i substantele radioactive au o aciune cancerigen asupra oricrui esut. Trauma psihic cronic contribuie le dereglri hormonale, care, la rndul su provoac procese proliferative n diferite organe, inclusiv, i malignizarea lor. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via: combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool, limitarea consumului grsimilor de origine animalier, ntrebuinarea cantit ii optimale de Iod n alimentaie, ori suplimente; combaterea sedentarismului, meninerea masei corporale n limita normei (IMC 25), limitarea pn la 2 ore la expunerea la cmpul magnetic (TV, computer etc.) Obligatoriu: ndreptarea pacienilor cu patologie a organelor respiratorii, tumori asimptomatice depistate radiologc la pulmonolog,

2. Profilaxia secundar

Tratamentul patologiilor inflamatorii pulmonare.

10

endocrinilog. 3. Diagnosticul 3.1 Confirmarea tumorei mediastinale Obligatoriu: Colectarea anamnezei (caseta 7) Investigaii clinice (caseta 8) Investigaii paraclinice (tabelul 2) USG (conform recomandrilor) Radiografia cutiei toracice ECG Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Biochimia sngelui Indicii coagulogramei Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 3) Obligatoriu:

4. ndreptarea la consultaia pulmonologului IMSP Institutul Oncologic

5. Supravegherea temporar

Orice tumor mediastinal stabilit clinic, la examen radiologic profilactic nu exclude Toi pacieni la care a fost suspectat sau prezena sectoarelor malignizate, care pot fi confirmat proces mediastinal malign se stabilite numai n cadrul investigaiilor trimit la consultaia pulmonologului la IMSP morfologice. Intrveniile chirurgicale e necesar Institutul Oncologic. de efectuat numai n cadrul IMSP Insitutul Oncologic - unica instituie republican, care dispune de utilaj pentru efectuarea investigaiei morfologice urgente, de morfologi cu calificaie corespunztoare, care ar califica corect procesul i de medici pulmonologi, care ar lua corect decizia de tratament ulterior. Obligatoriu: Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul att al tratamentului indicat de ctre Supravegherea se va face n comun cu pulmonologul IMSP Institutul Oncologic, ct i medicul de familie conform recomandrilor al maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, pulmonologului IMSP Institutul Oncologic neurologice, cardiace etc.). (caseta 9). n lipsa eficacitii tratamentului conservativ
11

indicat de pulmonologul IMSP Insitutul Oncologic, oncologul raional ndreapt bolnavul la consultaie repetat, indiferent de termenii indicai de pulmonolog.

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar Motive (repere) II Tutunul conine mai mult de 4000 substane toxice, inclusiv canceregene. Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, diminund diferite funcii al lui, inclusiv funcia metabolic . Grsimile de origine animalier conin o cantitate sporit de colesterol Cmpul magnetic are o aciune cancerigen asupra oricrui esut, inclusiv asupra esuturilor mediastinului. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului sntos de via: combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool, limitarea consumului grsimilor de origine animalier, ntrebuinarea cantit ii optimale de Iod n alimentaie, ori suplimente; combaterea sedentarismului, meninerea masei corporale n limita normei (IMC 25), limitarea pn la 2 ore la expunerea la cmpul magnetic (TV, computer etc.)

2. Profilaxia secundar

Tratamentul patologiilor inflamatorii cronice ale Recomandabil: cilor respiratorii. ndreptarea pacienilor cu patologie a organelor respiratorii la pulmonolog Obligatoriu:
12

3. Diagnosticul 3.1. Confirmarea tumorilor mediastinale Colectarea anamnezei (caseta 7) Investigaii clinice (caseta 8) Investigaii paraclinice (tabelul 2)

4. Deciderea tacticii de tratament:

USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului pentru analiz morfologic Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic. Investigaia citologic a frotiului. Investigaia histologic a materialului preluat Puncia cavit ii pleurale (n caz de pleurezii) cu preluarea coninutului pentru investigaii Analiza bacteriologic a punctatului Analiza citologic a punctatului USG organelor abdominale, retroperitoniale i ale bazinului mic. TC organelor cavitii toracice ECO cordului CT creierului Scanarea scheletului osos Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedenta. Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 3) Obligatoriu: Toi pacienii care au indicaii pentru tratament chirurgical sunt consultai n mod obligatoriu de ctre chirurg din secia toracal, care i prezint unui consiliu

13

5. Tratamentul paliativ (simptomatic):

6. Supravegherea temporar

Tratamentul paliativ(simptomatic) se indic pacienilor cu procese neoplazice n stadii avansate, Se realizeaz prin conlucrarea medicului de cu patologii concomitente (cardiace, hepatice, familie i medicului oncolog raional. renale, neurologice etc.) incompatibile cu administrarea tratamentului specific (chirurgical, Const n supravegherea i controlul ndeplinirii tratamentului prescris de ctre chimioterapic, radioterapic). Scopul tratamentului medicul pulmonolog al IMSP Institutul paliativ (simptomatic) const n ameliorarea Oncologic temporar a strii generale i a calitii vieii pacientului cu proces malign avansat Obligatoriu: Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul tratamentului, inclusiv prin aplicarea Supravegherea se va face de rnd cu metodelor speciale i a corija schema oncologul raional i medicul de familie tratamentului n caz de necesitate. conform recomandrilor pulmonologului IMSP Institutul Oncologic (caseta 9).

medical comun cu radioterapeutul i chimioterapeutul. Conform deciziei consiliului sunt internai n secia Chirurgiei Toracice a IMSP Institutul Oncologic pentru tratament chirurgical. n cazul cnd tratamentul chirurgical nu este indicat pacientul se trimite pentru internare n secia chimioterapie sau secia radioterapie. Obligatoriu:

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III Criteriile de spitalizare Prezena formaiunii tumorale mediastinale pentru diagnostic i

14

tratament 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea tumorului mediastinal malign Obligatoriu:

Colectarea anamnezei (caseta 7) Investigaii clinice (caseta 8) Investigaii paraclinice (tabelul 2) USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului* Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic.* Investigaia citologic a frotiului*. Investigaia histologic a materialului preluat* USG organelor abdominale, retroperitoniale i ale bazinului mic*. Puncia cavitii pleurale (n caz de pleurezii) cu preluarea coninutului pentru investigaii* Analiza bacteriologic a punctatului* Analiza citologic a punctatului* TC organelor cavitii toracice* ECO cordului * CT creierului* Scanarea scheletului osos* Scintigrafia cu techneiu 99 n adenom de paratiroid La indicaii puncia transtoracic cu preluarea materialului, recomendabil Pregtirea frotiului pentru investigaii citologice Investigaia citologic a frotiului Toracotomie de diagnostic Examenul histologic al materialului obinut Rezonana magnetic nuclear (RNM) Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent. Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 3)

15

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul chirurgical Prezena tumorului mediastinal Obligatoriu: Conduita preoperatorie Intervenia chirurgical (caseta 7) Conduita postoperatorie (caseta 8) Obligatoriu: Aprecierea shemei adecvate de tratament (n dependen de varianta morfologic, rspndirea procesului, patologii concomitente) Tratament de susinere Obligatoriu: Definirea volumului int Determinarea organelor critice Aprecierea dozei totale i fracionarea Alegerea fascicolelor Tratament de susinere Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul definitiv desfurat cu indicaia numarului i rezultatullui investigaiei morfopatologice. Rezultatele altor investigaii efectuate. Tratamentul aplicat i rezultatele tratamentului. Recomandrile explicite pentru pacient. Planul detaliat al tratamentului conservativ (n caz de necesitate) i termenii de monitorizare (tabelul 10, caseta 10).

3.2. Tratament chimioterapic*

Prezena tumorului mediastinal malign nerezectabil sau a patologiilor concomitente cu risc anestezic major i stare dup tratament chirurgical paliativ.

3.3. Tratament radioterapic

Prezena tumorului mediastinal malign nerezectabil sau a patologiilor concomitente cu risc anestezic major i stare dup tratament chirurgical paliativ.

4. Externarea cu recomandri necesare

16

Not! * Tratamentul chimioterapic se va efectua n baza seciilor de hematologie n cazul confirmrii diagnosticului de LNH sau LH i n seciile chimioterapie n cazul tumorilor mediastinale maligne de alt varianta histologic

17

C. 1. ALGORITMELE DE CONDUIT C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumor mediastinal malign

Medicul de familie 1.anamneza 2.inspecie 3.palpaie 4.auscultaie

Medicul radioimagist 1.radiografia pulmonar 2.radiografia esofagului 3.radiografia stomacului Medicul ecografist 1.USG abdomenului 2.USG pelvisului 3.USG glandei tiroide Medicul endoscopist 1.FEGDS 2.FBS

Medic oncolog 1.an.gen.snge 2.biochimia snge 3.puncia ggl 4.puncia pleural

Medic specialist 1.cardiolog 2.endocrinolog 3.chirurg

Medic citolog

Pulmonolog IMSP IO

Medic specialist 1.chirurg s.toraco-abdominal 2.hematolog 3.chimioterapeut 4.radioterapeut

18

C.1.2. Algoritmul de conduit n pleurezii PLEUREZIE

Toracocentez diagnostic Determinarea nivelului proteinei i LDH

Proteina n lichid pleural/proteina plasmei > 0,5 LDH n lichid pleural/LDH plazmei > 0,6 LDH n lichid pleural > 2/3 nivelului normal n plasm

DA

NU

EXUDAT

TRANSUDAT

1) Ciroza hepatic 1) 2) 3) 4) 5) 6) Determinarea glucozei Determinarea amilazei Examen citologic al exudatului Celularitate nsmnare Sedimentarea exudatului 2) Insuficiena cardiac

1) ruptura de esofag 2) pancreatit 3) tumor malign

Coninutul crescut de amilaz

Coninutul glucozei <3,33 mmol/l

1) tumor malign 2) infecii bacteriene 3) artrita reumatoid

Tratament specific

Diagnosticul nu este precizat

Tratament specific

Angiografie pulmonar NEGATIV POZITIV

TEAP!
Biopsia pleurei prin puncie* Terapia de urgen!!! 19

Neinformativ sau nu s-a obinut material pentru analiz

Proces malign fr precizare morfologic

Proces inflamator

Teste la tuberculoz

NEGATIVE

POZITIVE

Toracoscopie sau toracotomie pentru diagnostic i tratament

Tratament TBC

Not: * Se recomand efectuarea mai multor probe pentru obinerea rezultatelor mai precise

20

C.2. DESCRIEREA METODELOR,TEHNICILOR I A PROCEDURELOR C.2.1. Clasificarea

Caseta 1. Clasificaia tumorilor mediastinale (timusului, OMS, Lion, 2004)
I. Tumori epiteliale Timom Tip A ( fusiform, medular) Tip B (mixt) Tip B1 (oredominare limfocitar, predominant cortical, organoid) Tip B2 (cortical) Tip B3 (epitelial, atipic, scuamiod, carcinom timic bine diferenciat) Timom micronodular Timom metaplastic Timom microscopic Timom sclerozant Lipofibroadenom II. Carcinom timic tip C (inclusiv tumorile epiteliale neuroendocrine ale timusului) Carcinom pavimentos Carcinom bazaloid Carcinom mucoepidermoid Carcinom tip limfoepitelial (limfoepiteliom - like) Carcinosarcom, carcinom sarcomatoid Carcinom cu celule clare Adenocarcinom Adenocarcinom papilar Carcinom cu translocaia t(15, 19) Carcinoame neuroendocrine bine difereniate ( tumori carcinoide) -Carcinoid tipic -Carcinoid atipic Carcinoame neuroendocrine puin diferenciate cu cellule mari cu cellule mici Carcinom nedifereniat Tumori epiteliale timice combinate, inclusive cacinoamele neuroendocrine. III. Tumorile germinogene (GST) ale mediastinului De un singur tip histologic (GST pur) seminom carcinom embrionar tumor din sac vitelin coriocarcinom teratom matur teratom imatur GST de mai multe tipuri histologic (GST mixt) Polyembriom GST cu malignitate de tip somatic GST asociate cu neoplasme hematopoietice IV. Limfoame mediastinale i neoplasme hematopoietice. Limfom B celular Limfom primar mediastinal cu cellule B mari Limfom timic extranodal cu cellule B ale zonei marginale, asociat cu esut limfoid din tunici mucoase Limfoame T celulare limfom cu precursoare ale T-limfoblastelor leucemia cu precursoare ale T-limfoblastelor (leucemie acut cu precursoare T-limfoblastice (ALL)/ limfom cu precursoare T-limfoblastice/(LBL ) limfom cu cellule mari anaplastice i alte tipuri de limfoame mediastinale cu celulele mature rare T i NC. Limfom Hodgkin mediastinal Zona surie dintre limfoamele Hodgkin i Non- Hodgkin Tumori din dendrocite i histiocite histiocitoza cu celule Langerhans sarcom cu celule Langerhans sarcom histiocitar histiocitoz malign tumor folicular dendrocitar sarcom din dendrocite foliculare tumori din dendrocite interdigitante sarcom din dendrocite interdigitante Sarcom mieloid, leucemie mieloid acut extramedular V. Tumori mezenchimale ale timusului i mediastinului Liposarcom mediastinal Sarcom synovial Neoplasme vasculare Rabdomiosarcom Tumori ale nervilor periferici VI. Tumori rare ale mediastinului tumori ectopice timice tumori ectopice tiroidiene tumori ectopice paratiroidiene VII . Tumori metastatice ale mediastinului anterior i ale timusului.

21

Caseta 2. Stadializarea TNM a tumorilor mediastinale Stadiu 0 carcinom n situ Stadiu IA T1N0M0 Stadiu IB T2N0M0 Stadiu IIA T1N1M0 Stadiu IIB T2N1M0 T3N0M0 Stadiu IIIA T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 Stadiu IIIB oricare T3,oricare N, M0 Stadiu IV oricare T, oricare N, M1

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 3. Factorii de risc Fumatul crete riscul apariiei tumorilor mediastinale, dar n combinaie cu ali factori crete esenial riscul de mbolnvire de tumori mediastinale maligne. Expuneri la radiaii ionizante pot cauza apariia tumorilor mediastinale maligne.

C.2.3. Screening-ul pentru depistarea tumorilor maligne ale mediastinului

Caseta 4. Screening-ul. Scopul principal al screening-ului populaiei const n depistarea precoce a tumorilor mediastinale maligne, formarea grupelor de risc, formarea cadastrului pacienilor din familiile cu predispoziie ereditar. Examenul clinic este efectuat de ctre medicul de familie la fiecare 6 luni. Const n aprecierea strii clinice n baza examenului fizic, palpaiei zonelor de drenare limfatic (axilar, supraclavicular i subclavicular), percuiei, auscultaiei cu inscripia obligatorie a rezultatelor n fia de ambulator. Persoanele din grupele de risc urmeaz s efectueze examenul radiologic i USG a organelor abdomenului de 2 ori pe an cu fixarea rezultatelor n fia de ambulator.

Not: n caz de depistare a unor schimbri n mediastin n timpul investigaiilor de screening, bolnavul va fi trimis de ctre medicul de familie la oncologul raional sau Institutul Onologic pentru consultaie i investigaii aprofundate. C.2.4. Conduita pacientului cu tumorile mediastinale maligne
Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n tumorile mediastinale maligne. Determinarea localizrii procesului Stabilirea rspndirii procesului Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil Aprecierea tacticii de tratament Aprecierea prognosticului

22

Caseta 6. Procedurile de diagnostic n tumorile mediastinale maligne. Anamnestic Examenul fizic Radiografia cutiei toracice C.2.4.1. Anamneza Investigaii de laborator i paraclinice

Caseta 7. Recomandri pentru culegerea anamnesticului. Debutul bolii Simptoamele i semnele (febra, durerea toracic, dispneea, disfonia, disfagia) Evidenierea factorilor de risc (expuneri la fibre de azbest, fumatul) Administrarea tratamentului anterior Patologiile concomitente

C.2.4.2. Manifestrile clinice Majoritatea tumorilor mediastinale la aduli pot decurge, asimptomatic i sunt depistate uneori ntmpltor la radiografie toracic, fie au simptome vagi ca durere i tuse. Durerea sever este un semn tipic al bolii avansate, invazive, datorit implicrii n proces a structurilor mediastinale sau a structurilor invecinate.
Caseta 8. Regulile examenului fizic n tumorile maligne ale mediastinului Analiza cutiei toracice (aprecierea excursiei toracice, aprecieea ntrzierii hemitoracelui n actul de respiraie, bombarea hemitoracelui afectat, retracia hemitoracelui afectat) Palparea cutiei toracice cu aprecierea punctelor dureroase i freamtului vocal Percuia cutiei toracice (sunet percutor submat sau mat de partea afectat) Auscultaia cutiei toracice, aprecierea bronhofoniei (diminuarea sau lipsa respiraiei de partea afectat, crepitaia pleural) Palparea zonelor de drenare limfatic (axilar, supraclavicular, subclavicular, cervical)

23

Caseta 9. Simptomatologia general a tumorilor mediastinale. 1. Tulburri de iritaie i compresiune traheobronic Dispnee n funcie de volumul tumorii; Tuse de iritaie, seac; Hemoptizie este rar i apare datorit invaziei tumorale a broniei sau congestiei de vecintate; Atelectazia diferitelor teritorii. 2. Tulburri cardiocirculatorii Tahicardie Palpitaii - Sindroamele de compresiune vascular: Sindromul de ven cav superioar din cauza compresiei de tumor se produce staz; turgescena venelor jugulare, edemul feei, gtului, umerilor i al regiunii anterosuperioare a toracelui; flebografia evideniaz obstrucia cavei superioare, iar flebomanometria hipertensiune venoas pn la 120 mmHg Sindromul de trunchi venos brahiocefalic (drept sau stng) se manifest prin apariia circulaiei colaterale pe stnga sau dreapta a toracelui superior (anastomoze dintre vena jugular anterioar cu vena mamar intern i vena axilar) Sindromul de ven azygos este rar i confuz conturat clinic. S-a descris circula ia colateral laterotoracic sau n centura la baza toracelui, nsoite de hidrotorace drept i hemoptizii Sindromul de cava inferioar poate fi n caz de tumori ale mediastinului inferior i se manifest prin hepatomegalie, ascit, edeme ale membrelor inferioare, circulaie colateral lateroabdominal i laterotoracic inferioar. Sindromul de ven pulmonar se realizeaz prin compresiunea venelor pulmonare cu staz retrograd, infractizri, cianoz, revrsate pleurale, hemoptizii. Sindromul de arter pulmonar tril n spaiul II, III intercostal stng i suflu sistolic, cianoza cefalic 3. Sindromul de compresiune esofagian Disfagie Dureri retrosternale 4. Sindromul de compresiune cardiac Dureri precordiale 5. Sindromul de iritaie i compresiune nervoas a: Nervului recurent disfonie, voce bitonal Nervului frenic sughi, dureri n umr, paralizie diafragmatic Nervului vag bradicardie, sialoree, tulburti intestinale (atonie, greuri, vrsturi, constipaie, colici biliare i renale) Nervul simpatic sindromul Claude Bernard Horner enoftalmie, ptoza palpebral, mioza Nervului intercostal dureri cu iradieri de-a lungul spaiilor intercostale, senzaii de arsur Plexului brahial sindromul Pancoast-Tobias Dureri scapulohumerale i n membrul superior, atrofia muscular a centurii scapulare i michilor membrului superior, areflexie osteotendinoas Tulburri medulare (pareze paralizii)apar n tumorile mediastinale posterioare cu form ca n ceas de nisip cu invazia canalului rahidian

24

C.2.4.3. Investigaii paraclinice Tabelul 1. Etapizarea momentelor de screening i diagnosticul ale patologiei maligne ale pleurei Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent
** se va efectua numai n condiii de staionar
Medicul de familie Oncologul raional Policlinica IMSP Institutul Oncologic Investigae clinic a toracelui *(palpaie, percuie, auscultaie) Analiza general a sngelui* (formula desfurat +trombocite) Analiza biochimic a sngelui *(bilirubina, glucoza, ALT,AST, ureea, creatinin, -amilaza,proteina total) Ionograma* (Natriu, Kaliu,Calciu,Fier) Indicii coagulogramei* (TTPA, fibrinogen, timpul de coagulare, protrombina, TAR) Analiza general a urinei* Determinarea proteinei solubile legate de mesotelin Radiografia cutiei toracice* (2 proiecii) ECG* USG abdomenului* Puncia pleural cu aspiraie lichidului pleural pentru examinare* Analiza clinic a lichidului pleural *(densitatea, transparena, proteina, LDH, glucoza, leucocite) Analiza citologic a sedimentului* FBS cu preluartea biopsiei* Analiza morfologic a bioptatului *(citologic, histologic) CT toracelui CT abdomenului Scanarea scheletului osos PET Ecocardiografie Scintigrafie pulmonar Punca transtoracic ghidat USG sau radioscopic formaiunilor tumorale prezente ( la necesitate) cu preluarea materialului pentru examinare Analiza morfologic materialului preluat

Secia chirurgiei toracice IMSP Institutul Oncologc

Investigae clinic a toracelui *(palpaie, percuie, auscultaie) Analiza general a sngelui* (formula desfurat +trombocite) Analiza biochimic a sngelui *(bilirubina, glucoza, ALT,AST, ureea, creatinina, amilaza,proteina total) Ionograma* (Natriu, Kaliu,Calciu,Fier) Determinarea proteinei solubile legate de mesotelin* Indicii coagulogramei* (TTPA, fibrinogen, timpul de coagulare, protrombina, TAR) Analiza general a urinei* Radiografia cutiei toracice* (2 proiecii) ECG* USG abdomenului* Puncia pleural cu aspiraie lichidului pleural pentru examinare* Analiza clinic a lichidului pleural *(densitatea, transparena, proteina, LDH, glucoza, leucocite) Analiza citologic a sedimentului* FBS cu preluartea biopsiei* Analiza morfologic a bioptatului *(citologic, histologic) CT toracelui* CT abdomenului* Scanarea scheletului osos* Ecocardiografie* PET* Scintigrafie pulmonar* Punca transtoracic ghidat USG sau radioscopic formaiunilor tumorale prezente ( la necesitate) cu preluarea materialului pentru examinare* Analiza morfologic materialului preluat* Toracoscopie cu preluarea materialului** Analiza morfologic a materialului preluat Mediastinoscopie cervical Toracotomie cu el diagnostic** Examen morfologic al materialului preluat

Screening-ul clinic

Investigae clinic a toracelui (palpaie, percuie, auscultaie) Analiza general a sngelui (formula desfurat+trombocite) Analiza biochimic a sngelui (bilirubina, glucoza, ALT,AST, ureea, creatinin, amilaza,proteina total) Ionograma (Natriu, Kaliu,Calciu,Fier) Indicii coagulogramei (TTPA, fibrinogen, timpul de coagulare, protrombina, TAR) Analiza general a urinei Radiografia cutiei toracice (2 proiecii) ECG USG abdomenului Puncia pleural cu aspiraie lichidului pleural pentru examinare Analiza clinic a lichidului pleural (densitatea, transparena, proteina, LDH, glucoza, leucocite) Analiza citologic a sedimentului FBS cu preluartea biopsiei Analiza morfologic a bioptatului (citologic, histologic)

25

Caseta 10. Studii de laborator. -hemoglobina, hematocritul si leucocitele sunt crescute -aplazia eritrocitara poate fi detectata -neutropenia desi rara poate fi descoperita in asociere cu timoamele -nivelele de gammaglobulina sunt scazute -toracele trebuie evaluat intotdeauna drept sursa de producere ectopica de ACTH -nivelul de hormon antidiuretic poate fi ridicat in unele tumori neuroendocrine ale timusului.

Caseta 11. Studii imagistice

Radioscopia se va efectua n inciden direct, de profil i n poziiile oblice, obligatoriu la inspiraie i expiraie. Acest examen permite depistarea localizrii opacitii, formei, dimensiunilor, mobilitii, intensitii, conturului, pulsrii pereilor ei. Radioscopia faciliteaz determinarea interrelaiei opacitii cu alte organe. Prin astfel de metode se pot determina semnele funcionale: deplasarea neoformaiunii la expiraie, inspiraie, tuse, precum i micrile pulsatorii, starea sinusurilor pleurale. Concomitent se elucideaz i funcia esofagului (cu asocierea administr rii substanelor de contrast). Tomografia este una din metodele speciale obligatorii de diagnostic al proceselor mediastinale, care stabilete volumul afectrii tumorale, prezint informaii despre structura i contururile ei, corelaiile ei cu organele adiacente, informaii mai precise despre gradul de deplasare a structurilor mediastinale, cauzat de formaiune. Acest examen permite depistarea i a altor modificri patologice: calcinatelor, fragmentelor osoase n tumorile teratoide, fleboliilor n angioame, calcifierea pe contur a anevrismului aortei. Lipsa omogenitii opacitii, caracteristic limfoamelor, sarcoidozelor, formei mediastinale a cancerului pulmonar, dicteaz utilizarea procedeelor ulterioare de diagnostic. Radiokimografia ofer posibilitatea nregistrrii pulsaiei proceselor patologice localizate n mediastin i situate lng vasele mari sau cord. Pneumotoraxul cu scop diagnostic este utilizat pentru efectuarea diagnosticului difereniat al formaiunilor mediastinale i al patologiilor pulmonare. Deplasarea concomitent a formaiunii cu plmnul colabat demonstreaz existena patologiei pulmonare. Cnd conturul formaiunii rmne vizibil n afara esutului pulmonar, se presupune o tumor mediastinal. Aceast metod radiologic este relativ invaziv, rata complicaiilor serioase limitnd utilizarea ei. Angiografia ofer posibilitatea determinrii gradului de r spndire a procesului, a concreterii sau a compresiei formaiunilor vasculare mari. Angiografia include mai multe tipuri de investigaii radiologice ale vaselor: angiocardiografia, angiopulmonografia, flebografia, cavografia, aortografia, limfografia. Tomografia computerizat, prin intermediul creia se vor aprecia: formaiunile mediastinale, depistate n cadrul examenelor radiologice de rutin , limitele lor, relaiile cu structurile mediastinale adiacente, determinndu-se extinderea i implicarea organelor mediastinului de catre tumor. Tomografia prin rezonana magnetico-nuclear o metod important. Avantajul acesteia este posibilitatea efecturii diagnosticului diferenial dintre tumorile mediastinale i unele patologii vasculare, ca anevrismul. Aceast metod este la fel de important ca i angiografia. Examenul scintigrafic cu I131 ofer posibilitatea depistrii strumei mediastinale. Metodele radiologice i cele neinvazive ofer o informaie destul de ampl despre localizarea tumorii i relaiile acesteia cu esuturile limitrofe. Teste funcionale pulmonare sunt folosite pentru aprecierea i diagnosticul bolii pulmonare precum i pentru monitorizarea pacienilor sub tratament. Scintigrafia pulmonara este folosit pentru aprecierea fucn iei plmnilor n cazul unei rezecii chirurgicale a tumorului. Echografia cordului ne ofer informaii utile asupra invaziei miocardului sau a pericardului. Investigaiile instrumentale endoscopice (esofagoscopia, bronhoscopia) se vor utiliza n cazul prezenei simptomelor patologice ale sistemului respirator sau ale tubului digestiv, precum i ale semnelor radiologice pulmonare sau ale tractului digestiv superior. Bronhoscopia poate fi utilizat i pentru puncia transtraheal a formaiunilor. Toracenteza n cazul pacienilor care prezint pleurezie. Tipic aceasta este exudativ i poate fi hemoragic. Citologia este adesea negativ. Biopsia prescalen ca manipulare de colectare a materialului pentru confirmarea structurii morfologice. Mediastinotomia sau toracotomie ca manipulare de colectare a materialului pentru confirmarea structurii morfologice

26

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Tabelul 2. Diagnosticul diferenial Denumirea patologiei
Adenopatia cauzat de tuberculoza primar a adultului Limfogranulomatoz a malign (Hodjkin)

Semne clinice
fenomene de intoxicaie bacilar

Anamnez
Indivizi mai tineri, contact posibil cu pacieni cu tuberculoz de

Radiologic
Opacitatea hilar este mai puin compact Adenopatii voluminoase, mai bine conturate Adenopatie bilateral Aspecte radiologice n coaj de ou Intervenie angiografic este cert, CT cutiei toracice Opacitate boselat de intensitate mare cu calcificri n loja timic Opacitate ovoid, omogen, lichidian, situat n unhgiul cardiofrenic ventral drept sau stng cu modificareaforme i n respiraie

FBS

biopsie
Pentru determinarea procesului morfologic Ganglionilor periferici este cert dup confirmarea morfologic Toracoscopie diagnostic cu biopsie Certe

morfologie
Cert confirm diagnosticul

starea ganglionilor limfatici

Periferici - norma

Diferit de cancer

fenomene intoxicaie, febr

Indivizi mai tineri

Diferit de cancer

Cert confirm diagnosticul Cert confirm diagnosticul Cert confirm diagnosticul Inutil

Pot fi mrite diferite grupuri de ganglioni limfatici periferici norma norma

Sarcoidoz Adenopatii silicotice

nu sunt pot fi Pot fi similare cancerului Compresie mecanic a organelor mediastinale,dau jen respiratorie tuse iritativ, sindrom de vena cav superioar Evoluie asimptomatic n cazul chistelor mici i tahicardie, dureri angioase, dispnee, hemoptizii, expectoraii mucopurulente n chistele de dimensiuni mari

Evoluie benign Lucrul n condiii nocive specifice

Diferit de cancer Diferit de cancer Fr dereglri eseniale Fr dereglri esen iale, sau compresia arborelui bronic

Anomalii vasculare

Inutil

norma

Timom

Mai frecvent la femei, frecvena crescut pn la 15 ani i ntre 35 50 ani

Pentru determinarea procesului morfologic

Cert confirm diagnosticul

Periferici - norma

Chistele pleuropericardeice (celomice)

Mai frecvent ntre 20 30 ani

Fr dereglri eseniale

Inutil

Inutil

Periferici - norma

27

Chistul hidatic mediastinal

n localizarea mediastinal anterioar, predomin sindrom compresiv, cu tulburri respiratorii, circulatorii (SVCS), cardiace (tahicardie i dureri anginoase n localizarea din etajul mijlociu), nervoase (sindromul Claude Bernard Horner, sindromul Pancoast Tobias)

Evoluie prin creterea dimensiunilor se produce sindromul de compresiune cu tulburri respiratorii, cardiocirculatorii; spre supuraie

Imagine ovoid, rotund sau policiclic care nu e pulsatil i nu-i modific forma cu respiraia, deglutiia sau poziia corpului; semnul decolrii membranei apare n cazul rupturii i evacurii pariale a con inutului chistului Lrgirea spaiului mediastinal spaiul retrosternal poac; zone clare aerice, mrirea umbrei cardiopericardice; imagini de atelectazie, bronhopneumopat ii i imagini hidroaerice; imobilizarea hemidiafragmului afectat

Fr dereglri esen iale, sau compresia arborelui bronic

Contraindicat

Cert confirm diagnosticul

Periferici - norma

Evoluie grav Mediastinitele acute Sindrom supurativ, sindrom de comprsiune mediastinal

Pot fi mrite (reactiv) diferite grupuri de ganglioni limfatici periferici Fr dereglri esen iale, sau compresia arborelui bronic Inutil Cert confirm diagnosticul

Diagnosticul diferenial definitiv poate fi efectuat doar dup obinerea confirmrii morfologice!

28

C.2.4.5. Tratamentul
Aprecierea tacticii de tratament depinde de localizarea i rspndirea procesului, starea general a pacientului, acordul informat al pacientului.
Caseta 12. Principii generale Msurile terapeutice includ: 1) Terapia antalgic 2) Tratament chirurgical 3) Tratament radioterapic 4) Tratament chimioterapic 5) Tratament de susinere: evacuarea exudatului, creterea reactivitii organismului, dezintoxicare, corectarea dereglrilor metabolismului proteic

Tabelul 3. Strategia terapeutic n funcie de stadiul bolii

Stadiul I Tratament chirurgical Radioterapie pentru pacienii care nu sunt candidai pentru chirurgie Chimioterapie adjuvant Stadiul II Tratament chirurgical Radioterapie dup tratament chirurgical radical Chimioterapie adjuvant Radioterapie pentru pacienii care nu sunt candidai pentru chirurgie Trialuri clinice (chimioterapie adjuvant, chimioterapie neoadjuvant)

Stadiul IV Stadiul III Chimioterapie Tratament chirurgical Radioterapie paliativ Radioterapie dup tratament chirurgical, obligatoriu Tratament chirurgical paliativ +/- chimioterapie +/- radioterapie Radioterapie +/- chimioterapie pentru pacienii care nu sunt candidai pentru Trialuri clinice (regimuri noi de tratament chirurgie medical) Chimioterapie neoadjuvant Chimioterapie adjuvant Trialuri clinice (chimioterapie adjuvant, chimioterapie neoadjuvant)

C.2.4.5.1. Tratamentul chirurgical Excizia chirurgical reprezint unica posibilitate terapeutic pentru tratamentul tumorilor rezectabile maligne ale mediastinului. Intervenia chirurgical poate fi efectuat cu el curativ, paliativ sau diagnostic. Operaia paliativ prevede intervenia chirurgical ndreptat spre micorarea suferinelor pacientului. Aceste intervenii se folosesc n cazuri tumorii nerezectabile din cauza rspndirii procesului tumoral, sau strii generale a pacientului. C.2.4.5.2. Pregtire preoperatorie Pregtirea preoperatorie va depinde de patologia concomitent , i dereglrile metabolice, determinate de ea. n caz de patologie concomitent sever, care necesit pregtire de lung durat, ea se va efectua n condiiile seciilor specializate ale spitalelor raionale sau n instituiile republicane de profil.

29

C.2.4.5.3. Procedee chirurgicale

Caseta 13. Cile de abord Calea de abord se alege n funcie de distribuia topografic a tumorii, evaluat prin metode imagistice. Astfel accesul chirurgical se poate efectua prin: - mediastinoscopie; - mediastinotomie; - sternotomie mediana superioara; - sternotomie totala; - toracotomie.

Caseta 14. Procedee chirurgicale Biopsia transtoracic este ghidat CT i poate diferenia ntre timoame, limfoame i tumori germinale. Exereza tumorii reprezint nlturarea chirurgical a tumorii. Toracotomie de diagnostic const n preluarea fragmentului de tumor pentru investigaii morfologice. Mediastinoscopia cervicala este folosita frecvent drept diagnostic chirurgical pentru evaluarea zonei retrovasculare pretraheale a mediastinului. Este folosita pentru stadializarea carcinomului bronhogenic si evaluarea limfadenopatiei paratraheale si hilare. Timusul si orice tumora descoperita in aceasta zona, precum si nodulii limfatici din zona aortopulmonara sunt accesibili pentru biopsie prin aceasta metoda. Mediastinotomia anterioara este un abord parasternal in mediastin si este folosita mai ales in situatii cind mediastinoscopia cervicala este neadecvata. Toracoscopia asistata video este o tehnica folosita cu succes pentru biopsia diferitelor mase in toate zonele de mediastin. Este utila pentru prelevarea de mostre din nodulii limfatici perihilari sau masele care sunt accesibile. Permite rezectia tumorala. Rezecia chirurgical este tratamentul de elecie pentru majoritatea neoplasmelor care apar n mediastin. n cazurile benigne excizia complet a leziunilor este suficient. Timomul este una dintre excepii de la acest principiu, deoarece timectomia total este indicat pentru toate timoamele. Toate neoplasmele incapsulate trebuie rezecate far a rupe capsula. In caz de neoplasme maligne rezecia complet incluznd extensia local trebuie incluse la indicaie. Pericardul, vena brahiocefalic, vena cav superioar, plmnul, pleura, sternul, coastele, nervii i diafragmul sunt rezecate n tumorile extensive.

Caseta 15. Contraindicaiile interveniei chirurgicale sunt urmatoarele: -metastazele ganglionare la distan N3 -boala nelocalizat, extensiv i cu invazie a peretelui toracic -patologii concomitente foarte severe -comorbiditi asociate semnificative -metastaze la distan -tumorile local avansate T4

30

C.2.4.5.4. Conduita postoperatorie

Caseta 16. Conduita postoperatorie.

Administrarea preparatelor analgezice i desensibilizante. Tranfuzii de componeni sanguini (PPC, CE) la necesitate n dependen de volumul interveniei chirurgicale efectuate i volumul pierderilor sanguine n timpul interveniei Transfuzii de Albumin (la necesitate) Prelungirea tratamentului analgezic mai mult de 72 ore se hotrte individual, conform intensitii manifestrii sindromului algic. Indicarea profilactic (conform Regulamentului intern al Instituiei n dependen de flora n secia chirurgical respectiv) sau curativ (n caz c preoperator au fost stabilite manifest ri inflamatorii) se indic tratament antibacterian. Indicarea mucoliticelor timp de 4-5 zile Peste 11-12 zile se nltur firele i bolnavul se externeaz pentru tratament conservativ etiopatogenic (n caz de necesitate) i la supravegherea medicului oncolog raional cu control repetat la Institutul Oncologic Indicarea tratamentului specific n cazul patologiilor asociate

C.2.4.5.5. Tratament chimioterapic Not! Tratamentul Limfomului non Hodjkin i Limfomului Hodjkin se va efectua n conformitate cu Protocoalele clinice respective!
Caseta 17 . Criterii generale de spitalizare n seciile chimioterapie. Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

Caseta 18. Indicaii pentru chimioterapie

Ca tratament adjuvant n stadiile I-III Ca tratament neoadjuvant n stadiile II-III n boala recidivat i metastatic

Caseta 19. Selectarea chimioterapiei.

Chimioterapia adjuvant EP, CAP, AP - 3-4 cicluri Chimioterapia neoadjuvant EP, CAP, AP, CT, VIP, GC 2-4 cicluri Chimioterapia bolii recidivate i metastatice - EP, CAP, AP, CT, VIP, GC, CAPPr, PDOC, scheme de monochimioterapie pn la avansare sau toxicitate limitant

31

Tabelul 4. Selectarea chimioterapiei n Tumorile maligne ale timusului mod de nr.d/o schema protocolul doza/zi administrare 75 mg/m2 i/v Cisplatin (sau 1 EP (AUC 5-7) i/v Carboplatin) 120mg/m2 perf. Etopozid 500 mg/m2 Ciclofosfamid i/v 2 CAP Doxorubucin 50 mg/m2 i/v Cisplatin 80 mg/m2 perf. 500mg/m2 i.v. Cyclophosphamide 3 CAPPr i.v.,perf.,cont. 20mg/m2 Doxorubicin i.v., perf 30mg/m2 Cisplatin p.o. Prednisolone 100mg 4 5 AP PDOC Doxorubicin Cisplatin Cisplatin Doxorubicin Vincristine Cyclophosphamide Etoposide Ifosfamide Uromitexan Cisplatin Carboplatin Paclitaxel Gemcetabin Capecetabine Cisplatin Ifosfamide Uromitexan* Pemetrexed 40 mg/m2 50 mg/m2 50 mg/m2 40 mg/m2 0,6 mg/m2 500 mg/m2 75 mg/m2 1,2 mg/m2 240 mg/m2 20 mg/m2 AUC 5 225mg/m2 1000 mg/m2 600 ng/m2 100 mg/m2 1,5 mg/m2 1200 mg/m2 500mg/m2 i/v i/v.,perf. i/v, perf. i/v i/v i/v i/v i/v i/v i/v i/v i/v i/v p.o. perf. i/v. cont. i/v. cont. i.v. 10 min.

zile 1 zi 1 zi 1,3,5 zi 1 zi 1 zi 1 zi 1 zi 1-3 zi 1-3 zi 1-5 zi 1 zi 1 zi 1 zi 1 zi 3 zi 4 zi 1-4 zi 1-4 zi 3 ori pe zi 1-4 zi 1-4 zi 1zi 1zi 1,8 zi 2 ori pe zi 1-14 zi 1 zi 1-5 zi 1-5 zi 1zi

interval ntre cure fiecare 3-4 sptmni fiecare 3-4 sptmni fiecare 3-4 sptmni

fiecare 3 sptmni fiecare 3 sptmni fiecare 3 sptmni

VIP

7 8 9 10 11

CT GC Cisplatin Ifosfamide Uromitexan Pemetrexed

fiecare 3 sptmni fiecare 3 sptmni fiecare 3 sptmni fiecare 3 sptmni fiecare 3 sptmni

Not! * Uromitexan - antidotul acroleinei, metabolitului preparatelor citostatice din grupul oxazofosforinelor; previne i/sau reduce aciunea urotoxic fr a modifica aciuniea citostatic a preparatelor chimioterapice; preparatul este inclus n standartele mondiale de tratament chimioterapic. Caseta 20. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice.

Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de ser fizilogic de clorur de natriu, posthidratare pn la 1l de ser fizilogic de clorur de natriu) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Gemcitabine se va administra n 250 ml ser fiziologic de clorur de natriu timp de 30min. cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Paclitaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 20mg i.m. cu 12 ore i 6 ore, apoi dimedrol 1%-5ml i.v., ranitidin 150mg p.o. cu o or prealabil; deasemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) .

32

Caseta21. Contraindicaii generale pentru tratamentul chimioterapic:

Lipsa verificrii morfologice a maladiei Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral

C.2.4.5.6. Tratament radioterapic Dei rezecia chirurgical este tratamentul preferat pentru timom, pacienii cu boala extratoracic clinic nerezecabil sau dup rezecii paliative necesit radioterapie, chimioterapie sau ambele. Radioterapia este o parte esenial a tratamentului oricarui timom cu caracteristici invazive. Exist controverse asupra folosirii radiatioterapiei pentru pacienii cu tumora de stadiu I. Este recomandat unanim pentru pacienii cu tumori n stadii mai avansate. Radioterapia poate fi folosit i preoperator pentru a facilita rezecia. C.2.4.6. Supravegherea
Caseta 22. Metodele de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros.

subiective fizicale (vizual, palpare, percuie) radiologice endoscopice sonografice tomografia computerizat rezonana magnetic nuclear izotopice biochimice

Caseta 23. Criterii de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros. Eficacitatea nemijlocit: 1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). 2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). Rezultatele la distan: 1. Durata remisiunilor 2. Supravieuirea fr semne de boal 3. Timpul pn la avansare 4. Supravieuirea medie.

Caseta 24. Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros:

Se va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua urmtoarele metode de diagnostic: analiza general a sngelui + trombocite, analiza biochimic a sngelui ((glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele 33 .a. n funcie de necesitate), naintea fiecrui ciclu de tratament), analiza general a urinei (naintea fiecrui ciclu de tratament), ECG .a. n funcie de necesitate.

Caseta 25. Urmrirea pacienilor cu tumorile mediastinale maligne

n procesul tratamentului specific medical pacienii vor fi supravegheai n policlinica i staionarul IMSP IO cu efectuarea investigaiilor i procedurilor terapeutice necesare. Urmrirea optim postterapeutic a pacienilor cu tumori mediastinale maligne utiliznd evaluarea radiologic este controversat. La pacienii tratai cu intenie curativ se vor efectua anamneza i examenul fizical la fiecare 3 luni n primii 2 ani i, ulterior, la fiecare 6 luni. n caz de epuizare a posibilit ilor tratamentului specific pacienii vor primi tratament simptomatic ambulator sau staionar la locul de trai. C.2.5. Complicaiile.
Caseta 26 . Clasificarea complicaiilor. 1. Legate de patologia de baz 2. Legate de tratament chirurgical 3. Legate de tratament chimioterapic Caseta 27. Complicaiile legate de patologia de baz
Hemoragie Pleurezie recidivant Anemie Disfagie Sindrom venei cave superioare Sindrom Horner Compresie cardiac

Caseta 28. Complicaiile legate de tratament chirurgical 1. Complicaii sistemice 2. Febr - hipertermia simpatogenic n primele zile Tahicardie rspuns la agresie chirurgical Algii Dereglri cardio-vasculare (hipovolemie, dereglrile ritmului cardiac, hipotonie, hipertonie, stenocardie, embolia arterei pulmonare, tromboza venelor profunde) Dereglrile renale cauzate de excreia produselor de degradare a proteinelor Atonia stomacului i intestinului n rezultatul lezrii trunchiurilor nervoase Dereglrile drenrii limfatice n rezultatul lezrii ducturilor limfatice centrale Pneumonii Insuficiena respiratorie Insuficiena cardiac TEAP

Complicaii locale Hemoragii

34 Pierderi aeriene postoperatorii pneumotorace

Caseta 29. Complicaii ale tratamentului radiant.

1.Precoce: - pneumonite - ezofagit - hemoptizie - formarea distruciei n tumor - atelectazie 2.Tardive: - fibroz postradiant C.2.6. Prognosticul
Caseta 30. Factorii prognostici 1. Stadiul bolii 2. Vrsta pacientului 3. Dimensiunile tumorii 4. Rspunde sau nu tumora la tratament administrat 5. Starea de sntate general(prezena patologiilor concomitente) 6. Cantitatea de lichid pleural ce se acumuleaz n cavitatea pleural 7. Tumora depistat este primar sau recidivant

35

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D 1. Instituiile medic de familie; de asisten asistenta medical de familie medical primar Dispozitive medicale:
Fonendoscop; Tonometru; material ilustrativ pentru informarea pacienilor despre necesitatea investigaiilor profilactice Personal: Personal:

D2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)

medic oncolog; medic de laborator; medic funcionalist; medic radiomagist; medic imagist USG. medic citolog endoscopist asistente medicale. Dispozitive medicale: cabinet radiologic cu echipament; fibrobronhoscop electrocardiograf; Ultasonograf;

Laboratoare: laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei. laborator citologic laborator bacteriologic
Medicamente i consumabile:

Soluiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Furacilin 0,02%-500ml. etc.

Sol. Lidocaini 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Analgezice opioide (Sol.morfina1%-1ml, Sol.Trimeperidin 2%-1ml, Omnopon 2%-1ml) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol.

Difenhidramin 1%) Preparate antibacteriene n asortiment, pentru utilizare conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0, Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Metronidazol 0,5%-100ml. etc.) Tifon steril i bumbac steril. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical. Set pentru puncie pleural (ac, seringa 20ml, lame pentru amprente, eprubete sterile pentru colectarea lichidului pleural)
36

Seringi 10,0 N 2

D3. Instituiile de asisten medical specializat ambulatorie (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)

Personal: medic oncolog pulmonolog; medic radiomagist; medic imagist (USG) medic morfolog; medic citolog. medic funcionalist medic de laborator; medic hematolog asistente medicale. Dispozitive medicale: electrocardiograf; Ultasonograf inclusiv dotat cu Doppler fibrobronhoscop; lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice; seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiilor Laboratoare: Cabinet radiologic cu echipament necesar; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg)), indicilor coagulogramei; laborator citologic; laborator patomorfologic;
Medicamente i consumabile:

Soluiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Furacilin 0,02%-500ml. etc.

Sol. Lidocaini 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Analgezice opioide (morphini1%-1ml, Trimeperidin 2%-1ml, Omnopon 2%-1ml) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol.

Difenhidramin 1% - 1ml) Preparate antibacteriene n asortiment, pentru utilizare conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0, Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Metronidazol 0,5%-100ml. etc.) Tifon steril i bumbac steril. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical. Set pentru puncie pleural (ac, seringa 20ml, lame pentru amprente, eprubete sterile pentru colectarea lichidului pleural)

Seringi getabile. D4. Instituiile de Personal:

asisten medical spitaliceasc: secia chirurgie

medic oncolog (pulmonolog chirurg); medic anesteziolog; asistente medicale, medic de laborator; medic funcionalist;
37

toracic, secia chimioterapie (nr.1,2,3), secia radioterapie (nr.1,2,3), secia hematologie (nr.1,2) a IMSP Institutul Oncologic

medic radioimagist; medic radioterapeut; medic chimioterapeut; medic imagist; medic bacteriolog; medic morfolog; medic citolog. medic hematolog Dispozitive medicale: electrocardiograf; fibrobronhoscop toracoscop lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice; seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiei aparate pentru radioterapie Laboratoare: cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru USG inclusiv cu Doppler; cabinet radiologic, laborator bacteriologic; laborator patomorfologic inclusiv dotat cu utilaj pentru investigaie morfopatologic urgent si dup includerea n parafin; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, urea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor coagulogramei laborator citologic; blocul chirurgical dotat cu instrumente i utilaj pentru efectuarea interveniilor chirurgicale n oncologie (instrumente standard + electrocoagulator); Medicamente i consumabile:

opioide (morphini1%-1ml, Trimeperidin 2%-1ml, Omnopon 2% -1ml, Tramadol 100mg-2ml.) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50%-2ml, Sol. Difenhidramin 1%-1ml) Preparate antibacteriale n asortiment, pentru utilizare conform datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0, Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Metronidazol 0,5%-100ml. etc.) Soluiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Furacilin 0,02%Analgezice 500ml. etc. Sol. Lidocaini 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Tifon i bumbac (sterile). Emplastru. Preparate chimioterapice Instrumente pentru pansamente (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical.

38

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Nr. 1. Scopul
Ameliorarea calitii examinrii clinice i celei paraclinice a pacienilor cu scopul diagnosticrii tumorilor maligne ale pleurei

Indicatorul
1.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de MPM , crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional - Tumorile maligne ale mediastinului.

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor

Numrul de pacieni/ persoane din grupul de risc crora n mod documentat, de ctre medicul de familie, li s-a oferit informaii privind factorii de risc n dezvoltare tumorilor maligne ale mediastinului; i a fost efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional Tumorile maligne ale mediastinului pe parcursul ultimul an x 100. Numrul de pacieni cu diagnosticul de tumora malign mediastinului, crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul oncolog, conform recomandrilor protocolului clinic naional Tumorile maligne ale mediastinului pe parcursul ultimul an x 100. Proporia persoanelor (35-75 ani) supuse screening-ului radiologic o dat n 6 luni, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul bolnavilor cu divergene n diagnostic n Tumorile maligne ale mediastinului, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul total de persoane/pacienii persoane din grupul de risc care se afl la evidena medicului de familie, medicului oncolog, pe parcursul ultimului an.

2.

Sporirea ratei de apreciere a riscului de deces prin tumorile maligne ale mediastinului

2.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de tumora malign ale mediastinului, crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul oncolog, conform recomandrilor protocolului clinic Tumorile maligne ale mediastinului.

Numrul total de pacieni cu diagnosticul de tumora malign mediastinal de pe lista medicului oncolog pe parcursul ultimului an. Numrul total de persoane (35-75 ani), care se afl la evidena medicului oncolog, pe parcursul ultimului an. Numrul total de bolnavi cu Tumorile maligne ale mediastinului care se afl la evidena oncopulmonologului la Institutul Oncologic, pe parcursul ultimului an.

3.

Implementarea screening-ului radiologic persoanelor de la 35 ani pn la 75 ani. Reducerea divergenelor n diagnosticul pre- i postoperator n Tumorile maligne ale mediastinului.

3.1. Proporia persoanelor din grupele de risc supuse screening-ul radiologic o dat n 6 lni. 4.1. Proporia bolnavilor cu divergene n diagnostic n Tumorile maligne ale mediastinului, pe parcursul unui an.

4.

39

ANEXE Anexa nr.1 Ghidul pentru pacientul cu Tumora mediastinal malign. (ghid pentru pacient) Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu Tumorile mediastinale maligne n Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor bolnave de tumori mediastinale maligne, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc, dac o persoan are tumora mediastinal malign prescrierea tratamentului pentru tumora mediastinal malign modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu tumora mediastinal malign Asistena medical de care trebuie s beneficieze pacientul: Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, trebuie s fie n volum deplin. Avei dreptul s fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce reprezint tumorile mediastinale maligne i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Ce reprezint tumorile mediastinale maligne? Tumora mediastinal reprezint tumori situate n mediastin i chisturile, dezvoltate din esuturi embriogenic situate n mediastin sau din esuturi aberante, deplassate n spaiul medistinal n timpul embriogenezei. Tumorile mediastinale ocup un loc deosebit, fiindc provin din esuturi diferite fiind unite numai prin anumite limite anatomice. Manifestrile clinice ale tumorilor mediastinale maligne : Simptomele n majoritatea cazurilor apar nespecific i pot fi interpretate ca alte afeciuni, iar stabilirea dificil a diagnosticului poate conduce la nceperea uneori ntrziat a tratamentului. De multe ori aceti pacieni sunt tratai pentru alte afeciuni, cum ar fi, de exemplu, pneumonia. De aceea, pentru a preveni aceast ntrziere a diagnosticului, trebuie s fii foarte ateni la toate simptomele i s le prezentai medicului. Manifestrile clinice care apar cel mai frecvent sunt: tusea persistent, dificulti de nghiire, pierdere ponderal, febr, expectoraii cu snge. Unii pacieni pot prezenta dispnee la eforturi i chiar n repaus. Unii pacieni pot acuza dureri toracice puternice i ale coastelor, acest semn fiind ca i rezultat al diseminrii celulelor tumorale i extinderii tumorii. Diagnosticarea tumorilor mediastinale necesit investigaii imagistice i biopsie. Radiografia pulmonar, CT i RMN sunt indicate pentru evidenierea bolii i dac aceasta este prezent, atunci se recomand biopsie. Se face i analiza lichidului pleural n cazul n care acesta este prezent, dar aceast analiz nu ntotdeauna susine diagnosticul. n aceste
40

condiii se recomand biopsie pleural. Aceasta se poate realiza prin toracoscopie, care reprezint efectuarea unei mici incizii n peretele toracic i cu ajutorul unui dispozitiv fibrooptic introdus n cutia toracic se vizualizeaz structurile afectate. Astfel se poate preleva un fragment de esut care va fi examinat morfologic. Dup stabilirea diagnosticului urmeaz investigaii, prin care s se stabileasc extinderea bolii i n funcie de ea, stabilirea tratamentului. Tratamentul: Tratamentul tumorilor mediastinale maligne depinde de numeroi factori: vrsta, antecedentele patologice ale bolnavului (bolile asociate), starea general i chiar greutatea corporal. Ali factori sunt: stadiul de extindere al tumorii i localizarea ei, varianta morfologic. Extinderea interveniei chirurgicale va depinde de extinderea tumorii. Totodat, se mai recomand uneori chimioterapia. Pentru aceast procedur sunt folosite medicamente care distrug celulele tumorale. Aceste medicamente se pot administra per oral sau intravenos. Prin snge substanele administrate vor ajunge la nivelul celulelor tumorale i le vor distruge. Radioterapia este de asemenea indicat n unele cazuri. Pentru aceast procedur se folosesc raze X care pot fi aplicate din afara organismului (radioterapie extern) sau din interior (radiaii interne). Radioterapia intern poate fi realizat cu ajutorul unui tub, prin care se poate administra i tratament medicamentos.

41

BIBLIOGRAFIE 1. Shields TW. The Mediastinum, Its Compartments, and the Mediastinal Lymph Nodes. In: T.W. Shields, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins; 2009. p. 20552058. 2. Abdel Rahman AR, Sedera MA, Mourad IA, Aziz AS, SaberKT, Alsakary AM. Posterior Mediastinal Tumors: Outcome of Surgery. Journal of the Egyptian Nat. Cancer Inst. 2005;17(1): 1-8. 3. Hoyos A. Video-Assisted Thoracic Surgery for Diseases Within the Mediastinum. In: Shields TW, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins; 2009. p. 21572176. 4. Reynolds M, Shields TW. Benign and Malignant Neurogenic Tumors of the Mediastinum in Children and in Adults. In: Shields TW, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins; 2009. p. 24172439. 5. Horvat T, Nicodin A, Mota C. Tumorile Mediastinului. In: Popescu I, editor. Tratat de Chirurgie, Vol. IV Chirurgie Toracica. Bucureti: Ed. Academiei Romane; 2008. p. 717756. 6. Lai RS, Lin SL, Hsu SS, Wu MT. Intrathoracic paraspinal malignant peripheral nerve sheath tumor. J Chin Med Assoc. 2006;69(1):37-41. 7. Kar M, Deo SV, Shukla NK, Malik A, DattaGupta S, Mohanti BK, et al. Malignant peripheral nerve sheath tumors (MPNST) - clinicopathological study and treatment outcome of twenty-four cases. World J Surg Oncol. 2006;22(4):55. 8. Horvat T, Nicodin A, Aeau M. Patologia Chirurgicala a Mediastinului. In: Angelescu N, editor. Tratat de Patologie Chirurgicala. Bucure.ti: Editura Medicala; 2003. p. 996-1023. 9. West SF, Correa JD, Germaine M, Balsam D, Rosen J, Neuroblastoma, in eMedicine,2008 aug. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/411694-overview. 10. Gopaldas RR, Rice DC. Mediastinal paragangliomas and pheocromocitomas. In: Shields TW, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins; 2009. p. 24472472 11. Duwe BV, Sterman DH, Musani AI. Tumors of the mediastinum. Chest. 2005;128(4):2893-909. 12. Takeda S, Miyoshi S, Minami M, Matsuda H. Intrathoracic neurogenic tumors - 50 years' experience in a Japanese institution. The European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2004; 26(4):807-12. 13. Rzyman W, Skokowski J, Wilimski R, Kurowski K, Stempniewicz M. One step removal of dumb-bell tumors by postero-lateral thoracotomy and extended foraminectomy. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2004;25(4):509-14. 14. Venissac N, Leo F, Hofman P, Paquis P, Mouroux J. Mediastinal neurogenic tumors and video-assisted thoracoscopy: always the right choice? Surgical Laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techniques. 2004;14(1):20-2 15. Shadmehr MB, Gaissert HA, Wain JC, Moncure AC, Grillo HC, Borges LF, et al. The surgical approach to "dumbbell tumors" of the mediastinum. The Annals of Thoracic Surgery. 2003;76(5):1650-4.
42

16. Popp JA, Goda M, DiRisio JD, Moores WOD. Excision of Hourglass Tumors of the Paravertebral Sulcus. In: Shields TW, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins. 2009. p. 24412445. 17. I. Bideac., S. Sofronie., V. Bilba., Ina Beior., I. Gavrilaenco., Ionela Bideac., V. Catrinici., Sv. araeva., Oxana Privalova., Ia. Bilan., S. Breniter. Cile de ameliorare a diagnosticului precoce a cancerului pulmonar. Culegere de articole i teze. Materialele primului Congres naional de oncologie. Chiinu. 2000. P. 178 179 18. . . . IV . . . 2006. 107.

43