Sunteți pe pagina 1din 14

Programul Operaional Asisten Tehnic B.1.1.

24

FORMULARUL CERERII DE FINANARE

INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UNIUNII EUROPENE

FORMULAR pentru PROGRAMUL OPERAIONAL ASISTEN TEHNIC

Programul Operaional Asisten Tehnic B.1.1.24

Elementele componente ale formularului complet al cererii de finanare


0. Informaii privind tipul asistenei financiare nerambursabile solicitate 1. Informaii privind solicitantul 2. Date despre proiect 3. Achiziiile publice 4. Pachetul de finanare a proiectului 5. Certificarea aplicaiei pag pag pag pag pag pag

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE (CF)


Se completeaz de ctre Autoritatea de Management Instituia .. Data nregistrrii CF Numr de nregistrare CF.. Numele i prenumele persoanei care nregistreaz.. Semntura Codul SMIS al CF..

Programul Operaional Asisten Tehnic B.1.1.24

TITLUL PROIECTULUI:
..

0.
FEDR

INFORMAII PRIVIND TIPUL NERAMBURSABILE SOLICITATE

ASISTENEI

FINANCIARE

1.

INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1 SOLICITANT Numele organizaiei: .. Cod de nregistrare fiscal (de la fisc) .. Adresa potal: .. Adresa pot electronic (dac este cazul) .. 1.2.TIPUL SOLICITANTULUI: - persoane juridice de drept public AM OI ACP AA ACIS ADR Altele: ......................

Programul Operaional Asisten Tehnic B.1.1.24

1.3 REPREZENTANTUL LEGAL* Persoana care are dreptul sau care este mandatat, conform actelor de constituire/actelor de organizare i funcionare pentru administraia public, s semneze i s reprezinte organizaia Nume Funcie Numr de telefon Numr de fax Adres pot electronic . . . . .

*V rugm s anexai o copie a documentului care atest calitatea de reprezentant legal, cu meniunea conform cu originalul, semnat i datat pe fiecare pagin a documentului.

1.4 PERSOANA DE CONTACT: Teoretic, persoana de contact ar trebui s poat s pun la dispoziie toate datele referitoare la proiect, inclusiv date tehnice i date financiare. n aceste condiii, nu este necesar nominalizarea unei persoane responsabil doar cu operaiunile financiare Nume Funcie Numr de telefon Numr de fax Adres pot electronic . . . . .

1.5 BANCA (a nu se completa de ctre beneficiarii instituii publice) Banca/ Sucursal: Adresa: Cont numrul: Cod IBAN: . . . . /SAU DIN PARTEA

1.6 SPRIJIN PRIMIT DIN FONDURI PUBLICE I INSTITUIILOR FINANCIARE INTERNAIONALE

Proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai fost solicitat/a mai beneficiat de sprijin financiar din fonduri publice nerambursabile, inclusiv fonduri UE? Da/Nu Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii: Denumirea programului i nr. de nregistrare al proiectului/cererii Sursa de finanare Stadiul la data depunerii prezentei cereri de finanare

Programul Operaional Asisten Tehnic B.1.1.24

2.
2.1

DATE DESPRE PROIECT


AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI OPERAIONAL I DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE Programul Operaional Asisten Tehnic Axa Prioritar: Domeniul major de intervenie: Operaiunea/le orientativ/e: . . .

2.2

LOCAIA PROIECTULUI ROMNIA Regiunea Judeul Localitatea . . .

2.3

DESCRIEREA PROIECTULUI 2.3.1. Obiectivul proiectului Se va completa cu obiectivul specific al proiectului; se va explica cum contribuie proiectul la realizarea obiectivelor specifice aferente axei prioritare, precum i la realizarea obiectivului general al POAT) 2.3.2. Justificarea necesitii implementrii proiectului Se va preciza de ce este necesar acest proiect pentru atingerea obiectivelor i care este valoarea sa adugat.) 2.3.3. Activiti previzionate a se realiza Se vor prezenta pe scurt activitile i sub-activitile proiectului, precum i corelarea cu calendarul estimativ al activitilor prevzut la punctul 2.5 i anume definirea activitilor din etapa de demarare a proiectului (de ex. pregtirea primei achiziii publice, lansarea i contractarea acesteia), etapa de derulare (ncepe de la contractarea primei achiziii publice pn la finalizarea derulrii ultimului contract de achiziie public) i etapa de nchidere a proiectului (de ex. efectuarea ultimelor pli). Excepie sunt proiectele de finanare parial a cheltuielilor de personal ale instituiilor publice pentru personalul implicat n coordonarea, managementul i controlul Fondurilor Structurale i de Coeziune. n acest caz, etapa de demarare sau etapa de nchidere nu vor exista, iar etapa de derulare va fi pe ntreaga perioad de eligibilitate a acestor cheltuieli. 2.3.4. Descrierea rezultatelor anticipate n urma implementrii Se vor prezenta rezultate anticipate care s fie cuprinztoare pentru toate activitile prezentate anterior.)

Programul Operaional Asisten Tehnic B.1.1.24

2.3.5. Beneficiari direci/grupuri int Se vor indica grupurile/entitile care vor beneficia/care sunt vizate de rezultatele proiectului, direct sau indirect) 2.3.6. Coerena i conformitatea cu politicile comunitare

Dezvoltarea durabil
Proiectul va respecta politica UE cu privire la dezvoltarea durabil. Se estimeaz c, lund n considerare specificitatea POAT, activitile ntreprinse n cadrul proiectului, vor avea o influen neutr asupra acestei teme orizontale. Acolo unde este relevant, se va urmri impactul pozitiv al proiectului asupra dezvoltrii durabile.

Egalitatea de anse
n cadrul proiectului se va promova i se va aplica principiul egalitii de anse, n conformitate cu Legea nr. 202/2002 cu modificrile i completrile ulterioare i cu prevederile comunitare n domeniul egalitii de anse ntre brbai i femei. Principiul egalitii de anse se va aplica i minoritilor etnice. n derularea proiectului se va urmri respectarea prevederilor legale cu privire la egalitatea de gen i nediscriminarea minoritilor etnice, asigurnd oportuniti egale de acces la locurile de munc.
Not: Textul de mai sus (capitolul 2.3.6) va fi introdus n toate cererile de finanare. n msura n care beneficiarul consider necesar, poate s introduc i alte detalii cu privire la coerena i conformitatea cu politicile comunitare.

2.4

DURATA PROIECTULUI Precizai durata execuiei proiectului, exprimat n luni: ..

2.5 CALENDARUL ESTIMATIV AL PROIECTULUI Prima lun de implementare a proiectului se consider a fi. Nr. crt. 1 Etap
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Demararea x proiectului Derularea proiectului nchiderea proiectului

Programul Operaional Asisten Tehnic B.1.1.24 Not: 1. Bifarea efectuat n tabelul de mai sus, precum i numrul de luni, sunt trecute numai pentru exemplificare. 2. Tabelul se va completa corespunztor numrului de luni calendaristice n care urmeaz s se implementeze proiectul (durata menionat la punctul 2.4.) i, pentru fiecare etap, se vor bifa numai lunile n care etapa respectiv este estimat a se implementa (de la prima lun de implementare a proiectului). 3. Demararea proiectului nu poate dura mai mult de 6 luni n cazul unui proiect de maxim 12 luni i mai mult de 12 luni n cazul unui proiect mai mare de 12 luni. 4. Demararea i nchiderea proiectului nu pot reprezenta ca numr de luni mai mult de jumtate din durata execuiei proiectului. 5. Excepie sunt proiectele de finanare parial a cheltuielilor de personal ale instituiilor publice pentru personalul implicat n coordonarea, managementul i controlul Fondurilor Structurale i de Coeziune. n acest caz, etapa de demarare sau etapa de nchidere nu vor exista, iar etapa de derulare va fi pe ntreaga perioad de eligibilitate a acestor cheltuieli.

2.6

INDICATORI

Completai valoarea prognozat a indicatorilor din tabel - indicatori de output (realizare imediat) i indicatori de rezultat). Not: Beneficiarul va selecta din aceti indicatori, pe cei relevani pentru proiect i pentru care poate furniza inte. Nr. Categorie Tip Indicator Valoarea la nceputul perioadei de 0 1 1 Output 2 Simplu 3 studii, analize, rapoarte, strategii 2 Output Simplu (nr.) ghiduri i alte implementare 4 Valoarea la sfritul perioadei de implementare 5

crt. indicator* indicator**

documente 3 Output Simplu metodologice (nr) evenimente axate pe schimbul de cu la i tematice ale i
7

experiena privire implementarea fondurilor aspecte 4 Output Simplu (nr) reuniuni comitetelor

Programul Operaional Asisten Tehnic B.1.1.24

Nr.

Categorie

Tip

Indicator

Valoarea la nceputul perioadei de implementare 4

Valoarea la sfritul perioadei de implementare 5

crt. indicator* indicator**

3 grupurilor de lucru relevante (nr) zile participant instruire (nr) zile participant structurilor la la de la

5 6

Output Output

Compus Simplu

instruire din partea gestionare (nr) zile participant

Output

Simplu

instruire din partea 8 Output Simplu beneficiarilor (nr) zile participant la instruire din partea 9 Output Simplu altor structuri (nr) evenimente de comunicare i promovare (nr) 10 Output Simplu materiale de informare i publicitate (nr) campanii media (nr) mass-

11 Output 12 Output 13 Output

Simplu Simplu Simplu

accesri pagina de web (nr) solicitri de informaii primite la Centrul de Informare (nr) versiuni ale SMIS (nr) aplicaii SMIS (nr) conexe

14 Output 15 Output 16 Output

Simplu Simplu Simplu

solicitri primite la helpdesk (nr)

Programul Operaional Asisten Tehnic B.1.1.24

Nr.

Categorie

Tip

Indicator

Valoarea la nceputul perioadei de implementare 4 de a

Valoarea la sfritul perioadei de implementare 5

crt. indicator* indicator**

2 Simplu

3 nivelul contientizare populaiei (%)

17 Rezultat

*Indicatorii de realizare imediat (output) se vor corela cu rezultatele prevzute la pct 2.3.4 iar indicatorii de rezultat vor corela cu obiectivul prevzut la pct 2.3.1. **Indicatorul compus nr. 5 se formeaz prin nsumarea indicatorilor simpli nr. 6, nr.7 i nr.8. Not: Descriei/cuantificai orice indicator de realizare imediat sau indicator de rezultat adiional care poate interveni n implementarea proiectului, care nu este inclus n tabelul de mai sus, dar care poate aduce valoare adugat pentru proiect (includei asemenea indicatori menionnd valoarea la nceputul perioadei de implementare i valoarea la sfritul acesteia).

2.7 Not:

INFORMARE I PUBLICITATE

1. Toate materialele elaborate n cadrul proiectului (ex. mape, pliante, bannere, materiale de training, pixuri etc.) trebuie s conin sigla Guvernului Romniei, sigla UE i sigla instrumentelor structurale n Romnia, precum i textul Proiect co-finanat din Fondul European de Dezvoltare Regional prin POAT 2007-2013. Pentru mai multe detalii se va utiliza manualul de identitate vizual pentru Instrumente Structurale 2007-2013 n Romnia (manualul poate fi accesat la adresa de site www.fonduri-ue.ro ). 2. De asemenea, toate echipamentele achiziionate n cadrul proiectului (ex. calculatoare, imprimante, telefoane, etc.) trebuie s aib etichete (dimensiune recomandat 90mm x 50mm) care s conin urmtoarele elemente informative obligatorii: Instrumentelor structurale cu sloganul aferent, sigla Guvernului Romniei i sigla Uniunii Europene. n plus, dac dimensiunea autocolantului permite, se va meniona numele Fondului European de Dezvoltare Regional i o afirmaie aleas de Autoritatea de Management, care s sublinieze contribuia interveniei realizate din Instrumente Structurale. n cazul produselor cu o suprafa foarte mic de expunere, n care informaiile nu ar fi suficient de vizibile i inteligibile, se utilizeaz cel puin steagul Uniunii Europene, celelalte elemente fiind opionale. 3. La nceputul i finalizarea unui proiect finanat din Instrumente Structurale, vor fi publicate anunuri publicitare sau comunicate de pres (anunuri de pres). Beneficiarii finanrilor vor face dovada apariiei comunicatelor (tirilor rezultate) sau anunurilor n mass media relevante pentru program/ proiect. Acestea vor conine valoarea proiectului (evideniind suma finanrii primite din POAT), titlul proiectului/ investiiei, beneficiarul, rezultatele prevzute/ obinute.
9

Programul Operaional Asisten Tehnic B.1.1.24

4. n plus, pot fi organizate activiti de informare i publicitate a proiectului, precum: conferine, pagin web dedicat proiectului,. n acest caz, v rugm precizai care sunt acestea.

3.

ACHIZIIILE PUBLICE

Achiziiile realizate i cele care se vor realiza n cadrul proiectului, au respectat/vor respecta legislaia naional n vigoare, care implementeaz prevederile Uniunii Europene privind achiziiile publice, respectiv OUG nr.34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, cu modificrile si completrile ulterioare. Toate contractele de achiziii publice din cadrul proiectului vor fi atribuite n conformitate cu legislaia naional n vigoare. Principiile aplicate n procedura de contractare sunt: nediscriminare, tratament egal, recunoatere reciproc, transparen, proporionalitate, eficiena utilizrii fondurilor publice i asumarea rspunderii. A. Nr. crt. Achiziii Publice demarate/efectuate n cadrul proiectului, pn la depunerea cererii de finanare: Obiectul Valoarea Procedura Luna Luna contractului/ Real* aplicat nceperii finalizrii acordului-cadru Lei Procedurii* Procedurii* pentru realizarea proiectului 2 3 4 5 6

*Petru achiziiile publice efectuate nainte de depunerea cererii de finanare (cu respectarea OUG 34/2006, cu completrile i modificrile ulterioare), tabelul se va completa cu valorile reale i perioada real, nu cele estimate. B. Nr. crt. Achiziii publice preconizate a fi efectuate n cadrul proiectului, dup depunerea cererii de finanare: Obiectul contractului/ acordului-cadru pentru realizarea proiectului 2 Valoarea Estimat Lei 3 Procedura aplicat Luna estimat pentru nceperea procedurii 5 Luna estimat pentru finalizarea procedurii 6

Achiziiile publice enumerate n tabelele A i B sunt cele realizate i/sau estimate cu titlu indicativ pn n momentul transmiterii cererii de finanare. Pn la aprobarea cererii i pe parcursul implementrii proiectului, alte achiziii publice pot fi realizate care au strns legtur cu obiectul proiectului i care nu au fost prevzute iniial. Acestea pot fi adugate n cererea de rambursare, cu condiia ca totalul cheltuielilor eligibile s nu depeasc bugetul aprobat al proiectului i ca legislaia n domeniu s fie respectat.
10

Programul Operaional Asisten Tehnic B.1.1.24

Not: 1. Obiectul contractului/acordului-cadru trebuie s fie descris sugestiv, astfel nct la evaluarea cererii de finanare s poat s fie realizat corelarea ntre achiziiile publice i activiti. 2. Valoarea real/estimat conine i valoarea neeligibil (de ex. TVA).

4. PACHETUL DE FINANARE A PROIECTULUI


4.1. DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE CHELTUIELI
Nr. crt. 0 I.1 I.1.1 I.2 I.3 I.4 I.5 I.6 II.7 II.7.1 II.7.2 II.7.n Cheltuieli de personal Cheltuieli salariale cu echipa de proiect Cheltuieli cu servicii Cheltuieli cu achiziia de active fixe, obiectelor de inventar, a furniturilor de birou, materialelor consumabile Cheltuieli generale de administraie Cheltuieli privind nchirierea i/sau leasing-ul Cheltuieli cu amortizarea Alte categorii de cheltuieli (v rugm precizai care sunt)** Cheltuiala 1 Cheltuiala n Valoare neeligibil = a-b TVA aferent cheltuielilor neeligibile = .. Valoare total eligibil =b Alte cheltuieli neeligibile = .. TVA eligibil (nerecuperabil aferent cheltuielilor eligibile) = . Valoare eligibil fr TVA = .. Valoare total cheltuial*** Lei (a) 2 Valoare eligibil Lei (b) 3

Categorii de cheltuieli* 1

TOTAL GENERAL = a TVA recuperabil aferent cheltuielilor eligibile = ..

* Categoriile de cheltuieli de la 1 la 6 sunt categorii de cheltuieli eligibile din POAT, definite n Ghidul Solicitantului conform celor prevzute n OMEF nr.2116/2007, cu modificrile i completrile ulterioare. ** Se vor preciza alte categorii de cheltuieli care sunt absolut necesare implementrii proiectului, dar nu sunt prevzute n OMEF nr.2116/2007, cu modificrile i completrile ulterioare (cu excepia TVA neeligibil care va fi inclus la cheltuielile de tip I, n coloana 2). Pentru aceste categorii, care nu sunt eligibile conform OMEF nr.2116/2007, cu modificrile i completrile ulterioare, la coloana 3, valoarea eligibil, se va trece 0. *** Pentru categoriile de cheltuieli de la 1 la 6, valoarea total a cheltuielii cuprinde: valoarea eligibil a cheltuielii care include TVA nerecuperabil aferent, TVA neeligibil aferent i
11

Programul Operaional Asisten Tehnic B.1.1.24

valoare neeligibil, dac a fost utilizat metodologia de calcul pentru determinarea valorii eligibile (Anexa 16 la Ghidul Solicitantului).

4.2 PACHETUL DE FINANARE AL PROIECTULUI Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului: SURSE DE FINANARE VALOARE Lei

Valoarea total a proiectului I I.A I.B I.C II II.A Valoarea neeligibil a proiectului, din care TVA recuperabil aferent cheltuielilor eligibile TVA aferent cheltuielilor neeligibile Alte cheltuieli neeligibile Valoarea eligibil a proiectului Asisten financiar nerambursabil solicitat din Fondul European de Dezvoltare Regional* Asisten financiar nerambursabil solicitat din bugetul de stat** Cofinanarea proprie a solicitantului***

I+II I.A+I.B+I.C

II.A+II.B+II.C

II.B II.C

* Reprezint 85% din valoarea eligibil a proiectului (pct.II). ** Se completeaz numai de ctre solicitanii care nu sunt instituii publice i reprezint 15% din valoarea eligibil a proiectului (pct.II). *** Se completeaz numai de ctre solicitanii instituii publice i reprezint 15% din valoarea eligibil a proiectului (pct.II). 4.3 JUSTIFICAREA BUGETULUI (Se va prezenta o scurt justificare a bugetului total estimat. n acest scop, dac este cazul, se pot face referiri la proiecte similare deja implementate.)

4.4 DEFALCAREA INDICATIV A BUGETULUI PE ANI DE IMPLEMENTARE (Se vor estima sumele care vor fi solicitate la rambursare anual dup semnarea deciziei/contractului de finanare. n acest scop, semnarea deciziei/contractului se va estima la 30 zile de la depunerea cererii de finanare, iar prima cerere de rambursare se va face la maxim 3 luni de la semnarea contractului i ulterior trimestrial. Beneficiarii POAT care nu sunt instituii publice trebuie s ia n considerare i prefinanarea care poate fi solicitat nainte de prima cerere de rambursare, conform OMFP nr.2548/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor OUG nr. 64/2009
12

Programul Operaional Asisten Tehnic B.1.1.24

privind gestionarea financiar a instrumentelor structurale i utilizarea acestora pentru obiectivul convergen, cu modificrile i completrile ulterioare.) Lei An I 20.. Valoarea eligibil a proiectului 4.5 CORELARE INDICATORI BUGET Nr. crt. 0 Indicator prevzut 1 int indicator 2 Contract de achiziie public, dac este cazul 3 Valoare eligibil aferent (lei) 4 An II 20.. An 20..

Not: 1. n coloana 1, se enumer indicatorii prevzui la capitolul 2.6 din cerere. 2. n coloana 2, se trece inta estimat pentru fiecare indicator (diferen a ntre valoarea estimat la sfritul perioadei de implementare i valoarea la nceputul perioadei de implementare din tabelul/tabelele din capitolul 2.6). 3. n coloana 3, se trece titlul contractului de achizi ie public prin intermediul cruia se obine indicatorul respectiv (acesta trebuie s se regseasc n tabelele prevzute n capitolul 3 din cerere). n cazul n care indicatorul nu se ob ine printr-un contract de achiziie public prevzut n capitolul 3 i este aferent cheltuielilor de personal prevzute, atunci n coloana 3 se trece cheltuieli de personal. 4. n coloana 4, se trece valoarea eligibil estimat n cererea de finan are (conform sub-capitolului 4.3) pentru realizarea indicatorului respectiv. Poate fi valoarea eligibil aferent contractului de achiziie public, dac acesta contribuie n ntregime la atingerea indicatorului sau poate fi parial dac indicatorul respectiv se realizeaz doar printr-o component a contractului. 5. CERTIFICAREA APLICAIEI 5.1 DECLARAIE Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii. De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat. neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, proiectul ar putea fi respins. Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile art. 291 din Codul Penal. Data : ..............................................
13

Programul Operaional Asisten Tehnic B.1.1.24

Numele i prenumele reprezentantului legal al solicitantului sau persoanei mputernicite (completate cu litere mari de tipar): .............................................. Funcia ocupat n organizaie .............................................. Semntura i tampila .............................................

14