Patologia aparatului respirator Patologia cilor aeriene superioare Rinitele sunt inflamaii ale mucoasei nazale, acute sau

cronice, de natur bacterian, viral sau alergic. Rinitele acute se manifest prin inflamaie cataral i ulterior inflamaie purulent. Cel mai frecvent aceste rinite sunt de natur viral i se complic cu infecii bacteriene. Astfel nct, inflamaia cataral (rinoree) de la debut devine muco-purulent cnd apare suprainfecia bacterian. Exist i rinit acut alergic. Acest tip de inflamaie se particularizeaz printr-un exsudat cu o component lichidian bogat, iar dac se realizeaz hemograma se constat c exist eozinofilie. Exist situaii n contextul rinitei acute alergice n care congestia intens i edemul mucoasei nazale capt un aspect polipoid i oblitereaz sau astup cile respiratorii. Rinitele cronice sunt consecina rinitelor acute i se manifest sub aspectul de rinit cronic atrofic. n aceast situaie mucoasa nazal se atrofiaz. Microscopic constatm c epiteliul ciliat este nlocuit cu epiteliu malpighian, n contextul cruia glandele mucoase sunt atrofiate. Corionul subiacent (dermul) este subire i conine infiltrat inflamator cronic (limfo-plasmocitar). Sinuzitele reprezint inflamaii ale mucoasei sinusurilor paranazale. Ele pot s evolueze concomitent cu rinitele sau pot s apar n succesiunea acestora. Microscopic, caracterele sunt asemntoare. Sinuzita maxilar, cel mai frecvent, este consecina proceselor infecioase dento-alveolare sau apicale. Atunci cnd se obstrueaz orificiul sinusului afectat, exudatul sero-mucos stagneaz n cavitatea sinuzal (sau retenioneaz) i rezult mucocelul (pseudo-tumor). Dac se supra-adaug infecii bacteriene ne confruntm cu apariia unui empiem a sinusului maxilar. Aceast sinuzit supurat sau abcedat se poate complica cu tromboflebit intracranian. Edemul mucoasei laringiene (edemul laringian) corespunde unei acumulri anormale de lichid interstiial n corionul mucoasei. Cantitatea de lichid este mai mare n zonele unde corionul este mai bine reprezentat (epiglot). Mucoasa apare tumefiat; poate fi palid sau congestionat (culoare roie). Sunt situaii n care un edem sever al mucoasei laringiene poate s determine asfixie. De regul acest edem se asociaz cu toate inflamaiile mucoasei structurilor de vecintate (faringe i amigdale). De asemenea, el poate nsoi edemele severe cardiace i renale. Exist o form particular care se numete edem angio-neurotic, caracterizat prin apariie brutal, interesnd pleoapele, buzele, faa i mucoasa laringian. Acest edem ango-neurotic apare ca o reacie de hipersensibilitate la contactul cu un alergen ptruns n organism, fie pe cale digestiv, fie pe cale parenteral. Laringitele pot fi acute sau cronice. Cel mai frecvent n practica medical ne confruntm cu laringita acut cataral. Cauza poate fi aciunea unor virusuri sau aciunea bacterian, inclusiv a florei saprofite. Acest proces inflamator la nivelul laringelui poate fi i o manifestare de debut n contextul unor boli infecioase (rujeola, tusea convulsiv). Laringita cronic este determinat de aciunea unor substane iritative (tabagismul) ct i aciunea unor vapori, pulberi, poluani din mediu. Tumorile benigne

Papilomul este principala tumora benign care apare la nivelul mucoasei nazale i la nivelul laringelui. La nivelul mucoasei nazale se prezint ca o tumor vegetant, exofitic ce proemin pe suprafaa mucoasei. Sunt i situaii rare, n care aceast tumor se dezvolt endofitic (papilom inversat), n grosimea mucoasei. La nivelul laringelui, papilomul se localizeaz n mod uzual la nivelul unei corzi vocale. La copii, etiologia este viral; tendina este la recidiv i sunt situaii cnd exist multiple papiloame. La adult, tumora este unic, nu are etiologie viral i se poate maligniza. Angiofibromul nazo-faringian (fibrom juvenil mai frecvent la copii) este o form particular de fibrom care se ntlnete la copii. Tumora se caracterizeaz prin caracter infiltrativ, dimensiuni mari ce duc la obliterarea foselor nazale. Aceast formaiune tumoral este intens vascularizat. Are culoare rou aprins, drept urmare sngereaz uor (i la traumatisme minore). Sunt citate cazuri cnd aceast formaiune tumoral a regresat la pubertate. Tumorile maligne Carcinomul mucoasei nazale este rar ntlnit n practica medical. Ceva mai frecvent este identificat carcinomul epidermoid (spinocelular sau scuamos) al sinusului maxilar. Formaiunea tumoral are aspect vegetant i infiltreaz piesele osoase din vecintate. D metastaze n ganglionii cervicali profunzi. Carcinomul laringian, de asemenea, este tot un tip de carcinom epidermoid. Morfologic, poate fi intrinsec sau extrinsec. Carcinomul intrinsec are dimensiuni mici i se localizeaz la nivelul corzilor vocale. n aceast situaie, semnele clinice apar precoce, dar metastazele ganglionare apar tardiv datorita drenajului limfatic sczut al acestui teritoriu. Cealalt form, carcinomul extrinsec se prezint sub aspectul unei tumori voluminoase, frecvent ulcerate, care intereseaz epiglota, repliul aritenoepiglotic i sinusul piriform. n aceast situaie, de carcinom laringian extrinsec, semnele clinice apar tardiv, dar datorit drenajului limfatic bogat al zonei afectate metastazele apar precoce i sunt afectai ganglionii latero-cervicali profunzi. Patologia pulmonar Malformaiile congenitale pot fi (hipoplazie = dezvoltare incomplet a unui organ; agenezie = lipsa de dezvoltare a unui organ, prin lipsa formrii mugurelui embrionar respectiv): hipoplazia unei bronhii primare cu agenezia plmnului corespunztor hipoplazie pulmonar unilateral sau bilateral chisturile bronhogene sunt formaiuni chistice de origine bronic care se descriu n raport cu traheea, cu hilul pulmonar sau cu esofagul. Radiologic mbrac aspectul de chist mediastinal Aceste structuri chistice sunt tapetate de epiteliu de tip respirator, conin mucus i nu sunt conectate (nu au legtur cu cile aeriene) chisturile pulmonare sunt incluse n parenchimul pulmonar, dar sunt conectate la cile aeriene. Drept urmare, conin aer. Aceste chisturi pulmonare, ca i complicaie, se pot infecta; cnd sunt localizate n periferie, prin rupere pot determina pneumotorax

lobi pulmonari accesorii: o lobul azygos situat n regiunea mijlocie a lobului superior drept, fiind separat de pleur de vena azygos. o lobul cardiac l evideniem la lobul mijlociu drept o lobul traheal, care poate fi identificat la bifurcaia traheii

Afeciunile inflamatorii ale parenchimului pulmonar BPOC include urmtoarele boli: bronite cronice emfizem pulmonar broniectazii astm bronic

Bronita cronic este o afeciune inflamatorie de natur iritativ care are ca principale semne clinice bronhoreea muco-purulent i insuficiena respiratorie progresiv. Aceast bronit cronic este cauzat de aciunea persistent a unor factori iritativi (tabagism, ageni poluani din mediu). Aceti factori iritativi afecteaz mecanismele de aprare ale mucoasei, stimuleaz reacia inflamatorie a peretelui bronic nsoit de hipersecreie de mucus. Drept urmare, apar fenomene obstructive, care clinic se manifest ca insuficien respiratorie progresiv. Pe acest teren se pot grefa infecii de etiologie viral sau bacterian, care au caracter recurent. n contextul bronitei cronice sunt lezate bronhiile mari, bronhiile mici i bronhiole. Macroscopic, mucoasa acestor ci aeriene apare congestionat (roie), este acoperit de o secreie muco-purulent, care obstrueaz lumenul bronhiilor. Microscopic (histopatologic) se identific n peretele cilor aeriene inflamaie cronic (limfocite, plasmocite, histiocite); se adaug hiperplazia structurilor muco-secretante, la care se asociaz uneori aspect de metaplazie epidermoid. Iniial procesul inflamator afecteaz o anumita zon, dup care, evolutiv, se extinde la ntregul perete bronic, inclusiv teaca peri-bronhovascular. n cazul n care se supraadaug o infecie bacterian, infiltratul va conine i neutrofile. Dac se asociaz cu o reacie alergic, se gsesc i eozinofile. n timp, acest proces inflamator se complic cu fibroza consecutiv a peretelui bronic. Drept urmare, lumenul bronhiei se ngusteaz i astfel se accentueaz aspectul obstructiv ale bronitelor. Emfizemul pulmonar este definit ca o distensie cu caracter permanent a cilor aeriene situate distal fa de broniola distal (acinii pulmonari). Se nsoete de distrucia pereilor alveolari i de creterea coninutului aerian al plmnilor. Substratul este reprezentat de distrucia esutului elastic al parenchimului. Dac se ia n considerare gradul de extindere al leziunilor acinilor se pot defini 2 entiti: emfizemul centro-acinar i emfizemul pan-acinar. Emfizemul centro-acinar cuprinde broniolele respiratorii din aria central a acinilor pulmonari. Modificrile acestora sunt precedate de broniolite cronice i se asociaz cu acumularea n teritoriul afectat a numeroase macrofage ncrcate cu pulberi de crbune, sau pigment antracotic. Drept urmare, zona central are culoare neagr. Emfizemul centro-acinar este determinat de tabagism sau pulberi

iritative din mediu i intereseaz lobii pulmonari superiori. Tulburrile ventilatorii pulmonare sunt minime sau lipsesc. Evolutiv, distensia i distrucia pereilor alveolari se extind ctre zonele periferice ale plmnilor, i atunci apar semne de BPOC. Emfizemul pan-acinar se caracterizeaz prin faptul c leziunile intereseaz acinii n totalitate. Debuteaz la nivelul lobilor pulmonari inferiori i progresiv intereseaz plmnii n totalitate. Macroscopic, plmnii sunt puternic destini, hiper-aerai, palizi, cu marginile rotunjite. Pe suprafaa lor, dup ce sunt scoi din cavitatea toracic, se observa urmele lsate de scheletul costal observm denivelri corespunztoare impresiunilor costale cu proeminene corespunztoare spaiilor intercostale. La digito-presiune rmne godeu. Zona respectiv nu mai revine la forma iniial. La nivelul apexului i marginilor pulmonare, n mod frecvent identificm bule cu coninut aerian (proeminene ca i balonae). Cele cu dimensiuni mari se pot rupe i determina pneumotorax. Microscopic, se pun n eviden spaii aeriene destinse, distrucii de perei alveolari. Drept urmare aceste spaii aeriene conflueaz i dau natere unor zone voluminoase. n pereii alveolari nu identificm capilare sangvine deoarece sunt comprimate de cantitatea mare de aer din alveole sau spaii aeriene. Drept urmare, pereii alveolari devin foarte subiri. Procesele de distensie i distrucie a componentelor structurale ale acinilor pulmonari, mpreun cu alterarea esutului elastic din aceste structuri i cu amputarea reelelor capilare constituie factorii care genereaz tulburrile ventilatorii pulmonare. Aceste modificri structurale sunt nsoite de creterea volumului de aer rezidual. De asemenea, creste spaiul mort fiziologic i se reduce volumul expirator. Drept urmare, apar modificri vasculo-circulatorii generate de hipoxemie i n mod reflex apare hipertensiune n circulaia pulmonar. Aceasta determin cord pulmonar cronic care evolutiv duce la insuficien cardiac cronic. Insuficiena cardiac cronic reprezint principala complicaie a emfizemului pan-acinar. Emfizemul interstiial reprezint acumularea de aer n interstiiile conjunctive ale plmnilor. Cauza este reprezentat de crearea unei bree patologicei n cile aeriene intrapulmonare cu ptrunderea i difuzarea aerului n septurile conjunctive. Aerul difuzat, de la plmni se poate extinde la nivel mediastinal i rezult emfizem mediastinal. Sau se poate extinde ctre periferie i rezult emfizem subcutanat. Cauzele care duc la apariia emfizemului interstiial: rupturi ale pereilor alveolari n contextul unor abcese de tuse puternic (tusea convulsiv sau tusea mgreasc), n cursul explorrilor instrumentale a cilor aeriene (bronhoscopie), datorit unor manevre de respiraie artificial brutal executate. Emfizemul compensator este o denumire improprie de emfizem. Apare datorit supra-distensiei cilor aeriene dar nensoit de distrucia pereilor alveolari. Acest emfizem compensator se identific n jurul focarelor de condensare pulmonar sau poate s apar ca o modificare compensatorie dup lobectomie pulmonar (emfizem compensator). Emfizemul senil este o denumire improprie de emfizem, dar care se folosete pentru a sublinia supradistensia cilor aeriene, ntlnit frecvent la vrstnici. n aceast situaie au loc modificri pulmonare secundare modificrilor regresive ale osaturii toracice. Aceste modificri sunt caracterizate prin creterea diametrului antero-posterior al cutiei toracice. Drept urmare, spaiul creat este ocupat de plmnul care expansioneaz.

Broniectaziile sunt afeciuni cronice ce se caracterizeaz prin dilatarea ireversibila a broniilor mijlocii i mici. Acest lucru se ntmpl datorit unor procese inflamatorii cronice care altereaz tunica mioelastic a peretelui bronic. De elecie, modificrile caracteristice bronsiectaziile se identific la nivelul lobilor inferiori, unilateral sau bilateral. Sunt rare cazurile cnd aceste modificri au caracter difuz sau pot afecta plmnii n totalitate. n funcie de aspectul pe care l mbrac aceste dilataii ale broniilor ntlnim broniectazii sacciforme, fuziforme, cilindroide i altele moniliforme (seamn cu un irag de mrgele). Aceste modificri sunt evideniate prin examen radiologic cu substan de contrast. n contextul acestui examen se stabilete tipul de broniectazie, dar i ntinderea leziunilor. Macroscopic, pe suprafaa de seciune a lobului pulmonar, observm leziuni cu aspect chistic, care au dimensiuni diferite. Uneori se pot extinde pn n vecintatea pleurei. Aceste structuri chistice conin exudat mucopurulent. Peretele ectaziilor cu pricina (al broniilor afectate) prezint esut conjunctiv fibros de la care pleac benzi n parenchimul pulmonar din jur (radiaz). Microscopic, n peretele broniei gsim inflamaie cronic. Hipersecreia de mucus stagneaz n lumenul broniei; aici poate apare suprainfecie, cu atragere de PMN neutrofile. Tot n peretele bronic exist fibroz, care substituie tunica musculoelastic. La nivelul mucoasei bronice identificm ulceraii i focare de metaplazie epidermoid. Cauzele care pot s duc la apariia broniectaziilor: infecii bronho-pulmonare acute repetate n perioada copilriei scleroze pulmonare sau pleuro pulmonare obstrucii ale bronhiilor prin aspiraie de corpi strini

n mecanismul de producere al broniectaziilor intervin urmtorii factori: creterea presiunii endobronice slbirea rezistenei peretelui bronic traciuni externe asupra peretelui bronic

n practica medical putem s ne confruntm i cu broniectazii congenitale. Ele sunt determinate de agenezia esutului alveolar la nivelul unui lob pulmonar sau la nivelul unu teritoriu mai extins din plmni. Drept urmare, lobul pulmonar afectat este mic i conine bronhii dilatate care mbrac aspectul unor leziuni chistice i aceast malformaie este asociat cu frecvente infecii. Prezena acestei malformaii se va manifesta precoce n perioada copilriei prin infecii. n situaia n care leziunile sunt extinse se asociaz tulburri ventilatorii manifestate prin BPOC. Complicaiile pot fi: n cazul n care bornsiectaziile se infecteaz, procesul inflamator difuzeaz n parenchimul pulmonar i poate rezulta un abces pulmonar (sau mai multe) amiloidoz secundar n contextul n care broniectaziile sunt ntinse, vechi poate aprea cord pulmonar cronic

Atelectazia pulmonar reprezint lipsa de expansiune a parenchimului pulmonar cu pierderea coninutului aerian i cu condensare pulmonar. n practica medical evideniem 2 forme de atelectazie pulmonar. Prima form, atelectazia nou-nscutului i cea dobndit, la aduli.

Atelectazia nou-nscutului poate fi primar sau secundar. Cea primar se refer la lipsa expansiunii normale a parenchimului pulmonar n momentul naterii, datorit imaturitii centrilor nervoi respiratori, mpiedicndu-se astfel declanarea reflexului respirator (?). La necropsie, plmnii sunt condensai, au culoare roie violacee, sunt necrepitani (nu conin aer), au consisten crescut, asemntoare cauciucului. Dac efectum proba docimaziei, plmnul se scufund. Microscopic, parenchimul pulmonar este dens, alveolele pulmonare mbrac aspectul unor fante, crpturi. Pereii alveolari sunt groi i conin reele capilare destinse, iar epiteliul alveolar este cubic. Atelectazia secundar se asociaz cu boala membranelor hialine. Se caracterizeaz prin prezena unor membrane subiri, acidofile (se coloreaz n rou). Aceste membrane sunt dispuse pe suprafaa canalelor alveolare i a pereilor alveolari i constituie cauza disfunciei respiratorii. Macroscopic, plmnii au consistena uor crescut, sunt neuniformi colorai, drept urmare, exist zone roii-violacee, care alterneaz cu zone roii purpurii. Plmnii au un aspect ptat. Plmnii sunt parial crepitani. Microscopic, se pun n eviden arii de atelectazie care alterneaz cu arii de supra-distensie a cilor aeriene. Acele membrane hialine se identific n ambele zone. Boala membranelor hialine se ntlnete la prematuri, la nou-nscuii din mame diabetice i la nou-nscuii adui pe lume prin operaie cezarian. n mecanismul de producere al membranelor hialine intervine deficitul primar al surfactantului pulmonar, la care se asociaz o permeabilitate anormal a epiteliului alveolar. Drept urmare, intraalveolar se acumuleaz lichide plasmatice, cu coninut proteic crescut, care precipit i dau natere acestor membrane hialine. Atelectazia pulmonar dobndit sau colapsul pulmonar dac se iau n considerare factori ce duc la apariia acestui colaps, el poate fi compresiv i obstructiv. Dac se n considerare extinderea leziunilor, poate fi focal (ntr-o anumit zon) sau difuz (o arie mai larg). Colaps pulmonar compresiv apare secundar acumulrii unor lichide anormale n cavitatea pleural: pleurezii, hidrotorax, hemotorax sau poate s apar consecutiv acumulrii aerului n cavitatea pleural pneumotorax. Toate aceste tulburri produc atelectazie prin comprimare mecanic a plmnului. Colapsul obstructiv este secundar obstruciilor cilor bronice. Distal fa de obstrucie, aerul este resorbit de circulaia sangvin, iar teritoriul respectiv apare colabat. Principalele cauze ale obstruciei bronice pot fi: aspiraia de corpi strini obstrucia prin mucus stagnant (post operator, cnd individul nu se mobilizeaz, i st n aceeai poziie mult imobilizat) stenozele produse de tumori

Macroscopic, plmnul pare retractat, denivelat fa de pleur. Are culoare roie violacee i are consisten crescut asemntoare cauciucului. Microscopic, parenchimul este dens. Alveolele mbrac acel aspect de fant/crptur. Pereii alveolari sunt ngroai, reelele capilare destinse, epiteliul alveolar cubic. Un colaps pulmonar prelungit favorizeaz grefarea infeciilor pulmonare. Pneumoniile (pnuemonitele) reprezint procesele inflamatorii ale parenchimului pulmonar. Apar la orice vrst. Etiologic, putem identifica mai multe categorii: pneumonii bacteriene pneumonia franclobar, bronhipneumonia

interstiiale uzual au etiologice viral; exist i pneumonia cu Pneumocystis carinii disimune alveolita alergic extrinsec, pneumonia cu eozinofile i sarcoidoza pulmonar

Pneumoniile bacteriene sunt inflamaii acute exudative n contextul crora exudatul este localizat n alveolele pulmonare, ele aprnd consecutiv unor infecii bacteriene contactate pe cale aerogen. Macroscopic, aceste pneumonii bacteriene se manifest prin procese de condensare pulmonar. Pneumonia franclobar (franc deoarece afecteaz n totalitate sau direct) este o afeciune acut, inflamatorie, determinat de infecia aerogen cu pneumococ (cel mai frecvent), germeni gram negativi. Aceast inflamaie se manifest prin procese exudative localizate n alveolele pulmonare n teritoriul unui lob pulmonar. Aceast pneumonie franclobar, clasic, fr tratament are 4 etape de evoluie, care se desfoar pe o perioad de aproximativ 7-10 zile: stadiul de congestie (prehepatizaie) stadiul de hepatizaie roie hepatizaia cenuie vindecarea/rezoluia (favorabil) sau complicaia (nefavorabil)

Prehepatizaie sau congestie: macroscopic, lobul este mrit de volum, culoare roie-violacee, cu aspect umed i este parial crepitant. La secionare se elimin un lichid sangvinolent, parial aerat. Microscopic, n pereii alveolari se gsesc capilare hiperemiate. Alveolele conin exudat seros cu puine neutrofile, dar cu ageni patogeni. Microscopic, etichetm procesul inflamator ca i alveolit seroas. Hepatizaia roie (macroscopic, lobul pulmonar afectat capt o consisten asemntoare parenchimul hepatic): macroscopic, lobul afectat este mrit de volum, de culoare roie-brun, consisten crescut (asemntoare parenchimului hepatic); suprafaa de seciune este uscat i rugoas. Microscopic, vom identifica capilare hiperemiate n pereii alveolari. n alveolele pulmonare lucrurile de complic i apare un exudat fibrinos n care sunt incluse multe neutrofile, hematii extravazate din capilarele hiperemiate i ageni patogeni. Etichetm acest proces drept alveolit fibrino-leucocitar. Hepatizaia cenuie: macroscopic, lobul este uor mrit de volum, culoarea este violet cenuie. Consistena este crescut, asemntoare consistenei parenchimului hepatic. Suprafaa de seciune este cenuie, iar la secionare se elimin un lichid tulbure. Microscopic, observm n pereii alveolari aceleai capilare hiperemiate, numai c n alveole exist resturi ale reelei de fibrin. Exist numeroase neutrofile, macrofage (siderofage coloraie Perls); nu mai exist germenei patogeni. Procesul inflamator se numete alveolit leucocitar. Stadiul patru cnd evoluia este favorabil se numete vindecare sau rezoluie. Exudatul intra-alveolar este lizat prin enzime leucocitare i este resorbit prin drenaj limfatic. n decurs de 7-10 zile se restabilete morfologia i ventilaia parenchimului pulmonar lezat. Datorit interveniei prompte prin intermediul antibioticelor evoluia aceasta este mult scurtat. n cazul n care evoluia este nefavorabil, pneumonia franclobar poate s prezinte urmtoarele complicaii:

abcedarea blocului pneumonic mai frecvent cnd agenii patogeni sunt germeni gram carnificaie pulmonar se refer la organizarea conjunctiv a lobului pulmonar respectiv; ntlnim mult esut fibros, ce determin consisten crescut a parenchimului, ce devine permanent neaerat complicaiile pleurale pleurezie sero-fibrinoas sau pleurezie fibrino-purulent