Sunteți pe pagina 1din 5

Amploarea exciziei glandulare mamare este un subiect controversat.

Ea depinde in principal de marimea tumorii primare, tipul histopatologic, leziunile mamare asociate, localizarea tumorii, marimea sanului si protocolul radioterapiei postoperatorii. Au fost descrise numeroase tehnici conservatoare sub o terminologie diversa care face dificila cuantificarea interventiei. Pentru a avea un limbaj comun necesar schimbului de informatii si arii rezultatelor diferitelor modalitati terapeutice este utila definirea terminologiei chirurgiei conservatoare. in 1985 la o conferinta a chirurgilor si radioterapeutilor din SUA termenii considerati ca cei mai adecvati pentru a descrie amploarea rezectiei mamare pentru extirparea tumorii au fost: . Excizie locala (tumorectomie, biopsie excizio-nala, tylectomie) - extirparea tumorii macroscopice fara evaluarea microscopica a limitelor rezectiei. . Excizie larga sau rezectie mamara limitata -extirparea tumorii cu 1-2 cm de tesut mamar peri-tumoral cu scopul de a obtine margini ale rezectiei indeme, neinfiltrate neoplazic (asa-numitele margini negative). . Quadrantectomie (termen introdus de Veronesi) - extirparea cadranului mamar in care se gaseste tumora impreuna cu tegumentele supraiacente si portiunea corespunzatoare a fasciei marelui pectoral. Termeni ca: tumorectomie, biopsie excizionala, lumpectomie, tylectomie, mastectomie segmentara nu sunt recomandabili deoarece nu exprima precis amploarea gestului chirurgical. Cu cat excizia glandulara peritumorala este mai ampla cu atat controlul local al bolii este mai bun si riscul de boala microscopica reziduala este mai mic, dar rezultatul estetic mai putin bun. Cum invazia peritumorala se intinde pe o distanta cu atat mai mare cu cat diametrul tumorii este mai mare inseamna deci ca excizia glandulara peritumorala trebuie sa fie cu atat mai larga cu cat diametrul tumorii este mai mare. Deci, daca pentru tumorile de 2 cm pentru a obtine intr-o proportie de peste 80% din cazuri o rezectie optima trebuie sa extirpam 2 cm peritumoral, pentru cele de 4 cm pentru a obtine acelasi rezultat este necesara o rezectie de 5 cm peritumoral. Acest lucru inseamna ca pentru tumora de 4 cm piesa operatorie trebuie sa aiba un diametru de 10 cm ceea ce in cazul unui san cu dimensiuni normale este imposibil fara o deformare importanta. Concluzia este ca acest tip de tratament poate fi efectuat numai in cazul tumorilor mici in general pana la 2-5 cm. Chiar si in aceste cazuri reze-candu-se 2 cm peritumoral (ceea ce face ca rezultatul estetic sa fie in general bun) intr-un procent insemnat raman focare neoplazice in glanda ma-mara. Acest fapt este demonstrat de rata de recidiva locala cand un astfel de act chirurgical nu este urmat de iradiere, care este cuprinsa intre 20-40%. Aceasta boala reziduala poate fi controlata de iradirea postoperatorie, dovada este procentul de recidiva locala dupa chirurgia limitata si iradiere care este cuprins intre 2 si 8% la 10 ani. Exista studii care atesta ca urmata de o radioterapie adecvata excizia larga determina rezultatele abile cu quadrantectomia. Iradierea a fost reprezentata de iradierea intregului san in doza de 450 Gy si supraimpresia de 10-l6 Gy cu fascicule de electroni, in caz de ganglioni axilari poziti se iradiaza cu o doza de 50 Gy varful axilei si regiunea supra-claculara. Ratele de recidiva au fost similare, iar supraetuirea globala si fara semne de boala a fost de 90% si respectiv 72% la 5 ani in lotul de excizie larga si de 91% respectiv 78% pentru lotul de quadrantectomie. Pentru a obtine astfel de rezultate, care atesta controlul local al bolii, trebuie ca selectia cazurilor care pot beneficia de un astfel de tratament sa fie corecta, rezectia peritumorala sa fie destul de larga si iradierea postoperatorie sa fie optima. Este important de determinat daca marginile piesei operatorii sunt infiltrate neopiazic. Examenul histopatologic al marginilor rezectiei trebuie facutIntraoperator pentru a se efectua eventuala recupa in caz de margini pozitive. Informatiile obtinute prin examinarea tumorii (dimensiune, examen histopatologic, grad de diferentiere, receptori hormonali) si a tesutului peritumoral sunt esentiale pentru evaluarea prognosticului. Pentru obtinerea unui rezultat estetic mai bun, incizia va fi radiara in cadranele inferioare si arci-forma in cele superioare. Daca tumora este superficiala este indicata extirparea tegumentelor supraia-cente printro incizie eliptica. Incizia trebuie sa fie plasata cat mai aproape de sediul tumorii pentru a eta imtarea la distanta de celule neoplazice si pentru a indica localizarea initiala a tumorii (utila pentru radioterapeut si pentru urmarirea postterapeutica). Este recomandata o he-mostaza atenta deoarece complicatiile postoperatorii pot diminua rezultatul estetic si uneori pot fi greu diferentiate de recidiva locala. in general nu se desfiinteaza catatea restanta prin capitonaj, desi sunt autori care recomanda reconstructia plastica a glandei mamare. Pentru o mai buna localizare a patului tumoral se pot plasa postoperator repere (agrafe metalice) mai

ales daca incizia s-a facut la distanta de sediul tumorii sau a fost realizata reconstructia sanului.

Mastectomia radicala (operatia Halsted). Tehnica este bine cunoscuta de majoritatea chirurgilor, oferind avantaje in privinta evidarii ganglionare axilare si asigurand cel mai bine ridicarea complexului fascial si a tesutului limfogangiionar interpectoral. Are insa si dezavantajul unor sechele mai sere, mai ales daca se practica dupa radioterapie. Bratul gros, determinat de edemul cronic, ajunge in unele cazuri la dimensiuni monstruoase, imposibil de prevazut, chiar in conditiile unei tehnici ireprosabile. Impotenta functionala a membrului corespunzator este de diferite grade, aspectul inestetic, si plexalgiile sunt de asemenea sechele suparatoare pentru bolna. (4,7,13)In caz de asociere a radioterapiei, radionecrozele pot fi extinse la grilajul costal, foarte greu de tratat. De asemenea, radiodistrofiile tardi axilare si ale peretelui toracic sunt mai frecnte cand s-a practicat aceasta interntie. Operatia Halsted isi propune indepartarea in bloc a sanului, a muschilor pectorali si a tesutului limfogangiionar axilar.In ceea ce priste tehnica propriu-zisa sunt de amintit doar cateva notiuni, deoarece ea este bine codificata in tratatele clasice de tehnica chirurgicala: a. Pozitia bolnai in decubit dorsal, cu bratul in abductie de 90 de grade. b. Incizia tegumentului trebuie facuta la circa 4-5 cm in afara limitelor macroscopice ale tumorii, transrsala sau oblica, fara clasica prelungire pe brat care, prin incrucisarea pachetului vasculo-ner-vos, duce la cicatrice inestetica cu unele implicatii functionale, incizia practicata de Halsted si corectata de altii. c. Disectia lambourilor cutanate trebuie sa fie facuta extracapsular, de preferat cu bisturiul electric, urmarind insertia cutanata a ligamentelor Cooper. In felule acesta se evita devascularizarea lambourilor cutanate si in acelasi timp se extirpa grasimea subcutanata in bloc cu fasciile de la clavicula la dreptul abdominal, si de la linia mediana (medio-sternala) pana la merginea externa a muschiului marelui dorsal. d. Se decoleaza tesutul grasos si glandular din regiunea subclaviculara si toracica, punandu-se in evidenta muschiul marele pectoral, pastrandu-se fasciculul subclavicular al acestuia, pentru a proteja pachetul vasculo-nervos axilar. Muschiul pectoral se sectioneaza in lungul fibrelor sale, avand grija sa nu fie ranita na cefalica. Ligaturarea acesteia poate contribui la favorizarea aparitiei bratului gros. Pediculul marelui pectoral va fi ligaturat, iar tesutul limfogangiionar situat intre cei doi muschi si mai ales la nilul pediculului va fi disecat si trimis separat pentru examen histopatologic (grupul IV ganglionar). e. Odata marele pectoral sectionat, se pune in evidenta micul pectoral. Pentru a putea examina ganglionii axilari pe grupe, se insaileaza grasimea axilara cu fire de ata sau catgut, paralel cu marginile micului pectoral. f. Se sectioneaza tendonul micului pectoral si ligamentul suspensor al axilei si in felul acesta axila este larg deschisa. g. Se incepe evidarea ganglionara de la varful axilei, continuand in lungul nei, cu minutiozitate, extirpand toate grupele ganglionare regionale cu punerea in evidenta a nervului Charles-Bell si a nervului scapular posterior (subcapular). Lezarea acestor

nervi poate sa duca la modificari ale dinamicii respiratorii prin paralizia muschiului marele dintat sau la atrofia marelui dorsal, avand drept consecinta infirmitatea cunoscuta sub denumirea de "scapula aliata\". La sfarsitul interntiei, ganglionii sunt separati de chirurg pe baza reperelor de ata puse in timpul disectiei si sunt trimisi laboratorului de anatomie patologica, pe grupe. Se controleaza atent hemo-staza si se instituie drenajul aspirativ cu tuburi de material plastic. h. Se sutureaza tegumentul, care nu trebuie sa fie in mare tensiune. La nevoie se poate recurge la acoperirea defectului de substanta cu o grefa libera de piele. . mastectomia Halsted are in prezent indicatii restranse numai pentru cazurile cu extensie la muschii pectorali sau invazia masiva a axilei. Mastectomia tip Patey Acest procedeu urmareste sa execute o mastec-tomie cu intentie de radicalitate, care consta in ridicarea sanului bolnav impreuna cu fascia anterioara a muschiului mare pectoral si tesutul limfo-ganglio-nar axilar, suprimand micul pectoral, dar conservand muschiul marele pectoral. Interntia denumita si mastectomie radicala modificata. Are avantajul ca prin pastrarea muschiului mare pectoral, functionalitatea bratului este mai buna, aspectul estetic se schimba mai putin, iar iradierea postoperatorie se face in conditii de securitate mai mare decat dupa operatia Halsted. Are insa dezevantajul ca nu permite o evidare la fel de larga ca in operatia Halsted a tesutului limfo-gan-glionar interpectoral, fara primejdia de a leza pachetul vasculo-nervos al marelui pectoral. Elemente tehnice caracteristice ar putea fi schitate astfel: a. Dupa pregatirea lambourilor cutanate se procedeaza la decolarea fetei posterioare a glandei, impreuna cu fascia muschiului mare pectoral. Ajungand cu disectia la marginea libera a acestui muschi, apare in plaga fascia clavicocopectorala, care se extirpa in bloc, incluzand si ligamentul suspensor al axilei. b. Se evidentiaza micul pectoral prin indepartarea cu val a marelui pectoral si se sectioneaza insertia coracoidiana, avand grija sa nu se lezeze na axilara. c. Se trece la ablatia tesutului limfo-ganglionar axilar, de asemenea pe spatii ganglionare si se desinsera micul p Ganglionii axilari sunt frecvent sediul metastazelor cancerului mamar. Aproximativ 1/3 din bolnave cu tumora in treapta T1 si aproape 1/2 din bolnavele cu T2 au invazie ganglionara axilara. Diagnosticul clinic al starii ganglionilor este o evaluare putin fidela, deoarece in caz de No aproximativ 25% din cazuri au metastaze ganglionare, iar in caz de N1 in 25% din cazuri este vorba de un rezultat fals-pozitiv. Starea reala a ganglionilor axilari este un factor esential de prognostic. (5;2;1) Acestea sunt motivele pentru care disectia axilara are dublu scop, curativ si diagnostic. Dezideratele disectiei axilare sunt: . Sa fie suficient de larga ca sa permita identificarea eventualelor metastaze ganglionare daca ele exista, dar sa permita o corecta evaluarea a starii reale a ganglionilor axilari. . Disectia trebuie sa realizeze si controlul local daca exista metastaze ganglionare.

. Nu trebuie sa determine o rata mare de morbiditate sau deformarea regiunii. Nu este un consens prind marimea limfadenec-tomiei axilare care poate indeplini aceste obiective.

Dovada este ca sunt propuse tehnici de amploare diferita:


. Biopsie ganglionara axilara (sampling) care consta din extirparea unui numar limitat de ganglioni (variabil in functie de diferiti autori, in general intre 4 si 7) de la nivelul statiei I. E recomandabil ca in aceasta situatie sa se efectueze examenul histopa-tologic intraoperator al ganglionilor extirpati. . Limfadenectomie axilara laterala (inferioara) care consta din extirparea continutului axilar cuprins intre glanda mamara, muschiul mare dorsal, vena axilara si marginea laterala a muschiului mic pectoral. Deci extirparea statiei I Berg. . Limfadenectomia statiilor I si II Berg - procedeu similar cu cel descris anterior, cu singura diferenta ca se extirpa si tesutul limfoganglionar situat sub muschiul mic pectoral. . Limfadenectomia axilara completa care consta din edarea completa a continutului axilar pana la varful axilei cu sau fara rezectia muschiului mic pectoral. Fiecare dintre aceste metode are avantaje. Solutia este selectia pacientilor pentru fiecare dintre tipurile de limfadenectomie. O tehnica ce promite sa revolutioneze chirurgia ganglionilor axilari este identificarea si excizia ganglionului santinela. Ganglionul santinela este primul ganglion pe calea de drenaj limfatic spre axila, deci primul ganglion care poate fi invadat neoplazic. Este astfel posibila evaluarea axilei printr-un procedeu invaziv minim. Identificarea ganglionului santinela poate fi facuta folosind un colorant tal sau un izotop radioactiv. Aceasta tehnica permite ca atunci cand ganglionul santinela poate fi identificat si nu este invadat sa fie etata o disectie axilara mai larga care ar fi inutila. ectoral de pe to In prezent se foloseste aparatura cu energii inalte (cobaltroane sau acceleratoare liniare). Iradierea se aplica fie preoperator fie postoperator doza medie fiind de 4550 Gy pe volumul tinta (glanda mamara sau peretele toracic, ganglionii mamari interni, ganglionii axilari, ganglionii supra si subclaviculari). in cancerul sanului se mai poate utiliza curieterapia in-terstitiala care foloseste fire de Ir192 radioactiv, plasate in patul tumoral sau supraimpresia (suplimentarea) dozei cu un fascicul de electroni. Radioterapia este o componenta esentiala a tratamentului conservator al cancerului mamar. Controlul local eficient al bolii nu poate fi obtinut decat asociind iradierea chirurgiei limitate (care conserva sanul).

CHIMIOTERAPIA
Poate fi: . adjuvanta, consolidand rezultatele obtinute dupa interntia chirurgicala si/sau

radioterapie; . neoadjuvanta in tumorile avansate sau in tumori mici dar agresi;(17)

. paliativa.
Drogurile cele mai eficiente sunt Doxorubicina si analogii sai, 5FU, Ciclofosfamida, Methotrexatul, alcaloizii de vinca si Cisplatinul. De regula se fac asocieri cum sunt: CMF - Ciclofosfamida + 5FU + Methotrexat; FAC - Adriamicina + 5FU + Ciclofosfamida. La acestea se adauga ca achizitii recente: taxani, Nalbina, Etoposidul si Idarubicina. HORMONOTERAPIAIn cancerul mamar manipularea hormonala tine seama de statusul hormonal, de receptorii pentru estrogeni si progesteron. in premenopauza pentru tumorile hormonodependente (receptori +) se realizeaza inhibitie ovariana chirurgicala sau radiologica. Se mai poate incerca o castrare medicala cu ago-nisti de LH-RH (Zoladex) care este insa tranzitorie. Se mai folosesc antiestrogenii (Tamoxifenul) care blocheaza receptorii hormonali. Este un produs bine tolerat si se recomanda administrarea lui pe o durata de cel putin 2 ani. Antiaromatazele (aminoglu-tetimida) blocheaza sinteza estrogenilor si corticoi-zilor de substitutie cu Predison. Progestatile de sinteza (Farlutal, Magace) sunt utilizati in tratamentul metastazelor osoase.race.