SINDROAME HEMORAGICE (SH)

Definiie

SH = stri patologice rezultate din incapacitatea meninerii hemostazei, avnd drept consecine sngerri la nivelul tegumentelor, mucoaselor i esuturilor.

Etiopatogenie Hemostaza spontana = mecanism major de aprare local care asigur oprirea sngerrii rezultate n urma lezrii unui vas mic / mijlociu.

Timpii hemostazei: 1. Hemostaza primar (HP) Vasoconstricia Formarea trombului plachetar (cheagul primar) 2. Hemostaza secundar (HS) Activarea cascadei coagulrii Depunerea & stabilizarea fibrinei (cheagul stabil) 3. Hemostaza teriar (fibrinoliza, HT) Dizolvarea cheagului de fibrin (dependent de activarea plasminogenului la plasmin).

SH se datoreaz tulburrilor aprute n primii 2 timpi ai hemostazei!

SH

1. Tulburri ale HP (purpure) 2. Tulburri ale HS (coagulopatii 3. Tulburri hemostatice mixte (coagulopatia de consum)

1. Purpure 1.1. SH prin afeciuni vasculare: 1.1.1. Congenitale 1.1.2. Dobndite 1.2. SH prin afeciuni trombocitare: 1.2.1. Trombocitopenii n majoritate dobndite 1.2.2. Trombocitopatii (tulburri funcionale trombocitare) n majoritate dobndite.

1.3. Boala von Willebrand deficit cantitativ / funcional de F vW cu transmitere AR/AD

1.1. THP prin afeciuni vasculare

1.1.1. Afeciuni congenitale: Telangiectazia hemoragic ereditar (boala/sindromul Rendu-Weber-Osler) Boli ereditare ale esutului conjunctiv (ex sindromul Ehlers-Danlos) 1.1.2. Afeciuni dobndite: Infecii - meningococemia Substane chimice/medicamentoase (aspirina, penicilina, tetraciclina) Deficitul de vitamin C (scorbut) sau P Ateroscleroza Bolile de colagen Alergii: purpura alergic Henoch - Schnlein Alte purpure: purpura simplex, purpura senil, purpura mecanic, paraproteinemii.

1.2. SH prin afeciuni trombocitare

1.2.1. Trombocitopenii: 1.2.1.1. Tulburri de producie: Scderea numrului MK din MRH: aplazie medular, nlocuire (leucemii, mielom multiplu, cancere, fibroz), toxice, infecii virale, trombocitopenii congenitale Trombocitopoiez inefectiv: deficit B12, acid folic, sindroame mielodisplazice 1.2.1.2. Tulburri de distribuie: splenomegalie congestiv / infiltrativ 1.2.1.3. Tulburri de distrucie: Imun: autoimun (purpura trombocitopenic idiopatic = PTI, indus de medicamente) sau alloimun (post transfuzional, feto matern) Neimun: CID, purpura trombotic trombocitopenic (PTT) sindromul hemolitic uremic (SHU), vasculite, proteze valvulare

1.2.2. Trombocitopatii: 1.2.2.1. Congenitale: Boala Bernard-Soulier (Tr mari, deficit de adeziune) Trombastenia Glanzmann (Tr de dimensiuni normale, deficit de agregare) 1.2.2.2. Dobndite: acid acetilsalicilic, alcool, uremie.

2. Coagulopatii

2.1.

2.2.

Calea comun

2.3.

2.1. SH prin tulburarea cii intrinseci 2.2. SH prin tulburarea cii comune 2.3. SH prin tulburarea formrii fibrinei.

2.1. SH prin tulburarea cii intrinseci (formarea complexului de convertire a F X) sunt ntotdeuna ereditare Hemofilia A defect de F VIII cu transmitere GR Xlinked (reprezint 80% din cazurile de hemofilie) Hemofilia B (boala Christmas) defect de F IX Hemofilia C (sindromul Rosenthal) - deficitul de factor XI

2.2. SH prin tulburarea cii comune de activare (deficitele complexului protrombinic) pot fi: Ereditare: - Hipotrombinemia ereditar - deficit F II cu transmitere AR - Parahemofilia Owren deficit F V (proaccelerina) cu transmitere AR - Parahemofilia Alexander deficit F VII (proconvertina) cu transmitere AR Dobndite: - Insuficiena hepatic - Hipovitaminoza K din scderea sintezei de ctre flora intestinal, malabsorbia prin accelerarea tranzitului intestinal sau obstrucii biliare etc - Tratamentul cu anticoagulante orale.

2.3. SH prin tulburarea formrii fibrinei: Ereditare: - Hipofibrinogenemia - Disfibrinogenemia (fibrinogen cu structur anormal) Dobndite: - Insuficiena hepatic - CID - Boli sistemice.

3. Coagulopatia de consum (sindromul de defibrinare, coagularea intravascular diseminat, CID)

Coagulopatia de consum = complicaie a numeroase boli caracterizat printr-o stare de hipercoagulabilitate care epuizeaz mecanismele hemostatice: Consumul factorilor de coagulare (I, II, V, VIII, XIII) Consumul trombocitelor Consumul unor inhibitori naturali ai coagularii (AT III, proteina C, proteina S) Fragmentarea intravasculara a eritrocitelor (hemoliza microangiopatica cu apariia de schizocite) Activarea secundara a fibrinolizei biodegradarea factorilor Ia, I, V, VIII, FDP

Principalele cauze de CID Stri septice Neoplazii Interventii chirurgicale Hepatopatii cronice Cauze obstetricale Traumatisme Diverse 20 - 29 % 18 - 24 % 18 - 20 % 8 - 10 % 4 -6% 2 - 5% 18 - 23 %

Tablou clinic
1. Purpur 2. Hematoame 3. Hemartroze.

1. Purpura = pete hemoragice care nu dispar la vitropresiune (spre deosebire de eriteme), produse prin extravazarea sngelui n derm / submucoase. Se poate prezenta sub form de: Peteii: leziuni cu aspect punctiform (2-3 mm) sau lenticular care se datoreaz extravazrii sngelui n dermul superficial; Echimoze: suprafee de dimensiuni mari de coloraie albastru-violaceu, datorate extravazrii sngelui n esutul lax sub-dermic; Vibices: pete cu aspect liniar, n lovitur de bici, situate la nivelul pliurilor de flexiune sau zonelor de presiune extern (ex. elasticul lenjeriei).

Peteii

Echimoze Peteii i echimoze

n evoluie leziunile i schimb culoarea din violaceu n brun i apoi glbui. Purpura evolueaz de obicei n pusee succesive, putnd coexista leziuni cu vechime diferit. Leziunile dispar fr sechele sau las o discromie brun n caz de recidive multiple sau o cicatrice alb atunci cnd purpura este necrotic.

Echimoze de vrste diferite

Purpura nu este vizibil reliefat, fapt care o deosebete de hematoamele subcutanate. Purpurele vasculare sunt ns palpabile datorit inflamaiei leucocitoclazice imune a pereilor vasculari i esuturilor nvecinate.

Purpura din cadrul CID (mai ales purpura fulminans din septicemia meningococic a copilului mic) se nsoete de leziuni necrotice (purpur necrotic) prin infarctizri cutanate.

Necroza se poate extinde ocazional la esutul celular subcutanat , muchi i oase.

Peteii pe mucoasa palatului dur

Echimoz pe mucoasa palatului dur

Atunci cnd leziunile mucoase se nsoesc de hemoragii patente (epistaxis, gingivoragii, HDS, hematurii, metroragii, hemoragii cerebrale) aa cum se ntmpl n purpurele trombocitopenice purpura este considerat umed, prin contrast cu cea limitat la tegumente, considerat purpur uscat.

2. Hematomul = colecie de snge produs prin efracie vascular, care poate apare n orice esut (subcutanat, inter- sau intramuscular, visceral) Hematomul subcutanat este o leziune reliefat, de culoare iniial albastru nchis. Ulterior, pe msura degradrii Hb, culoarea vireaz spre verde i apoi spre galben.

Hematoame subcutanate

Hematom lingual (tratament cu anticoagulant oral + traumatism minor)

Hematom mamar bilateral sub tratament anticoagulant post chirurgie cardiac

CT abdominal: hematom al muchiului psoas

Hematoame cerebrale
Epidural Subdural

Intracerebral

Gravitatea hematoamelor este dictat de Mrimea sngerrii: hipovolemie, compresiunea unor structuri vitale Complicaii: migrare, suprainfecie.

3. Hemartroza = sngerare intra-articular din vasele sinoviale, aprut spontan sau ca urmare a unor traumatisme minore.

Tablou clinic al hemartrozei: Senzaie de cldur la nivelul articulaiei (aura hemofilic) inconstant Durere violent n formele acute Ex fizic: contractur muscular + limitarea micrii n articulaia afectat + articulaie cald.

Cea mai afectat articulaie n hemofilii = genunchiul.

Alte articulaii frecvent afectate: oldul, cotul.

Evoluie: Sngele intraarticular este incomplet resorbit. Cel rmas produce inflamaie cronic a membranei sinoviale, cu tumefacia articulaiei, durere i impoten funcional timp de luni ani dup episodul acut. Repetarea hemartrozelor acute ngroarea sinovialei (sinovit cronic proliferativ). Stadiul final: artropatia cronic hemofilic cu anchiloza articulaiilor mari i distrucia celor mici.

Diagnosticul diferenial clinic ntre purpure i coagulopatii

PURPURA (TULBURRI ALE HP) PURPUR HEMATOAME HEMARTROZE SNGERAREA POSTTRAUMATIC SNGERAREA DIN LEZIUNI SUPERFICIALE SEX ISTORIC FAMILIAL POZITIV Caracteristic Rare Rare Imediat Persistent, profuz F:B 1 Rar COAGULOPATIE (TULBURRI ALE HS) Rar Caracteristice Caracteristice Tardiv Minim B = 90% din cazuri Obinuit

Explorarea de laborator a SH

1. 2.

Teste screening: prescrise n 3 situaii clinice: SH la pacientul index sau n familia sa Monitorizarea tratamentor anticoagulante Bilanul pre-operator Teste speciale: prescrise n cazul depistrii unei anomalii hemostatice prin testele screening.

1. Teste screening: 1.1. Numrtoarea trombocitelor 1.2. Timpul de sngerare (TS) 1.3. Timpul de protrombin (TP) 1.4. Timpul de tromboplastin parial activat cu caolin (aPTT)

1.1. Numrtoarea trombocitelor (automat) N = 150 000-350 000/mm

Tr / mm3
> 100.000 50.000 100.000 30.000 50. 000

Manifestari hemoragice
Absente Dup traumatisme grave/ intervenii chirurgicale Dup traume minore Sngerri spontane rareori Sngerri spontane frecvent Risc crescut de sngerri severe (SNC)

< 30.000 < 10.000

Artefacte (pseudotrombocitopenii)

n condiiile numrtorii automate, falsa trombocitopenie poate surveni n cazul: Prelevrii inadecvate a eantionului de snge Acidului etilen diamino tetra-acetic (EDTA) Macrotrombocitopeniei nerecunoscute ca atare de coulter.

Prelevarea inadecvat a eantionului de snge

Accesul venos dificil (nou nscui, obezi), care presupune o ligatur prelungit, determin agregarea plachetar i o numrtoare automat inferioar realitii. Prezena agregrii TR pe frotiu impune repetarea prelevrii !

EDTA
EDTA este un chelator al Ca2+ care produce disoluia complexului GP IIb/IIIa (factorul de agregare). Astfel sunt expui pe membrana Tr Ag care n mod normal sunt ascunse n interior. Cnd pacientul posed Ac EDTA-dependeni, acetia atrag aglutinarea TR sau dispunerea TR n jurul monocitelor sau granulocitelor (satelizare). Rezult o numrtoare automat fals prin mecanism imun.

Aglutinare TR

Satelizare TR

Satelism trombocitar EDTA indus

Trombocitopenia raportat de numrtoarea automat impune numrtoarea TR pe frotiul de snge periferic !

Numrtoarea TR n microscopia optic (MO):

MO cu imersie, obiectiv 100x Se numr Tr din 5 cmpuri microscopice succesive a cte aproximativ 200 He fiecare. Nr total de Tr se nmulete cu numrul de He n mii (nu milioane).

Exemplu Pacientul are 3 800 000/mm3 He (3.8x1012/L).

n 5 cmpuri succesive a cte 200 He (aadar la 1000 He) sunt prezente 7, 2, 6, 7 i 5 Tr, n total 27. Nr final de TR = 27 x 3 800 = 102 600/mm3 (102,6 x 109/L)

Trombocitoz

Nr HE = 4.5x1012/L La 33 HE.............3 TR La 4.5x1012/L.............400.000 TR 15 TR/55 He = Aprox. 1 200 000 TR/mm3

1.2. TS = timpul necesar opririi sngerrii unei incizii standardizate. Apreciaz eficiena HPdepinde de: Starea peretelui vascular Numrul i calitatea Tr.

TS METODA DUKE: Tehnica: dezinfectarea lobului urechii sau pulpei degetului inelar; ntepatura de 3-4 mm adncime; tamponare cu hrtie de filtru din 30 n 30 sec pn la oprirea sngerrii. Normal = 2-4 min Patologic: 6 min

Corelaia dintre TS i numrul Tr

400 350 300 250 200 150 100 50 0 3,5 4 4,5 5 5,5 7 Minutes 9 12 15 25 30

Platelet count (x 1000)

TS: Reproductibilitate sczut, standardizare dificil Este inconstant modificat n anomaliile vasculare Scade uor pe msura naintrii n vrst Nu exista corelaii intre TS i pierderile de snge intraviscerale Tinde s fie abandonat.

1.3. TP = timpul scurs ntre adaugarea unei mixturi standardizate de tromboplastin tisulara si calciu la o plasma anticoagulata cu citrat i detecia formrii cheagului (polimerizrii fibrinei).
Tromboplastina tisular era obinut n mod tradiional din extracte tisulare animale (creier, placent, plmn). Astzi sunt disponibile mixturi de factor tisular uman recombinant i fosfolipide purificate, care permit prepararea de tromboplastine bine definite, prezentnd avantajul lipsei de contaminare cu factori de coagulare, ceea ce amelioreaz sensibilitatea TP.

TP evalueaz calea extrinsec i cea comun = factorii complexului protrombinic dependeni de vitamina K (II, VII, X, proteina S, proteina C) cu excepia factorului IX.

Rezultatele TP pot fi exprimate: Ca valoare absolut (N = 13-15 sec) Ca procent din activitatea normal (indice Quick, N > 70%; valorile > 100% nu au semnificaie clinic) Ca INR (International Normalized Ratio) = (TP pacient / TP plasm normal) x ISI, unde ISI = indice internaional de sensibilitate (International Sensitivity Index) a tromboplastinei folosite, calculat n raport cu tromboplastina de referin pentru care ISI=1. Valorile ISI variaz intre 1 si 3 i sunt stabilite de producatori pentru fiecare lot de reactiv.

INR este util numai pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale i nu are nici o valoare pentru diagnosticul pacienilor cu TP prelungit din alte cauze.

Fischbach F. Blood Studies. Hematology and Coagulation, A Manual of Laboratory and Diagnostic Test, 7th ed, Philadelphia, 2004, 164-7.

Sensibilitatea cea mai mare: pentru factorul VII. La pacienii cu boli hepatice, nivelul factorilor Kdependeni trebuie s scad la >50-60% pentru a crete TP. Regul: TP = 1,5-2 x N = nivelul plasmatic al factorilor <20% fa de normal. TP >2x normalul= nivel plasmatic <10% al factorilor.

1.4. aPTT = timpul scurs de la activarea F XII prin adaugarea unei tromboplastine partiale*, a unui activator de suprafa ncrcat negativ (caolin) i a clorurii de calciu, pn la formarea cheagului. N = 25-40 sec Valori critice (risc sngerare spontan) 70 sec.

* compus numai din fosfolipide, fr factor tisular, ca n tromboplastina complet utilizat pentru iniierea coagulrii n TP.

aPTT evalueaz calea intrinsec i calea comun (F XII, XI, IX, VIII, X, V, II i I). aPTT nu este influenat de deficitul de F XIII.

Cauzele prelungirii aPTT: Deficit de factori de coagulare 1. F VIII sau IX (hemofilia A i B) 2. Boala von Willebrand 3. F XI, XII, prekalikrein (PK), kalikrein cu pondere molecular mare (high molecular weight kallikrein, HMWK) 4. Deficit de vitamin K / tratament cu anticoagulante orale (F IX, X) Inhibitori circulani ai coagulrii 1. Anticoagulant lupic 2. Inhibitori ai F VIII, IX 3. Tratament cu heparin 4. Inhibitori direci ai trombinei.

Prelungirea aPTT poate fi Fr risc hemoragic: anticoagulantul lupic, deficitul de F XII, PK, HMWK Cu risc hemoragic: hemofilia A i B, boala von Willebrand, deficitul de F XI.

100 eantioane cu aPTT prelungit

14% artefacte

36% fr risc hemoragic

50% cu risc hemoragic (n 81% din cazuri anamnez pozitiv)

18% SH uor (boli hepatice cronice)

17% SH moderat (boal vW)

15% SH sever (deficit F VIII, IX, XI)

Depistarea unui aPTT prelungit este mai important dect severitatea acestei prelungiri !
Kitchens CS, Am J Hematol, 1988, 27: 38-45

Scurtarea aPTT: Nivele crescute ale unui singur F (cel mai frecvent F VIII) Neoplasme diseminate (dar frr afectare hepatic), Imediat dup o hemoragie acut n stadiile iniiale ale CID.
Fischbach F, Blood Studies. Hematology and Coagulation, A Manual of Laboratory and Diagnostic Test, 8th ed, Philadelphia, 2009, 161-3

Rezultatele aPTT pot varia n funcie de Variabile preanalitice: mrimea eantionului de recoltat, concentraia citratului n recipientul colector, timpul de transport i stocare, Ht pacientului, prezena hemolizei, hiperbilirubinemiei, hiperlipoproteinemiei etc Variabile analitice: viteza de centrifugare, tipul de activator utilizat, temperatura de congelare etc

aPTT (sec)

Volumul eantionului recoltat (ml)

Influena volumului eantionului de snge asupra valorii aPTT

Citrat 1 parte (0,5 ml)

Snge 9 pri (4,5 ml)

Citratul se distribuie exclusiv n plasm Concentraie plasmatic de citrat N Concentraia plasmatic de citrat neacoperit de cantitatea fix de Ca Cl2 utilizat Ht > 50% Ht N aPTT N aPTT

Influena Ht crescut asupra valorii aPTT

Un rezultat patologic al aPTT trebuie obligatoriu confirmat prin repetarea testului!

Diagnosticul diferenial al SH cu ajutorul testelor screening

Nr.TR N/
N

SH prin THP SH prin THS SH mixt (CID)

TS N/
N

TP N
N/ N/

aPTT N
N/

Diagnosticul diferenial al SH prin THS cu ajutorul testelor screening TP N aPTT N

Deficit al cii intrinseci (HMWK, PK, F VIII, IX, XI, XII). Deficit al cii extrinseci (cel mai frecvent F VII, dar i F X) Deficit al cii comune (F I, II, V, X)

2. Testele speciale sunt indicate n funcie de rezultatele testelor hemostatice screening: 2.1. Tr N, TS N/, TP N, aPTT N 2.2. Tr , TS N/, TP N, aPTT N 2.3. Tr N, TS N, TP N/, aPTT N/ 2.4. Tr , TS , TP N/, aPTT

2.1. Tr N, TS N/, TP N, aPTT N

AFECIUNE VASCULAR? Teste de fragilitate vascular

TROMBOCITOPATIE?

Teste funcionale Tr

+
DIAGNOSTIC

DEFICIT FvW? Teste speciale VW

Teste de fragilitate vascular

1. Metoda de decompresiune (proba ventuzei): efectuarea unei decompresiuni de durat i pe o suprafa cutanat determinat, urmrind apariia peteiilor. Test pozitiv: a. apariia peteiilor la presiuni < 2025 cm Hg b. nr peteiilor > de 2 -3 pe o suprafa de 2 cm 2. Metoda hiperpresiunii n vasele antebraului (Proba RumpellLeede): cu maneta tensiometrului pe bra realizm o presiune inferioar celei sistolice cu 10 15 mm Hg, urmrind apariia peteiilor la nivelul antebraului timp de 5 min. Test pozitiv: peteii pe antebra, ncheietura minii i suprafaa dorsal a minii

Teste funcionale trombocitare

1. Agregometria 2. Citometria n flux

1. Agregometria Principiu: agregarea plachetar declanat prin adugarea unui agonist n plasma mbogit n Tr (PIT, prin centrifugarea sngelui citratat) sau n sngele integral poate fi msurat optic i respectiv prin impedan electric.
Agoniti: ADP Colagen Adrenalina Ristocetina

Ristocetina = antibiotic care induce agregarea TR prin legarea F vW la receptorul TR GP Ib

Activator al agregrii Tr

Surs lumin

Celul foto

PIT care este turbid este nclzit la 37C i amestecat cu ajutorul unei bare magnetice. Se nregistreaz transmiterea luminii i apoi se adaug un activator care, producnd agregarea Tr, va clarifica PIT i va crete gradul de transmitere a luminii. Variaia semnalului optic este transformat n semnal electronic i nregistrat sub form de grafic.

Sngele integral este diluat cu ser fiziologic. n aceast suspensie sunt introdui 2 electrozi acoperii cu colagen. Adugarea unui agonist determin agregarea Tr pe suprafaa electrozilor, conducnd la scderea intensitii curentului electric din circuit. Agregometrul msoar aceast variaie, pe care o transform n semnal electronic care este nregistrat grafic.

Eliberarea nucleotidelor

Nivel bazal

1
Agonist

Tr n repaus au form discoidal. Activarea lor printr-un agonist determin o succesiune de evenimente: n primele 3 secunde se nregistreaz modificarea formei Tr (1) care devin aproape sferice. n urmtoarele 10 sec Tr se agreg prin legarea agonistului la receptorii membranari (unda primar de agregare, 2) i ulterior prin eliminarea nucleotidelor din granulele specifice (unda secundar de agregare, 3).

Agregometrie plachetar: absena agregrii la toi agonitii, exceptnd ristocetina, care produce o aglutinare incomplet. Diagnostic: trombastenie Glanzmann (defect al receptorului GpIIb/IIIA) sau afibrinogenemie (fibrinogenul este necesar agregrii Tr, dar nu i aglutinrii induse de ristocetina; unda secundar a aglutinrii induse de ristocetina necesit ns activarea receptorului GpIIb/IIIA i legarea fibrinogenului)

Agregometrie plachetar: agregarea este prezent la toi agonitii cu excepia ristocetinei. Diagnostic: sindromul Bernard Soulier (deficit de receptor GpIb) sau boala von Willebrand (deficit de F vW).

2. Citometria n flux a Tr permite sortarea Tr cu ajutorul Ac monoclonali fluoresceni.

Teste speciale pentru determinarea F vW

vWF antigen ELISA Valori normale: 50%. vWF activitate (RCoF) = gold standard pentru diagnosticul bolii vW. Tehnica: plasma pacientului este mixat cu plachete fixate in formol, n prezena ristocetinei. Extensia agregrii plachetare este detectat foto-optic i este proporional cu activitatea FvW din plasm. Valori normale: 50%.

F vW este un reactant de faz acut la pacienii cu deficit congenital nivelul su poate crete pn la valori normale n: Stres Inflamaii Infecii acute Efort fizic Postchirurgical Trimestrele II - III de sarcin Tratament cu estrogeni

Valori sczute ale F vW n absena deficitului congenital: Tratament cu acid valproic Hipotiroidia Valvulopatii.

2.2. Tr , TS N/, TP N, aPTT N (= trombocitopenie)

2 GESTURI FUNDAMENTALE

Identificarea eventualei splenomegalii (clinic, ecografic)

Examenul MRH

TROMBOCITE SPLENOMEGALIE SPLINA NORMALA

MRH NORMALA
SPLENOMEGALIE CONGESTIV
CIROZ HEPATICA TEZAURISMOZE CANCER

MRH ANORMALA
BOLI HEMATOLOGICE
LEUCEMII LIMFOAME MIELOFIBROZ

MRH ANORMALA
BOLI HEMATOLOGICE
ANEMIE APLASTIC ANEMII REFRACTARE STRI PRELEUCEMICE METASTAZE CANCER

MRH NORMALA

SECHESTRARE CRESCUT

TULBURRI COMPLEXE

TULBURARE PRODUCIE
IMUNA

DISTRUCTIE CRESCUT
NEIMUNA
CID PTT / SHU VASCULITE

IDIOPATIC ALLOANTICORPI MEDICAMENTE

PTT = purpur trombotic tromcitopenic; SHU = sindrom hemolitic uremic

2.3. Tr N, TS N, TP N/, aPTT N/ (= coagulopatie)

Deficit de factori de coagulare Congenital? (aPTT +TP N) Dozarea F VIII,IX,XI (hemofilie) Dobndit? (aPTT N +TP) Tratament ACO? Funcia hepatic? Prezena unui anticoagulant circulant

Tratament heparin?
Anticoagulant patologic (Ex: LES) ?

Teste de corecie
Constau in normalizarea TP i aPTT cu plasm care conine factorul deficitar: Plasm proaspt normal (PN) conine toi factorii Plasm proaspata normal adsorbit pe sulfat de bariu (PAD) conine F VIII i XI Ser vechi (SV) conine F XI i IX Cefalin n suspensie (C) dac se lucreaz TP, aici particip i Tr.
Eprubeta 1
PN

Eprubeta 2
PAD

Eprubeta 3
SV

Eprubeta 4
C Deficit de factor

+ + + +/87

+ + -

+ + -

+ -

VIII
Hemofilia A

IX
Hemofilia B

XI
Hemofilia C

FP3
Inhibitori protrombinaza

2.4. Tr , TS , TP N/, aPTT (= CID) Fibrinogenul: valorile sczute sunt sugestive, dar cum fibrinogenul este un reactant de faz acut, valorile lui sunt adesea normale. Determinarea produilor de degradare a fibrinogenului i fibrinei (PDF) i a D-dimerilor de fibrin: valori variabil crescute ca martor al fibrinolizei exagerate Determinarea inhibitorilor coagulrii: valori sczute ale proteinei C i antitrombinei III

Diagnosticul CID dup International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)

Parametru Nr. Tr/mm3 >100 000 50000-100000 < 50000 Creterea PDF, D-dimeri Absent Modert Accentuat Scor 0 1 2 0 2 3 0 1 2

CID 5 puncte
Sensibilitate 91-93% Specificitate 97-98%
Levi M, Meijers JC. DIC: which laboratory tests are most useful. Blood Rev. Jan 2011;25:33-7

TP (sec) <3 3-6 >6

Fibrinogenul (g/L) >1 <1

0 1

Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK i col. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001; 86:1327-30