Sunteți pe pagina 1din 41

Centrul pentru Drepturile Omului din Moldova

RAPORT privind respectarea dreptului la ocrotirea sntii a persoanelor care sufer de tuberculoz

Elaborat: Carolina Maslo Consultant principal n Serviciul investigare i monitorizare

2012

C U P R I N S:
1. Introducere 2. Combaterea i profilaxia tuberculozei n contextul asigurrii respectrii drepturilor omului 2.1. Evoluia drepturilor omului. Standarde internaionale privind dreptul la sntate 2.2. Cadrul normativ naional 2.3 Relaiile dintre medici i pacieni. 3.Scopul, obiectivele si metodele de cercetare a cazurilor de TB 3.1 Obiectivele avocatului parlamentar n investigarea cazurilor de TB. 3.2. Situaia actual privind evoluia tuberculozei n Republica Moldova 3.3 Cum i unde se trateaz persoanele infectate de TB 3.4 Rezultatele monitorizrii efectuate de Centrul pentru Drepturile Omului privind implicarea autoritilor responsabile de implementarea Programului naional de control al tuberculozei pentru anii 2011-2015.

4. Concluzii si recomandri

Viaa nu e numai o contemplare nelegtoare, plin de mil fa de tine sau fa de alii, ci i o lupt necurmat mpotriva tuturor piedicilor care se opun realizrii binelui, frumosului, dreptii fie n viaa ta, fie n acea a semenilor ti.

1. Introducere.
n scopul realizrii obligaiilor ce-i revin potrivit art. 34 din Legea cu privire la avocaii parlamentari, Centrul pentru Drepturile Omului a considerat important realizarea unui studiu privind eficiena masurilor de combatere i profilaxie a tuberculozei n contextul proteciei drepturilor omului n Republica Moldova. Republica Moldova se situeaz n zona cu cea mai mare inciden a tuberculozei dintre rile europene a Organizaiei Mondiale a Sntii i rmne un focar de rspndire a tuberculozei1. Tuberculoza evolutiv la etapa actual prezint o problem prioritar n sntatea public i este una din cele mai vechi boli cunoscute omenirii i totdeauna a fost o boal grav. Totodat, tuberculoza este cea mai rspndit i mai persistent boal infecioas la om. Tuberculoza rmne a fi o provocare major pe plan mondial, fiind declarat de ctre Organizaia Mondial a Sntii (OMS) o urgen de sntate public. Rspndit pe ntreg glob, ea are o inciden diferit, de la 8-12 cazuri pn la 400-600 cazuri raportate la 100 000 locuitori. Dac n anii 1970 incidena tuberculozei a nregistrat o continu scdere, din anii 1980 se nregistreaz o micorare
1

Comunicat al Organizaiei Mondiale a Sntii

a ratei scderii si chiar o cretere alarmant a incidenei ntr-o serie de ri, inclusiv Republica Moldova. n Republica Moldova zilnic se diagnostic cte 10 persoane cu tuberculoz, fiecare a zecea fiind cu Tuberculoz Multidrogrezistent i tot zilnic decedeaz cte o persoan prin progresarea tuberculozei.2 La aceasta se adaug creterea alarmat a tuberculozei multidrogrezistente3 primare i secundare. In faa acestei situaii Organizaia Mondial a Sntii a declarat alert la scara mondial cu ocazia apariiei unei forme deosebit de grave de tuberculoz tuberculoz multidrogrezistent. In prezent, unul din 3 locuitori ai planetei este infectat cu M. tuberculosis. Tuberculoza este provocat de bacilul Koch descoperit de medicul bacteriolog german Robert Koch la 24 martie 1882. Maladia se transmite pe calea aerian de la bolnavi de tuberculoz pulmonar cu emisie de bacili in timpul vorbirii, strnutului, tusei. Sursa principala de infecie o constituie bolnavul de tuberculoz evolutiv, totodat este o boala contagioas fatal care poate sa afecteze aproape orice parte a corpului, dar afecteaz mai ales plminii. O surs de infecie lsat netratat, cu form activ a maladiei poate infecta n mediu, 10 15 oameni pe an. Alte ci de transmitere a tuberculozei, puin importante din punct de vedere epidemiologic sunt: calea de infecie digestiv prin consumarea de alimente infectate (lapte sau produse lactate nesterilizate). Frecvena mai mare a contaminrii i mbolnvirii de tuberculoz sunt n direct relaie cu cazurile sursa n comunitate. Este de menionat faptul ca tuberculoza nu este numai o boal a individului ci i a comunitii n care triete acesta. Tuberculoza continu s rmn una din cele mai rspndite maladii n rndul populaiei din motivul condiiilor social-economice precare a populaiei, agravrii structurii formelor clinice de tuberculoz, apariiei formelor clinice de tuberculoz multidrogrezistente, etc.

Scrisoarea nr.01-9/1200 din 30.05.2012 parvenit de la Ministerul Snt ii Multidrogrezistent(MDR TB) - tuberculoza care solicit un regim complex i de durat. Forma respectiv de TB este mai dificil de tratat, iar pacientul necesit ngrijiri i atenie special. Un s istem cu o complian slab la tratament poate conduce la fenomene destul de grave pentru societate i pentru sistemul de sntate.
2 3

2. Combaterea si profilaxia tuberculozei n contextul asigurrii respectrii drepturilor omului 2.1 Evoluia drepturilor omului. Standarde internaionale privind dreptul la sntate
Drepturile omului sunt un element integrant al existenei umane, i se aplic tuturor membrilor societii. Acestea sunt drepturi naturale, dobndite la natere, prin calitatea de a fi fiin uman, indiferent de apartenen rasial sau etnic, gen, religie, limb, opinie politic sau orice alte mprejurri. La baza drepturilor omului stau valori fundamentale precum: viaa i demnitatea uman, integritatea, egalitatea, libertatea, nediscriminarea, tolerana, etc. Respectarea drepturilor si a libertilor omului este unul din principiile fundamentale ale dreptului internaional. Gradul de democratizare al unui stat este evaluat de ctre instituiile internaionale, n mare parte, prin progresul obinut n respectarea drepturilor omului. Pentru prima dat enunarea i detalierea drepturilor i libertilor fundamentale ale omului este proclamat n Declaraia Universal a Drepturilor Omului, adoptat la 10 decembrie 1948, de ctre Adunarea General a ONU. Declaraia Universal a Drepturilor Omului, n calitate de rezoluie ONU, nu conine norme juridice obligatorii, ci este un ideal comun spre care trebuie s tind toate statele lumii. Drepturile garantate prin Declaraie au fost preluate ulterior in textele tratatelor internaionale. Astfel, pentru a obliga statele s protejeze drepturile omului, ONU a adoptat 2 Pacte, care sunt obligatorii pentru rile ce le-au ratificat: 1. Pactul internaional cu privire la drepturile civile si politice.4 Acest pact, dei nu se refer n mod direct la dreptul la sntate, conine totui prevederi inerente acestui drept: art.6 (dreptul la via), art.7 (dreptul de a nu fi supus torturii, tratamentelor i pedepselor inumane i degradante), art.8 (dreptul de a nu fi inut n sclavie sau n condiii de servitute), art.17 (interzicerea imixtiunii n viaa particular, n familie, coresponden, domiciliu), art.23 (dreptul la cstorie si ntemeierea familiei). 2. Pactul internaional cu privire la drepturile economice, sociale i culturale.5 Art.12 din acest Pact statueaz dreptul oricrei persoane de a se bucura de cea mai bun sntate fizic si mental pe care o poate atinge.
4

Ratificat prin Hotrrea Parlamentului nr.217 din 28.07.1990. n vigoare din 26.04.1993. Publicat n ediia Tratate internaionale, vol.I, p.30. 5 Ratificat prin Hotrrea Parlamentului nr.217 din 28.07.1990. n vigoare din 26.04.1993. Publicat n ediia Tratate internaionale, vol.I, p.18.

n cadrul Sesiunii nr.22 (25 aprilie 12 mai 2000), Comitetul ONU pentru Drepturile Economice, Sociale i Culturale a aprobat Comentariul General nr.14 cu privire la dreptul oricrei persoane de a se bucura de cea mai bun sntate fizic i mental pe care o poate atinge. Comitetul stabilete c dreptul la sntate nu poate fi interpretat ca dreptul de a fi sntos, ci ca dreptul individului de a avea acces i de utilizare a serviciilor unui ir de instituii si organizaii, a mrfurilor si condiiilor necesare pentru atingerea celui mai nalt nivel al sntii sale. n opinia Comitetului, dreptul la sntate presupune nu doar dreptul la servicii de sntate adecvate i oportune, ci i un ir de liberti i drepturi conexe, cum ar fi: dreptul de utilizare a apei potabile inofensive i dreptul la servicii igienice corespunztoare, dreptul la produse alimentare de calitate i la condiii locative, dreptul la condiii inofensive de munc i condiii ale mediului nconjurtor, dreptul la educaie i informaie privind sntatea, inclusiv privind sntatea reproductiv. Dreptul la sntate, la orice nivel i sub orice form, este compus din urmtoarele elemente indisolubil legate ntre ele: a) Disponibilitatea. Orice stat trebuie s dispun de un numr suficient de instituii, mrfuri, servicii i programe n sistemul de sntate. b) Accesibilitate. Bunurile i serviciile n domeniul sntii, de care dispune statul, trebuie s fie accesibile fiecrei persoane. Accesibilitatea poate avea 4 aspecte: - accesul nediscriminatoriu, ce presupune c orice persoan are dreptul de a utiliza bunurile i serviciile de sntate, fr vreo discriminare; n special acest drept trebuie s-l aib grupurile vulnerabile de populaie; - accesul fizic, bunurile si serviciile de sntate trebuie s fie accesibile din punct de vedere fizic (distan, condiii de acces pentru persoanele cu dizabiliti etc.); - accesul economic, ce presupune c modalitile de plat pentru bunurile i serviciile de sntate urmeaz a fi bazate pe principiul echitii sociale, astfel nct acestea s fie accesibile ntregii populaii; - accesul la informaie, avindu-se n vedere dreptul de a cuta, primi i comunica informaii ce in de sistemul de sntate, fr a se nclca principiul confidenialitii individuale a pacientului.

c) Acceptabilitate. Toate bunurile i serviciile de sntate trebuie s corespund principiilor eticii medicale i criteriilor culturale, astfel nct s se in cont de particularitile tuturor categoriilor de persoane (grupuri minoritare, femei, copii, persoane din mediul rural etc.) d) Calitate. Bunurile i serviciile de sntate trebuie s fie acceptabile i din punct de vedere tiinific i medical, i s fie de nalt calitate. O funcie important a sistemului de ocrotire a sntii este rspunderea acestuia la ateptrile i necesitile populaiei, care urmeaz a fi abordate ntr-o manier just i echitabil n contextul drepturilor universale ale omului la via i sntate. Accesul echitabil la un volum definit de servicii medicale calitative, complimentat de mecanisme reale de implementare este garantat prin drepturile fundamentale ale cetenilor de ctre sistemul serviciilor de sntate. Afirmarea drepturilor pacientului se nscrie n drepturile omului i are ca obiectiv promovarea pe termen lung n cadrul sistemului de sntate public a autonomiei pacienilor, susinut de dreptul natural la via, integritate corporal i sntate. La nivel internaional drepturile pacienilor sunt stipulate n Declaraia promovrii drepturilor pacienilor n Europa, autorizat de ctre Consultarea European OMS asupra Drepturilor Pacienilor, n 1994, la Amsterdam6. Declaraia reprezint un set de principii pentru promovarea i implementarea drepturilor pacienilor n statele europene membre ale OMS: Drepturile omului i valori n ngrijirile de sntate; Informarea; Consimmntul; Confidenialitatea; ngrijiri si tratament. n schiarea acestor principii au fost luate ca baz urmtoarele instrumente interguvernamentale, ce ofer mpreun un cadru i un set de concepte de baz care se pot aplica la drepturile pacienilor: Declaraia Universal a Drepturilor Omului (1948), Pactul Internaional cu privire la Drepturile Civile si Politice (1966), Pactul Internaional cu privire la Drepturile Economice, Sociale si Culturale (1966), Convenia European privind Drepturile Omului si Libertile Fundamentale (1950), Carta Social European (1961). Creterea semnificativ, la nivel mondial, a numrului pacienilor cu tuberculoz mutidrogrezistent i agravarea fenomenului de marginalizare a acestor persoane, cu nregistrarea tot mai frecvent a unor nclcri grave ale drepturilor omului, a motivat structurile internaionale s elaboreze un ir de ghiduri si recomandri referitoare la respectarea drepturilor omului n contextul controlului i profilaxiei TBC. n luna septembrie 2000, la Summit-ul Mileniului, n cadrul cruia au participat 191 de ri, a fost adoptat Declaraia Mileniului, n care statele-membre, inclusiv Republica Moldova, i-au fixat 8 obiective eseniale Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului - cu inte precise de atins pn n anul 2015. Declaraia Mileniului este unica agend global n domeniul dezvoltrii asupra creia exist un acord la cel mai ialt nivel intre majoritatea statelor lumii.
6

www.sanatate.5stars.ro/download/Declaratia%20promovarii%20drepturilor%20pacientilor%20In%20Europa.pdf

Unul din aceste obiective se refer la Combaterea Tuberculozei i HIV/SIDA. Prima sarcin specific acestui obiectiv este stabilizarea rspndirii infeciei TB ctre anul 2015, prin atingerea urmtoarelor inte: - reducerea incidenei tuberculozei la 100 mii populaie de la 10,0 in 2006 pn la 9,6 ctre anul 2010 i 8 ctre anul 2015; - reducerea incidenei tuberculozei la 100 mii populaie n virst ntre 15-24 ani de la 13,3 n 2006 pn la 11,2 ctre anul 2010 i 11 ctre anul 2015. A doua sarcin - stoparea ctre anul 2015 a rspndirii i nceperea procesului de reducere a tuberculozei, prin micorarea ratei mortalitii asociate cu tuberculoz de la 15.9 (la 100 mii locuitori) n 2002 pn la 15 n 2010 i pn la 10 n 2015. n ceea ce privete realizarea de ctre Republica Moldova a Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului, la situaia anului 2010, a se vedea Raportul Guvernului cu privire la Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului Noi provocri Noi sarcini7. Carta European a Drepturilor Pacientului, redactat n 2002 de ctre Active Citizenship Network, proclam 14 drepturi: Dreptul la msuri preventive; Accesibilitate; Informare corect; Consmmnt informat; Alegere liber; Respectul intimitii i confidenialitate; Respect pentru timpul pacientului; Respectarea standardelor de calitate; Siguran; Inovaie; Evitarea suferinei i durerii care nu sunt justificate; Tratament personalizat; Dreptul de a manifesta nemulmirea; Dreptul de a fi compensate prejudiciile. Comitetul Economic i Social European, la 14 iulie 2005, elaboreaz un aviz cu privire la Drepturile pacientului n care recunoate i apreciaz toate drepturile incluse n aceast Cart8.

2.2. Cadrul normativ naional


Principiile ce in de drepturile omului stabilite la nivel internaional sunt garantate prin Constituia Republicii Moldova. Dreptul la ocrotirea sntii este garantat pentru fiecare cetean prin Constituia Republicii Moldova (art.36). Dreptul la asisten medical oportun i calitativ n sistemul asigurrilor obligatorii de asisten medical, precum i tipurile de asisten medical, modul lor de acordare este stipulat n Legea Ocrotirii Sntii nr. 411-XIII din 28.03.1995 (art.20, 21, 24, 25, 26,44). Fiecrui pacient i se asigur accesul nelimitat i nscrierea la un medic de familie, iar dac este posibil, i dreptul de alegere sau schimbare a acestuia. n acest sens, n cadrul fiecrei uniti

7 8

http://gov.md http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:C:2008:010:0067:0071:RO:PDF

medico-sanitare sau al organului de conducere a asistenei medicale primare, vor fi afiate listele cu medicii de familie i modul de alegere a acestora n localitatea respectiv. Fiecrui pacient i se garanteaz accesul gratuit la serviciile de sntate de urgen, realizate att prin intermediul medicului de familie, cit i prin structurile instituiilor medico-sanitare de tip ambulatoriu sau staionar din raza aflrii pacientului. Activitile ndreptate spre asigurarea asistenei medicale i sociale pentru persoanele care sunt infectate de TB i grupurilor vulnerabile sunt prevzute n Programul naional de control al tuberculozei pentru anii 2011-2015 aprobat prin Hotrirea Guvernului nr. 1171 21.12.2010. Persoanele infectate cu TB beneficiaz de asisten medical gratuit (asistena medical urgent prespitaliceasc, asistena medical primar, precum i asistena medical specializat de ambulatoriu i spitaliceasc) n cadrul sistemului asigurrilor obligatorii de asisten medical. Drept temei juridic pentru accesul gratuit la asisten medical servete includerea, prin intermediul Normelor metodologice de aplicare a Programului unic al asigurrii obligatorii de asisten medical9, a acestei categorii de pacieni n lista maladiilor social-condiionate cu impact major asupra sntii publice i prevederile Legii ocrotirii sntii nr.411 din 28.03.199510. Drepturile i obligaiile pacientului n Republica Moldova sunt garantate de Constituie prin articolul 23, n care se stipuleaz Dreptul fiecrui om de a-si cunoate drepturile i ndatoririle. Legea Ocrotirii Sntii nr. 411-XIII din 28.03.1995 prevede drepturile i obligaiile populaiei n asigurarea sntii, la repararea prejudiciului adus sntii, prevede drepturile unor categorii ale populaiei la asigurarea medico-social, ocrotirea familiei, mamei i a copilului i alte momente importante pentru organizarea sistemului de sntate. O descriere detaliat a drepturilor i responsabilitilor pacientului, garantarea i protecia acestora este prevzut n Legea cu privire la drepturile i responsabilitile pacientului nr.263XVI din 27.10.2005.Aceast lege stabilete n calitate de prestatori ai serviciilor de sntate att instituiile medico-sanitare i farmaceutice, ct i lucrtorii medicali (medici i ali specialiti n domeniu). n sensul legii menionate, drepturile pacientului sunt obligaii corelative att pentru instituie, ct i pentru lucrtorul medical ce activeaz n instituia respectiv. din

Normele metodologice de aplicare n anul 2010 a Programului unic al asigurrii obligatorii de asisten medical (p.5), aprobate prin ordinul comun al MS i CNAM nr.522/207 -A din 24.12.2009 10 Legea Ocrotirii Sntii nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.20, alin. 2, litera (c)

Acordarea asistenei medicale este un serviciu ce se consider prestat de ctre instituia medico-sanitar ca persoan juridic. n sensul legii menionate, pacienii din Republica Moldova au dreptul la: a) asisten medical gratuit n volumul stabilit de legislaie; b) atitudine respectuoas i uman din partea prestatorului de servicii de sntate, indiferent de vrst, sex, apartenen etnic, statut socioeconomic, convingeri politice i religioase; c) securitate a vieii personale, integritate fizic, psihic i moral, cu asigurarea discreiei n timpul acordrii serviciilor de sntate; d) reducere a suferinei i atenuare a durerii, provocate de o mbolnvire sau intervenie medical, prin toate metodele i mijloacele legale disponibile, determinate de nivelul existent al tiinei medicale i de posibilitile reale ale prestatorului de servicii de sntate; e) opinie medical alternativ i primirea recomandrilor altor specialiti, la solicitarea sa ori a reprezentantului su legal; f) asigurare de asisten medical; g) informaii cu privire la prestatorul de servicii de sntate, profilul, volumul, calitatea, costul i modalitatea de prestare a serviciilor respective; h) examinare, tratament i ntreinere n condiii adecvate normelor sanitaro-igienice; i) informaii exhaustive cu privire la propria sntate, metodele de diagnostic, tratament i recuperare, profilaxie, precum i la riscul potenial i eficiena terapeutic a acestora; j) informaie complet privind factorii nocivi ai mediului ambiant; k) exprimare benevol a consimmntului sau refuzului la intervenie medical i la participare la cercetarea biomedical; l) acceptare sau refuz n ce privete efectuarea ritualurilor religioase n perioada spitalizrii n instituia medico-sanitar, dac aceasta nu afecteaz activitatea ei i nu provoac prejudiciu moral altor pacieni; m) asisten a avocatului sau a unui alt reprezentant in scopul proteciei intereselor sale; n) informaie privind rezultatele examinrii plngerilor i solicitrilor; o) atacare a aciunilor lucrtorilor medicali i ale altor prestatori ai serviciilor de sntate, precum i a funcionarilor responsabili de garantarea asistenei medicale i a serviciilor aferente n volumul prevzut de legislaie; p) ngrijire terminal demn de o fiin uman; q) despgubire a daunelor aduse sntii. Dac Legea cu privire la drepturile si responsabilitile pacientului reglementeaz drepturile oricrui pacient n Republica Moldova, atunci Legea cu privire la controlul i
10

profilaxia tuberculozei nr. 153-XVI din 04.07.2008

protejeaz drepturile specifice ale

pacientului infectat TBC. n sensul acestei legi, pacientul beneficiaz de: a) atitudine uman i respectuoas din partea personalului medical i altor persoane participante la acordarea de asisten medical antituberculoas; b) obinerea informaiei despre drepturile i obligaiile lor i, n mod accesibil, despre caracterul maladiei de care sufer, despre metodele de investigare i de tratament aplicate; c) diagnosticare i tratament n instituii medicale antituberculoase specializate sau n condiii de ambulatoriu, n funcie de manifestarea bolii si de condiiile sanitaro-igienice disponibile; d) aflare n instituie medical antituberculoas specializat n termenul necesar investigaiilor i/sau tratamentului; e) asisten medical antituberculoas n condiii care s corespund exigenelor sanitaroigienice i regimului antiepidemic; f) beneficiere gratuit de examen medical, de investigaii de diagnosticare i de chimioterapie, de vaccinare profilactic mpotriva tuberculozei, de preparatele medicamentoase necesare tratamentului n instituia medical antituberculoas specializat sau n condiii de ambulatoriu i de recuperare a capacitii de munc. Obligaiile persoanelor aflate la eviden n legtur cu tuberculoza i ale bolnavilor de tuberculoz. Persoanele aflate la eviden n legtur cu tuberculoza i bolnavii de tuberculoz snt obligai s respecte: a) recomandrile medico-curative prescrise de personalul medical; b) regulamentul de ordine interioar al instituiilor medicale specializate antituberculoase n perioada spitalizrii; c) exigenele sanitaro-igienice pentru bolnavii de tuberculoz n locuri publice i n condiii habituale, aprobate de Ministerul Sntii. Relaiile cu pacienii TB, activitile de prevenie, consiliere, asisten i tratament sunt stipulate n Legea cu privire lacontrolul si profilaxia tuberculozei nr. 153 din 04.07.2008. Totodat, aceast lege prevede i responsabilitatea bolnavilor de tuberculoza cu BK pozitiv pentru a-i proteja propria sntate i a preveni rspindirea maladiei TB. Persoana care este constient de faptul infectrii sale cu TB i pune n pericol premeditat de contaminare o alt persoan poart rspundere n conformitate cu legislaia n vigoare11.

11

Legea cu privire la controlul i profilaxia tuberculozei nr. 153 -XVI din 04.07.2008;

11

Bolnavul cu form contagioas a tuberculozei care ncalc regimul sanitaro-antiepidemic sau care se eschiveaz de la examenul medical de depistare a tuberculozei sau de la tratamentul tuberculozei este internat n temeiul unei hotrri judectoreti n instituiile ftiziopneumologic specializat pentru tratament coercitiv. Totodat persoanele bolnave cu form contagioas a tuberculozei care pun n pericol sntatea celor din jur prin rspndirea maladiei i care se eschiveaz de tratament se efectueaz n condiiile art. 309-310 din Codul de procedur civil nr.255 din 30 mai 2003 si art.307-308 din Codul de executare nr.443 din 24 decembrie 2004. Cererea de spitalizare temporar coercitiv se depune de instituia medico-sanitar public, n care activeaz medicul ftiziopneumolog, la instana de judecat (n raza domiciliului sau locului de aflare a persoanei bolnave), la momentul stabilirii refuzului tratamentului prescris, conform prevederilor din capitolul II al Regulamentului privind modul de aplicare a spitalizrii temporare coercitive n instituiile medicale specializate antituberculoase a persoanelor bolnave de tuberculoz n form contagioas care refuz tratamentul12, consemnat n fia de observaie medical, sub semntura medicului curant. La cererea naintat instanei de judecat, cu informaia privind circumstanele de fapt i de drept, care argumenteaz necesitatea i termenul spitalizrii, se va anexa avizul Consiliului medical consultativ al instituiei medico-sanitare care a sesizat instana de judecat. Dac pacientul consider c prestatorul de servicii de sntate i-a nclcat drepturile i interesele legitime, acesta are dreptul la o asisten juridic adecvat n vederea nlturrii oricror nclcri. Conform art. 36 i 26 din Legea Suprem, dreptul la ocrotirea sntii i dreptul la aprare sunt garantate. Fiecare cetean are dreptul s reacioneze independent i prin mijloace legitime, dac i se nclca drepturile i libertile. Pacientul poate beneficia de asisten juridic att prin intermediul unui avocat, ct i prin intermediul unui reprezentant legal sau reprezentant prin procur. Aspectele acordrii asistenei de ctre avocat sau reprezentantul pacientului n scopul proteciei intereselor legitime ale acestuia sunt reflectate n Legea cu privire la avocatur, precum i n Codul de Procedur Civil i Codul de Procedur Penal. Instituia medico-sanitar public este responsabil pentru prejudiciul cauzat cu vinovie pacienilor de ctre lucrtorii si medico-sanitari. n astfel de situaii instituia are dreptul s solicite lucrtorului respectiv s compenseze prejudiciul. Acesta din urm nu va purta rspundere numai dac va dovedi c a respectat exact obligaiile sale de serviciu. Astfel, se contureaz rolul

12

Hotrrea Guvernului pentru aprobarea Regulamentului privind modul de aplicare a spitalizrii temporare coercitive n instituiile medicale specializate antituberculoase a persoanelor bolnave de tuberculoz n form contagioas care refuz tratamentul nr. 295 din 14.05.2012, capitolul II Domeniul de aplicare. Msurile premergtoare spitalizrii coercitive.

12

major al administraiei instituiilor medico-sanitare n organizarea acordrii asistenei medicale n strict conformitate cu legislaia n vigoare i n excluderea oricrei nclcri a drepturilor i intereselor legitime ale pacientului. Este de menionat c aceste modificri cu privire la tratamentul coercitiv au avut ca repere recomandrile Comitetului ONU pentru drepturile omului13, Comitetului mpotriva torturii14 n legtur cu ngrijorrile exprimate, precum c sub egida unei reglementri promulgate n luna august 2009, persoanele cu tuberculoz pot fi supuse unei reineri forate n cazul n care se consider c persoanele date au evitat tratamentul. n acest context, Comitetele enunate au recomandat Statului s revad de urgen aceast msur pentru a o aduce n conformitate cu Pactul15 i Convenia16, asigurnd ca orice msur coercitiv care reiese din preocupri ce in de sntatea public s fie echilibrat n modul corespunztor cu respectarea drepturilor pacientului, garantnd revizuirea judiciar i confidenialitatea pacientului, i asigurnd, n acelai timp, ca persoanele cu tuberculoz s fie tratate n mod uman. Accesul la servicii de sntate Asigurarea accesului la servicii de sntate este considerat n ntreaga lume un drept fundamental al individului i constituie o condiie de baz pentru mbuntirea sntii populaiei ntregi. Conform recomandrilor OMS si UNAIDS, persoanele care snt infectate de TB, membrii familiilor lor, n special, copiii afectai de TB trebuie s fie asigurai cu tratament gratuit i extinderea accesului la tratamentul specific conform strategiei DOTS. Aceast obligativitate vizeaz i asigurarea societii de infectare TB.

Limitarea drepturilor pacientului n societatea uman aciunile omului sunt determinate de necesitile indivizilor care o constituie. Aceste aciuni, proprii i comune tuturor persoanelor ce compun societatea, trebuie ns limitate pentru c, n mod inerent, interesele personale ale unuia pot veni n conflict cu cele ale altuia, ceea ce ar duna nsi existenei societii. Diversitatea i complexitatea relaiilor sociale impun necesitatea organizrii i reglementrii raporturilor dintre oameni sau grupuri de oameni, pentru a face posibil convieuirea n cadrul societii. Organizarea societii presupune existena unui echilibru dinamic ntre general i individual, nengrdire i limit, astfel nct valorile umane s fie protejate. Protecia individului

13

Observaiile concludente ale Comitetului pentru Drepturile Omului, sesiunea 97 din 12 -30 octombrie 2009, alineatul 13 14 Observaiile concludente ale Comitetului mpotriva Torturii, sesiunea 43 din 2-20 noiembrie 2009, alineatul 24 15 Pactul interna ional cu privire la drepturile civile i politice 16 Conven iampotriva torturii i altor pedepse sau tratamente crude, inumane sau degradante

13

n raporturile dintre oameni sau fa de instituiile statului are o importan deosebit. La fel de important este, ns, i limita care trebuie impus. Reglementarea excepiilor i restriciilor are ca scop fixarea unor limite care, dei n circumstane excepionale pot fi mai severe, protejeaz, de fapt, interesele tuturor indivizilor. Autoritile statale pot recurge la masuri derogatorii dar numai pentru un scop prevzut de lege, n condiii expres reglementate i cu respectarea unor proceduri. Nendeplinirea acestor condiii face ca msurile derogatorii s fie nejustificate, ilegale i contrare principiilor caracteristice statului de drept i spiritului drepturilor omului i, ca urmare, s fie contestate. Pacienii pot fi supui numai acelor limitri care sunt compatibile cu instrumentele privind drepturile omului. n articolul 6, alin 2. din Legea nr.263-XVI din 27.102005 cu privire la drepturile i responsabilitile pacientului se stipuleaz c limitarea drepturilor pacientului poate fi admis doar n caz de: a) spitalizare i examinare a bolnavilor ce sufer de boli psihice, n conformitate cu Legea nr.1402-XIII din 16.12.1997 privind sntatea mental, innd cont de solicitrile pacientului, n msura adecvat capacitii lui de exerciiu; b) examinare medical obligatorie a persoanelor care doneaz benevol snge, substane lichide biologice, organe i esuturi; c) efectuare a examinrii medicale preliminare obligatorii, n scopul depistrii bolilor ce prezint pericol social, n timpul angajrii la serviciu i n cadrul examinrilor medicale periodice obligatorii ale lucrtorilor de anumite profesii, imigranilor si emigranilor, a cror lista se aprob de Ministerul Sntii; d) efectuare a examinrii medicale obligatorii, inclusiv pentru depistarea tuberculozei, infeciei HIV/SIDA, a sifilisului la persoanele aflate n penitenciare; e) spitalizare i izolare obligatorie (carantin) a persoanelor afectate de infecii contagioase i a celor suspectate de vreo boal infecioasa ce prezint pericol social. n contextul epidemiei TB, nclcarea drepturilor omului de multe ori se incearc a se justifica prin considerentele de sntate public, protejare a moralei publice, combatere a infectrii sociale i atitudinea societii fa de acest fenomen etc. ns, experiena ne demonstreaz c nclcarea drepturilor unor persoane concrete, n rezultat duce la pierderea complet a increderii societii n ntregime fa de cei care sunt de gard pentru a-i apra. Deja de la nceputul declansrii epidemiei a devenit cert faptul c este imposibil a se realiza aciuni pentru controlul i prevenirea TB n condiiile inclcrii drepturilor fundamentale ale omului. Astfel, testarea strii de infecie, comunicarea cazurilor noi de mbolnvire ctre
14

autoritatea de sntate public, pune n pericol respectarea autonomiei i integritii corporale a unei persoane, a dreptului acestuia la intimitate i a confidenialitii relaiei medic-pacient. ns observm c pe parcursul ultimilor decenii ostilitatea societii fa de bolnavii de TB - pozitive, a dus la consecine severe asupra persoanelor afectate, cum ar fi pierderea locului de munc, stigmatizarea i discriminarea lor. Din frica de a fi marginalizate, multe persoane evit testarea la TB, ceea ce duce la dezvoltarea lanului de transmitere a infeciei n continuare. Aceste probleme pot fi prevenite prin pstrarea i garantarea anonimatului, iar controlul persoanelor de contact trebuie s fie voluntar, bazindu-se pe regula confidenialitii. Relevant n acest context ar fi cazul difuzat (17 mai 2012) n mass-media17 privitor la atitudinea unor locuitori din s. Congaz, r-l Comrat fa de profesorul de muzic de la o grdinia de copii, care a fost diagnosticat cu tuberculoz pulmonar form nchis. Pe acest caz Centrul pentru Drepturile Omului s-a autosesizat. Angajaii CpDOM au constatat, printre altele, c stenii evit orice contact cu aceast persoan, iar prinii refuz sa aduc copiii la grdini din frica ca acetia s nu fie infectai. n rezultatul investigaiilor s-a ajuns la concluzia c situaia constatat se datoreaz faptului c angajaii serviciului sanitaro-epidemiologic, medicii nu au asigurat confidenialitatea informaiilor ce in de secretul medical, aa cum prevede art. 14 alin.1 din Legea ocrotirii sntii nr.411din 28.03.1995, art.13 din Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr.264din 27.10.2005, art.12 din Legea cu privire la drepturile i responsabilitile pacientului nr. 263 din 27.10.2005. Fiecare stat are responsabilitatea de a implementa principiile internaionale de aprare a drepturilor omului n contextul TB. In recomandrile internaionale privind TB i drepturile omului elaborate de UNAIDS i conducerea Comisarului ONU n problemele Drepturilor Omului18, sunt specificate obligaiile statelor care decurg din actele internaionale privind drepturile omului i descrise procedurile de implementare n contextul reducerii rspndirii tuberculozei. Alte acte internaionale cheie care indic angajamentul statelor de a asigura respectarea drepturilor omului includ: Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului19; Comentariul 14 al Comitetului pentru Drepturile Economice, Sociale si Culturale20 i rezoluiile Comisiei pentru Drepturile Omului privind dreptul la standardul maxim posibil de stare a sntii21 i acces la tratament22.

17 18

www.unimedia.md International Guidelines on TB and Human Rights 2006 19 United Nations Millennium Declaration, General Assembly resolution 55/2 of 8 September 2000 20 General comment 14 on the right to the highest attainable standard of health, adopted on 11 May 2000 (E/C.12/2000/4) 21 Commission on Human Rights resolution 2002/31 of 22 April 2002 22 Commission on Human Rights resolutions 2002/33 and 2002/32 of 22 April 2002

15

Guvernul Republicii Moldova raporteaz n mod constant n cadrul mecanismelor de monitorizare a implementrii tratatelor ONU privind drepturile omului. Aspecte care in de drepturile omului n domeniul sntii apar att n rapoartele Guvernului, ct i n concluziile i recomandrile comitetelor ONU ctre Republica Moldova. Una dintre problemele examinate, reflectate n rapoarte i n special n concluziile organismelor de monitorizare este controlul i profilaxia tuberculozei23. 2.3 Relaiile dintre medici i pacieni Unele studii recente au relevat c medicii recunosc un grad de responsabilitate mai mare fa de pacienii lor n comparaie cu beneficiul societii i aceast atitudine genereaz o satisfacie profesional24. Codul Internaional de Etic Medical al Asociaiei Medicale Mondiale susine c Medicul datoreaz pacientului loialitate total. ns, n anumite cazuri, medicul este pus n faa unor decizii de natur moral-etic, fie pentru a putea rezolva conflictul dintre interesele contrare ale pacientului i ale societii, fie pentru a promova interesul general al societii. Aceste situaii sunt definite prin termenul de loialitate dubl25. Astfel de dileme se determin atunci cnd medicul are responsabilitate dual, att fa de pacient, ct i fa de un ter, iar ntre aceste dou categorii exist incompatibilitate. Uneori trasarea dilemei etice pare a fi simpl: - fie n favoarea pacientului ca n cazul medicului cruia i se ordon de ctre cadre militare sau poliieneti represive s efectueze sau s ia parte la acte ce violeaz drepturile omului (tortura, de exemplu); n astfel de situaii loialitatea medicului trebuie s fie n mod neechivoc de partea pacientului su; - fie n favoarea terilor, protejnd interesele generale ale societii ca de exemplu, n situaia pacienilor care au o boala transmisibil al crei tratament l refuza; sau n cazurile de maltratare a copiilor minori; sau n cazul depistrii unor boli care l fac pe pacientul-ofer inapt pentru a conduce n siguran un autovehicul pe drumurile publice; sau n cunoaterea despre svrirea unei infraciuni etc.; - n astfel de situaii nclcarea dreptului la confidenialitate al pacientului este permis (fiind chiar etic si legal), cu condiia c rul potenial s fie iminent i real, iar ameninarea s nu poat fi prevenit n alt mod.

23

Observaiile concludente ale Comitetului pentru Drepturile Omului, sesiunea 97 din 12 -30 octombrie 2009, alineatul 13; Observaiile concludente ale Comitetului mpotriva Torturii, sesiunea 43 din 2-20 noiembrie 2009, alineatul 24 24 Scrisoarea nr.01-2/451 din 28.05.2012 de la IMSP Institutul de Ftiziopneumologie ChirilDraganiuc 25 Morar S. Aspecte etice ale relaiei medic-societate. Revista Romn de Bioetic v.5, nr.2, 2007, Iai, p.37-41

16

n alte situaii, ns, deciziile de natur etic impuse de loialitatea dubl sunt mult mai dificil de luat. n astfel de dileme se pot afla medicii militari, psihiatrii, medicii din cadrul penitenciarelor, cei din medicina muncii sau din medicina sportiv etc. O situaie particular este aceea a medicilor aflai ntr-un conflict de interese n momentul n care accept sponsorizri, daruri sau alte beneficii din partea unor firme ce comercializeaz medicamente (sau diverse dispozitive medicale), n schimbul promisiunii de a utiliza produsele respectivelor firme. Conflictul etic este generat de faptul c aceste produse pot s nu fie cele de selecie pentru tratamentul propriilor pacieni sau sunt mai scumpe dect medicamentele (dispozitivele medicale) uzuale. Singura rezolvare moral a acestei situaii problematice este aceea care pune interesele pacienilor naintea celor proprii. Totodat, n legislaia n vigoare se stipuleaz c exercitarea profesiunii de medic este incompatibil cu activitatea farmaceutic: prepararea, eliberarea, distribuirea i comercializarea produselor farmaceutice i parafarmaceutice26. Desigur, atunci cnd sntatea este influenat esenial de condiiile sociale, rolul interveniei autoritilor de sntate public este important. Prin urmare, dac aceste intervenii sunt absolut necesare pentru protejarea sntii publice, este inevitabil ca cei care iau deciziile, s pun n balan att drepturile individului, ct i binele public. Confidenialitatea n maladiile infecioase O situaie specific n acest sens se creeaz n controlul unor maladii infecioase, n special TB. Intervenii ca testarea strii de infecie, colectarea informaiilor, stricta eviden i monitorizarea cu raportarea cazurilor, reduc libertile individului, iniiind dezbateri serioase vis a vis de circumstanele n care, n numele sntii publice, se justific inclcarea integritii corporale a unei persoane, a dreptului la intimitate i confidenialitate. n acest sens, dilemele etice au n atenie dou obiective specifice: n anumite situaii, statul are dreptul s cear medicilor i instituiilor medicale s raporteze nominal date despre pacient sau boal n sine i aceste cereri violeaz confidenialitatea, care reprezint fundamentul relaiei dintre medic i pacient. Ca argument pentru necesitatea raportrii nominale a persoanelor cu afeciuni contagioase apare monitorizarea imaginii reale a incidenei i prevalenei acestor boli. n acelasi timp, ostilitatea societii fa de persoanele care sunt ntr-o situaie vulnerabil, precum i existena unor bree n sistem, poate permite posibilitatea scurgerii de informaii cu consecine severe asupra persoanelor afectate, cum ar fi pierderea locului de munc, stigmatizarea i discriminarea.
26

Legea nr. 264 din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art.8, alin (1)

17

Obligativitatea personalului medical de a investiga persoanele de contact, precum i datoria de a-i ateniona despre posibila infectare poate ajunge n contradicie cu dorina pacienilor de a pstra confidenialitatea i obligaia medicilor de a nu-i supune unor situaii de risc i discriminante. n acest caz, controlul persoanelor de contact trebuie s fie voluntar i s se bazeze pe regula confidenialitii. infeciei. Opiunile fiecrui individ sunt probleme private, dar totui supravegherea medical a bolnavilor de tuberculoz la sigurana sntii publice n special pentru reducerea morbiditii i a mortalitii prin infectarea Microbacteriei tuberculosis- problem frecvent pentru regiunile defavorizate economic si social. Astfel, prevenirea acestor infecii devine o obligaiune social de a asigura profilaxia ct mai eficace, cptnd o importan etic. Dei informarea partenerilor este uneori privit ca o msur de protecie a drepturilor societii mai curnd dect drepturile individuale, scopul su este, evident, acela de a ajuta oamenii s respecte drepturile individuale ale partenerilor lor: dreptul de a fi informai, dreptul de a alege, dreptul la sntate i, n unele cazuri, dreptul la via. Rolul medicului i asistena medical persoanelor care sunt infectai de TB Specificul profesiei medicale invoc riscul crescut al unor rezultate neprevzute i nedorite ca urmare a unui act medical. Spre deosebire de multe alte profesii, n cazul medicinii, erorile pot avea implicaii dintre cele mai grave, culminnd cu schilodirea sau moartea pacientului. Tocmai din aceste considerente, greelile medicale au un impact social major. n virtutea specificului profesiunii, medicul trebuie s ia multe decizii prompte, suportnd astfel o povar, dar i o responsabilitate moral, material i juridic. Nici un specialist, inclusiv i cel ce are o bogat experien profesional, nu este protejat de producerea unui prejudiciu accidental pacientului. n condiiile actuale de implementare a tehnologiilor medicale sofisticate, riscul erorilor medicale este deosebit de nalt. Poziia lucrtorilor medicali i farmaceutici fa de greelile profesionale trebuie s aib drept criteriu esenial beneficiul pacientului. O problem major privind controlul i profilaxiaTB const n echilibrarea balanei dintre drepturile pacientului i protecia sntii publice. Dilemele etice apar n situaiile n care medicul este pus s aleag ntre dou alternative echivalent dezirabile sau indezirabile. Acordarea asistenei medicale n cazul acestei maladii infecioase se efectueaz la asistena medical primar, asistena medical de ambulatoriu i spitaliceasc. n acest context Aceast situaie genereaz tensiuni ntre dreptul la integritate corporal i imperativul de a-i descoperi pe cei infectai, pentru a reduce rspindirea

18

pentru asigurarea unei asistene medicale efective este necesar respectarea Programului naional de control al tuberculozei27. Totodat, este de menionat c asistena medical este mai eficient atunci cnd pacientul cu TB manifest o atitudine responsabil fa de boala sa i fa de cei pe care i-ar putea infecta. Astfel, devine dificil de apreciat eficiena tratamentului pacientului cu TB i de depistat focarele de rspindire a tuberculozei la timp, reieind doar din competena medicului de familie, fr a se ine cont de aportul altor actori relevani (poliistul, autoritatea public local, etc.), inclusiv a insi pacientului. Cu regret, acest dilem i multe altele care nu sunt afiate nu au rspunsuri astzi n sistemul nostru de sntate public. Decizia difer de la caz la caz, deseori rminind fr protecie legal att pacientul, ct i medicul.

3. Investigarea cazurilor de TB: scopul i metodele de cercetare 3.1 Obiectivele i strategiile avocatului parlamentar n investigarea cazurilor de tuberculoz
Problema evoluiei tuberculozei n Republica Moldova a cptat un caracter epidemic, fapt ce a determinat stabilirea drept prioritate a acestui subiect n agenda de lucru a avocailor parlamentari pentru anul 2011 i primul trimestru al anului 2012, n contextul respectrii dreptului constituional la ocrotirea sntii. Investignd cele 6 adresri parvenite la Centrul pentru Drepturile Omului n perioada de referin i 5 cazuri mediatizate28 n mass-media privind focarele de tuberculoz depistate, avocatul parlamentar a dispus elucidarea factorilor care au generat rspndirea tuberculozei n Republica Moldova, gradul de implicare a autoritilor publice n realizarea msurilor de profilaxie i tratament al tuberculozei. n corespundere cu atribuiile prevzute de Legea cu privire la avocaii parlamentari nr. 1349 din 17.10.1997 au fost sesizate autoritile publice competente de a lua msuri de combatere i profilaxie a tuberculozei. Au fost efectuate interpelri ctre instituiile medico sanitare i autoritile publice locale, n aspectul asigurrii asistentei medicale i materiale a persoanelor infectate cu TB.
27

Hotrrea Guvernului privind aprobarea Programul naional de control al tuberculozei pentru anii 2011 -2015 nr. 1171 din 21 decembrie 2010 28 1. Focarul de tuberculoz depistat la coala-internat din s. Crihana Veche, r-l Cahul; 2. Educatoarea contaminat cu tuberculoz de la grdinia de copii din oraul Dondueni 3. Cazul profesorului de muzic de la o grdinia de copii din s. Congaz, r-l Comrat 4. Condi iile dezastruoase din Centrul ftiziopneumologic de reabilitare pentru copii din or. Corne ti, r-l Ungheni

19

Centrul pentru Drepturile Omului a monitorizat cazurilor de infectare cu TB din raionul Cahul, raionul Dondueni, raionul Comrat, n vederea identificrii factorilor care au contribuit la rspndirea acestei maladii n localitile vizate. Ca rezultat au fost sesizai factorii de decizie n aceste situaii, spernd c problema evideniat va impulsiona activitile autoritilor responsabile orientate spre redresarea situaiei la acest capitol. I. La 24.02.2012 postul de televiziune Publika TV, portalul www.unimedia.md a mediatizat cazul de infestare cu tuberculoz la coala-internat din s. Crihana Veche, r-l Cahul. Potrivit mass-media, un elev de 16 ani din cadrul instituiei nominalizate a fost diagnosticat cu TB, de la care s-au infectat de aceast maladie ali 17 copii. n scopul constatrii circumstanelor care au fcut posibil nclcarea grav a dreptului la ocrotirea sntii drept garantat de art. 36 din Constituia Republicii Moldova, au fost ntreprinse mai multe vizite la instituiile responsabile din Crihana Veche, precum i n comuna Larga Nou, domiciliul prinilor minorului infectat de tuberculoz. Astfel, au fost stabilite focarele de tuberculoz existente n s. Larga Nou, care au fost sursele de infestare a elevului de 16 ani, venit n vacan la prini, de la care, la rndul lor, s-au infectat elevii si angajaii din coala-internat din s. Crihana Veche. S-a stabilit c contaminarea cu tuberculoz a fost posibil datorit inaciunilor/aciunilor insuficiente i neglijenei unor responsabili, ca urmare a abordrii superficiale a problemei de profilaxie primar a tuberculozei i depistrii ei precoce, a ignorrii cerinelor elementare privind examinarea medical i neasigurrii supravegherii adecvate a sntii copiilor. Prin urmare, considerm c se fac vinovai de nclcarea dreptului la asisten medical: Medicul de familie din Centrul de Sntate Larga, care nu a asigurat supravegherea medical cuvenit a tuturor persoanelor din focarul bolnavului, precum i a grupurilor sociale cu risc sporit de mbolnvire. Medicul de familie din Centrul de Sntate din s. Crihana Veche, r-l Cahul, care nu a monitorizat n modul cuvenit situaia de la instituia de nvmnt i a pus n pericol starea de sntate a celor 52 de copii din coala-internat, precum i a stenilor din aceast localitate. Administraia colii-internat nu a asigurat examinarea medical la nceputul anului de studii 2011-2012 a tuturor elevilor, contrar prevederilor Ordinului comun al Ministerului Sntii i Ministerului Educaiei nr 01/01 din 03.01.2002 ,,Privind asistena medical sanitar a elevilor din instituiile preuniversitare i msurile de ameliorare. Asistentele medicale din coala-internat nu au ntreprins msuri de supraveghere i activiti suplimentare pentru cuprinderea tuturor elevilor cu examen medical
20

profilactic. Dei starea de sntate a minorului

indica o nrutire evident a

parametrilor fiziologici stare extenuat, pierdere n greutate, cadrele medicale nu au ntreprins aciuni de investigare suplimentar rentghenografia, alte investigaii, pentru diagnosticarea corect a strii de sntate a acestuia i acordarea asistenei medicale necesare pentru tratamentul necesar. Autoritile administraiei publice locale din s. Larga Nou, r-l Cahul, care pe parcursul mai multor ani nu au ntreprins aciuni de profilaxie a tuberculozei, dei pe teritoriul satului locuia o familie, membrii creia prezentau pericol de contaminare pentru locuitorii satului (decesul unui membru a familiei din cauza acestei maladii n anul 2004 i abandonul tratamentului de tuberculoz al altui membru din 2009). Autoritile locale nu au inut cont de atribuiile ce le revin n contextul prevederilor art.7 din Legea nr.153 din 01.07.2008 cu privire la controlul i profilaxia tuberculozei. De asemenea, nu au ndeplinit prescripiile art.29 din Legea privind administraia public local nr.436 din 28.12.2006 cu privire la elaborarea planului de aciuni n domeniul profilaxiei TB, nu au fost coordonate i ntreprinse aciuni de ajutor social pentru familiile defavorizate din sat, inclusiv familiile unde existau focarele de TB. Doar dup mediatizare i implicarea avocatului parlamentar, n regim de urgen, autoritatea public local din s. Larga Nou a elaborat planul de aciuni n vederea profilaxiei TB, depistrii i tratrii bolnavilor de aceast maladie, organizrii unor lecii de informare n gimnaziul din localitate despre msurile de precauie i prevenirea extinderii tuberculozei, lichidrii definitive a focarelor, prin dezinfectarea cu clor a caselor i fntnilor din mprejurime. II. Centrul pentru Drepturile Omului a examinat petiia unui printe care a solicitat atragerea la rspundere a persoanelor ce au admis contactul copilului su cu personalul didactic contaminat cu tuberculoz de la grdinia de copii din oraul Dondueni i a identificat mai multe probleme, la capitolul organizarea obligatorie a examenului medical al salariailor din ntreprinderile alimentare, instituiile medicale, comunale i cele pentru copii. n cadrul examinrii acestui caz s-a constatat c educatoarea de la grdinia de copii a fost supus examenului medical obligatoriu, nefiind depistate semne de contaminare cu TB. Ulterior i s-a stabilit diagnosticul de bronit cronic bilaterala, fiindu-i prescris tratament antiinflamator nespecific i recomandat un control repetat peste dou sptmni. n aceast perioad pacienta continund activitatea n instituia precolar. Doar peste circa 4 luni de zile n cadrul examenului medical profilactic a fost depistat tuberculoza, dup care a i fost spitalizatin Dispensarul Ftiziopneumologic din municipiul Bli.
21

Reiind din datele din fia medical de la locul de munc al educatoarei s-a constatat c a fost supus examenului medical, inclusiv microradiografia cutiei toracice doar nainte de angajare (iulie 2011), iar n octombrie 2011, cnd personalul didactic a fost supus controlului medical obligatoriu, aceast educatoare nu trecuse examenul medical, si aceasta, dup ce n luna septembrie 2011 fusese diagnosticat cu bronit cronic bilaterala. Cele relatate vin n contradicie cu p.5 din Anexa nr.1 a Ordinului Ministrului Sntii nr.255 din 15.11.1996 Cu privire la organizarea obligatorie a examenului medical al salariailor din ntreprinderile alimentare, instituiile medicale, comunale i cele pentru copii. Potrivit acestuia, angajaii instituiilor precolare urmeaz s treac examenul medical att la angajare, ct i de dou ori pe an, inclusiv terapeutul, dermatologul, analiza sngelui, etc. Mai mult ca att, contrar prevederilor p.3 din Anexa nr.1 a Regulamentului cu privire la organizarea i desfurarea instruirii igienice a unor categorii de angajai, aprobat prin Hotrirea Ministerului Sntii nr.9 din 01.06.2007, nu a fost supus nici instructajului sanitaro-igienic, n corespundere cu legislaia n vigoare. Astfel, p.10.2 din Reguli i norme sanitare Igiena instituiilor precolare, aprobate prin ordinul Medicului-ef sanitar de stat al Republicii Moldova, nr.06.7.3.21 din 01.11.1996, stipuleaz c personalul instituiilor precolare va fi supus n mod obligatoriu examenului medical n conformitate cu cerinele CMP. Persoanele ce nu au fost supuse controlului medical vor fi eliberate din funcie. Nu vor fi admii la exerciiul funciunii nici angajaii care nu au trecut instructajul sanitaro igienic i nu au fi medical,iar, conform p.10.3. din Reguli, angajaii vor trece instructajul sanitaro - igienic efectuat de ctre lucrtorii medicali ai IP i CMP. i alin.1 art.49 din Legea nr.1513 din 16.06.1993 privind asigurarea sanitaro-epidemiologic a populaiei,prevede c n vederea ocrotirii sntii, prevenirii apariiei i rspndirii bolilor transmisibile i ale celor profesionale, angajaii i persoanele care practic munca individual sint supui obligatoriu examenelor medicale la angajare i examenelor periodice n cazurile prevzute de legislaie, iar responsabilitatea pentru efectuarea examenelor medicale la angajare i a examenelor periodice o poart angajatorii, angajaii i persoanele care practic munca individual. n contextul celor expuse, contaminarea cu tuberculoz n coala-internat din Crihana Veche i infectarea cu TB a copiilor de la grdinia de copii din Dondueni de la educatoare, de rnd cu intolerana social fa de bolnavul de tuberculoz manifestat n cazul din Comrat demonstreaz capacitatea insuficient a instituiilor statului de a asigura condiiile necesare n acest sens. n opinia avocatului parlamentar, cazurile menionate ofer organelor de drept temei pentru investigarea neglijenei criminale admis de responsabilii din domeniu.
22

Aceste i alte cazuri aflate n atenia Centrului pentru Drepturile Omului snt dovad faptului c mobilizarea social nu a atins nivelul la care trebuie s fie antrenate toate resursele i capacitile n lupta cu tuberculoza, iar educarea pacienilor, prestatorilor de servicii de sntate i informarea publicului nc nu snt considerate activiti de importan major. III. Mai multe probleme au fost depistate n cadrul vizitei efectuate la Centrul ftiziopneumologic de reabilitare pentru copii din or. Corneti, r-l Ungheni, urmare a unui reportaj difuzat de postul televizat ProTV29. Centrul, care este n subordinea Ministerului Sntii, presteaz servicii de reabilitare pentru copii cu vrst cuprins ntre 3 si 11 ani, bolnavi cu TB i de profilaxie a tuberculozei la copiii ce provin din familiile unde exist focar de TB. Indicaiile pentru ndreptarea copiilor n Centrul ftiziopneumologic: - bolnavi de tuberculoz pulmonar n faza de continuare a tratamentului; - copii din focarele de tuberculoz; - copiii n perioada precoce infeciei tuberculoase; - copii infectai, care prezint reacie hipereralergic la tuberculin i creterea sensibilitii tuberculinice (papula de 6 mm i mai mult); - copii infectai cu tuberculoz i neinfectai, care suport frecvent boli acute ale aparatului respirator (4 i mai multe ori pe an), cu pneumonii recidivante, bronit i pneumonie cronic pentru tratament i chimioprofilaxie. Din discuiile cu copiii s-a constatat c unii sunt plasai n instituie, deoarece nu au un loc de trai permanent sau pentru c prinii se afl la munc n strintate (cazul minorilor din familia M., s. Blneti, r. Nisporeni i familia G., s. Vrzretii Noi, r. Clrai). Aceste detalii ne ofer temei s conchidem c instituia reprezint o alternativ teritorial de instituionalizare a copiilor n colile internat, or, n aceste regiuni existe focare active de tuberculoz. De rnd cu aceste nereguli au fost depistate un ir de probleme la capitolul asigurarea condiiilor de trai a beneficiarilor, cum ar fi: necorespunderea strii igienice n dormitoarele copiilor cu normativele sanitare; temperatura joas n birourile lucrtorilor, n slile de clas i n slile de recreare; lipsa sistemelor de ventilare. paturile nvechite i neconfortabile; lipsa mobilierului n dormitoare; inaccesibilitatea copiilor la lucrurile personale;
29

http://m.protv.md/stiri/social/cate-6-in-camera-fara-apa-si-incaltaminte-conditiile-in-care-traiesc.html

23

lenjeria de pat veche i murdar; iluminarea slab a ncperilor; insuficiena apei pentru asigurarea igienei copiilor; starea igienic nesatisfctoare a mbrcmintei i a lenjeriei; neasigurarea intimitii copiilor n WC-uri i in slile de du. De asemenea, situaia nu este satisfctoare nici la capitolul asistena medical. Examinnd fiele de boal ale copiilor s-a stabilit c nu exist diferen dintre tratamentul administrat pentru reabilitarea copiilor ce au fost externai din spitalul de ftiziopneumologie i profilaxia bolii la copiii ce provin din familiile n care exist focar activ de tuberculoz. De asemenea, s-a observat c lipsesc ndreptrile la ftizioproceduri. Pentru tratarea copiilor se folosesc urmtoarele medicamente de baz: Izoniazida, Tubazid, Rifampicina. Medicamentele sunt procurate la licitaie. Potrivit proiectului Protocolului clinic naional Tuberculoza la copii, medicamentele antituberculoase eseniale sunt: Izinoazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina, Estambul, iar medicamentul Tubazid nu se regsete n respectivul proiect al Protocolului. n aceste circumstane am constatat o problem stringent n asigurarea asistenei medicale asigurarea insuficient cu medicamente de baz performante (de generaia a III-a). n concluzie, putem afirma c condiiile inadecvate de sejur, tratament, managementul defectuos din aceast instituie nu snt capabile s asigure reabilitarea copiilor bolnavi de tuberculoz i a copiilor aflai la profilaxie. Mediul n care snt plasai copiii la indicaia unui agent al statului30 poate fi calificate drept inadecvat n raport cu copiii cu cerine speciale i nici nu poate fi tolerate n raport cu acei copii pentru care statul este obligat s asigure cele mai bune condiii pentru tratament, cretere

i dezvoltare armonioas.
n acest context, recomandm autoritilor responsabile redresarea strii de lucruri s intervin nentrziat pentru n aceast instituie, or, lipsa unor eforturi reale menite s

amelioreze situaia reprezint o lips de respect fa de copil i standardele internaionale pe care ne-am angajat plenar s le respectm.

3.2 Situaia actual privind evoluia tuberculozei n Republica Moldova

30

ndreptarea medicului ftiziatru din cadrul spitalului raional, potrivit proiectului Protocolului clinic na ionalelaborat de MinisterulSnt ii

24

Incidena global prin tuberculoz a nregistrat n anul 2011 o rat de 114,3 la 100.000 populaie, determinnd o crestere de 1,0% fa de perioada anului 2010. Ctre finele anului 2011 au fost notificate 3833 de cazuri noi sau 93,8 la 100.000 populaie, ceea ce constituie o majorare cu 2,3% fa de numrul de cazuri noi nregistrate n anul 2010. n primele 4 luni ale anului 2012 s-au nregistrat 1684 cazuri noi i recidive (41,2 la 100.000 populaie), cu 3,9% mai puin dect n primele 4 luni ale anului 2011 (42,9 la 100.000 populaie) i 1433 cazuri noi (35,1 la 100.000 populaie), cu 3,7% mai mult dect n primele 4 luni ale anului 2011.
Figura 1. Incidena global i incidena caz nou de tuberculoz, Republica Moldova, aa. 2005-2011 si primele 10 luni ale anului 2012, la 100 mii populaie

aa. 2005-2011

aa. 2005- 2012


100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 88,92 78,45

48,2 37,6

46,9 36,4

42,9 42,3 41,7 35,1 33,5 33,3

2007

2008

2009

2010

2011

2012

incidena global

incidena caz nou

Tuberculoz pulmonar. Dup tipul de localizare a tuberculozei, cea pulmonar este cea mai rspndit, cea mai contagioas i cu o importan major din punct de vedere epidemiologic. Rata cazurilor pulmonare constituie 83,4 la 100.000 populaie pentru anul 2011 sau cu 2,2% mai multe cazuri dect pentru perioada anului 2010. n primele 4 luni ale anului 2012 s-au nregistrat 29,5 la 100.000 populaie, cu 6,6% mai puin dect n perioada similar a anului 2011. ngrijortor rmne a fi faptul c mai mult de o treime dintre cazurile cu tuberculoz pulmonar revin celor mai contagioase forme ale tuberculozei i anume: cota parte de 37,4% (a.2011) i 37,8% (4 luni 2012) snt cazuri cu sput pozitiv, iar cota de 38,0% (a.2011) si 37,2% (4 luni 2012) cazurilor cu forme distructive.

25

Sunt remarcate teritorii care pe parcursul anului 2011 au nregistrat pe cele mai nalte cifre privind formele distructive printre cazurile noi: Ceadir-Lunga 61,8%; Orhei 54,5%; Fleti 53,7%; Stefan Vod 52,8%; Teleneti 50,0%.

Tuberculoza la copii. Din numrul total de cazuri noi nregistrate pe parcursul anului 2011, cota de 4,8% revine cazurilor de tuberculoz nregistrate la copii. Astfel, ctre finele anului 2011 s-au nregistrat 225 de cazuri noi la copii sau 26,4 la 100.000 populaie, determinnd o cretere cu 11,1% fa de perioada anului 2010. n primele 4 luni le anului 2012 s-au nregistrat 94 de cazuri cu tuberculoza la copii sau 11,0 la 100.000 populaie

Figura 2. Incidena caz nou, copii 0-17 ani 11 luni 29 zile, aa.2005-2011 si primele 10 luni ale anului 2012, Republica Moldova, 100.000 populaie

aa. 2005-2011

aa. 2007-2012
25 21,4 20 15 10 5 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 13,7 9,7 10,3 9,4 9,5

Rezultate de tratament anti-TB. Rezultatele de tratament nu au nregistrat mari progrese printre pacienii diagnosticai pentru prima dat cu tuberculoz pulmonar cu sput pozitiv n anul 2010. Din 1273 de pacieni diagnosticai pentru prima dat cu tuberculoz pulmonar cu sput pozitiv n anul 2011 au ncheiat tratamentul cu succes numai 689 pacieni. Astfel, rata de succes nregistrat pentru

26

pacienii TB constituie 54,3%, constituind o deviere de (-7,1%) fa de obiectivul PNCT pentru anul 2011 (61,4%).31

Figura 3. Teritorii administrative care au nregistrat valori majorate referitor la incidena cazurilor noi prin tuberculoz:

31

Menionm c rata de succes recomandat de Organizaia Mondial a Sntii e necesar s fie de 82,5%

27

Tuberculoza multidrogrezistent (MDR TB). Alarmant este faptul c, 2090 de persoane sau mai mult de o treime (33,8%) din contingentul bolnavilor cu tuberculoz activ sunt cu multidrogrezistent (date pentru a.2011).

Figura 4. Teritorii cu cea mai nalt pondere a cazurilor cu MDR printre cazurile active de tuberculoz.

Rata de MDR TB printre cazurile noi a nregistrat la nivel de ar - 26,2% ctre finele anului 2011.
Figura 5. Teritorii cu cea mai nalt rat

de MDR TB printre cazurile noi

mun. Bli 43,2%

Soroca 45,8

Grigorio pol 47,4

Cueni 52,4

Mortalitatea prin tuberculoz Rata mortalitii prin tuberculoz continu s nscrie cifre nalte i ctre finele anului 2011, nregistrnd 16,1% la 100 000 populaie (657 de cazuri), determinnd o reducere cu 9,6% fa de anul 2010.
28

Figura.6 Teritoriile cu cea mai nalt rat de mortalitate prin tuberculoz 35 30 29,6 21,7 18,3 19,2 20,2 26,6

25
20 15 10 5 0 Orhei mun. Chiinu Teleneti

procent

Anenii Noi

Clrai

Regiunea de est a rii

ngrijortor este faptul c din numrul total de decese (657): - 43,5% a fost diagnosticat multidrogrezistent; - 38,3% (252 cazuri) decesul a survenit la domiciliu; - 26,0% au survenit pn la un an de la diagnosticarea tuberculozei; - 14,8% (94 cazuri) tuberculoza a fost depistat postmortem. Cele mai multe cazuri de tuberculoz depistat postmortem s-au nregistrat n teritoriile: mun. Chiinu 23; Clrai 9; Anenii Noi 7; Ocnia 7 cazuri.

3.3 Cum i unde se trateaz persoanele infectate de TB


n Republica Moldova, Ministerul Sntii deine responsabilitatea primordial pentru controlul tuberculozei n ar. Aceast atribuie este exercitat prin intermediul unitii centrale a PNCT IMSP IFP Chiril Draganiuc - i implic Ministerul Justiiei i alte entiti guvernamentale, n colaborare cu organizaiile neguvernamentale i partenerii si internaionali n aspect de activiti de planificare, implementare, monitorizare i evaluare. Interveniile pentru controlul tuberculozei sunt prestate prin intermediul unei reele de instituii specializate i servicii ale asistenei medicale primare. Bolnavii cu tuberculoz beneficiaz de tratament gratis. Organizarea sistemului de acordare a asistenei medicale antituberculoase la nivel de ar este structurat n mai multe nivele:

29

1. Central - reprezentat de IMSP IFP Chiril Draganiuc. Directorul IMSP IFP Chiril Draganiuc este directorul PNCT, iar coordonarea implementrii programului n plan naional este funcie atribuit Coordonatorului PNCT. 2. Teritorial (raional/municipal) unde, conductorul direciei/seciei sntii, conductorii spitalelor, conductorii asistenei medicale primare n comun cu medicul sef al Centrului de Sntate Public organizeaz i supravegheaz implementarea Programului n teritoriul respectiv mpreun cu coordonatorul teritorial al PTCT. 3. Primar - reprezentat de ctre Centrele medicilor de familie, precum i structurile lor teritoriale, care particip la program prin activiti specifice, realiznd integrarea acestuia la nivelul asistenei primare. Responsabilitile nivelului central: elaborarea i implementarea PNCT; analiza dimensiunilor, particularitilor i evoluiei tuberculozei n teritorii; stabilirea standardelor tehnice de aplicare a msurilor prevzute de PNCT; evaluarea rezultatelor obinute i a evoluiei indicatorilor epidemiologici ai tuberculozei; estimarea resurselor financiare i materiale, necesare aplicrii programului i elaborarea bugetelor anuale al acestuia; organizarea instruirilor persoanelor cu responsabiliti n aplicarea programului; monitorizarea i evaluarea implementrii programelor teritoriale de control al tuberculozei i verificarea obiectivelor i msurilor prevzute de acestea; elaborarea rapoartelor periodice i anuale privind desfurarea programului (rapoarte de progres); controlul aplicrii programului pe plan naional i acordarea de consultri i asisten tehnic pentru nivelul teritorial; coordonarea i dirijarea sprijinului oferit de organizaiile internaionale;

Responsabilitile nivelului raional/municipal: elaborarea programelor teritoriale de control al tuberculozei adaptat specificului i particularitilor epidemiei tuberculozei n teritoriu; analiza trimestrial a evoluiei indicatorilor epidemiologici ai tuberculozei; organizarea unor eventuale aciuni speciale n teritoriile cu potenial epidemiologic crescut,n colaborare cu serviciile Centrului de Sntate Public; organizarea cursurilor si instruirilor pentru medicii din cadrul asistenei medicale primare i personalul cu studii medii, privind realizarea activitilor de control al tuberculozei;
30

organizarea i supravegherea sistemului de nregistrare i raportare a datelor din teren i asigurarea circuitul informaional ctre nivelele superioare; diagnosticarea bolnavilor cu tuberculoz din rndul celor dirijai de serviciul de asisten medical primar; evaluarea lunar a bolnavilor pe parcursul fazei de continuare a tratamentului, iar n unele situaii i pe parcursul fazei intensive; monitorizarea eficienei tratamentului prin investigaiile clinice efectuate n conformitate cu indicaiile metodice; completarea i controlul nscrierilor n formularele standarde de evaluare; aciunile n focarele de tuberculoz n colaborare cu epidemiologul de sector i medicul de familie; organizarea aciunilor de educaie sanitar a bolnavilor cu tuberculoz; monitorizarea activitilor unitilor de medicin primar n probleme de diagnostic i tratament a tuberculozei; controlul activitii centrului de microscopie a sputei i corectitudinea recoltrii materialului patologic. Responsabilitile nivelului primar:

identificarea simptomaticilor cu semne caracteristice tuberculozei i ndrumarea lor ctre cabinetele de ftiziopneumologie; participarea activ la anchetele epidemiologice prin identificarea tuturor contailor i trimiterea lor la control de specialitate; aplicarea i monitorizarea tratamentului ambulatoriu a bolnavilor cu tuberculoz, cu respectarea indicaiilor date de medicul ftiziopneumolog; depistarea cazurilor de ntrerupere a tratamentului i rentoarcerea imediat a pacientului la medicaie; formarea grupelor cu risc sporit de mbolnvire i examinarea activ a lor; examinarea activ a contingentelor periclitante; efectuarea profilaxiei specifice a tuberculozei la copii; msuri de informare, educare i comunicare prind prevenirea tuberculozei ; aplicarea altor msuri indicate de ctre cabinetul de ftiziopneumologie (tratament profilactic contacilor, etc.); Totodat, inem s menionm importana serviciul micobacteriologic (reeaua de

laboratoare) care reprezint o component important n cadrul PNCT prin coordonarea activitilor cu componentele administrative, epidemiologice i clinice ale acestuia.
31

Investigaiilor microbiologice le revine rolul principal n diagnosticul tuberculozei, fiind elementul esenial pentru: diagnosticul precoce al persoanelor suspecte de tuberculoz, inclusiv al cazurilor cu MDR TB, urmrirea evoluiei clinice i a eficacitii tratamentului; aprecierea sensibilitii agentului patogen ctre preparatele antituberculoase; aprecierea contagiozitii. Serviciul de laborator micobacteriologic pentru depistarea i diagnosticul tuberculozei este organizat n cteva nivele: Centre microscopice (laboratoare de nivelul 1) activeaz n componena cabinetelor de ftiziopneumologie n raioane, municipii, sistem penitenciar i asigur acoperirea pe scar naional cu investigaii microscopice pentru toi pacienii cu simptoame clinice caracteristice tuberculozei i a bolnavilor din sector aflai n faza de continuare a tratamentului. Actualmente activeaz 59 centre de microscopie, inclusiv n regiunea din partea stng a rului Nistru. Laboratoare Regionale de Referin (laboratoare de nivel II), desemnate teritorial au ca funcie efectuarea investigaiilor micobacteriologice microscopice, culturale, ct i testarea sensibilitii MBT ctre preparatele antituberculoase de Linia I si Linia II i asigurarea controlului calitii centrelor microscopice din teritoriile arondate. Actualmente activeaz n cadrul IMSP DFP SCM Bli, IMSP IFP Chiril Draganiuc clinica Vorniceni, SRFP Bender. Laboratorul Naional de Referin (laborator de nivel III), care ndeplinete funcia de coordonare a serviciului de microbiologie a tuberculozei in ar. O component esenial a acestuia este efectuarea i asigurarea controlului calitii centrelor microscopice din teritoriile arondate i ale laboratoarelor Regionale de Referin. n conformitate cu ordinul Ministerului Sntii nr. 693 din 13.10.2010 Cu privire la aprobarea Nomenclatorului instituiilor medico-sanitare publice n Republica Moldova32 sunt aprobate 1170 paturi profil ftiziopneumologie, dintre care: IMSP IFP Chiril Draganiuc 300; clinica Vorniceni 250 (actualmente activeaz 110, restul snt n reconstrucie); Spitalul Clinic Municipal (SCM) de Ftiziopneumologic Chiinu 375; Spitalul Clinic Municipal Departament Ftiziopneumologie Bli - 170 paturi; n cadrul IMSP spitalelor raionale Soroca sunt desfurate - 30,

32

Informaia nu conine referine la teritoriul de pe malul stng al rului Nistru

32

Hinceti - 25 (actualmente nu funcioneaz din cauza condiiilor sanitaro-igienice nesatisfctoare), Floreti - 20 paturi profil ftiziopneumologie. Odat cu finisarea reconstruciei blocului nr.2 din cadrul clinicii Vorniceni capacitatea acestui staionar va fi 360 paturi. n regiunea din partea sting a rului Nistru - 265 paturi profil ftiziopneumologie. Aadar, reieind din informaia acumulat, sudul republicii se confrunt cu insuficien de paturi pentru tratamentul bolnavilor cu TB, fapt ce determin rspndirea focarelor de tuberculoz n aceast regiune. Or, n ultima perioad de timp au fost mediatizate mai multe cazuri de infectare cu TB. Relevante n acest sens sunt cazurile de mbolnvire cu tuberculoz de la Crihana Veche, r-l Cahul, grdinia de copii de la Comrat, etc. Prin urmare, este necesar de creat instituii publice de profil ftiziopneumologic n sudul republicii. Considerm c unul dintre factori care genereaz rspndirea focarelor de TBC n aceast regiune ar putea fi i lipsa resurselor financiare pentru deplasarea bolnavilor de la sud centrul republicii. In staionarele de profil ftiziopneumologic actualmente sunt destinate 240 paturi pentru tratamentul pacienilor cu MDR TB: IMSP IFP Chiril Draganiuc clinica central 50, clinica Vorniceni-110, SCM de Ftiziopneumologie Chiinu si SCM Departamentul Ftiziopneumologie Bli - 40 paturi, regiunea malului sting al rului Nistru 40 paturi. Tratamentul pacienilor cu tuberculoz, inclusiv cu tuberculoz multidrogrezistent (MDR TB) se efectueaz n baza standardului de tratament elaborat n conformitate cu prevederile programelor DOTS si DOTS Plus, aprobate prin Ordinul Ministerului Sntii nr. 180 din 08.05.2007 Cu privire la optimizarea activitilor de control a tuberculozei in Republica Moldova. Tratamentul antituberculos const din dou faze: faza intensiv i faza de continuare. Faza de tratament intensiv se efectueaz preponderent n condiii de staionar (spital/secie) specializat n ftiziopneumologie (IMSP IFP Chiril Draganiuc, IMSP Spitalul Clinic Municipal Chisinu, IMSP Spitalul Clinic Municipal/Dispensarul de Ftiziopneumologie Bli, Dispensarul de Ftiziopneumologie Bender, IMSP Spitalul Raional Soroca (secia de ftiziopneumologie), IMSP Spitalul Raional Floresti (secia de ftiziopneumologie)). Faza de continuare se efectueaz n
33

condiii de ambulator sub supravegherea medicului de familie la locul de trai. n municipii i n centrele raionale faza de continuare se efectueaz n temei de ctre serviciul de ftiziopneumologie teritorial. n baza Ordinului nr. 426/214A din 17.12.2007 al Ministerului Sntii i Companiei Naionale de Asigurri n Medicina privind Normele metodologice de aplicare n anul 2008 a Programului unic al asigurrii obligatorii de asisten medicala (Partea III Modalitatea de plata i criteriile privind contractarea prestatorilor de servicii medicale), pn n anul 2009 pentru fiecare caz de tuberculoza depistat primar de ctre medicul de familie i confirmat, echipei medicului de familie se alocau 600 lei, iar pentru fiecare caz tratat ambulatoriu i finalizat cu succes conform standardelor DOTS 800 lei. Actualmente este n vigoare alocarea 800 lei echipei medicului de familie pentru fiecare caz tratat ambulatoriu i finalizat cu succes conform standardelor DOTS.

3.4Rezultatele monitorizrii efectuate de Centrul pentru Drepturile Omului privind implicarea autoritilor responsabile n implementarea Programului naional de control al tuberculozei pentru anii 2011-2015.
Instituia avocailor parlamentari a acumulat informaia privind msurile ntreprinse de autoritile responsabile n scopul combaterii i profilaxiei TBC. Astfel, potrivit informaiei oferite de Compania Naional de Asigurri n Medicin in perioada 2004-2011, volumul mijloacelor financiare alocate de Companie pentru finanarea activitilor n scopul promovrii unui mod sntos de via, inclusiv profilaxia tuberculozei a constituit 11 450 801 lei.33 Avocatul parlamentar a sesizat 36 de autoriti de nivelul raional/municipal n contextul aciunilor ntreprinse n vederea implementrii programului naional de prevenire a tuberculozei. Cu referire la responsabilitatea autoritilor nivelului raional/municipal privind elaborarea programelor teritoriale de control al tuberculozei adaptat specificului i particularitilor epidemiei tuberculozei n teritoriu s-au constatat urmtoarele: din cele 36 raioane/municipii sesizate, 25 - au elaborat un asemenea program; 2 - nu au specificat in rspuns; iar 9 nu au rspuns la sesizare. Referitor la aciunile de informare, educare sanitar ntreprinse n teritoriu n scopul prevenirii TB, din cele 36 de autoriti sesizate, 11 au menionat despre aciunile ntreprinse, indicnd date concrete (mun. Bli -1527, r-l Clrai -1529, r-l Leova-1087, r-l Nisporeni -919,

33

Scrisoarea nr.11/07-46/726 din 02.07.2012

34

r-l Comrat- 48, etc.); 16- au menionat c au fost ntreprinse aciuni, ns fr a specifica date concrete; iar 9- nu au rspuns la sesizare. Aciuni n focarele de tuberculoz n colaborare cu epidemiologul de sector i medicul de familie, 16 au ntreprins aciuni conform programului teritorial, 11 nu au menionat, iar 9 nu au rspuns. Majoritatea autoritilor respective au menionat c acord ajutoare materiale familiilor vulnerabile n care snt persoane infectate cu TB, n limita posibilitilor. Totodat, din rspunsuri rezult accesul redus la suportul material pe parcursul tratamentului, n special, pentru pacienii care fac parte din categoriile socialmente vulnerabile ale populaiei. Pe parcursul anilor 2008 2011 circa 75% din bolnavi de tuberculoz, ce necesitau suport social nu au beneficiat de el. O alt problem este nivelul de trai al bolnavilor, peste 85% dintre acetia nu sunt angajai n cmpul muncii. De asemenea, au fost oferite informaii de la unele autoriti publice locale34, precum c nu s-au ntreprins msurile cuvenite ntru exercitarea prevederilor art. 16 pct.3 i 4 al Legii cu privire la controlul i profilaxia tuberculozei privind izolarea i tratarea bolnavilor cu form activ de TB sau cu form contagioas ct mai precoce n condiii de staionar specializat. O alt problem nerezolvat rmne efectuarea dezinfeciei curente n focare, asigurarea bolnavilor cu vase speciale pentru acumularea sputei. Totodat s-a menionat asupra necesitii urgente de deschidere n cadrul raionului Edine a unei secii pentru tratamentul bolnavilor aduli de tuberculoz. n cadrul monitorizrii au fost sesizate, de asemenea, 36 Centre ale medicilor de familie, dintre care 5 nu au rspuns. Astfel, la ntrebrile puse cu referire la elaborarea programului teritorial de control al tuberculozei; organizarea instruirilor persoanelor responsabile de aplicarea programului; asigurarea suportului n vederea creterii complianei la tratament: pachete igienice i alimentare pentru toi pacienii cu TB; activiti de informare i educare a populaiei n vederea prevenirii tuberculozei toate au menionat despre efectuarea acestor msuri. Dei, lucrurile par a fi bune la raportarea autoritilor responsabile, realitatea demonstreaz contrariul n ceea ce privete profilaxia i rspndirea tuberculozei la nivel de ar. Probleme cu care se confrunt autoritile responsabile

34

Scrisoarea nr. 570/02/1-19 din 02.07.2012 Preedinteluiraionului Edine

35

Printre problemele identificate din rspunsurile autoritilor publice locale i centrale, precum i n cadrul monitorizrii efectuate de Centrul pentru Drepturile Omului la capitolul combaterea i profilaxia tuberculozei, se enumer: Insuficiena de cadre medicale n instituiile medico-sanitare a constituit una dintre problemele cel mai frecvent invocate de instituiile medico-sanitare din teritoriu. Spre exemplu, IMSP CMF Cimilia menioneaz despre neasigurarea n mrime de 50% cu medici de familie i 75% asistente medicale35. Implicarea nesatisfctoare a autoritilor publice locale n soluionarea medico-sanitare. - Numrul sporit de persoane migratoare i adresarea tardiv la medic. Starea social i material grav a populaiei. Aparatajul microradiofotografic uzat, lipsa unui fluorograf mobil. Neglijena populaiei fa de sntatea sa. Izolarea i tratamentul pacienilor care refuz tratamentul n secii specializate. Susinerea din partea organelor de drept n ceea ce privete tratamentul coercitiv pacienilor ce refuz spitalizarea. Lipsa cadrelor tinere i competente. Lipsa de transport pentru deplasri. Necesitatea reparaiei capitale a cabinetelor de boli contagioase i centrelor de microscopie. Cointeresarea populaiei n efectuarea examenului medical profilactic i depistarea maladiei n stadie precoce. Insuficiena medicamentelor de linia I i linia II n tratamentul pacienilor cu TB, utilajului pentru colectarea sputei. Numrul impuntor de bolnavi care triesc sub nivelul srciei (sociali vulnerabili). Insuficiena paturilor pentru tratamentul bolnavilor cu TB. Lipsa actelor de identitate n unele cazuri. problemelor

4. Concluzii si recomandri.
Tuberculoza rmne una dintre problemele majore de sntate public, care n pofida faptului c autoritile raporteaz despre msurile ntreprinse n combaterea acesteia, aceasta a nregistrat o dinamic alarmant. De asemenea, putem conchide c att la nivel central, ct i local

35

Scrisoarea nr.94 din 30.05.2012

36

autoritile publice responsabile intervin cu ntrziere n cazurile i problemele ce in de combaterea i profilaxia TB. Meninerea i fortificarea sntii este o sarcin social primordial a statului, ce poate fi realizat numai prin eforturile comune ale instituiilor statale i publice, instituiilor medicale, prin colaborarea intersectorial, sporirea responsabilitii fiecrei pri i motivarea real a fiecrui cetean n pstrarea sntii proprii i a sntii publice. Prin urmare, odat ce Constituia Republicii Moldova i actele normative n vigoare garanteaz dreptul cetenilor la ocrotirea sntii, ngrijiri medicale i servicii sociale necesare, statul ar trebui s gseasc modalitatea optim i eficient de depistare precoce a tuberculozei i intervenire prompt n vederea profilaxiei i combaterii tuberculozei. Reieind din cele menionate i innd cont de faptul c problema enunat necesit o abordare prin prisma obligaiunii pozitive a statului de a garanta dreptul la ocrotirea sntii avocatul parlamentar consider necesar dezvoltarea unui mecanism eficient de cooperare a structurilor statale abilitate ntru realizarea dreptului constituional al ceteanului la ocrotirea sntii. n acest scop, ombudsmanul nainteaz urmtoarele recomandri: Ministerului Sntii consolidarea eforturilor autoritilor competente pentru depistarea activ a tuberculozei n grupurile socialmente vulnerabile; fortificarea parteneriatului cu autoritile administraiei publice locale n controlul tuberculozei; asigurarea funcionrii eficiente a centrelor de sntate public i medicilor de familie din localitile raionale i steti n procesul de diagnosticare precoce i tratament al tuberculozei, prin consolidarea bazei tehnico-materiale; crearea centrelor de microscopie i radiologie n fiecare unitate administrativ din teritoriu; evaluarea activitii centrelor de sntate public din raioane i a centrelor medicilor de familie din sate n ceea ce privete prevenirea rspndirii tuberculozei i a situaiei epidemiologice reale de rspndire a tuberculozei pe ar; consolidarea efortului conform programului de control i prevenire a tuberculoz pentru anii 2011-2015, situaia condiiilor de activitate a centrelor medicilor de familie din localitile steti i dotarea conform necesitilor a acestora cu utilaj necesar diagnosticului precoce a TBC, precum i asigurarea condiiilor normale de activitate pentru medici; realizarea i aplicarea tratamentului coercitiv contra tuberculozei.
37

Ministerului Educaiei: analiza activitii serviciilor medicale din instituiile rezideniale pentru copii, care ar contribui la depistarea i prevenirea cazurilor de tuberculoz; ntreprinderea msurilor de investigare periodic a sntii tuturor elevilor i copiilor din internate, grdinie pentru prentmpinarea apariiei cazurilor de tuberculoz; iniierea n rndul copiilor i personalului din internate a msurilor de promovare a modului de via sntos, de propagare a necesitii utilizrii mijloacelor sanitare ce ar face posibil diminuarea apariiei cazurilor de tuberculoz; inspectarea condiiilor de cazare n instituiile rezideniale pentru copii, n vederea stabilirii corespunderii acestora standardelor i normelor din domeniu. Administraiei publice locale: ntreprinderea msurilor pentru mbuntirea condiiilor de trai ale persoanelor bolnave de tuberculoz din categoriile socialvulnerabile; Stabilirea periodicitii i tematicii seminarelor i edinelor de informare pentru angajaii instituiilor i a cetenilor din localitate referitor la profilaxia tuberculozei, cile de transmitere a tuberculozei, prevenirea, diagnosticarea i prevenirea ei. Respectarea cu strictee a graficului examenelor medicale periodice n cazurile prevzute de lege; ntreprinderea msurilor n vederea propagrii profilaxiei tuberculozei i formrii comportamentului toleranei fa de persoanele cu tuberculoz; Elaborarea materialelor informative despre prevenirea tuberculozei i promovarea unui mod de via sntos; Intensificarea msurilor de verificare a focarelor extinse sau presupuse, supunerea obligatorie a cetenilor bolnavi de tuberculoz examenului medical; APL s desfoare activiti de prevenire i stopare a rspndirii bolilor periculoase.

Abrevieri
TB Tuberculoz; OMS Organizaia Mondial a Sntii; DOTS Strategia Internaional de Control al Tuberculozei; DOTS plus - Strategia Internaional de Control al Tuberculozei multidrogrezistent; MDR TB Tuberculoz multidrogrezistent;
38

PNCT Programul Naional de Control i Profilaxie a Tuberculozei; Referine legislative i normative: Acte internaionale: 1. Declaraia Universal a Drepturilor Omului, adoptat de Adunarea General a ONU Declaraia promovrii drepturilor pacienilor n Europa, autorizat de ctre Consultarea

la10 decembrie 1948; 2. European OMS asupra Drepturilor Pacienilor, in 1994, la Amsterdam; 3. Declaraia de Angajament, adoptat la Sesiunea special a Adunrii Generale a ONU privind HIV/SIDA, n iunie 2001; 4. Declaraia politic privind TBC adoptat de ctre Adunarea General a Organizaiei Naiunilor Unite la 2 iunie 2006; 5. Declaraia de la Helsinki (1964); 6. Declaraia Drepturilor Persoanelor cu Dizabiliti Psihice (Nr. 3447-XXXI din 09.12.1975) 7. Declaraia privind Drepturile Persoanelor cu Retard Mintal (1971), proclamat de ctre Adunarea Generala a Organizaiei Naiunilor Unite; 8. Carta Social European din 03.05.1996 ratificat de Republica Moldova prin Legea nr. 484-XV din 28.09.2001; 9. Codul Internaional de Etic Medical, adoptat de Asambleea General a Asociaiei European pentru Aprarea Drepturilor i Libertilor Medicale Mondiale n octombrie 1949; 10. Convenia Omului

Fundamentale, din 4 noiembrie 1950; 11. Convenia Internaional pentru eliminarea tuturor formelor de discriminare rasial (1965), n vigoare pentru Republica Moldova din 25.02.1993; 12. Convenia Internaional mpotriva torturii i altor forme de tratament sau pedepse crude, inumane sau degradante (1984), n vigoare pentru Republica Moldova din 28.12.1995; 13. Convenia Internaional privind eliminarea tuturor formelor de discriminare mpotriva femeilor (1979), n vigoare pentru Republica Moldova din 31.07.1994; 14. Convenia Internaional cu privire la Drepturile Copilului (1989), n vigoare pentru Republica Moldova din 25.02.1993; 15. Convenia privind statutul refugiailor (1951), n vigoare pentru Republica Moldova din 23.11.2001; 16. Convenia (nr. 183) privind protecia maternitii din 1952, ratificat prin Hotrrea Parlamentului nr.994-XIII din 15.10.1996;
39

17. Pactul Internaional cu privire la Drepturile Civile si Politice (1966) n vigoare pentru Republica Moldova din 26.04.1993; 18. Pactul internaional privind drepturile economice, sociale i culturale (1966) n vigoare pentru Republica Moldova din 26.04.1993; 19. Protocolul Organizaiei Internaionale a Muncii la Convenia privind inspecia muncii din 1947, ratificat prin Hotrrea Parlamentului nr. 755-XIV din 24.12.1999; 20. Recomandarea (818) privind Situaia Persoanei Bolnave Mintal (1977), elaborat de ctre Adunarea Parlamentar a Consiliului Europei; 21. Recomandrile Asambleei Generale a Parlamentului Consiliului Europei referitor la "Drepturile Umane n Psihiatrie" (Nr. 1235 din 12.04.1994); 22. Recomandarile Organizaiei Mondiale a Sntii "10 principii de baza a Legii de asisten a sntii mintale", Geneva 1996; 23. Rezoluia Parlamentului European (19 februarie 2009) privind Sntatea Mintal; 24. Rezoluia Parlamentului European din 24 aprilie 2007 privind combaterea TBC i HIV/SIDA n Uniunea European i n rile nvecinate 2006-2009; 25. Tratatul de la Amsterdam privind Comunitatea European, 10 noiembrie 1997 (art.6 si 13). Acte naionale: 26. Constituia Republicii Moldova, adoptat la 29 iulie 1994; 27. Codul penal al Republicii Moldova nr.985 din 18.04.2002; 28. Codul contravenional al Republicii Moldova nr.218-XVI din 24.10.08; 29. Codul Cadru de Etic (Deontologic) al lucrtorului medical si farmaceutic din Republica Moldova, 2008; 30. Codul Muncii al Republicii Moldova nr. 154-XV din 28.03.2003; 31. Legea ocrotirii sntii nr. 411-XIII din 28.03.1995; 32. Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr. 264 din 27.10.2005; 33. Legea nr.263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile i responsabilitile pacientului; 34. Legea cu privire la protecia datelor cu caracter personal nr.17 din 15.02.2007; 35. Legea privind supravegherea de stat a sntii publice nr. 10-XVI din 03.02.2009; 36. Legea cu privire la controlul i profilaxia tuberculozei nr. 153-XVI din 04.07.2008; 37. Legea privind indemnizaiile pentru incapacitatea temporar de munc i alte prestaii de asigurri sociale, cap.II ( nr. 289-XV din 22.07.2009) 38. Hotrrea Guvernului Pentru aprobarea Instruciunii privind modul de eliberare a certificatului de concediu medical, component TB (nr.469 24.05.2005);
40

39. Hotrre de Guvern Pentru aprobarea Regulamentului privind modul de aplicare a spitalizrii antituberculoase a persoanelor bolnave de tuberculoz n form contagioas, care refuz tratamentul ( nr. 295 din 14.05.2012); 40. Hotrre de Guvern Privind aprobarea Programului naional de control al tuberculozei pentru anii 2011-2015 (nr. 1171 din 21.12.2010); 41. Ordinul Ministerului Sntii Cu privire la Comisiile Medicale Consultative, anexa 2 ( nr. 490 din 15.07.2010); 42. Ordinul Ministerului Sntii Cu privire la optimizarea activitilor de control i profilaxie a tuberculozei (nr. 180 din 08.05. 2007); 43. Ordin comun al Ministerului Sntii i Companiei Naionale de Asigurri n Medicin Despre aprobarea regulamentului privind validarea indicatorilor de performan profesional a muncii personalului medical; 44. Ordin comun al Ministerul Afacerilor Interne, Ministerul Sntii, Ministerul Justiiei Privind organizarea asistenei medicale persoanelor bolnave de TB arestate sau aflate n izolatoare de detenie provizorie ale subdiviziunilor Ministerului Afacerilor Interne (nr.109/96/134 din 24.09.2003). Actualmente proiect spre modificare. 45. Ordinul Ministerului Sntii Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Tuberculoza la adult (nr.30 din 17.10.2011) 46. Ordin Ministerul Sntii Cu privire la Normativele de personal .

41