Sunteți pe pagina 1din 5

Anexa nr.

la Normele metodologice
CERERE i DECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE pentru acordarea ajutorului pentru nclzirea locuinei Domnului Primar al municipiului/oraului/comunei/sectorului municipiului Bucureti _________________________________________________
I. Subsemnatul,

Cod numeric personal Adresa: Str. Nr. Localitatea Judeul Telefon Fax E - mail Act de identitate (*1) Eliberat de secia de poliie v rog s-mi aprobai acordarea ajutorului pentru nclzirea locuinei Menionez c utilizez pentru nclzirea locuinei (*2): Energie termic n sistem centralizat Codul titularului de contract Gaze naturale Cod client nr. Modul de facturare a energiei termice (*3): a) facturarea i plata n trane lunare egale pe perioada unui an b) facturarea i plata n trane lunare egale, stabilite difereniat n perioada sezonului rece i n restul anului c) facturarea i plata lunar pe baza consumului efectiv d) facturarea i plata n sistem de facturare binom Denumire furnizor Denumire furnizor Seria Nr. Sc. Ap. Sector

___________________________________________________
(*1) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate: - B.I. - buletin de identitate - C.I. - carte de identitate - C.I.P. - carte de identitate provizorie Pentru cetenii strini sau apatrizi: - P.S.T. permis de edere temporar - P.S.P. permis de edere permanent - D.I. document de identitate (*2) Se va bifa cu "X" csua corespunztoare i se va completa obligatoriu: pentru energie termic - codul titularului de contract, iar pentru gaze naturale codul clientului; se va meniona denumirea distribuitorului de energie termic n sistem centralizat sau de gaze naturale, cu care consumatorul individual sau, dup caz, asociaia de proprietari/chiriai, are ncheiat contract de furnizare. (*3) Se va bifa cu "X" csua corespunztoare modului de facturare prevzut n contractul de furnizare.

II. Declar pe propria rspundere urmtoarele: A. Referitor la componena familiei, urmtorii membri (*4):
1. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor (*5) 2. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor (*5) 3. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor (*5) 4. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor (*5) 5. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor (*5) 6. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor (*5) 7. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor (*5) 8. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor (*5) Seria Nr. Seria Nr. Seria Nr. Seria Nr. Seria Nr. Seria Nr. Seria Nr. Seria Nr.

_____________________
(*4) n cazul familiilor cu mai mult de 8 membri se va completa o anex. Prin membri de familie se neleg i persoanele ntre care nu exist relaii de rudenie, dar care locuiesc mpreun, sunt nscrise n cartea de imobil i sunt luate n calcul la stabilirea cheltuielilor de ntreinere. (*5) n cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de natere.

B. Referitor la veniturile realizate:


1. VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE N LUNA: Cod Categoria de venituri Venitul realizat (*6) lei

SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE 01 pe baz de contract de munc 02 salariul asistentului personal al persoanei cu handicap 03 salariul asistentului maternal 04 salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoan autorizat s desfoare o activitate 05 independent 06 indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare PENSII Pensii de stat 07 pensia pentru limit de vrst 08 pensia anticipat 09 pensia anticipat parial 10 pensia de invaliditate 11 pensia de urma Pensii agricultori 12 pensie agricultor Pensii militare 13 pensie de serviciu 14 pensia de invaliditate 15 pensia de urma 16 pensia I.O.V.R. 17 18 19 20 21 22 Indemnizaia pt.persoanele care i-au pierdut total sau parial capacitatea de munc ca urmare a participrii la revoluie i pt. urmaii acestora Alocaia social pentru nevztori
Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I invaliditate/nevztori handicap grav

Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc


Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a artitilor interprei sau executani

Indemnizaia pentru maternitate

INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI 23 Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 2 sau 3 ani 24 Stimulent INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din considerente politice Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive politice sau etnice Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i vduvelor de rzboi Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada 1950 - 1961 Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaie, legal constituite i recunoscute ca persoane juridice de utilitate public Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap Indemnizaia cuvenit revoluionarilor Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002 Renta viager pentru sportivi

ALOCAII 34 Alocaia de stat pentru copii Alocaia de ntreinere pentru minorii dai n plasament familial sau ncredinai, potrivit 35 legii, unor familii sau persoane
_________ (*6) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora.

BURSE 36 pentru elevi 37 pentru studeni AJUTOARE ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de munc n perioada 38 efecturii unei pedepse privative de libertate 39 ajutorul social lunar acordat soiilor celor care satisfac serviciul militar obligatoriu TOTAL 1

2. ALTE SURSE DE VENIT


Sursa de venit Bunuri mobile, imobile aductoare de venituri nete Venituri nete din dobnzi, dividende, pri sociale Activiti nepermanente Alte venituri TOTAL 2 Venitul realizat (lei)

3. VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI (Total 1 + Total 2) 4. VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE (Venit lunar total/nr. membri familie)

C. Referitor la numrul de camere al locuinei (*7): Locuina: 1 camer 2 camere 3 camere 4 camere peste 4 camere [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

__________________________________________
(*7) Se va bifa cu X csua corespunztoare i se va completa numai n situaia n care solicitantul utilizeaz pentru nclzirea locuinei energie termic furnizat n sistem centralizat.

D. Avnd n vedere cele declarate consider c m ncadrez pentru a beneficia de ajutor pentru nclzirea locuinei, n intervalul de venituri:
Limite de venituri (lei) pn la 125 125 170 170 210 210 250 250 290 290 345 345 390 390 440 440 500
(se va bifa cu "X" csua corespunztoare)

E. Am luat la cunotin c ajutorul pentru nclzirea locuinei se acord n condiiile ordonanei de urgen, astfel: a) nu mai mult dect valoarea ajutorului maxim lunar stabilit prin dispoziie a primarului n cazul utilizrii pentru nclzirea locuinei energie termic furnizat n sistem centralizat; b) nu mai mult dect valoarea facturii individuale ori a cheltuielilor efectiv repartizate pentru cantitatea de gaze naturale folosit. Ajutorul pentru nclzirea locuinei cu energie termic furnizat n sistem centralizat sau, dup caz, cu gaze naturale, se achit de ctre direciile teritoriale direct furnizorului.

F. M oblig s aduc la cunotina primarului orice modificare intervenit n componena familiei, a veniturilor realizate sau cu privire la domiciliu, n termen de 5 zile de la data modificrii.

G. Prin semnarea prezentei am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte i complete, iar declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale.

Data __________________

Semntura solicitantului _____________________