Pneumonia Comunitara

PROIECT Protocol clinic naional Pneumonia comunitar (aduli), Chiinu, 17 Martie 2008
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
PNEUMONIA COMUNITAR
Protocol clinic naional
Chiinu Martie 2008
...................................................................1 ..............................................................1
Abrevierile folosite n document ........................................................................3 PREFA........................................................................................................... 3 A. PARTEA INTRODUCTIV.................................................................................4 A.3. Utilizatorii:.................................................................................................................... 4 A.4. Scopurile protocolului:................................................................................................. 4 A.6. Data reviziei urmtoare: martie 2010..........................................................................4 A.8. Definiiile folosite n document.....................................................................................5 A.9. Informaia epidemiologic ...........................................................................................6 B. PARTEA GENERAL........................................................................................7 B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar.......................................................7 B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog).........................................................9 B.3. Nivelul de staionar.................................................................................................... 12 C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT.........................................................................15 C. 1.1 Algoritmul general de conduit a pacientului PC ....................................................15 C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor .......................................16 C.2.1. Clasificarea pneumoniilor comunitare.....................................................................16 C.2.2. Profilaxia primar.................................................................................................... 17 C.2.3 Conduita pacientului cu pneumonie comunitar......................................................18 C.2.3.1 Anamneza ......................................................................................................... 18 C.2.3.2 Examenul fizic................................................................................................... 19 C.2.3.3. Investigaii paraclinice......................................................................................20 C.2.3.4 Diagnosticul diferenial......................................................................................21 C.2.3.5. Calcularea riscului de deces.............................................................................22 C.2.3.6. Criteriile de spitalizare......................................................................................22 C.2.3.7 Tratamentul PC.................................................................................................. 23 C.2.3.8. Evoluia PC....................................................................................................... 27 C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu PC......................................................................28 C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate).....................................................29 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI........................................................................30 D1. Instituiile de AMP....................................................................................................... 30 D2. Instituiile consultativ-diagnostice..............................................................................30 D.3 Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale ................................................31 D.4 Seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane...............................31 E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI.........32 ANEXE............................................................................................................................... 36 Anexa 1 Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor.........................36 Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru pneumonie...................39 Anexa 3. Ghidul pacientului cu Pneumonie comunitar.................................................40 BIBLIOGRAFIE.................................................................................................................... 43
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ABT AINS AMO/AC BAAR BGN BCV BPCO CBA CS CT/ HRCT DZ ECG EIA/ ELISA FBS FCC FR FQ
IRC i/v LDH PaCO2/ PaO2 PC PCGM PCS PCR PCU PEF PN SaO2 SATI SCID SDRA TA
antibioterapie antiinflamatoare nesteroidiene amoxicilin/acid clavulanic bacil alcoolo-acidorezistent bacterii Gram negative boli cerebrovasculare bronhopneumopatie cronic obstructiv cancerul bronioloalveolar cefalosporine tomografia computerizat (computed tomography)/ tomografie computerizat spiralat (high resolution computed tomography) diabet zaharat electrocardiograma enzyme immunoassay/ enzyme-linked immunosorbent assay fibrobronhoscopia frecvena contraciilor cardiace frecvena respiraiei fluorochinolone
insuficien renal cronic intravenos (administrare intravenoas) lactatdehidrogenaza presiunea parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial pneumonie comunitar pneumonie comunitar cu evoluie de gravitate medie pneumonie comunitar cu evoluie sever
polymerase chain reaction (reacia de polimerizare n lan)

pneumonie comunitar cu evoluie uoar debitul expirator de vrf (peak expiratory flow) pneumonie nosocomial saturaia cu oxigen a sngelui arterial sistemic secia anestezie i terapie intensiv sindromul de coagulare intravascular diseminat sindromul de detres respiratorie acut a adultului tensiunea arterial
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MSRM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.1 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind pneumonia comunitar la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza: Pneumonie (persoane adulte)

Exemple de diagnostic clinic: 1. Pneumonie comunitar pe dreapta lobul inferior, evoluie sever, complicat cu oc septic, cauzat de Streptoccocus pneumoniae. 2. Pneumonie comunitar bilateral lobii inferiori, evoluie sever cu etiologie neidentificat. Insuficien respiratorie acut (data). Pleurezie parapneumonic bilateral. 3. Pneumonie comunitar pe stnga segmentul 8, evoluie uoar, cauzat de Micoplasma pneumoniae. 4. Pneumonie comunitar segmentul 9 dreapta, evoluie uoar, etiologie neidentificat.
A.2. Codul bolii (CIM 10): J 12-18 A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (medici ftiziopneumologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici ftiziopneumologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane (medici ftiziopneumologi). Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu pneumonii; Sporirea numrului de cazuri de pneumonii tratate n termen; Micorarea numrului de complicaii din pneumonii, inclusiv sechelele postpneumonice; Micorarea numrului cazurilor de deces prin pneumonii.
A.4. Scopurile protocolului:

1. 2. 3. 4.
A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2008 A.6. Data reviziei urmtoare: martie 2010 A.7.
Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Victor Botnaru, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Doina Rusu, doctor n medicin Dr. Ala Nemerenco, MPH
Funcia ef Catedra Medicin intern nr.1, USMF Nicolae Testemianu, Specialist principal internist al Ministerului Sntii asistent universitar, Catedra Medicin intern nr. 1, USMF Nicolae Testemianu director, Clinica Universitar de Medicin de Familie, specialist principal n medicina de familie al Ministerului
4
Dr. Elena Maximenco, MPH
Sntii expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Recenzeni:
Numele Dr. Serghei Matcovschi, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Victor Ghicavi, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Valentin Gudumac, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Iurie Osoianu Dr. Maria Bolocan
Dr. Anatolii Melnic
Funcia ef Catedra Medicin intern nr. 5 , USMF Nicolae Testemianu ef Catedra Farmacologie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal Farmacologie, MSRM profesor universitar, Catedra Diagnostic de Laborator Clinic, USMF Nicolae Testemianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin director, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
ef Secie epidemiologie, CNSPMP
A fost discutat i aprobat:

Catedra Medicin intern nr. 1, USMF Nicolae Testemianu Societatea Internitilor Societatea Medicilor de Familie Consiliul de experi al MS RM
A.8. Definiiile folosite n document

Pneumoniile un grup de afeciuni inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar de origine infecioas variat (de obicei, bacterian), caracterizate prin alveolit exsudativ i/sau infiltrat inflamator interstiial, care realizeaz condensare pulmonar (exprimat clinic i radiologic) i manifestri de impregnare infecioas. Toate pneumoniile se clasific n conformitate cu mediul unde a fost contractat boala, n funcie de particularitile de infectare a plmnilor i de reactivitatea imunologic a bolnavului n (1) pneumonii comunitare; (2) pneumonii nosocomiale; (3) pneumonii prin aspiraie i (4) pneumonii la persoanele cu imunitatea compromis Pneumoniile comunitare pneumoniile contractate n afara spitalului (n comunitate, la domiciliu) de un individ imunocompetent. Pneumoniile nosocomiale - pneumoniile contractate n spital, dup cel puin 2 zile de la spitalizare.
Pneumonie trenant pneumonia n care nu survine resorbia radiologic a infiltratului inflamator n 4 sptmni (dup cel puin 10 zile de ABT), pe fondalul ameliorrii tabloului clinic sau persistenei unor semne clinice i biologice. Pneumonie progresiv cazurile de pneumonie cu deteriorarea rapid a strii pacientului (dup cel puin 48-72 ore de ABT optim), iar radiologic cu progresarea infiltraiei cu circa 50%. Starea septic include n sine infecia asociat de cel puin 2 din criteriile sindromului de rspuns inflamator sistemic (generalizat): temperatura corporal >38C sau <36C; FCC >90/minut; FR >20/minut (sau PaCO2 >32 mm Hg); leucocitoza >12 x 109 /l sau <4 x 109 /l (sau >10% forme tinere n formula leucocitar). Sepsisul sever include i disfuncia organelor, hipotensiunea sau manifestrile de hipoperfuzie tisular (acidoza lactic, oliguria sau encefalopatia). ocul septic subnelege hipotensiunea (TAs <90 mm Hg sau prbuirea tensional >40 mm Hg induse de sepsis) asociat cu manifestri de hipoperfuzie tisular (insuficien multipl de organe progresiv, dar potenial reversibil), n pofida reechilibrrii lichidiene, i necesitatea de vasopresoare mai mult de 4 ore, cauzate de infecie. Persoane adulte - cele cu vrsta egal sau mai mare ca 18 ani.
A.9. Informaia epidemiologic

Pneumonia reprezint i astzi una din cele mai importante boli ale adultului, constituind o surs major de mortalitate i costuri. Pneumonia este una din cele mai frecvente cauze ale prescrierii de antibiotice [7,20,27]. n lume incidena pneumoniilor la aduli variaz ntre 5-12 cazuri la 1000 populaie, cu o cretere la persoanele de vrste extreme, la tarai. Astfel, la vrstnici PC este nregistrat n 2540 cazuri la 1000 populaie [3,17,20]. n Moldova ultimii 10 ani incidena pneumoniilor variaz mult (cu o tendin spre majorare) de la 19177 pn la 23 022 cazuri cu indicele morbiditii - de la 4 pn la 5,9 la 1000 populaie [2]. n SUA anual se nregistreaz 3-4 mln cazuri de pneumonii (indicele morbiditii 10-16 la 1000 locuitori), dintre care peste 900000 se spitalizeaz [11]. Dintre toate sindroamele pneumologice infecioase pneumoniile se detaeaz net att prin frecven, ct i prin severitate, risc de evoluie nefavorabil. Pn n prezent pneumoniile sunt o surs major de mortalitate: la aduli pneumoniile sunt cauza principal de mortalitate prin boli infecioase i ocup locul 6 printre cauzele generale de deces [11]. Indicele letalitii prin PC la pacienii spitalizai variaz mult (de la 1% pn la 30%), fiind n medie 14%, dar crete pn la 50% la bolnavii cu pneumonii severe, care necesit tratament n serviciul de terapie intensiv [3,11]. n pofida progreselor nregistrate n diagnosticarea pneumoniilor i implimentarea antibioticelor noi, cu o eficien sporit, pe parcursul ultimelor decenii indicii mortalitii nu se micoreaz, fapt care nu i-a gsit explicaia [17]. Pneumonia apare ca o complicaie terminal i factor important de tanatogenez n afeciunile oncologice i cardiovasculare, n bolile infecioase i chirurgicale grave [8,27]. La etapa actual se observ creterea ponderii formelor grave, formelor oligosimptomatice, a cazurilor cu evoluie trenant, cu resorbie incomplet a infiltratelor, cu evoluie n pneumofibroz sever. Migrarea populaiei, creterea speranei la via a populaiei generale i, nu n ultimul rnd, a persoanelor cu multiple comorbiditi au determinat modificarea spectrului etiologic al pneumoniilor i a manifestrilor clinice. Antibiorezistena microbian capt o amploare tot mai mare. Apar noi ageni etiologici ai pneumoniilor, iar implementarea metodelor
6
contemporane de diagnostic a condus la revederea importanei i a unor patogeni mai vechi [17,19,26]. Impactul semnificativ al PC n cheltuielile de resurse ale serviciului de ocrotire a sntii au determinat studierea mai activ a acestei boli ncepnd cu anii 90 ai secolului trecut n mai multe ri. n zona american, n rile Europei grupurile de experi au elaborat primele ghiduri de management i tratament al PC [10,16,21,22,24,25]. n ntreaga lume medical solicitrile pentru ghidurile de practic sunt n cretere continu. Societile tiinifice medicale internaionale reediteaz periodic (1 dat la 3-4 ani) ghidurile deja publicate [4,18,19,23]. Actualitatea bolii se contureaz i n spaiul postsovietic, inclusiv n Republica Moldova apar publicaii pe marginea acestei boli, au fost editate primele ghiduri locale de management al adultului cu PC [7,8,27].
B. PARTEA GENERAL
Descriere 1. Profilaxia primar C.2.2. Motivele Paii
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

Vaccinul pneumococic reduce Recomandat: incidena PC prin pneumococ, Vaccinul pneumococic cu numrul de spitalizri i revaccinare la 5 ani mortalitatea la persoanele cu factori de risc pentru evoluia Vaccinul antigripal anual (caseta 4) sever a bolii vrstnicii cu boli asociate [12]. Vaccinul antigripal reduce incidena PC postgripale [12]. 2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de PC i evaluarea severitii C.2.3.1. C.2.3.5. Anamneza permite Obligatoriu: suspectarea PC la Anamneza (caseta 8) majoritatea pacienilor [5]. Examenul fizic (caseta 9) Crepitaia este semnalat n Examenul de laborator: ~ 80% cazuri. Sindromul hemoleucograma, glicemia, clasic de condensare sumarul urinei (caseta 10) pulmonar este prezent Examenul radiologic al doar la 15-30% pacieni cu cutiei toracice n dou PC. n 20% cazuri de PC incidene (caseta 10) semnele fizice lipsesc [5,7]. Examenul sputei la BAAR (caseta 10) La 50-70% bolnavi cu PC Diagnosticul diferenial se observ leucocitoza cu (caseta 11) deviere spre stnga a formulei leucocitare [5]. Estimarea riscului de deces (tab.2) Hiperglicemia (peste 11 mmol/l) este un factor independent de risc de mortalitate n PC [14,15].
Diagnosticul de PC necesit confirmare radiologic a focarului de infiltraie pulmonar aprut recent [5,7,17,20]. Similitudinile clinicoradiologice ale tuberculozei i PC impun efectuarea diagnosticului diferenial ntre aceste boli [7,27]. Recomandarea consultaiei specialistului pacienilor cu dificulti de diagnostic diferenial i pacienilor cu ineficiena ABT Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15)
2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii C.2.3.6.
3. Tratamentul la domiciliu 3.1.Tratamentul nemedicamentos C.2.3.7.
PCU, la persoanele tinere (sub Obligatoriu: 60 ani) fr comorbiditi, pot Regim la pat pentru toat fi tratate cu succes la perioada febril domiciliu. Consumarea fliudelor pentru corecia dehidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat Regimul alimentar restrns pe parcursul primelor 1-2 zile treptat se extinde pe contul alimentelor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus, limitnd condimentele i produsele iritante Buturile alcoolice i fumatul sunt interzise (caseta 21)
3.2. Tratamentul medicamentos 3.2.1. Tratamentul La pacienii acestui grup Obligatoriu: antibacterian (PCU) efectul clinic adecvat Tratament antibacterian de poate fi obinut cu antibiotice C.2.3.7. elecie: perorale. macrolidic (eritromicina, claritromicina, ntrzierea iniierii ABT se azitromicina, soldeaz cu un prognostic roxitromicina, nefavorabil al pneumoniei. spiramicina) (doze Anexa 1), Macrolidicele acoper tot (caseta 16), (tab. 3) spectrul agenilor poteniali ai
8
PCU: S.pneumoniae, agenii atipici (micoplasme, clamidii). Ineficiena macrolidicelor se explic prin prezena pneumococilor rezisteni sau a BGN. ABT continu 5 zile dup normalizarea febrei i, de regul, dureaz 7 10 zile 3.2.2. Tratamentul simptomatic C.2.3.7.
Tratament antibacterian de alternativ: AMO/AC, sau CS II (cefuroxim axetil), sau FQ respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina) (doze - Anexa 1), (caseta 16), (tab. 3, 4)
Evaluarea eficacitii ABT (casetele 17, 18) Recomandat:
4. Supravegherea C.2.3.9.
Mucolitice Bronhodilatatoare AINS Antitusive (caseta 21). Obligatoriu: Contactul telefonic cu pacientul (a doua zi) Aprecierea eficienei ABT (dup 48 72 ore), vizit activ Reevaluarea criteriilor de spitalizare (n caz de ineficien ABT) Repetarea examenului radiologic (la a 12 14 zi) n caz de persisten a semnelor radiologice examenul radiologic se mai repet peste 6 sptmni (caseta 25) Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor
5. Recuperarea
B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog)

Descriere 1. Diagnostic 1.1. Confirmarea diagnosticului de PC i evaluarea severitii C.2.3.1. C.2.3.5. Motivele Paii Anamneza permite Obligatoriu: suspectarea PC la Anamneza (caseta 8) majoritatea pacienilor [5]. Examenul fizic (caseta 9) Crepitaia este semnalat n Examenul de laborator: ~ 80% cazuri. Sindromul hemoleucograma, glicemia,
9
clasic de condensare pulmonar este prezent doar la 15-30% pacieni cu PC. n 20% cazuri de PC semnele fizice lipsesc [5,7]. La 50-70% bolnavi cu PC se observ leucocitoza cu deviere spre stnga a formulei leucocitare [5].
1.2. Evidenierea cauzelor ineficacitii ABT C.2.3.7. 1.3. Deciderea tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu C.2.3.6. 2. Tratamentul la domiciliu 2.1.Tratamentul nemedicamentos C.2.3.7.
Hiperglicemia (peste 11 mmol/l) este un factor independent de risc de Investigaii recomandate mortalitate n PC [14,15]. (selectiv): Diagnosticul de PC Bacterioscopia sputei necesit confirmare Indicii biochimici ai serului radiologic a focarului de (proteina seric, ureea infiltraie pulmonar aprut creatinina, LDH, enzimele recent [5,7,17,20]. hepatice) Similitudinile clinico- FBS radiologice ale tuberculozei Toracenteza i examenul i PC impun efectuarea lichidului pleural diagnosticului diferenial Ecografia cutiei toracice i ntre aceste dou boli a organelor interne [7,27]. CT RMN Consultaia specialistului din alt domeniu Obligatoriu: Determinarea cauzelor ineficienei ABT (caseta 18) Reevaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15)
sumarul urinei (caseta 10) Examenul radiologic al cutiei toracice n dou incidene (caseta 10) Examenul sputei la BAAR (caseta 10) Spirometria Pulsoximetria Diagnosticul diferenial (caseta 11) Estimarea riscului de deces (tab.2)
PCU, la persoanele tinere (sub Obligatoriu: 60 ani) fr comorbiditi, pot Regim la pat pentru toat fi tratate cu succes la perioada febril domiciliu. Consumarea fliudelor pentru corecia dehidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat Regimul alimentar restrns pe parcursul primelor 1-2 zile treptat se extinde pe
10
2.2. Tratamentul medicamentos 2.2.1. Tratamentul antibacterian C.2.3.7.
contul alimentelor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus, limitnd condimentele i produsele iritante Buturile alcoolice i fumatul sunt interzise (caseta 20)
La pacienii cu PCU efectul Obligatoriu: clinic adecvat poate fi obinut Tratament antibacterian de cu antibiotice perorale. elecie: ntrzierea iniierii ABT se macrolidic (eritromicina, claritromicina, soldeaz cu un prognostic azitromicina, nefavorabil al pneumoniei. roxitromicina, spiramicina) (doze Macrolidicele acoper tot Anexa 1), spectrul agenilor poteniali ai PCU: S.pneumoniae, agenii (caseta 16), (tab. 3) atipici (micoplasme, clamidii). Tratament antibacterian de alternativ: Ineficiena macrolidicelor se AMO/AC, sau explic prin prezena CS II (cefuroxim axetil), pneumococilor rezisteni sau a sau BGN. FQ respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina) (doze - Anexa 1), (caseta 16), (tab. 3, 4) Evaluarea eficacitii ABT (casetele 17, 18) Recomandat:
2.2.2. Tratamentul simptomatic C.2.3.6.
3. Supravegherea temporar
Mucolitice Bronhodilatatoare AINS Antitusive (caseta 21) Supravegherea temporar de Obligatoriu: ctre specialistul Reevaluarea criteriilor de ftiziopneumolog este indicat spitalizare (n caz de pacienilor, care au risc sporit ineficien ABT) de evoluie trenant a bolii. Consultul dup examenul radiologic repetat (caseta 24)
11
B.3. Nivelul de staionar

Descriere 1. Spitalizare C.2.3.6. Motivele Paii Doar PCU la persoanele tinere Criterii de spitalizare (sub 60 ani) fr comorbiditi secii profil terapeutic pot fi tratate cu succes la general (spitale raionale i domiciliu. municipale), pulmonologie (spitale municipale) (casetele Vor fi spitalizate persoanele 14, 15) care prezint cel puin un Criterii de spitalizare secii criteriu de spitalizare. pulmonologie (spitale republicane) Persoanele care prezint cel - cazurile n care nu puin 2 criterii de spitalizare n este posibil stabilirea SATI necesit internarea n diagnosticului i/sau SATI. tratamentul la nivelul raional (municipal) Tactica de conduit a pacientului cu PC i alegerea tratamentului medicamentos depind de severitatea i complicaiile bolii, de factorii de teren (vrsta i comorbiditile) aprecierea crora n unele cazuri este posibil numai n condiii de staionar. Obligatoriu: Anamneza (caseta 8) Examenul fizic (caseta 9) Examenul paraclinic: investigaii obligatorii investigaii recomandate (caseta 10)
2. Diagnostic 2.1 Confirmarea diagnosticului de PCGM, PCS 2.2 Evaluarea severitii bolii 2.3 Calcularea riscului de deces 2.4 Diagnosticul diferenial C.2.3.1. C.2.3.5. 3. Tratamentul 3.1 Tratamentul nemedicamentos C.2.3.7. 3.2. Tratamentul medicamentos 3.2.1 Tratamentul antibacterian al PCGM C.2.3.7.
Obligatoriu: Regim fizic Regim alimentar (caseta 21) Durata ABT tratamentul Obligatoriu: continu 5 zile dup Tratament antibacterian de normalizarea febrei elecie: betalactam (AMO/AC, CS II-III) asociat cu macrolidic (eritromicina, claritromicina, azitromicina, roxitromicina, spiramicina) (doze - Anexa 1) (caseta 16, tab. 3) Tratament antibacterian de alternativ:
12
3.3 Tratamentul antibacterian al PCS C.2.3.7.
CS III (ceftriaxon, cefotaxim) asociat cu macrolidic sau cu FQ (ciprofloxacina, ofloxacina); sau FQ respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina) (doze - Anexa 1), (caseta 16, tab. 3) ABT continu 5 zile dup Obligatoriu: normalizarea febrei Tratament antibacterian de elecie: CS III (ceftriaxon, cefotaxim) asociat cu macrolidic (eritromicina, claritromicina, azitromicina, roxitromicina, spiramicina) sau cu FQ (ciprofloxacina, ofloxacina) Tratament antibacterian de alternativ:
3.4 Tratamentul simptomatic C.2.3.7.
FQ respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina), sau Carbapenem asociat cu macrolidic (doze - Anexa 1), (caseta 16, tab. 3) Recomandat: Mucolitice Bronhodilatatoare AINS antitusive (caseta 21) Criterii de externare (caseta 24)
4. Externarea
La pacientul imunocompetent, fr boli concomitente, pe fondalul ABT adecvate n urmtoarele 24-72 ore survine stabilizarea clinic. n aproape 10% cazuri PC poate avea o evoluie progresiv [5,6,27]. Externarea pacientului se recomand dup dispariia febrei, manifestrilor neurologice i gastrointestinale
13
de impregnare infecioas, normalizarea TA, FCC, FR. 5. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratament i supraveghere Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul precizat desfurat Rezultatele investigaiilor efectuate Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul de familie
14
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1 Algoritmul general de conduit a pacientului PC

Prima vizit
CLINICE: anamnestice simptome respiratorii sugestive de PC boli asociate boli pulmonare suportate n trecut fizice semne de condensare pulmonar (submatitate, suflu tubar) murmur vezicular diminuat crepitaii/raluri subcrepitante PARACLINICE: Obligatoriu hemoleucograma sumarul urinei bacterioscopia sputei la BAAR examenul radiologic al toracelui n 2 incidene spirografia (ftiziopneumologul) pulsoximetria(ftiziopneumologul) Recomandat bacterioscopia sputei (coloraie Gram) examenul biochimic al sngelui EVALUAREA SEVERITII: manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie) manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR>22/minut) manifestri cardiovasculare (TA,FCC) manifestri neurologice complicaii (pleurezie, distrucie pulmonar) ntinderea radiologic a infiltratului pneumonic
Examinri
Deciderea necesitii spitalizrii

Pacientul nu necesit spitalizare (lipsesc criteriile de spitalizare) De iniiat ABT la domiciliu cu macrolidice per os Contactul telefonic a 2-a zi (dup 24 ore de la iniierea ABT) A doua vizit activ peste 48 ore de ABT De apreciat eficacitatea ABT De reevaluat necesitatea spitalizrii Pacientul prezint criterii de spitalizare: vrsta peste 60 ani comorbiditi importante ineficiena ABT iniiate la domiciliu imposibilitatea ngrijirii adecvate la domiciliu sau dorina pacientului de a se trata n condiii de staionar Cel puin un criteriu de internare n SATI: manifestri neurologice, FR>30/minut i/sau necesitatea ventilaiei asistate TAs<90 mm/Hg i/sau TAd60 mm/Hg, FCC excesiv peste 125/minut sau neadecvat febrei, TC > 39C sau <36C afectarea pulmonar ntins (multilobar) sau extinderea radiologic a opacitii cu peste 50% n 48 ore hiperleucocitoza (>25 mii/ml) sau leucopenia (<4 mii/ml) debitul urinar sub 20 ml/or Pacientul trebuie spitalizat!
15
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea pneumoniilor comunitare

Caseta 1. Clasificarea clinico-evolutiv Pneumonii cu evoluia uoar (se caracterizeaz prin semne de intoxicaie uoare sau lips, manifestrile insuficienei respiratorii minime, semnele de activitate a procesului inflamator slab pronunate); Pneumonii de gravitate medie (se caracterizeaz prin febr i impregnare infecioas moderat, manifestri moderate de insuficien respiratorie, ndeosebi la efort fizic, manifestri cardiovasculare ca tahicardia i hipotensiunea); Pneumonii severe (se caracterizeaz prin prezena a cel puin dou din criteriile care indic spitalizarea n SATI.
Caseta 2. Clasificarea n baza principiului etiologic Pneumonii bacteriene Streptococcus pneumoniae; Staphylococcus aureus; Streptococcus pyogenes i ali streptococi Klebsiella pneumoniae (bacilul Friedlander); Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic); Escherichia coli; Proteus spp.; Serratia spp.; Haemophylus influenzae; Bacteroides fragilis i ali germeni anaerobi Pneumonii determinate de ageni atipici Chlamydia pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Legionella pneumophilla. Pneumonii virale Virusuri gripale i paragripale; Virusul sinciial respirator; Virusul citomegalic; Adenovirusuri; Enterovirusuri; Virusuri herpetice; Virusul Ebstein-Barr.
Pneumonii fungice Actinomyces israeli (actinomicoza); Coccidiomycosis (coccidiomicoza); Aspergillus fumigatus (aspergiloza); Histoplasma capsulatum (histoplasmoza); Candida albicans (candidoza); Pneumocystis jiroveci (carinii).
Caseta 3. Clasificarea clinicomorfologic a pneumoniilor Pneumonie lobar (sau franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie); Bronhopneumonie; Pneumonie interstiial. Not: Pneumonia lobar (sau franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie ) este o alveolit exsudativ fibrinoas, care realizeaz un condensat cu o evoluie stadial. Este produs de pneumococ i intereseaz unul sau mai muli lobi pulmonari, sau mai multe segmente. Pleura este neaprat implicat n procesul patologic. Radiologic apare ca o
16
opacitate subcostal cu localizare lobar sau segmentar net delimitat. n stadiile incipiente opacitatea este difuz, fr delimitare scizural sau segmentar. n evoluie opacitatea devine mai puin omogen, se destram n fragmente separate, care pot forma false imagini cavitare. Bronhopneumonia const din mai multe focare de alveolit n diverse stadii de evoluie, situate n jurul unei bronhii mici, care poate avea un coninut purulent. n centrul focarelor de bronhopneumonie pot exista sectoare necrotice abcedate. Radiologic se prezint prin multiple opaciti diseminate n cmpurile pulmonare, diferite ca mrime, form i intensitate a imaginii, cu contur difuz, neomogen, rspndite i variabile ntr-un timp scurt. Poate fi produs de oricare dintre germeni. Pneumonia interstiial se caracterizeaz prin afectarea interstiiului pulmonar cu interesarea slab a alveolelor. Radiologic se traduce prin accentuarea uni- sau bilateral a desenului hilar, cordoane opace de la hil spre periferie (infiltraie perilobular). Eventualele opaciti difuze sau nodulare se explic prin atelectazie sau alveolit exsudativ. Este produs mai des de agenii atipici.
C.2.2. Profilaxia primar

Pneumonia cu Streptococcus pneumoniae poate fi prevenit prin imunizarea pacienilor din grupul de risc sporit (caseta 4) cu vaccinul pneumococic polivalent, ce conine 23 din cele peste 80 antigene polizaharidice pneumococice specifice de tip. Acest vaccin reduce incidena PC prin pneumococ (germenii de aceste 23 tipuri antigenice produc 85-90% din formele severe de infecii cu pneumococ) [12]. Vaccinul antigripal are eficacitate nalt la persoanele sntoase sub 65 ani prin prevenirea gripei i a complicaiilor ei (inclusiv PC postgripale care mai des sunt cauzate de pneumococ, stafilococ i au o evoluie sever cu o rat nalt de mortalitate). La persoanele peste 65 ani rolul vaccinrii este moderat, dar suficient s reduc incidena PC, numrul de spitalizri i mortalitatea prin complicaii [12]. Caseta 4. Recomandri pentru imunizarea cu vaccin pneumococic i antigripal Vaccinul pneumococic este recomandat: Persoanelor peste 65 ani cu comorbiditi (ICC, BPCO, DZ, ciroz hepatic, BCV); Persoanelor cu asplenie funcional sau organic; Persoanelor imunocompromise (HIV-infecie, leucemie, boala Hodjkin, mielom multiplu, metastaze generalizate, tratament imunosupresiv, IRC, sindrom nefrotic, transplant medular). Persoanelor peste 50 ani; Persoanelor cu comorbiditi (ICC, BPCO, DZ, ciroz hepatic, BCV); Persoanelor cu asplenie funcional sau organic; Persoanelor imunocompromise; Persoanelor din instituiile geriatrice; Cadrelor medicale i personalului auxiliar care activeaz n instituiile medicale; Membrii familiei persoanelor din grupul de risc (listate mai sus).
Vaccinul antigripal este recomandat:
17
C.2.3 Conduita pacientului cu pneumonie comunitar

Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n PC Stabilirea ntinderii infiltraiei pulmonare; Identificarea etiologiei PC; Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil a PC.
Caseta 6. Procedurile de diagnostic n PC Anamnestic; Examenul clinic; Examenul radiologic al cutiei toracice; Investigaiile de laborator i paraclinice.
Caseta 7. Paii obligatorii n conduita pacientului cu PC Determinarea severitii PC: manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie); manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR>22/minut); manifestri cardiovasculare (TA,FCC); manifestri neurologice; complicaii (pleurezie, distrucie pulmonar); ntinderea radiologic a infiltratului pneumonic. Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare, inclusiv n SATI, bolile concomitente (BPCO, DZ, ICC, IRC, neoplazii, etilism cronic, narcomanie, BCV, deficit ponderal) Evaluarea riscului de deces Alctuirea planului de tratament
C.2.3.1 Anamneza
Caseta 8. Recomandri pentru culegerea anamnesticului Debutul recent al bolii (acut sau insidios); Simptomele PC (febr, tuse, expectoraii, dispnee i/sau dureri n cutia toracic i simptome de impregnare infecioas - astenie nemotivat, fatigabilitate, transpiraii nocturne); Manifestrile neurologice sau gastrointestinale, astenia pot fi unicele simptome la pacienii tarai, de vrst naintat; Evidenierea factorilor de risc pentru contractarea pneumoniei: fumatul, consumul excesiv de alcool, frigul (suprarcirea), virozele respiratorii; comorbiditile (BPCO i alte boli pulmonare cronice, DZ, ICC, boli renale cronice i IRC, neoplazii, etilism cronic, boli hepatice cronice, narcomanie, BCV, deficit ponderal); strile de imunitate compromis; Tratament antibacterian anterior: medicamente utilizate, eficacitatea acestora i reaciile adverse.
18
C.2.3.2 Examenul fizic

Caseta 9. Regulile examenului fizic n PC Inspecia cutiei toracice (aprecierea rmnerii n urm a hemitoracelui n actul de respiraie) Palpaia cutiei toracice cu aprecierea freamtului vocal Percuia cutiei toracice Auscultaia cutiei toracice, aprecierea bronhofoniei i pectorilocviei afone Not: Tabloul clinic al PC este foarte variat n funcie de etiologie, vrst, boli asociate, reactivitatea organismului gazd. Particularitile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente cheie: manifestrile clinice clasice ale pneumoniei (debutul acut, frisonul solemn, febra, junghiul toracic etc.) nu sunt evidente n toate cazurile, sau pot lipsi, n special, la bolnavii n vrst sau cu imunitate compromis; deseori tabloul clinic se manifest doar prin astenie, fatigabilitate, greuri, anorexie, dureri abdominale, dereglri de contien; epanamentul pleural, de regul limitat, complic evoluia PC n 10-25% cazuri; distrucia pulmonar apare mai des n PC provocate de stafilococ, BGN i anaerobi, nefiind caracteristic pentru pneumoniile cu pneumococ, micoplasme i clamidii; un diagnostic etiologic cert al PC nu este posibil doar n baza datelor clinice i de laborator; unele semne clinice (debutul insidios (3-7 zile), cu semne de afectare a cilor respiratorii superioare, tuse neproductiv, simptome extrapulmonare mialgii, artralgii, cefalee, diaree) i caracterul reticulonodular al infiltraiei pulmonare, situat preponderent la bazele pulmonare, pot sugera c pneumonia este provocat de germeni atipici micoplasme i clamidii; de la bun nceput termenul de "pneumonie atipic" avea menirea de a sublinia decurgerea oligosimptomatic (subclinic) a pneumoniei cu germeni intracelulari ( Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.) n comparaie cu cea prin Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, BGN. Actualmente se cunoate c pneumonia cu Legionella are o simptomatologie divers, dar de regul grav, cu mortalitate nalt, astfel c termenul de "pneumonie atipic" va fi abandonat din lipsa semnificaiei clinice, precum i din cauza c ultimii ani termenul ("pneumonie atipic") a fost utilizat pentru infeciile cu coronavirui. Tabelul 1. Semnele obiective ale PC Semnul Sunetul percutor Zgomotele respiratorii Ralurile Modificrile transmiterii vocii Tipic Submat, mat fix local Suflu tubar Raluri buloase mici sonore, crepitaie Bronhofonie, pectorilocvie afon, Semnul detectat n pneumoniile cu evoluie mai uoar, cu ntindere mic Asimetric, cu nuan inegal de cutie, lrgire unilateral a submatitii parahilare Diminuare local a inspirului, nsprirea expirului pe aceeai arie Stabile sau cu recuren dup tuse, umede sau fine uscate, crepitaie fin (nesonor); toate pe o arie limitat Asimetrie uoar, neuniformitate local
19
freamt vocal accentuat Not: rezultatele examenului fizic sunt determinate de un ir de factori - extinderea infiltraiei pneumonice, vrsta pacientului, gravitatea bolii, comorbiditile. La o parte din pacieni semnele obiective se pot manifesta atipic sau lipsesc (n circa 20% cazuri) cu desvrire.
C.2.3.3. Investigaii paraclinice

Caseta 10. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii: Hemoleucograma Glicemia Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene Analiza sputei la BAAR Sumarul urinei Spirografia (ftiziopneumolog) Pulsoximetria (ftiziopneumolog)
Investigaii recomandate: Analiza biochimic a sngelui: ureea, creatinina, enzimele hepatice, LDH, proteina seric, fibrinogenul (selectiv: la pacienii cu boli asociate, n PCS) Bacterioscopia sputei precedat de evaluarea citologic Examenul bacteriologic al sputei (n PCGM, PCS) Aprecierea anticorpilor IgM (EIA/ELISA) ctre agenii atipici (n PCGM, PCS) Aprecierea antigenilor specifici urinari (ELISA, testul imunocromatografic) ai legionelei i pneumococului (n PCS) Hemoculturi (n PCS) Toracenteza i examenul general i microbiologic al lichidului pleural (n PC complicate cu pleurezii) Gazimetria sngelui arterial (la pacienii cu PCS i/sau cu SaO2 sub 90%) ECG Examenul ecografic al organelor interne, al cordului, al cutiei toracice (n PCS, la pacienii cu comorbiditi) FBS (la pacienii ce prezint dificulti de difereniere cu cancerul bronhopulmonar, n PC trenante) CT/HRCT toracic (n PC complicate cu distrucie pulmonar, la pacienii ce prezint dificulti de difereniere cu alte boli pulmonare) Consultaiile specialitilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg toracic etc.) Toracoscopia videoasistat i biopsia pulmonar deschis (la pacienii ce prezint dificulti de difereniere cu alte boli pulmonare)
Examenul radiologic confirm prezena pneumoniei (permite vizualizarea infiltraiei pneumonice), stabilete localizarea, extinderea i posibila form clinicomorfologic a pneumoniei; permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, rezoluia sau progresarea infiltraiei; confirm complicaiile: colecia lichidian pleural, distrucia pulmonar.
20
Tomografia computerizat este de un real folos pentru depistarea complicaiilor, evidenierea eventualei necrotizri, pentru diferenierea naturii infiltraiei pulmonare: indurarea pneumonic cu bronhogram aeric sau condensarea pulmonar secundar obstruciei bronhiei centrale. Hemoleucograma numrul leucocitelor i formula leucocitar nu permite s numim cu certitudine agentul patogen al PC; leucocitoza peste 15x109/l mai des sugereaz etiologia bacterian a PC, dei nivelul mai mic al leucocitelor serice nu o exclude; leucopenia, sub 4x109/l sau leucocitoza peste 25x109/l indic un prognostic nefavorabil. Saturaia cu oxigen a sngelui periferic (SaO2) prin pulsoximetrie trebuie monitorizat la toi pacienii cu PCGM i PCS. Evaluarea global a schimbului gazos este necesar la pacieni cu semne de insuficien respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%. Hipoxemia (cu PaO2 sub 60 mm Hg) este un factor de prognostic nefavorabil i un criteriu de spitalizare n SATI cu instituirea ventilaiei asistate. Examenul ecografic al cavitii pleurale este sensibil n depistarea epanamentului pleural mic (cantitatea minim de aproximativ 20 ml) i n aprecierea cantitii de lichid. Hemoculturile i culturile din lichidul pleural au o valoare diagnostic mai mare fa de sputocultur, ns rezultatele sunt pozitive doar la 30% pacieni cu PCS, cu condiia recoltrii probelor anterior primelor doze de antibiotice. Agentul etiologic va fi considerat: definitiv, n cazul izolrii din medii necontaminate la normal (hemocultur, nsmnarea lichidului pleural), la pacienii la care se va documenta majorarea de 4 ori a titrului de anticorpi n seruri perechi; foarte probabil n cazul probelor valide de sput cu rezultate pozitive ale sputoculturii; documentarea titrului crescut al IgM ctre agenii atipici [5].
C.2.3.4 Diagnosticul diferenial

Caseta 11. Diagnosticul diferenial al PC cu bolile nsoite de sindromul de condensare pulmonar i opacitate la examenul radiologic Cancerul bronhopulmonar i alte tumori pulmonare (inclusiv tumori benigne, metastaze pulmonare, limfoame) Tuberculoza pulmonar Coleciile pleurale lichidiene Edemul pulmonar Pneumopatiile interstiiale Trombembolismul pulmonar i infarctul pulmonar Atelectazia
Caseta 12. Momente cheie n diagnosticul diferenial al PC i cancerul bronhopulmonar Cancerul bronhopulmonar este depistat la peste 10% dintre bolnavii cu PC trenante Tumoarea endobronhial poate obtura complet sau parial lumenul bronic, provocnd pneumonia retrostenotic. Suspecia de tumoare central este sugerat de pneumoniile recurente Unele forme de cancer pulmonar (n special carcinomul bronioloalveolar) se pot manifesta
21
ca infiltrate pulmonare Hemoptizia este simptomul care de regul ridic suspiciunea de tumoare bronhopulmonar central. Asocierea i a altor factori de risc pentru cancer - vrsta naintat, tabagismul, pneumofibroza marcat la pacienii care prezint hemoptizie indic evaluarea prin FBS n scopul evidenierii tumorii periferice (care nu poate fi evideniat bronhoscopic) este recomandat CT/HRCT pulmonar i deciderea biopsiei pulmonare ct mai precoce, n eventualitatea unui cancer bronhopulmonar
Not: suspecia unui diagnostic alternativ de cancer bronhopulmonar, trebuie s persiste n toate cazurile de pneumonii recurente sau evoluie trenant a bolii, cu dinamic incomplet a infiltratului pneumonic! Caseta 13. Momente cheie n diagnosticul diferenial al PC i tuberculoza pulmonar Bacterioscopia sputei (3 bacterioscopii succesive) rmne i n continuare cel mai rapid test diagnostic, indicat tuturor pacienilor cu manifestri de infecie respiratorie Tuberculoza pulmonar deseori este sugerat de absena rspunsului (lipsa involuiei radiologice la examenul repetat) la ABT nespecific timp de 10 14 zile Pacienii care nu rspund pozitiv la ABT nespecific trebuie evaluai suplimentar n vederea tuberculozei pulmonare: bacterioscopii Ziehl-Nielsen repetate a sputei (sau a splturilor gastrice); nsmnarea sputei n laboratoarele de referin; PCR (reacii de polimerizare n lan) n probe de sput i snge; examenul complex al lichidului pleural nsoit (la necesitate) de biopsii pleurale la pacienii suspeci de pleurezie tuberculoas.
C.2.3.5. Calcularea riscului de deces

Pentru evaluarea rapid a riscului de deces prin PC i a necesitii spitalizrii poate fi utilizat scorul CURB-65. Astfel pacienii care nu acumuleaz nici-un punct au risc minor de deces din complicaiile PC i pot fi tratai la domiciliu dup evaluarea altor criterii ce indic spitalizarea. Cei care prezint risc mediu sau mare vor fi spitalizai. Tabelul 2. Scorul CURB-65 pentru aprecierea riscului de deces [19] Factorul de risc C (Confusion) U (Urea sporit n ser) R (Respiratory rate - FR30/minut) B (Blood pressure - TAs<90 mm/Hg i/sau TAd60 mm/Hg) 65 (vrsta 65 ani) Punctele acumulate Prezent Absent 1 punct 0 puncte 1 punct 1 punct 1 punct 1 punct 0 puncte 0 puncte 0 puncte 0 puncte
Not: riscul este considerat mic cnd pacientul acumuleaz zero puncte, mediu - 1-2 puncte, nalt - 3-5 puncte.
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare

Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu PC Vrsta peste 60 ani
22
Comorbiditile importante (BPCO, broniectazii, DZ, ICC, boli renale cronice i IRC, neoplazii, etilism cronic, narcomanie, boli cerebrovasculare, boli hepatice cronice, deficit ponderal marcat, strile cu imunitate compromis) Ineficiena ABT iniiate la domiciliu Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu Prezena cel puin al unui dintre criteriile de spitalizare n SATI
Not: dorina unui pacient sub 60 ani, fr comorbiditi, care suport PC cu evoluie uoar, de a se trata n condiii de staionar (la fel i/sau dorina familiei sale) de asemenea opteaz pentru spitalizarea bolnavului. Caseta 15. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu PC Manifestri neurologice (stare confuz, delir) Tahipnee (FR>30/minut) Necesitatea ventilaiei asistate Hipotensiune: TAs<90 mm Hg i/sau TAd60 mm Hg, sau prbuirea TA cu peste 40 mm Hg fr o alt cauz cunoscut Tahicardia excesiv: FCC >125/minut, sau neadecvat febrei Hiperpirexia (temperatura corporal >39C) sau hipotermia (temperatura corporal <36C) Afectarea pulmonar ntins, multilobar (bilateral sau mai mult dect a unui lob) Extinderea radiologic a opacitii cu peste 50% n 48 ore (pneumonia progresiv) Hiperleucocitoza (peste 25 mii/ml) sau leucopenia (sub 4 mii/ml) Debitul urinar sub 20 ml/or
C.2.3.7 Tratamentul PC
Diagnosticul de PC odat stabilit indic necesitatea iniierii ct mai rapide a ABT. Deoarece este inadmisibil de a atepta rezultatele examenului microbiologic tratamentul antimicrobian este iniiat dup principiul empiric.
Deciderea regimului terapeutic antimicrobian empiric se bazeaz pe:
locul contractrii pneumoniei; factorii de teren ai gazdei vrsta i comorbiditile; gravitatea bolii.
Caseta 16. Selectarea antibioterapiei empirice (doze - Anexa 1) La pacienii cu PC uoare iniiai ABT cu antibiotice perorale; ca preparate de linia I se recomand a fi utilizate macrolidicele sau amoxicilina; preparate de alternativ vor fi AMO/AC, cefuroxim axetil, fluorochinolonele respiratorii (tabelul 3). La pacienii cu PC de gravitate medie antibioticul se indic din start n forma parenteral; dup 3-4 zile de tratament, dup stabilizarea strii pacientului i n lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal este posibil trecerea la aplicarea enteral (tratamentul n trepte); ca preparate de linia I se recomand un betalactam (AMO/AC sau CS II-III) n asociere cu un macrolid;
23
preparate de alternativ vor fi CS III asociate cu macrolid sau fluorochinolone din primele generaii (ciprofloxacina, ofloxacina); fluorochinolonele respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina). La pacienii cu PC sever antibioticul se indic din start n forma parenteral; dup 3-4 zile de tratament, dup stabilizarea strii pacientului i n lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal este posibil trecerea la aplicarea enteral (tratamentul n trepte); medicamentele de elecie vor fi CS IIIIV (cefotaxim, ceftriaxon, cefepim, etc) combinate cu macrolidice (eritromicina, claritromicina, spiramicina) sau fluorochinolone din primele generaii (ciprofloxacina, ofloxacina) administrate parenteral; medicamente de alternativ sunt fluorochinolonele respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina) parenterale; carbapenemii n asociere cu macrolidice. Tabelul 3. Antibioterapia PC n funcie de severitatea bolii Grupul PC uoar Agenii cauzali mai frecveni S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae S.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae BGN S.pneumoniae Legionella spp. S.aureus BGN Antibacteriene de elecie per os Macrolidice, sau Amoxicilina Antibacteriene de alternativ per os AMO/AC, sau CS II (cefuroxim axetil), sau Fluorochinolone respiratorii i/v CS III + macrolid, sau CS III + fluorochinolon (ciprofloxacina, ofloxacina), sau Fluorochinolone respiratorii i/v Fluorochinolone respiratorii, sau Carbapenem asociat cu macrolidic
PC de gravitate medie
AMO/AC (i/v) asociat cu macrolidic (i/v, per os) sau CS II-III (i/v) asociat cu macrolidic (i/v, per os) i/v CS III + macrolid; sau CS III + fluorochinolon (ciprofloxacina, ofloxacina)
PC sever
Not: n cazul iniierii ABT parenteral este posibil terapia n trepte (caseta 19) cnd se va suspecta PC prin P.aeruginosa (pacienii cu broniectazii, malnutriie, sub corticoterapie, pacienii care au urmat tratament antibacterian mai mult de 7 zile ultimele 2-4 sptmni) se va recomanda: betalactame antipiocianice (ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbactam, ticarcilin/clavulanat, piperacilin/tazobactam) sau carbapenemi n combinaie cu macrolidice sau aminoglicozide de generaia II-III sau ciprofloxacina n combinaie cu aminoglicozidele de generaia II-III sau ciprofloxacina n combinaie cu betalactamele antipiocianice. Tabelul 4. Antibioterapia de alternativ la etapa de ambulator Antibioterapia iniial Antibacteriene Comentarii
24
Amoxicilin AMO/AC Cefuroxim axetil Macrolidice
de alternativ Macrolidice, sau Doxiciclin Macrolidice, sau Doxiciclin Amoxicilin, sau AMO/AC, sau FQ respiartorii
Posibil prezena microflorei atipice (C.pneumoniae, M.pneumoniae) Posibil prezena microflorei atipice (C.pneumoniae, M.pneumoniae) Ineficiena macrolidicelor se explic prin prezena pneumococilor rezisteni sau a BGN
Caseta 17. Criteriile eficacitii antibioterapiei: Temperatura corpului < 37,5o C Lipsa sindromului de impregnare infecioas Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20 pe minut) Lipsa sputei mucopurulente Normalizarea sau dinamica pozitiv a formulei leucocitare Lipsa dinamicii negative radiologic
Caseta 18. Cauzele ineficacitii antibioterapiei: Dozaj i administrare incorect Antibiorezistena microbian Obstrucie local a bronhiei de drenaj (cancer, strictur inflamatorie, adenom, dop de secret mucopurulent) Broniectazii Fibroz chistic Abcedare Aspiraie recidivant (cancer esofagian, achalazie a esofagului) Activare a infeciei tuberculoase
25
Caseta 19. Tratamentul antimicrobian n trepte Tratamentul antimicrobian n trepte prevede aplicarea antibioticului iniial n forma parenteral cu trecerea ct mai curnd posibil (n funcie de starea bolnavului) la aplicarea enteral (de regul peroral). Trecerea de la calea parenteral la cea enteral de administrare a antibioticului se face dup stabilizarea strii pacientului: temperatura corporal normal (sau <37,5C) la 2 msurri consecutive la interval de 8 ore; micorarea dispneei; lipsa dereglrilor de contien; tuse mai puin intensiv, reducerea expectoraiei; dinamica pozitiv a altor simptome ale bolii; lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal; acordul pacientului pentru trecerea la aplicare peroral a antibioticului. Trecere la calea enteral este optimal cu folosirea consecutiv a diferitor forme medicamentoase ale aceluiai antibiotic: AMO/AC, claritromicina, azitromicina, levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina, cefuroxim cefuroxim axetil, eritromicina, spiramicina, ampicilina/sulbactam sultamicilina. Trecere la calea enteral este posibil i cu folosirea antibioticelor diferite, dar care au proprieti microbiologice similare ex. ampicilina amoxicilina. Caseta 20. Durata terapiei antibacteriene Tratamentul antimicrobian continu nc 5 zile dup normalizarea temperaturii n PCS provocat de stafilococ sau de enterobacterii Gram-negative durata ABT recomandat este de la 14 la 21 zile; Pneumonia prin legionel necesit antibioterapie timp de 21 zile minim PC clamidiale sau prin micoplasme necesit antibioterapie timp de 14 zile minim Persistena unor semne unice clinice (tusea seac sau raluri uscate), de laborator sau radiologice ale PC nu constituie un indiciu absolut pentru continuarea ABT sau modificarea ei n marea majoritate a cazurilor aceste semne se rezolv de la sine sau sub tratament simptomatic Persistena ndelungat a subfebrilitii nu este un semn de infecie bacterian, dar mai probabil o manifestare a asteniei postinfecioase Dinamica semnelor radiologice este mai lent, comparativ cu tabloul clinic, astfel c persistena schimbrilor la radiografia de control nu este un criteriu de apreciere a duratei ABT Persistena semnelor clinice, radiologice, biologice n asociere cu febra mrturisete evoluia trenant a pneumoniei, care cel mai adesea este cauzat de ABT inadecvat sau de adresarea tardiv a pacientului n evoluia trenant se vor precuta cauzele ineficienei ABT
Not:
n paralel cu ABT pacienii vor beneficia de tratament simptomatic n conformitate cu recomandrile din caseta 21. Caseta 21. Tratamentul simptomatic al pacientului cu PC
26
Tratamentul nemedicamentos: Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Se va ncuraja schimbarea frecvent a poziiei corpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt, semieznd) pentru a facilita respiraia i expectorarea sputei Consumarea fluidelor este orientat spre corecia strii de dehidratare i meninerea unui debit urinar adecvat (peste 1,5 l/24 ore) Regimul alimentar restrns al primelor 1-2 zile din pneumonie (sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe) treptat se extinde pe contul alimentelor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus, limitnd condimentele i produsele iritante Buturile alcoolice i fumatul sunt categoric interzise Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt indicate n cazurile asociate de junghi toracic, de hiperpirexie Mucoliticele i bronhodilatatoarele se vor indica pentru a asigura permeabilitatea cilor respiratorii Antitusivele se administreaz doar n cazurile cu tuse frecvent, extenuant (mai ales n orele nocturne) Oxigenoterapia este indicat n cazurile cu insuficien respiratorie; numai n cazuri excepionale apare necesitatea intubrii traheale cu ventilaie asistat n ocul infecios-toxic se fac infuzii cu soluii macromoleculare i dopamin; cazurile cu anemie sever vor necesita hemotransfuzii n pneumonia stafilococic se recomand imunoglobuline antistafilococice sau ser hiperimun
Tratamentul medicamentos:
C.2.3.8. Evoluia PC
Caseta 22. Aspecte evolutive ale PC sub tratamentul medicamentos:
La pacientul imunocompetent, fr boli concomitente, pe fondalul ABT adecvate: n urmtoarele 24-72 ore survine stabilizarea clinic; la a 35-a zi scade dispneea, tusea i purulena sputei, impregnarea infecioas, se normalizeaz temperatura corpului; Dup 7 zile de ABT mai pot persista unele semne fizice (de exemplu crepitaia) n circa 2040% cazuri Rezultatele ABT sunt apreciate ca satisfctoare n cazurile cu stabilizare clinic i diminuare a manifestrilor clinice i/sau a semnelor patologice de laborator n urmtoarele 24-72 ore de tratament Tratamentul antibacterian este considerat ineficient dac peste 3-5 zile de la iniierea lui nu scad sau din contra progreseaz febra i manifestrile clinice Regresarea semnelor radiologice ale PC este mai lent, fa de manifestrile clinice n primele zile ale bolii (la pacienii spitalizai), pe fondalul stabilitii clinice, infiltraia poate progresa i/sau aprea lichid pleural. Progresarea radiologic n acest caz este lipsit de semnificaie prognostic Majoritatea pacienilor (75-90%) rspund satisfctor la ABT i PC se rezolv n termenii ateptai (2-3 sptmni) Pneumonia este apreciat ca vindecat n cazul dispariiei complete (sau aproape complete) a semnelor i simptomelor clinice cu resorbia infiltratului radiologic. Normalizarea semnelor fizice nu poate fi considerat criteriu strict de vindecare clinic (lund n consideraie faptul c
27
acestea pot fi influenate de bolile asociate, de posibilitatea sechelelor postinflamatorii ca pneumofibroza, indurrile pleurale Dac dup 4 sptmni, pe fondalul ameliorrii tabloului clinic sau persistenei unor semne clinice i biologice, nu survine resorbia radiologic a infiltratului inflamator (dup cel puin 10 zile de ABT) PC se consider trenant n ~ 10% cazuri PC poate avea o evoluie progresiv (pneumonii progresive), cu deteriorarea rapid a strii pacientului, iar la evaluarea radiologic repetat (dup 48-72 ore de ABT optim) se constat progresarea infiltraiei cu circa 50%
Caseta 23. Factori de risc ai macroorganismului pentru evoluia trenant a PC Vrsta peste 55 ani Etilismul cronic Tabagismul Comorbiditile (BPCO, ICC, IRC, afeciuni oncologice, DZ) Evoluia sever a bolii Infiltraia pneumonic ntins Bacteriemia secundar Inoportunitatea i/sau ineficacitatea ABT
Caseta 24. Criterii de externare Temperatura corpului < 37,2o C Lipsa sindromului de impregnare infecioas (lipsa manifestrilor digestive i neurologice) Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20 pe minut) Stabilitate hemodinamic (normotensiune, lipsa tahicardiei) Lipsa sputei mucopurulente Dinamic pozitiv a semnelor fizice de consolidare pulmonare Numrul de leucocite n snge < 10 x 109/l, neutrofile < 80%, formele tinere < 6% Lipsa dinamicii negative radiologic
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu PC

Caseta 25. Supravegherea pacienilor cu PC Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvena repiratorie, pulsul, tensiunea arterial, statusul mental, SaO2 Controlul radiologic se repet la 12-14 zi de la iniierea ABT n cazul agravrii strii pacientului i/sau suspeciei de progresare a infiltratului pneumonic examenul radiologic se va repeta la necesitate Radiografia cutiei toracice se va repeta la unii pacieni peste 6 sptmni: pentru a exclude PC ca i complicaie a unui cancer bronhopulmonar subiexistent la persoanele cu factori de risc sporit pentru cancer (vrsta naintat, tabagismul, BPCO); la pacienii la care simptomele sau semnele fizice ale PC nu se amelioreaz, n pofida ABT corecte; la pacienii la care nu au disprut toate semnele radiologice ale PC. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu PC de ctre medicul de familie Pacienii cu PCU:
28
cei tratai la domiciliu trebuie vizitai activ dup 48 ore de la iniierea ABT (contactul telefonic este recomandat a 2-a zi); supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul radiologic repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT); supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT). Pacienii cu PCGM: examinai la 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul radiologic repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT); supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT). PCS: supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul radiologic repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT), dup externare; supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT), dup externare; la 3, 6, 12 luni dup debutul bolii.
Not: PC asociat de comorbiditi supravegherea suplimentar n funcie de recomandrile pentru supravegherea pentru bolile asociate
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 26. Complicaiile PC Epanamentul pleural Empiemul pleural Distrucia/abcedarea parenchimului pulmonar Sindromul de detres respiratorie acut a adultului Insuficiena respiratorie acut ocul septic Bacteriemia secundar, septicemia, focarele de diseminare hematogen Pericardita, miocardita Glomerulonefrita .a.
Caseta 27. Puncte de recapitulare Pacienii cu PC uoare pot fi tratai cu succes la domiciliu Pacienii care prezint cel puin un criteriu de spitalizare trebuie spitalizai Pacienii care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI trebuie spitalizai n serviciul de terapie intensiv Diagnosticul de pneumonie rmne incert fr confirmarea radiologic Pacientul cu PC trebuie s beneficieze de tratament antibacterian fr ntrziere Investigaiile, inclusiv cele microbiologice, nu trebuie s fie o cauz a ntrzierii antibioterapiei
29
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie asistenta medicului de familie Aparataj, utilaj: D1. Instituiile de AMP
PENTRU
tonometru fonendoscop electrocardiograf PEF-metru radiograf glucometru portabil microscop optic laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, urinei sumare, glicemiei, examenului bacterioscopic al sputei la BAAR Medicamente:
D2. Instituiile consultativdiagnostice
macrolidice amoxicilin AMO/AC cefuroxim axetil (CS II) Personal: medic ftiziopneumolog medic funcionalist medic imagist medic laborant asistente medicale Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop PEF-metru puls-oximetru cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf cabinet radiologic electrocardiograf ultrasonograf fibrobronhoscop laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici (glicemiei, creatininei i ureei serice, enzimelor hepatice, LDH) laborator microbiologic laborator imunologic
30
Medicamente: macrolidice amoxicilin AMO/AC cefuroxim axetil Personal: medic internist medic funcionalist medic-imagist asistente medicale acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg Aparataj, utilaj: este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i municipale Medicamente:
D.3 Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale
D.4 Seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane
Macrolidice AMO/AC CS I III Fluorochinolone Fluorochinolone respiratorii Aminoglicozide Pentru indicaii selective: Carbapenemi Betalactame antipiocianice Metronidazol Lincozamide Expectorante Bronhodilatatoare AINS Oxigen Medicamente pentru tratamentul complicaiilor Personal: ftiziopneumologi medici funcionaliti medic imagist medici laborani asistente medicale acces la consultaii calificate (chirurg toracic, nefrolog, neurolog, endocrinolog) Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop PEF-metru
31
puls-oximetru fibrobronhoscop electrocardiograf Eco-cardiograf cu Doppler ultrasonograf cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf cabinet radiologic complex rezonan magnetic nuclear tomograf computerizat spiralat glucometru portabil laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici serici (glicemiei, LDH, transaminazelor, ionogramei, creatininei i ureei, proteinei serice), examenul gazimetric al sngelui laborator microbiologic i imunologic serviciul morfologic cu citologie serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat) Medicamente: Macrolidice AMO/AC CS I III Fluorochinolone Fluorochinolone respiratorii Aminoglicozide Pentru indicaii selective: Carbapenemi Betalactame antipiocianice Metronidazol Lincozamide Expectorante Bronhodilatatoare AINS Oxigen Medicamente pentru tratamentul complicaiilor
E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI

No 1. Scopurile protocolului Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu PC de ctre medicul de familie Msurarea atingerii scopului 1.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de PC crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul Numrul total al pacienilor cu pacienilor cu vrsta vrsta peste 18 ani peste 18 ani cu cu diagnoza PC diagnosticul de PC crora li s-a n ultimele 6 luni efectuat examenul
32
No
Scopurile protocolului
Msurarea atingerii scopului conform recomandrilor Protocolului clinic naional PCpe parcursul ultimelor 6 luni parcursul ultimelor 6 luni 2.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de PCS crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul de familie, conform recomandrilor Protocolului clinic naional PCpe parcursul ultimilor 6 luni 2.2. Proporia pacienilor cu diagnosticul de PCS crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul ftiziopneumolog, conform recomandrilor Protocolului clinic naional PCpe parcursul ultimilor 6 luni
2.
Sporirea proporiei de pacieni cu PCS, crora li s-a determinat riscul de deces
2.3. Proporia pacienilor cu diagnosticul de PCS crora li s-a evaluat riscul de deces n staionar, conform recomandrilor Protocolului clinic naional PC pe parcursul ultimilor 6
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor Protocolului clinic naional PC pe parcursul ultimelor 6 luni x 100 Numrul Numrul total al pacienilor cu pacienilor cu vrsta vrsta peste 18 ani de peste 18 ani cu cu diagnosticul de diagnosticul de PCS crora li s-a PCS de pe lista evaluat riscul de medicului de deces de ctre familie n ultimele medicul de familie 6 luni conform recomandrilor Protocolului clinic naional PC pe parcursul ulti melor 6 luni x 100 Numrul Numrul total al pacienilor cu pacienilor cu vrsta vrsta peste 18 ani de peste 18 ani cu cu diagnosticul de diagnosticul de PCS crora li s-a PCS de pe lista evaluat riscul de medicului deces de ctre ftiziopneumolog n medicul ultimele 6 luni ftiziopneumolog conform recomandrilor Protocolului clinic naional PC pe parcursul ultimelor 6 luni x 100 Numrul Numrul total al pacienilor cu pacienilor cu vrsta vrsta peste 18 ani peste 18 ani cu cu diagnosticul de diagnosticul de PCS crora li s-a PCS tratai n evaluat riscul de staionar n ultimele deces n staionar, 6 luni conform recomandrilor Protocolului
33
No
3.
Sporirea proporiei pacienilor cu PC crora li s-a administrat ABT empiric optim
4.
Sporirea proporiei pacienilor cu PC, la care boala este rezolvat n termen
Msurarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului scopului Numrtor Numitor luni clinic naional PC pe parcursul ultimelor 6 luni x 100 3.1 Proporia Numrul Numrul total al pacienilor cu PC pacienilor cu PC pacienilor cu crora li s-a crora li s-a diagnostic administrat ABT administrat ABT confirmat de PC, empiric optim de empiric optim de crora li s-a ctre medicul de ctre medicul de administrat ABT familie, conform familie, conform empiric optim de recomandrilor recomandrilor pe lista medicului Protocolului clinic Protocolului de familie pe naional PCpe clinic naional parcursul ultimilor parcursul ultimilor 6 PCpe parcursul 6 luni luni ultimilor 6 luni x 100 3.2 Proporia Numrul Numrul total al pacienilor cu PC pacienilor cu PC pacienilor cu crora li s-a crora li s-a diagnostic administrat ABT administrat ABT confirmat de PC, empiric optim de empiric optim de crora li s-a ctre medicul ctre medicul administrat ABT ftiziopneumolog, ftiziopneumolog, empiric optim de conform conform pe lista medicului recomandrilor recomandrilor ftiziopneumolog, Protocolului clinic Protocolului pe parcursul naional PC pe clinic naional PC ultimilor 6 luni parcursul ultimilor 6 pe parcursul luni ultimilor 6 luni x 100 3.3 Proporia Numrul Numrul total al pacienilor cu PC pacienilor cu PC pacienilor cu crora li s-a crora li s-a diagnostic administrat ABT administrat ABT confirmat de PC empiric optim n empiric optim n crora li s-a staionar conform staionar conform administrat ABT recomandrilor recomandrilor empiric optim Protocolului clinic Protocolului tratai n staionar naional PC pe clinic naional PC pe parcursul parcursul ultimilor 6 pe parcursul ultimilor 6 luni luni ultimilor 6 luni x 100 4.1. Proporia de Numrul Numrul total al pacieni cu PC tratai pacienilor cu PC pacienilor cu PC sub supravegherea tratai sub de pe lista medicului de familie supravegherea medicului de conform medicului de familie, tratai sub recomandrilor familie conform supravegherea
34
No
Msurarea atingerii scopului Protocolului clinic naional PC , la care boala este rezolvat n termen pe parcursul ultimilor 6 luni
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor recomandrilor medicului de Protocolului familie, conform clinic naional recomandrilor PC, la care boala Protocolului clinic este rezolvat n naional PC, la termen pe care boala este parcursul ultimilor rezolvat n termen 6 luni pe parcursul x 100 ultimilor 6 luni Numrul pacienilor cu PC decedai, care au fost sub supravegherea medicului de familie conform recomandrilor Protocolului clinic naional PCpe parcursul ultimilor 6 luni x 100 Numrul pacienilor cu PC decedai, care au fost spitalizai conform recomandrilor Protocolului clinic naional PC pe parcursul ultimilor 6 luni x 100 Numrul total al pacienilor cu PC decedai de pe lista medicului de familie conform recomandrilor Protocolului clinic naional PC pe parcursul ultimilor 6 luni
Reducerea proporiei pacienilor cu PC decedai
5.1 Proporia pacienilor cu PC decedai, care au fost sub supravegherea medicului de familie conform recomandrilor Protocolului clinic naional PCpe parcursul ultimilor 6 luni 5.2 Proporia pacienilor cu PC decedai, care au fost spitalizai conform recomandrilor Protocolului clinic naional PC pe parcursul ultimilor 6 luni
Numrul total al pacienilor cu PC decedai care au fost spitalizai pe parcursul ultimilor 6 luni
35
ANEXE
Anexa 1 Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor PENICILINE Benzilpenicilina (penicilina G) Ampicilina Amoxicilina 0,5-1,0 mln UA la fiecare 4-6 ore I/V, I/M
1,0-2,0 g 0,5-1,0 g 0,5-1,0 g Amoxicilin+ 0,625- 1,0 g acid clavulanic 1,2 2,0 g Ampicilin/sulbactam (sultamicilina) 0,75-3,0 g Piperacilina 2,0-4,0 g Piperacilina 2,0/0,5 g /tasobactam Oxacilina 0,5-1,0 g Carbenicilina 2,0-3,0 g 4,0 g Ticarcilina 2,0-4,0 g Ticarcilina+ 3,1-6,2 g acid clavulanic Cefuroxime2 Cefuroxime axetil2 Cefotaxime3 Ceftriaxone3 Ceftazidime3 Cefpirome4 Cefepime4 0,75-1,5 g 0,5-1,0 g 1,0-2,0 g 1,0-2,0-4,0 g 1,0-2,0 g 1,0-2,0 g 1,0-2,0 g
la fiecare 6-8 ore I/V, I/M la fiecare 8 ore p/o la fiecare 8-12 ore I/M, I/V la fiecare 8-12 ore p/o la fiecare 8 ore I/V 0,75 g la fiecare 8-12 ore la fiecare 6-8 ore I/V la fiecare 6-12 ore I/V, I/M la fiecare 6-8 ore I/V la fiecare 4-6 ore la fiecare 2-4 ore la fiecare 4-6 ore la fiecare 4-6 ore la fiecare 6-8 ore CEFALOSPORINE la fiecare 6-8 ore la fiecare 12ore la fiecare 8-12 ore la fiecare 24 ore la fiecare 8-12 ore la fiecare 12 ore la fiecare 12 ore AMINOGLICOZIDE I/M, I/V p/o I/M, I/V I/M, I/V I/M, I/V I/V I/V I/M, I/V I/V perfuzie I/M I/M, I/V I/V
p/o
Gentamicin Amikacin Tobramicin
3-5mg/kg 10-15 mg/kg 3-5 mg/kg
n 2-3 prize n 2 prize n 3 prize
I/M, I/V I/M, I/V I/M, I/V
MACROLIDE Eritromicina Spiramicina Claritromicina Roxitromicina 0,5-1,0-2,0 g 3,0 mln UI 1,5-3,0 mln UI 500 mg la fiecare 6-8 ore la fiecare 8-12 ore la fiecare 8-12 ore la fiecare 12 ore p/o, I/V p/o I/V p/o, I/V p/o
36
150 300 mg la fiecare 12 ore
Azitromicina
500 mg I zi, apoi 250 mg zilele II-IV sau 500 mg 3 zile (total 1,5 g) FLUORCHINOLONE
p/o
Ciprofloxacina Ofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina
500-750 mg 200-400 mg 400 mg 500 mg 400 mg
la fiecare 12 ore la fiecare 12 ore la fiecare 12 ore la fiecare 24 ore la fiecare 24 ore TETRACICLINE
p/o I/V p/o, I/V p/o, I/V p/o
Doxiciclina Minociclina
200 mg 200 mg
la fiecare 24 ore I zi, CARBAPENEMI
p/o
Imipenem/cilastatin 0,5 1,0g Meropenem 0,5-1,0 g Clindamicin Lincomicin Vancomicin Metronidazol 0,3 0,45 g 0,3 0,9 g 0,5 g 0,3 0,6 g 1,0g 0,5g 0,5g
la fiecare 6-8 ore la fiecare 6-8 ore LINCOSAMIDE la fiecare 6ore la fiecare 8 ore la fiecare 8 ore la fiecare 12 ore la fiecare 12 ore
I/V I/V p/o I/V p/o I/V I/V
ALTE PREPARATE la fiecare 8-12 ore p/o la fiecare 8 ore I/V
Not: I/M - intramuscular; I/V - intravenos; p/o - per os. 1 - cefalosporin de generaia I 2 - cefalosporin de generaia II 3 - cefalosporin de generaia III 4 - cefalosporin de generaia IV
37
38
Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru pneumonie

Factorii evaluai 1. Tuse (da/nu) 2. Expectoraii (da/nu, specificai) 3. Durere toracic (da/nu) 4. Febr (da/nu, specificai) 5. Alte simptome i semne de impregnare infecioas (da/nu, specificai) 6. Dispnee (da/nu) 7. FR (specificai) 8. FCC (specificai) 9. Nivelul TA sistolice i diastolice (specificai) 10. Raluri crepitante/subcrepitante (da/nu, specificai) 11. Alte semne fizice de consolidare pulmonar (da/nu, specificai) 12. Fumatul (da/nu) 13. Analiza general a sngelui 14. Analiza general urin 15. Diabetul zaharat (da/nu) 16. Glucoza n singe a jeun 17. Creatinina seric 18. Ureea seric 19. Sa O2 20. Radiografia toracic n 2 incidene 21. Semne radiologice pulmonar (da/nu) de infiltraie
Data Data Data Data
22. Semne radiologice de complicaii ale PC (da/nu) 23. Examenul sputei la BAAR 24. Riscul de deces CURB-65 (numrul de puncte) Pacient ___________________________________brbat/femeie; Anul naterii__________
39
Anexa 3. Ghidul pacientului cu Pneumonie comunitar

Pneumonia comunitar la aduli (ghid pentru pacieni)
Cuprins Asistena medical de care trebuie s beneficiai Pneumonia Diagnosticarea pneumoniei Tratamentul medicamentos al pneumoniei Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu pneumonie comunitar (inflamaie de origine infecioas a esutului pulmonar) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu pneumonie comunitar, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie sau o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin. Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are pneumonie comunitar; prescrierea medicamentelor pentru tratarea pneumoniei comunitare; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu pneumonie comunitar. 1 1 2 5
Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele Dvs. personale i avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este pneumonie comunitar i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri ale tuturor tratamente. Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, precum i informaiile pe care le primii despre acestea, trebuie s ia n considerare toate necesitile religioase, etnice sau culturale pe care le putei avea. Trebuie s se ia n considerare i ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice sau de citire, problemele de vedere sau auz sau dificultile de citire sau vorbire. Pneumonia comunitar Pneumoniile sunt un grup de boli inflamatorii acute ale esutului pulmonar cauzate de ageni microbieni (bacterii, virusuri, microorganisme subbacteriene, fungi). Pneumoniile comunitare sunt pneumoniile contractate n afara spitalului (la domiciliu, la serviciu, n comunitate).
40
Diagnosticul de pneumonie comunitar se stabilete n baza manifestrilor bolii (febr, frisoane, tuse, dureri n cutia toracic, transpiraii, inapeten, semne fizice pe care medicul le evideniaz n timpul examinrii bolnavului) ap[rute recent i este confirmat radiologic. Radiologic pneumonia se manifest prin opacitate, la fel aprut recent. Factorii care predispun la contractarea pneumoniei sunt: fumatul, suprarcirea, consumul de alcool, virozele, alte boli concomitente (boli cronice pulmonare, insuficiena cardiac, diabetul zaharat, boli cronice renale i hepatice, narcomania, bolile oncologice, SIDA i alte stri asociate cu imunosupresie). Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s examineze un pacient cu pneumonie comunitar. Diagnosticarea pneumoniei comunitare Medicul de familie va stabili diagnosticul de pneumonie i va aprecia severitatea bolii n baza rezultatelor examenului clinic i rezultatelor testelor de laborator pe care le va indica obligator tuturor pacienilor. Testele i analizele obligatorii Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza sngelui (dintr-o prob de snge) i analiza sputei la micobacteria tuberculozei (ultima se petrece obligator pacienilor cu simptome de infecie respiratorie pentru diferenierea cu tuberculoza pulmonar). Diagnosticul de pneumonie rmne incert fr o confirmare radiologic. Prin urmare examenul radiologic n 2 incidene (incidenele anterioar i lateral) este o investigaie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului. Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor medicul de familie trebuie s discute rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament. Tratamentul medicamentos Dac la prima consultaie vi s-a nregistrat pneumonie comunitar, medicul evalueaz severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Diagnosticul de pneumonie comunitar odat stabilit indic iniierea imediat a tratamentului antibacterian antibiotice. Persoanele tinere (sub 60 ani), fr boli asociate, cu pneumonie comunitar cu evoluie uoar pot fi tratate cu succes la domiciliu cu pastile (antibiotice perorale). Alegerea antibioticului este empiric, determinat de severitatea pneumoniei, de vrsta pacientului i comorbiditi (bolile asociate prezente la pacient). Tratamentul nemedicamentos Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs. alimentaia i programul de exerciii fizice pe care l facei. Dac consumai alcool, medicul de familie sau asistenta medical ar trebui s v dea un sfat s sistai consumul. n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v ofere indicaii cu privire la renunarea la fumat i trebuie s v ajute s renunai. ntrebri despre medicamentele utilizate n pneumonia comunitar mi putei explica de ce ai ales s-mi prescriei acest tip de medicament? Cum mi va ajuta medicamentul?
41
Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Exist unele la care ar trebui s atrag atenia? Ce trebuie s fac dac manifest efecte secundare? (trebuie s-mi sun medicul de familie, de exemplu, s merg la secia de urgene a unui spital?) Ct timp va trebui s iau tratamentul? Exist alte opiuni de tratament? Ce se va ntmpla dac voi alege s nu iau medicamentul? Exist vreo brour despre tratament pe care pot s o primesc? ntrebri despre evidena tratamentului
Exist tratamente diferite pe care a putea s le ncerc? Este necesar s schimb doza tratamentului meu curent? Cnd trebuie s m programez la urmtoarea vizit?
Continuarea sau ntreruperea tratamentului Scopul tratamentul este rezolvarea pneumoniei. De regul tratamentul mai continu nc 5 zile dup normalizarea temperaturii corporale. Astfel pentru pneumoniile uoare tratamentul poate dura 7-10 zile. n pneumoniile cu evoluie sever, n cele complicate durata antibioterapiei poate dura 20- 30 zile mai mult. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul Dvstr. Dup 12-14 zile de la iniierea tratamentului medicul Dvstr v va recomanda repetarea testelor de laborator i al examenului radiologic, pentru a verifica resolvarea pneumoniei. La un ir de pacieni pneumonia nu se resolv n acest termen. Aceti pacieni vor repeta examenul radiologic i peste 6 sptmni.
42
BIBLIOGRAFIE
1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med, 1992, vol. 20, p.864-874. Anuarul statistic Sntatea public n Moldova, Centrul tiinifico-Practic Sntate Public i Management Sanitar, anii 1994-2005. BARTLETT J.G., BREIMAN R.F., MANDELL L.A., et al. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 1998, vol.26, p.811-838. BARTLETT J.G., DOWELL S.F., MANDELL L.A., et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2000, vol.31, p.347-382. BARTLETT J.G. Management of Respiratory Tract Infections , 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 1999, 192 p. BOTNARU V. Bolile aparatului respirator. Chiinu, 2001, 637 p. BOTNARU V. Pneumonia extraspitaliceasc la adult: recomandri practice. Chiinu, 2004, 67 p. BOTNARU V. Pneumoniile: ghid de practic medical. Chiinu, 1999, 98 p. BOTNARU V. Semiologia radiologic a toracelui, Chiinu, 2005, 400 p. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Br J Hosp Med, 1993, vol.46, p.346-350. Centers for Diseases Control and Prevention. Death and percentage of total deaths for the 10 leading causes of death, by race: United States, 2000. National Vital Statistics Report, 2002, vol.50, p.1-119. Centers for Diseases Control and Prevention. Pneumonia and influenza death rates United States, 1979-1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1995, vol.44, p. 535. EWIG S., BAUER T., HASPER E., et al. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of hospital-treated community-acquired pneumonia. Eur Respir J, 1995, vol.8, p. 392-397. FINE M.J., AUBLE T.E., YEALY D.M., et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med, 1997, vol. 336, p.243-250. FINLAY A.McALISTER. Mild hyperglycemia worsens outcomes in community-acquired pneumonia. Diabetes Care, 2005, vol. 28, p.810-815. GIALDRONI G., BIANCHI L. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Monaldi Arch Dis Chest, 1995, vol. 50, p.21-27. MACFARLANE J., BOSWELL T., DOUGLAS G., et al. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Thorax, 2001, vol. 56 (suppl 4), p.1-63. MACFARLANE J.T., BOLDY D. 2004 update of BTS pneumonia guidelines: what`s new? Thorax, 2004, vol. 59, p.364-366. MANDELL L.A., BARTLETT J.G., DOWELL S.F., et al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis, 2003, vol. 37, p.1405-1433. MANDELL L.A., MARRIE T.J., GROSSMAN R.F., et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the canadian infections diseases society and the canadian thoracic society. Clin Inf Dis, 2000, vol. 31, p.383-421.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
43
21. 22.
23.
24. 25. 26. 27.
MANDELL L.A., NIEDERMAN M.S. and Canadian Community-Acquired Pneumonia Consensus Conference Group. Antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia in adults: a conference report. Can J Infect Dis, 1993, vol. 4, p.25-28. NIEDERMAN M.S., BASS J.B., CAMPBELL G.D., et al. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Resp Dis, 1993, vol. 148, p.1418-1426. NIEDERMAN M.S., MANDELL L.A., ANZUETO A. et al. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy, prevention. Am J Respir Crit Care Med, 2001, vol. 163, p.1730-1754. SEPAR (Spanish Thoracic Society). National recommendations for diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia. Barcelona, 1992, Edidiones Doyma SA. SPILF, Societe de Pathologie Infectieuse Langue Francaise. Infectiones des voies respiratories: conference de consensus en therapeutique antiinfectieuse. Rev Med Infect, 1991, vol. 21, p.1-8. WOODHEAD M., BLASI F., EWIG S., et al. ERS Tasc Force in collaboration with ESCMID: Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J, 2005, vol. 26, p.1138-1180. ., ., . . - B : , - . , , 2005, 198 .
44

Pneumonia Comunitara

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pneumonia Comunitara

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROIECT Protocol clinic naional Pneumonia comunitar (aduli), Chiinu, 17 Martie 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Chiinu Martie 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

polymerase chain reaction (reacia de polimerizare n lan)

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza: Pneumonie (persoane adulte)

A.2. Codul bolii (CIM 10): J 12-18 A.3. Utilizatorii:

A.4. Scopurile protocolului:

Dr. Elena Maximenco, MPH

A fost discutat i aprobat:

A.8. Definiiile folosite n document

A.9. Informaia epidemiologic

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii C.2.3.6.

3. Tratamentul la domiciliu 3.1.Tratamentul nemedicamentos C.2.3.7.

Evaluarea eficacitii ABT (casetele 17, 18) Recomandat:

B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog)

2.2. Tratamentul medicamentos 2.2.1. Tratamentul antibacterian C.2.3.7.

2.2.2. Tratamentul simptomatic C.2.3.6.

B.3. Nivelul de staionar

3.3 Tratamentul antibacterian al PCS C.2.3.7.

3.4 Tratamentul simptomatic C.2.3.7.

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1 Algoritmul general de conduit a pacientului PC

Deciderea necesitii spitalizrii

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea pneumoniilor comunitare

C.2.2. Profilaxia primar

Vaccinul antigripal este recomandat:

C.2.3 Conduita pacientului cu pneumonie comunitar

C.2.3.2 Examenul fizic

C.2.3.3. Investigaii paraclinice

C.2.3.4 Diagnosticul diferenial

C.2.3.5. Calcularea riscului de deces

C.2.3.6. Criteriile de spitalizare

Amoxicilin AMO/AC Cefuroxim axetil Macrolidice

C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu PC

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D2. Instituiile consultativdiagnostice

D.3 Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale

D.4 Seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane

E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI

Sporirea proporiei de pacieni cu PCS, crora li s-a determinat riscul de deces

Sporirea proporiei pacienilor cu PC crora li s-a administrat ABT empiric optim

Sporirea proporiei pacienilor cu PC, la care boala este rezolvat n termen

Reducerea proporiei pacienilor cu PC decedai

Gentamicin Amikacin Tobramicin

3-5mg/kg 10-15 mg/kg 3-5 mg/kg

n 2-3 prize n 2 prize n 3 prize

I/M, I/V I/M, I/V I/M, I/V

150 300 mg la fiecare 12 ore

Ciprofloxacina Ofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina

500-750 mg 200-400 mg 400 mg 500 mg 400 mg

p/o I/V p/o, I/V p/o, I/V p/o

la fiecare 24 ore I zi, CARBAPENEMI

I/V I/V p/o I/V p/o I/V I/V

ALTE PREPARATE la fiecare 8-12 ore p/o la fiecare 8 ore I/V

Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru pneumonie

Anexa 3. Ghidul pacientului cu Pneumonie comunitar

24. 25. 26. 27.

S-ar putea să vă placă și