- ATEROSCLEROZA INTRODUCERE Cunoscuta drept intarirea arterelor, ateroscleroza este o boala in care arterele se intaresc si obstrueaza ca rezultatul unei

depuneri de aterom in peretii vaselor. Ateroscleroza se poate dezvolta in orice artera mare sau medie din orice zona a corpului. Termenul ateroscleroza provine din grecescul athere care inseamna depozit. Formarea placilor de aterom in arborele vascular coronarian este cauza principala de mortalitate. Milioane de persoane prezinta aceasta boala dar nu au cunostinta de ea, fiind inca in stadiu incipient, asimptomatic. Aceasta afectiune a sistemului cardio-vascular, manifestata prin depunerea de elemente adipoase, calciu, colesterol, alte elemente sagvine sau celule moarte in peretii arteriali interni, este cauza principala a jumatate din decesele lumii dezvoltate. Incidenta si riscul de deces prin ateroscleroza coronariana este de cel putin trei ori mai mare in Romania fata de Europa de Vest sau SUA. Asta din cauza necorectarii factorilor de risc cardio-vascular cum sint fumatul, hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, obezitatea, lipsa unei activitati fizice zilnice (sedentarismul), consumul excesiv de alcool, hiperlipidemia ( alimentatia bogata in grasimi animale saturate). In stadiile initiale ale bolii, endoteliul arterelor este traversat de celule inflamatorii si LDLcolesterol care se acumuleaza in intima - al doilea strat al peretilor vasculari. Peste ani, acumularea de elemente ateromatoase determina formarea unei placi calcare in peretele arterial. Placa ateromatoasa devine din ce in ce mai mare pe masura ce procesul patologic continua. La un moment dat placa se va fisura sau rupe si va elibera elementele aterosclerotice care vor declansa agregarea plachetelor sanguine si formarea unui trombus. Trombusul va obstrua partial sau complet artera implicata. Placile de aterom determina trei entitati clinice: -boala arteriala coronariana care determina angina, moartea cardiaca subita si infarctul miocardic; -boala cerebrovasculara care cauzeaza infarctele cerebrale si atacurile cerebrale tranzitorii; -boala arteriala periferica care determina circulatie sanguina deficitara in picioare, cu durere la mers si vindecare incetinita a ranilor. Boala severa poate conduce la necesitatea amputarii unei portiuni din membrul afectat. Ateroscleroza este mai frecventa printre barbati decit femei. Prevalenta inalta a aterosclerozei le barbati este datorata efectelor protective ale estrogenului la femei. Efectul sexului dispare dupa menopauza la femei. Incidenta bolii de inima coronariene printre femei este aceiasi cu cea la barbati, dar manifestarile clinice la femei sunt intirziate cu 10 ani. Majoritatea cazurilor de ateroscleroza vor deveni aparente clinic la virsta de 40-70 de ani.

Tratamentul aterosclerozei presupune controlul factorilor de risc modificabili ai acestei boli:

hipertensiunea, dibetul, hiperlipidemia si dependenta de fumat. Sedentarismul este un factor de risc minor pentru boala coronariana, iar exercitiile fizice regulate s-au dovedit a reduce riscul pentru aceasta afectiune. Mecanismul cuprinde scaderea greutatii corporale, a rezistentei la insulina, a hipertensiunii sanguine si cresterea nivelului de colesterol-HDL. Cea mai eficienta si mai ieftina metoda de a reduce incidenta aterosclerozei in populatia generala este preventia primara. Rolul exercitiilor fizice si al dietei este bine cunoscut. Controlul hipertensiunii si a hiperlipidemiei este de asemeni important in prevenirea bolii. Cind ateroscleroza devine severa va determina complicatii care vor necesita ele insele un tratament specific. Complicatiile includ angina, aritmiile cardiace, infarctul miocardic, insuficienta cardiaca, insuficienta renala, claudicatia, gangrena membrelor inferioare si atacul ischemic cerebral.

CAUZELE ATEROSCLEROZEI Factorii de risc se impart in modificabili si nonmodificabili si includ: - hiperlipidemia, - hipertensiunea, - fumatul, - diabetul, - virsta si - sexul. Hiperlipidemia este un factor de risc stabilit. Scaderea colesterolului seric reduce riscul dezvoltarii bolii coronariene, a evenimentelor cardiace si a mortalitatii. Hipertensiunea este un factor de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei, bolii cardiovasculare si a infarctului miocardic. Este asociata cu modificari morfologice ale intimei si functionale ale endoteliului care sunt similare celor observate in hipercolesterolemie. Diabetul este un factor de risc important pentru hiperlipidemie si ateroscleroza si asociat cu adeziunea plachetara si agregarea, cresterea stresului oxidativ si anormalitati functionale si anatomice ale endoteliului. Fumatul este un risc major care poate fi modificat. Riscul crescut al mortalitatii va fi diminuat la stoparea fumatului. Factori de risc noi: -proteina C reactiva crescuta; -homocisteinemia; -hiperfibrigenemia;

-hiperlipoproteina A.

Obezitatea ca factor de risc in ateroscleroza si hipertensiunea arteriale esentiala Obezitatea este considerata ca unul dintre factorii caruia i se atribuie o pondere insemnata in aparitia si dezvoltarea aterosclerozei si hipertensiunii arteriale. Obezitatea interfereaza atit cu ateroscleroza, cat si cu hipertensiunea arteriala si cu diabetul zaharat. Obezitatea reprezinta un important factor de risc pentru aparitia si dezvoltarea aterosclerozei. Obezitatea este expresia unei tulburari complexe cauzate de o serie de factori exogeni (aport alimentar crescut, lipsa efortului fizic) si endogeni (predispozitie ereditara, tulburari neuroendocrine, stress etc.). Tulburarile glicoreglatorii sau variatiile tensionale pot sa insoteasca obezitatea inca de la inceput si apar mai ales in perioadele de ingrasare. Relatia dintre hipotiroidism si ateroscleroza. Hipotiroidismul manifest se insoteste de hipercolesterolemie si frecvent de ateroscleroza.Leziunile aterosclerozei in mixedem sunt mai extinse, aparitia bolii este mai timpurie, evolutia clinca mai grava. Rolul dislipidemiei in ateroscleroza (hipercolesterolemia, hiperlipidemia, hiper-lipoproteinemia, hipertrigliceridemia) Multiple cercetari de ordin experimental, clinic sau epidemiologic au demonstrat in mod clar si evident ca tulburarile metabolismului lipidic ocupa o pozitie cheie in etiologia si patogeneza aterosclerozei si ca riscul aparitiei bolii este in relatie directa cu nivelul lipidelor serice. Indicele cel mai frecvent utilizat pentru a caracteriza anomalia metabolica il constituie hipercolesterolemia. Factori genetici Predispozitia sau susceptibilitatea de a face hipertensiune, ateroscleroza sau accidente vasculare este mai mare in anumite familii (in care se gasesc aceste boli) decit in populatia martor.Cercetarile statistice au aratat ca in antecedentele familiale ale hipertensivilor sau la aterosclerotici se gasesc boli cardiovasculare intr-o proportie semnificativa crescuta fata de cei sanatosi. Riscul de aparitie a bolii la descendentii din familii in care se intilneste boala este de doua pina la patru ori mai mare decit la grupul de control.In acelasi timp s-a observat ca boala apare in aceste situatii la o virsta mai tinara si are o evolutie clinica mai grava. Relatia dintre virsta, ateroscleroza si hipertensiunea esentiala Manifestarile clinice ale hipertensiunii esentiale si aterosclerozei se intilnesc de regula la persoane adulte, in general la persoane trecute de 30-40 de ani. De aici s-a tras concluzia ca cele doua boli ar fi caracteristice acestei perioade de viata si ca ele sunt expresia procesului fiziologic de imbatrinire. Factorii etiopatogenetici si actiunea lor se cumuleaza in timp, incepind din copilarie si tinerete. Efectele lor se manifesta abia in perioada virstei active, cind si solicitarile la care este supus organismul uman ajung la maximum de intensitate Aparitia mai precoce sau mai tardiva a bolii este conditionata de prezenta sau absenta predispozitiei familiale interventiei factorilor de risc, de durata si intensitatea actiunii lor.Cu cit un individ este mai mult supus actiunii factorilor de risc si de la virsta mai tinara, cu atit boala apare mai precoce.

Sexul Bolile cronice cardioarteriale survin mult mai frecvent la barbati de virsta medie fata de femeile din aceeasi perioada de viata. Factorul responsabil de aceasta diferentierea este de natura endocrina. Acest lucru este sustinut si intarit de observatiile care au aratat ca susceptibilitatea diferita se manifesta cu predilectie in perioada gonadica activa a femeii. Dupa incetarea activitatii endocrine, prevalenta si incidenta hipertensiunii esentiale si aterosclerozei la cele doua sexe este sensibil egala. Tipul constitutional Numerosi autori au aratat frecventa crescuta a aterosclerozei in hipertensiunea esentiala la tipul picnic-hiperstenic, spre deosebire de tipul longilin-hiperstenic, la care bolile cardioarteriale se intilnesc mult mai rar. SEMNE SI SIMPTOME Simptomele aterosclerozei sunt variabile. Pacientii cu boala moderata se pot prezenta cu simptome clinice importante ale infarctului miocardic sau mortii subite. Totusi multi pacienti cu boala anatomica avansata pot sa nu prezinte nici un simptom. Desi este o boala sistemica, ateroscleroza se manifesta intro maniera focala si afecteaza diferite organe. Angina pectoris, caludicatia intermitenta si angina mezenterica apar atunci cind este obstruat peste 50% din lumenul arterial. Angina instabila, infarctul miocardic, atacul ischemic tranzitoriu si atacul cerebral sunt exemple ale sechelelor clinice ale obstructiei partiale sau totale a unei artere. Ateroembolismul este o entitate clinica distincta care poate apare spontan sau ca o complicatie a chirurgiei aortice, angiografiei sau terapiei trombolitice la pacientii cu boala aterosclerotica avansata. Angina pectoris este caracterizata de durere retrosternala care iradiaza tipic in bratul sting si poate fi asociata cu dispneea. Angina pectoris este exacerbata de activitatea fizica si ameliorata de repaus sau terapia cu nitrati. Angina instabila descrie o cresterea a frecventei si intensitatii durerii chiar si in repaus. Un episod de angina prelungit asociat cu diaforeza este sugestiv pentru infarctul miocardic. Atacul cerebral, deficitul neurologic ischemic reversibil si atacul ischemic tranzitoriu sunt manifestarile scadereii aportului vascular spre sistemul nervos central si sunt caracterizate de instalarea brusca a deficitului neurologic de durata variabila. Boala vasculara periferica se manifesta tipic ca claudicatie intermitenta, impotenta si ulceratii care nu se vindeca cu infectii ale extremitatilor. Claudicatia intermitenta se caracterizeaza printro durere strinsa sau in buton care se exacerbeaza la mobilizare si amelioreaza la repaus. Poate fi acompaniata de paloare si parestezii ale extremitatilor.

Ischemia viscerala poate fi oculta sau simptomatica. Angina mezenterica este caracterizata de durere epigastrica sau periombilicala postprandiala si poate fi asociata cu hematemeza, hematochezia, melena, diareea, deficitele nutritionale si scaderea in greutate. Anevrismul aortic abdominal este asimptomatic, pacientii pot descrie o masa pulsatila intraabdominala, iar daca se rupe poate determina hemoragie interna severa cu colaps. Ateroembolismul poate fi prezent prin necroza digitala, hemoragii gastrointestinale, infarct miocardic, ischemie miocardica, infarct cerebral si insuficienta renala. Examenul fizic poate evidentia semne ale depozitarii extracelulare ale lipidelor, stenozei sau dilatatiei arterelor musculare mari sau ischemie si infarctul organelor tinta: -hiperlipidemie:-xantelasma, tendon xantomata, gerontoxon -boala arteriala coronara-Z4 cardiac, tahicardie, hipotensiune, hipertensiune -boala cerebrovasculara-puls carotidian diminuat, murmur carotidian, deficite neurologice focale -boala vasculara periferica-puls periferic arterial scazut, sufluri arteriale periferice, paloare, cianoza periferica, gangrena, ulceratie -anevrism aortic abdominal-masa abdominala pulsatila, embolism periferic, colaps circulator -ateroembolism-livido reticularis, gangrena, cianoza, ulceratie. TRATAMENT Preventia si tratamentul aterosclerozei necesita controlul factorilor de risc modificabili: hipertensiunea, diabetul, hiperlipidemia si stopatul fumatului.

Terapia chirurgicala. In cazul severitatii manifestarilor clinice ale aterosclerozei se poate opta pentru o interventie chirurgicala. Angioplastia consta in remodelarea lumenului arterial prin umflarea unui balonas sau endoprotezare temporara, biodegradabila sau metalica acoperita cu polimeri. Retunelizarea cu laser consta in pulverizarea placii de aterom si a trombusului cu ajutorul unui laser cu argon. Retunelizarea prin aterectomie cu rotablator foloseste un cateter cu virful in forma de oliva rotativa acoperita cu o pulbere abraziva care realezeaza lumenul vascular. Angioplastia cu microunde constituie un procedeu mult mai simplu si mai ieftin, microundele fiind trimise printrun cateter balon clasic. Angioplastia cu ultrasunete emite cu o frecventa ridicata vibratii mecanice cu efect de cavitatie care distrug placa si trombusul fara a leza intima. Metodele chirurgicale deschise cuprind by-pass-ul coronarian si simpatectomia cervicala

toracoscopica. Modificarea stilului de viata. Dieta: -totalul de grasimi consumate sa fie sub 30% din totalul de calorii -grasimile saturate sa constituie sub 10% din totalul de calorii pe zi -colesterolul sa constituie sub 300 mg pe zi -a se evita grasimile animale, alimentele bogate in colesterol: ficat, creier, rinichi, untura, unt, oua, smintina -cresterea consumului de vegetale crude si fierte -cresterea consumului de peste si ulei din peste -eliminarea bauturilor carbogazoase bogate in calorii -diminuarea consumului de carne bogata in grasimi: porc, a prajelilor -evitarea consumului de alcool, a fumatului. Terapia fizica: -este importanta efectuarea a cel putin 30 minute de activitate fizica moderata pe zi -este necesar mersul pe jos 60-90 de minute pe zi -controlul obezitatii. Complicatiile aterosclerozei: angina, infarctul miocardic, aritmiile si moartea cardiaca subita, claudicatia, gangrena, atacul cerebral, atacul ischemic tranzitor, insuficienta renala si cardiaca, necesita investigatii si tratamente specifice severitatii acestora.