Infecii produse de herpes virusuri Herpesul simplu Etiologie: herpes virus hominis (herpes simplex virus, HSV) dou

dou tipuri antigenice majore: tipul 1 - atingere facial; tipul 2 - atingere genital Virusul herpetic este inactivat la 580C i rezist la -700C. capabil s stabileasc o stare de infecie latent la gazda uman. Epidemiologie: larg rspndite n populaia uman; transmiterea - prin contact direct sau prin picturi din secreiile infectante. tipul 1 - contact, mai ales prin saliva infectat, tipul 2 - contact sexual sau la nou nscut, de la mama cu leziuni de herpes genital. HSV persist n ganglionii nervilor senzitivi - infecie latent - migreaz periferic, n lungul fibrelor nervoase, se replic n piele sau n mucoase - boala recurent. Herpesul simplu - Infecia primar Manifestri clinice: gingivostomatita primar: copii cu vrsta ntre 1 i 5 ani. Debutul - febr, stare de ru, cefalee; vezicule dureroase - eroziuni - acoperite de o membran gri - limb, palat, gingii, mucoasa jugal, amigdale i buze; adenopatie inflamatorie. Vindecarea - 2-3 sptmni. Diagnostic diferenial: infecii streptococice, herpangin, difterie, candidoz bucal, aftoz, eritem polimorf, pemfigus vulgar (excepional la copil) etc. faringo-tonsilit herpetic: atingerea predominent a pilierilor amigdalieni i amigdalelor, herpesul genital primar: tipul 2 al HSV. grup mic de vezicule - eroziuni sau ulceraii n 2-4 zile. Limfadenopatia regional dureroas. Manifestri sistemice - febr, cefalee, rigiditatea cefei, fotofobie. Leziunile - bilaterale, simetrice, extensive. La femei - vulvo-vaginit herpetic - durere vaginal i disurie. Inocularea n zona ano-rectal - leziuni anale i perianale, proctit sever. Rezoluia - n 2-3 sptmni. Herpesul simplu perianal - ulceraie cronic la homosexualii cu SIDA. keratoconjunctivita: conjunctivit sever purulent, cu ulceraia corneei, edem i vezicule ale pleoapelor. Ulcerul dendritic al corneei - cicatrice cu diminuarea vederii. herpesul simplu cutanat de inoculare: inoculat direct n piele - vezicule profunde, dureroase, grupate n buchet; rar - bul mare. Adenopatie locoregional, febra i alte simptome generale - obinuit uoare.

Herpesul digital (panariiu herpetic) - repliul periunghial lateral i pulpa degetului: eritem, edem i vezicule profunde. la copil - tipul 1, la adult - tipul 2 al virusului (la personalul medical i de ngrijire care vine n contact cu pacienii cu o infecie herpetic nesuspectat). Rezoluia este uzual n 2-4 sptmni. sicozisul herpetic - dup brbierit: vezicule izolate ale brbii. Persist 2-3 sptmni. herpes gladiatorum - la sportivi (juctori de rugby, lupttori etc.) - produs de tipul 1.

herpesul simplu neonatal: tipurile clinice sunt: infecia pielii, ochiului i cavitii bucale; atingerea sistemului nervos central, cu sau fr atingere cutaneo-mucoas; infecia diseminat, cu 60% mortalitate. Tipul 2 al HSV determin un prognostic mai ru dect tipul 1. Herpesul simplu - Infecia recurent mai uoar i de durat mai mic dect infecia primar. Factorii trigger: expunerea la soare, traumatisme minore, menstre, alte infecii, chirurgie pe nervi i dentar, stress emoional. Aspecte clinice: pruritul i arsura - 1-2 ore nainte de vezicule mici, bombate, grupate n buchet, pe o baz eritematoas - pustule - cruste glbui-maronii. Rezoluia - 7-10 zile fr cicatrici. un singur buchet/ cteva buchete; formele profuze erupie extins, cu buchete multiple, cu dispoziie nemetameric. Pe mucoase: veziculele - rapid - eroziuni cu contur policiclic, acoperite de secreie sau de pseudomembran, baza moale, foarte dureroase. localizri comune: faa, organele genitale externe i perigenital, anal i perianal, zona sacrat - poate fi oriunde pe suprafaa cutanat. persoanele imunocompromise - herpes simplu recurent sever, simptomatic, persistent, putnd evolua spre o ulceraie cronic, fr tendin la vindecare. Complicaiile herpesului simplu Eczema herpeticum (erupia variceliform Kaposi): infecie cu HSV extins la zonele eczematoase, la sugarii cu dermatit atopic. Acelai aspect - n scabie, dermatita seboreic, pemfigus vulgar, pemfigoid bulos, boala Darier, arsuri .a. Alte complicaii: ulcere dendritice corneene, iridociclit, encefalit sau meningit, infecie diseminat. Eritemul polimorf recurent poate urma recurenelor herpesului, n cazurile de aceast etiologie.

Investigaii paraclinice Histologie: veziculele intraepidermice - degenerescena balonizant a celulelor i acantoliz. Citoplasma eosinofil, intranuclear - corpi eosinofilici, nconjurai de un halou clar, iniial mici, dar se mresc i se unesc, formnd corpi de incluziune ocup majoritatea nucleului, veziculele ajung subepidermic. Epidermul i dermul adiacent sunt infiltrate cu leucocite i exudatul seros care conine celule disociate formeaz veziculele. Alte investigaii de laborator citodiagnosticul Tzanck - celule gigante multinucleate; examenul microscopic al frotiului din serozitate - incluziunilor intranucleare acidofile tip A Cowdry; microscopia electronic; izolarea virusului pe cultur de esut (fibroblati sau celule epiteliale), detectarea antigenelor virale - anticorpi monoclonali; detectarea ADN-ului viral - hibridizare in situ i PCR; anticorpilor specifici serici (IgG, IgM) - ELISA, neutralizare, hemaglutinare, fixarea complementului, imunoprecipitare .a. procedee serologice de discriminare a anticorpilor fa de tipul 1 de cei fa de tipul 2 al virusului (imunoblot, westernblot). Tratamentul herpesului simplu are dou scopuri: scurtarea puseului acut prevenirea recurenelor. aciclovirul (Cloviral, Zovirax; Aciclovir; Euvirox; Avyclor; Virolex etc.) - oral, intravenos i topic. famciclovirul (Famovir) i valaciclovir (Valtrex; Zelitrex), - oral, biodisponibilitate mai bun dect aciclovirul, nalt eficiente, bine tolerate. Foscarnetul - oral, tratamentul HS rezistent la aciclovir. soruvidinul i cidofovirul - infecia cu HSV1, la pacienii infectai cu HIV. bromodeoxiuridina (brivudina, Brival) - oral, bine tolerat (toxicitate hepatic potenial). idoxuridina, cu grad mare de toxicitate n administrarea sistemic, este recomandat topic. penciclovirul, analog de desoxiguanozin, folosit topic, acioneaz pe HSV 1 i 2. Alte medicamente: cimetidina, administrat oral, la pacienii imunocompromii. interferonul, subcutanat i topic, cu oarecare efect n herpesul simplu recurent. sulfatul de zinc, topic, n herpesul simplu recurent. imunomodulatoarele ca isoprinosina, levamisolul, imuthiolul, cimetidina, resiquimodul .a., sunt folosite pentru a preveni recurenele. Resiquimodul (sub form de gel) este un imunomodulator folosit pentru herpesul genital. Schemele terapeutice - difer funcie de starea sistemului imun al gazdei (imunocompetent/ imunodeprimat) i de tipul manifestrilor clinice al gazdei (infecie primar, recurenele, terapie supresiv) - ajustarea dozelor la pacienii cu insuficien renal.

Terapia cronic supresiv - la pacieni cu recurene frecvente sau boal sever, n special n caz de herpes genital. Dup 1 an de tratament se recomand administrarea discontinu, 1 zi la sfritul sptmnii, dac s-a nregistrat o rrire a recurenelor cu timpul.

Herpesul zoster Etiologie: Herpes virus varicellae/ virusul varicela zoster (VVZ) -familia herpes virusurilor umane - ADN dublu catenar liniar - anvelop lipidic identic morfologic cu HSV. Varicela, este contractat aerogen, pe cale respiratorie sau ocular. Virusul difuzeaz hematogen i dup mai multe cicluri replicative se localizeaz n tegument, mucoase i alte organe int. Dup primoinfecie, prin propagarea pe cale nervoas centripet, infecteaz persistent ganglionii nervilor rahidieni i cranieni. Herpesul zoster apare prin reactivarea virusului i migrarea acestuia centrifug la nivelul pielii sau mucoasei. Epidemiologie: sporadic n tot cursul anului. ambele sexe, toate rasele n mod egal. rar n cursul primilor ani de via; inciden crescut la persoanele imunocompromise - uneori manifestarea timpurie a infeciei cu virusul imunodeficienei umane/ poate fi asociat unei neoplazii, hemopatii maligne etc. Tablou clinic: debutul: durere i parestezii n dermatomul interesat - preced cu cteva zile apariia erupiei cutanate. Simptomele constituionale: cefalee, febr i stare de ru - aproximativ 5% din pacieni. Erupia cutanat: unilateral, vezicule grupate n buchete, pe o baz eritematoas, aranjate n band - pustule n 3 zile - cruste n 7-10 zile persist 2-3 sptmni -vindecarea cu cicatrici deprimate. Localizrile comune: trunchi (T3-L2), fa i frunte (pe ramul oftalmic al nervului trigemen). Herpesul zoster oftalmic: asociaz atingerea globului ocular - uveit i keratit. Herpesul zoster diseminat: erupie variceliform de peste 20 vezicule, n afara dermatomului afectat primar; rar la persoane imunocompetente, peste 40% din cazuri la persoane imunocompromise asociaz atingere visceral. Herpesul zoster bilateral - la pacienii imunocompromii. Leziunile hemoragice sau necrotice - la persoane imunocompromise, vindecarea cu cicatrici importante postgangrenoase. Herpesul zoster recurent - la 5% din pacieni, cu localizare pe acelai dermatom. Herpesul zoster - Complicaii infecia bacterian secundar; neuropatia nervului motor (3% din cazuri) - de 3 ori mai frecvent cnd herpesul zoster este asociat unei neoplazii;

complicaii oculare n herpesul zoster oftalmic: ulcere corneene, uveit, chorioretinit, nevrita optic; neuralgia postherpetic - prezena durerii dup vindecarea leziunilor cutanate/ durere persistnd mai mult dect 4 sptmni de la debutul erupiei cutanate. Incidena - crete cu vrsta (mai mult de 50% din pacienii peste vrsta de 60 ani); frecvent se rezolv spontan n 12 luni, dar poate persista i ani de zile. Diagnostic diferenial: herpesul simplu zosteriform, dermatita de contact alergic, alte eczeme, arsurile, infecii bacteriene, varicela (erupie veziculoas, pruriginoas, diseminat, cu evoluie spre pustule i cruste, atingeri mucoase), dermatita herpetiform (leziuni localizate) .a. Histologie: vezicule intraepidermice - balonizarea celulelor malpighiene. Corpi de incluzie acidofili n nucleii celulelor; edem inter i intracelular marcat n apropierea veziculelor. Vasele dermice dilatate, edem i infiltrat limfocitar, cu polimorfonucleare n dermul superior; vasculit leucocitoclazic i hemoragii pot fi vzute. Leziunile inflamatorii i degenerative ale ganglionilor nervoi i nervilor afectai sunt de asemenea remarcate. Alte investigaii de laborator citodiagnosticul Tzanck - celule gigante multinucleate, cu incluziuni intranucleare eosinofile; punerea n eviden a virusului n ME (este similar cu virusul herpesului simplu); detectarea antigenului viral prin imunofluorescen; izolarea virusului pe culturi de celule umane d rezultate tardive; decelarea anticorpilor serici specifici prin ELISA urmrete seroconversia sau creterea de cel puin 4 ori a titrului n evoluie; detectarea ADN-ului viral prin PCR este indicat n formele grave ale infeciei cu VVZ, n special neurologice. Tratament antivirale: aciclovirul, famciclovirul, valaciclovirul, brivudina, soruvidina (la pacienii infectai cu HIV), vidarabina (la gazda imunocompromis) etc.; Brivudina (Brival) - activitate mare i selectiv fa de virusul varicela zoster, inhibnd ADN polimeraza viral. Biodisponibilitatea este de 30% n administrare oral, viaa plasmatic lung i persistena n celulele infectate de 10 ori mai mare dect aciclovirul - reducerea incidenei neuralgiei postzosteriene, reducerea duratei neuralgiei, dac s-a instalat. Toxicitatea hepatic este potenial.

Alte medicamente: antihistaminicele (cimetidina), antiinflamatoarele nesteroidiene (indometacin, diclofenac, aceclofenac, piroxicam, nimesulid etc.), vitaminele B (B1, B6) etc. Tratamentul topic: aciclovirul, penciclovirul, idoxuridina, sulfatul de zinc .a.

Neuralgia postherpetic: antidepresive triciclice (amitriptilina, desimipramina, doxepina), anticonvulsivantele (carbamazepina, valproatul), neuroleptice (fenotiazine, clorprotixen), blocantele H2 (cimetidina) - administrate precoce la pacienii cu risc pentru aceast complicaie. Valoarea corticoterapiei sistemice n prevenirea neuralgiei este controversat. Gabapentinul (Neurontin) poate fi adugat n doze crescnde, peste 3200 mg/zi. Capsaicina aplicat topic la interval de cteva ore poate reduce durerea, dar poate produce i ea senzaie de arsur. Aspirina aplicat topic, dizolvat n eter sau cloroform este de asemenea cu efect antalgic. Lidocaina sub form de gel sau n plasture (Lidoderm) i crema cu lidocain i prilocain 5% (EMLA) pot aciona rapid n reducerea durerii. Blocarea nervilor este eficient n reducerea durerii acute i scurtarea duratei totale a durerii, dar nu n prevenirea durerii persistente. Fizioterapia (UVB, ionizri, lumin polarizat, ultrasunete etc.) este de asemenea indicat.