Sndrome nefrtico en nios DEFINICIN: El hallazgo de protenas en muestra de orina aislada, con prueba de tira reactiva 3-4 cruces

es significativa de proteinuria, esto asociado a edema generalizado, generalmente significa diagnstico de sndrome nefrtico. (2, 3) La proteinuria debe ser cuantificada como la protena / creatinina o por litro de orina. Las recolecciones de orina en 24 horas en nios usualmente son poco prcticos e innecesarios y la proteinuria se mide generalmente a primera hora de la maana. (2) El sindrome nefrotico se define como la presencia de:

Excrecin urinaria de protenas o proteinuria mayor de 3.5mg/dl en muestra aislada de orina (3) y/o por eliminacion de proteinas mayor a 40mg/m2/h o a 50 mg/kg/dia en orina de 24 horas.(3, 6,7) Una relacin protena urinaria/ creatinina (Upr/Ucr) mayor de 1.0 es sugestiva de sndrome nefrtico y unos valores 2 o 200 mg/mmol son diagnsticos si se ha descartado proteinuria intermitente (2,6). Hipoalbuminemia <2.5-3 mg/dl o 25 g/L (2,7). Todo lo anterior independientemente de la presencia o no de edemas. Tabla N. Relacin proteinuria/Creatinuria en muestra aislada de orina Valores de Upr/Ucr segn la edad7 Upr/Ucr Edad < 0.2 Normal en > de 2 aos < 0.5 Normal entre 6 meses a 2 aos >3 Sndrome nefrtico Una fuerte correlacin se ha encontrado entre la Upr/ Cr obtenidos en muestras aleatorias de orina y la excrecin de 24 horas de protenas, corregido en funcin de la superficie corporal (SC). (7) La excrecin real de protenas (g / m 2 por da) se puede calcular mediante la frmula: 0,63 (Upr / Cr). (7) Otros hallazgos caracteristicos son:

Hiperlipidemia: colesterol >300mg/100ml, la cual genera hiponatremia secundaria con valores de Na entre 130-135mmol/L que no debe ser corregida.(2,7) Lipiduria: grasa libre, cuerpos grasos ovales, cilindros grasos. Hipoproteinemia 6g/dl, estos niveles bajos generan hipocalcemia secundaria, la cual corrige con la remisin del sndrome nefrtico, rara vez causa tetania y el calcio ionizado normalmente es normal. (2.7) IgG srica disminuida por las perdidas urinarias, lo cual conlleva a incrementar el riesgo de infeccin sistmica grave. Hemoglobina mayor de 14g/dl que puede ser indicativo de hipovolemia.(2) FISIOPATOLOGIA Las barreras de la filtracin glomerular estn compuesto por un endotelio capilar fenestrado, la membrana basal extracelular, y los podocitos intercalados, conectados por diafragmas con una hendidura de 35-45nm (4). El sndrome nefrtico est asociado con los hallazgos en la biopsia como son: el borramiento de los procesos de los podocitos, retracciones y reduccin en el nmero de diafragmas de apertura, (4) los podocitos juegan

un rol principal en el desarrollo de proteinuria y glomeruoesclerosis. Ahora se sabe que lejos de ser un simple filtro pasivo, los numerosos componentes del diafragma de apertura actan como una plataforma de seal compleja y juegan un importante rol en la funcin de los podocitos. (4) Se ha reportado como causante una disfuncin de linfocitos T y produccin de linfoquinas que neutralizan las cargas aninicas de la membrana basal glomerular permitiendo el paso de protenas de diferente peso molecular con cargas negativas, estas anomalas se han relacionado con incremento en los receptores de IL-2 de los linfocitos T, y en predisposicin gentica dada por la presencia de HLA-DR7, HLA-DR3, HLA-B8. (5,7) El evento inicial es un dao en la pared glomerular que aumenta la permeabilidad a las protenas del plasma. Se describen diferentes tipos de alteraciones: 1. Prdida de la carga negativa (barrera polianinica) entre la membrana basal glomerular y la superficie celular epitelial sin dao estructural. 2. Separacin de la superficie celular epitelial de la membrana basal glomerular. Estudio de la patologa: El propsito del estudio del sndrome nefrtico es conformar la sospecha clnica, buscar la posible causa, valorar la funcin renal, e identificar los desordenes bioqumicos asociados al sndrome. MANIFESTACIONES CLNICAS CLSICAS En el sndrome nefrtico la caracterstica de presentacin es el edema generalizado el cual se presenta cuando la retencin de fluidos excede el 3% al 5% de peso corporal, (7) que se modifica por la gravedad, dependiendo de la posicin del nio (2, 3). El edema es insidioso, de predominio matutino presentndose inicialmente en tejidos con poca resistencia, en la cara principalmente en regin peri orbitaria y palpebral, labios y zona escrotal, (7) es ms evidente en zonas de tejidos laxos por el acumulo de liquido extracelular, y se distribuye durante el da por la posicin ortosttica a zonas declive como son miembros inferiores y rea genital, malolos, pretibiales, edema intersticial, blando, fvea. (1,2, 3, 5,7); la anorexia, irritabilidad, fatiga, malestar abdominal y diarrea, son sntomas comunes. (7) Puede presentarse en pacientes con presentacin severa, derrame pleural tipo transudado y ascitis. (2) En nios con coomorbilidad e infeccin del tracto respiratorio superior, adems del edema, pueden estar letrgicos, irritables, hiporxicos, con diarrea y dolor abdominal. La presin arterial puede estar normal o hipotensa y es por ello que cuando se presenta hipertensin persistente, que es rara en la de cambios mnimos y en la glomeruloesclerosis focal y segementaria, deben aumentar la sospecha de otras formas glomerulares como la membranoproliferativa. (2). Adems del edema la proteinuria, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia y oliguria, determinan el cuadro clnico. Caractersticas atpicas del sndrome Nefrtico: (2)

El sndrome nefrtico se puede presentar a cualquier edad, siendo ms frecuente en menores de 10 aos, con edad promedio alrededor de los 6 aos, por eso una presentacin atpica es que se presente en menores de de 12 meses o mayores de 12 aos.

Presentar hipertensin o insuficiencia renal persistentes. Hematuria macroscpica. Bajo nivel de C3 en plasma. Hepatitis B o C positivos. Tabla N 2

Causas de Sndrome Nefrtico PRIMARIAS O IDIOPTICAS: 90% Sndrome Nefrtico a cambios mnimos (ms frecuente) Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa con depsitos de IgM. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Nefrosis lipoidea, Lesiones glomerulares mnimas, Proliferacin glomerular mesangial difusa, Esclerosis glomerular focal y segmentaria Glomerulonefritis por complejos inmunes, Proliferacin mesangial endocapilar Membranoproliferativa Tipos I y II Extramembranosa (membranosa)

SECUNDARIAS: 10% Enfermedades sistmicas: Lupus eritematoso sistmico, Prpura de Henoch Shenlein, Diabetes mellitus, Amiloidosis renal, Panarteritis nodosa, Enfermedad de clulas falciformes Infecciones: Sfilis congnita, Toxoplasmosis congnita, Hepatitis B y C, Paludismo, Nefritis por shunt Asociado al sndrome de Inmunodeficiencia adquirida, Nefritis aguda post estreptocccica, Tuberculosis, Endocarditis estreptocccica, citomegalovirus, rubeola congnita. Alrgicas: Enfermedad del suero, Picadura de abeja, Ortiga venenosa, Plenes, huevo, trigo. Cardacas y vasculares: Trombosis de vena cava y renal, Pericarditis constrictiva, Falla cardaca congestiva, Enfermedad tricuspdea. Neoplasias: Tumor de Wilms, Neuroblastoma, Enfermedad de Hodking, Leucemia Intoxicaciones: Bismuto, Mercuriales, Sales de Oro, Trimetadiona y parametadiona, herona. Medicamentosas: aines, penicilamina, pamidronato, interferon, litio. Sndrome nefrtico gentico n Sndrome nefrtico congnito

Sndrome nefrtico finlands Esclerosis mesanguial difusa Disgenesia gonadal XY

n Enfermedad multiorgnica

Sndrome ua rotula. Sndrome de Denys Drash

Sndrome de Frasier Sndrome de Laurence Moon Biedl Bardet Displasia tracoasfixiante

ENFERMEDADES GLOMERULARES

La nefropata de cambios mnimos abarca el 20% de las nefrosis en los adultos. La glomruloesclerosis focal y segmentaria es la segunda ms comn de sndrome nefrtico en nios. Rin solitario, sndrome de hiperfiltracin, nefropata por reflujo.

BANDERAS ROJAS 1,4 Hay ciertos hallazgos clnicos que pueden hacer pensar al examinador que est ante una patologa sistmica como son:

Rash Malar, adenopatas, artritis, fiebre, prdida de peso, puede ser signo de LES. La Linfadenopata difusa y la esplenomegalia puede sugerir un linfoma. Presencia de prpura o petequias (Henoch Schoenlein).

ESTUDIO PARACLINICO 1,2,3,4,5,6,7 Dentro de estudio paraclnico confirmatorio deben realizarse las siguientes pruebas diagnosticas: Parcial de orina: orinas espumosas que pueden sugerir proteinuria, hematuria en un 40%, cilindruria, clulas del epitelio renal, eritrocitos y leucocituria que sugieren lesin glomerular; alteraciones del pH y de la concentracin de la orina que sugieren lesin tubular asociada. A veces se pueden observar cuerpos ovales, redondos que son partculas de grasas (lipiduria). BUN: a menos que se encuentre un sndrome nefrtico asociado no se eleva el nitrgeno urico ni la creatinina; Su elevacin se asocia con hemoconcentracin o por insuficiencia renal aguda, inicialmente de origen prerrenal por la hipovolemia severa. Electrolitos sricos: algunos presentan hipocalcemia por disminucin del calcio ionizado. La presencia de hiponatremia con densidad urinaria elevada muestra la incapacidad renal para excretar agua libre. El potasio suele estar normal. Albumina srica: la hipoalbuminemia como consecuencia directa de la proteinuria; El principal problema de la hipoalbuminemia son los edemas descritos y si la albmina es menor de 1.5 se pierde la presin onctica para mantener los niveles intravasculares adecuados con ello se produce la hipoperfusin, hemoconcentracin y aumento de la hipercoagulabilidad. Anticuerpos antiestreptolisina para descartar el componente postinfeccioso postestreptocccico. Perfil Lipdico: La hipertrigliceridemia como la hipercolesterolemia es un trastorno secundario al incremento de la sntesis de las protenas transportadoras de lipoprotenas. Complemento C3: la hipoclomentemia se presenta en la glomerulonefritis membranoproliferativa.

Situaciones especiales: Anticuerpos antinucleares (ANAS) para nios de 10 aos o cualquier signo de LES. Hepatitis B y C, serologa HIV en poblaciones de alto riesgo. Biopsia de rin para nios mayores de 12 aos de edad. TRATAMIENTO (1,2,3,5,7) El tratamiento del sndrome nefrtico son los corticoides desde el ao de 1950, (2) an no es claro si su mecanismo de accin es antiinflamatorio o inmunosupresor o ambos. Los objetivos de la terapia esteroide son inducir remisin, mantener la remisin y disminuir los efectos deletreos renales (2); la prednisolona presenta muy buena absorcin gastrointestinal y alcanza su concentracin mxima en suero 2 horas posterior a la toma. La metilprednisolona es ideal para paciente con vomito persistente por la posibilidad de administrarse por va intravenosa. (2) De primera lnea (1,2,3,5,6) Prednisona 2 mg/kg por da durante 6 semanas (mximo: 60 mg)(1); o prednisolona 60 mg / m 2 (dosis mxima 80 mg) durante 28 das(2) . Despus prednisona 1.5 mg/kg interdiario por 6 semanas (mximo: 40 mg)(1); o seguidos de prednisolona 40 mg / m 2 (mximo 40 mg) en das alternativos durante 28 das.(2)

No se requieren ms esteroides a la conclusin de la terapia. Algunos nios experimentan efectos secundarios significativos de esteroides, especialmente en relacin con el comportamiento, psicosis, trastornos del apetito, ganancia de peso, obesidad, acn, hirsutismo, alteraciones en el crecimiento, supresin suprarrenal, alteraciones en la glicemia, cataratas subcapsulares posteriores, susceptibilidad a infecciones, retraso puberal, osteoporosis, pancreatitis aguda, hipertensin, gastritis, esofagitis, necrosis avascular de la cadera o rodilla. Muchos nios en edad preescolar en altas dosis de esteroides se vuelven hiperactivos, agresivos, irritables y lbiles emocionalmente, este cambio en el comportamiento hay que explicarlo a los padres. Despus del primer mes de tratamiento, los nios deben mantenerse en un relativo bajo rgimen de dosis en das alternos. (1, 2, 3,6) De segunda lnea (1, 2,3): se utilizan los inmunosupresores: Ciclofosfamida va oral por 8-12 semanas (2mg/k/24h) en 2 dosis. Ciclofosfamida IV bolos/m 500mg/m2 durante 6 meses con dosis acumulada total no mayor de 200mg/Kg. Son efectos adversos: Toxicidad gonadal, leucopenias, al igual que debe ingerirse abundantes lquidos para evitar las cistitis hemorrgicas por las antraciclinas derivadas del metabolismo de la ciclofosfamida, que son txicas para el uroepitelio. De tercera lnea (1, 2,3): Ciclosporina(5mg/kg/d) con el inconveniente de la nefrotoxicidad; deben mantenerse niveles entre 250 a 350ng/ml. Micofenolato mofetil, para manejo de pacientes dependientes de esteroides con recadas frecuentes, pacientes con esteroides con tiempo prolongado y que ya recibieron ciclofosfamida y persisten con recadas. CLASIFICACIN DE RESPUESTA AL MANEJO

Respondedor: libre de Protena en la orina durante ms de 3 das durante el tratamiento inicial corticoides. (1,3,5,7); de los pacientes que van a responder lo hacen durante el primer mes de tratamiento y

generalmente durante la primera o segunda semana y se manifiesta por una diuresis importante con resolucin de los edemas y se confirma por la ausencia de proteinuria entres muestras de orina. Recadas poco frecuentes: menos de tres recadas dentro de los 6 meses a partir de la respuesta inicial o de menos de cuatro recadas dentro de un perodo de 12 meses. (1,3,5,7) Recadas frecuentes: Tres o ms recadas en los 6 meses siguientes a la respuesta inicial o cuatro recadas dentro de un perodo de 12 meses (1,3,5,7) Dependiente de esteroides: La recurrencia de la proteinuria en tratamiento con esteroides en das alternos, o dentro de 2 semanas despus de la interrupcin del tratamiento. (1,3,5,7) Resistente a los esteroides: La falta de respuesta al tratamiento con prednisona inicial o de 4 semanas de prednisona diaria de recada(1,3,5,7) INDICACIONES PARA BIOPSIA RENAL (7)

Falla en respuesta inicial a esteroides (6-8 semanas) Edad: <1 ao, >12 aos. Historia familiar de enfermedad renal. Manifestaciones extrarrenales Enfermedad crnica Hipertensin arterial hipervolmica Hematuria macroscpica Falla renal Sedimento urinario activo (cilindros hemticos)

COMPLICACIONES ASOCIADAS AL SINDROME NEFROTICO Antes de introducir un tratamiento mdico adecuado al menos el 30-50% de los pacientes moran. (2,6) Estos pacientes presentaban bsicamente tres complicaciones: 1. Infecciones: tienen un mayor riesgo de infeccin bacteriana, con mayor frecuencia por Estreptococo pneumoni y organismos Gram negativos, que son los patgenos comunes que causan peritonitis, septicemia y celulitis. Este aumento de la susceptibilidad se debe a la prdida urinaria y decremento en la sntesis de inmunoglobulinas en especial la IgG, perdida del factor B el cual contribuye a la opsonizacin bacteriana y componentes del complemento, alteracin en la funcin de las clulas T.(2,7) El tratamiento con corticosteroides y terapia inmunosupresora tambin deja a los nios susceptibles de infeccin. Se ha discutido el uso de profilaxis, sin embargo, la profilaxis oral con fenoximetilpenicilina 12.5mg/Kg dos veces al da, no es recomendada ya que no hay datos que soporten la eficacia en cambio si se ha encontrado reacciones alrgicas e incremento en la resistencia; (1) la administracin de antibiticos de amplio espectro es recomendada mientras los nios se encuentren edematosos y exista sospecha de infeccin y mientras se esperan los cultivos. (1,2) Peritonitis bacteriana espontanea se presenta con fiebre, dolor abdominal severo, signos peritoneales y ocasionalmente signos de sepsis; es una complicacin bien descrita con morbimortalidad importante. (1) Varicela zoster y la infeccin del sarampin puede ser mortal en el nio no inmunes con sndrome nefrtico, por lo que los padres deben ser advertidos para informar de cualquier contacto como una cuestin de urgencia. (2) 2. Trombosis vascular debido a la hiperviscosidad por la hemoconcentracin debida a la extravasacin de soluciones y en un estado de hipercoagulabilidad con niveles elevados de fibringeno plasmtico y las prdidas urinarias de la antitrombina III, perdida de protena S e incremento en los niveles de fibringeno,

trombocitosis e hiperagregabilidad plaquetaria.(1,2) Debe proveerse terapia de anti coagulacin en los nios que hayan presentado tromboembolismo que son alrededor del 2 al 5% de los nios, el cual se hace mayor en los nios que presenta en corticoresistencia (1). Los sitios potenciales para trombo embolismo incluyen venas profundas como el seno central, vena renal, embolismo pulmonar, y sitios arteriales. 3. Insuficiencia renal Aguda: El nio nefrtico edematoso tiene un riesgo significativo de hipovolemia debido a la rpida prdida urinaria de protenas y la mala distribucin de lquido extracelular. Esto puede conducir a insuficiencia renal aguda y aumentar el riesgo de trombosis.(2) Entre los factores que pueden precipitar la hipovolemia incluyen diarrea, vmitos y el uso inapropiado de diurticos. Los sntomas pueden incluir dolor abdominal, taquicardia, oliguria, mareos, mala perfusin perifrica e hipotensin hipertensin. La hipovolemia debe ser prontamente con los lquidos adecuados, es decir, 10-20 ml / kg de albmina 4,5%.(2) Se debe recomendar a estos nios una movilidad normal y disminuir los das de reposo ya que este puede incrementar el riesgo de trombosis venosa.(1, 2, 4) Alimentacin La alimentacin de los nios con sndrome nefrtico debe ser normal, no hay evidencia que una dieta rica en protenas sea mejor (2, 4), sin embargo si el paciente persiste con proteinuria debe recomendrsele una dieta con restriccin de sal entre 1500 a 2000mg da (1,5,6) y restriccin moderada de lquidos; en los pacientes con dislipidemias la recomendacin si presenta LDL mayor o igual de 160-190mg/dl, es el de iniciar terapia hipolipemiante. (1). El tratamiento dietario incluye consumo de grasa con un porcentaje menor del 30% de las caloras totales, menos de 10% en grasa saturada y menos de 300mg de colesterol diarios;(1, 6) el tratamiento con inhibidor HMG-CoA reductasa ha demostrado beneficios al disminuir la progresin de sndrome nefrtico crnico y en disminuir la dislipidemia pero los estudios en nios no son conclusivos. (1) Vacunacin Las vacunas vivas no se Las indicaciones de vacunacin son: (2)

deben

administrar

los

nios

inmunodeprimidos.

Neumococo conjugado 23 Valente u heptavalente. (1,3,4), siendo necesario controlar el nivel de anticuerpos dada la perdida de estos a nivel urinario (3) Inmunizar con la influenza anual, sin embargo puede generarse recadas (1,4). Aplazar la inmunizacin con vacunas vivas hasta que la dosis de prednisona sea de 2 mg / kg / da (mximo: 20 mg) durante 3 meses desde la finalizacin de la terapia con agentes citotxicos; o de 1 mes desde la finalizacin de la inmunosupresin diaria de otro tipo; (1) Vacunar contra la varicela si no hay historia de inmunidad, y proporcionar la inmunoglobulina despus de la exposicin de los pacientes inmunodeprimidos no inmunes, y considerar aciclovir intravenoso para los nios inmunodeprimidos en el inicio de las lesiones de la varicela.(1,3, 4) Inmunizar para Hepatitis B. (1) La Vacuna contra sarampin y polio han reportado casos de remisin, sin embargo se recomienda esperar dos aos posterior a la remisin para colocar los refuerzos, pero si el paciente ha sido expuesto a polio o sarampin o hay un brote epidmico y se encuentra en remisin debe ser vacunado. (4) TAMIZACIN No se recomienda la tamizacion del sindrome nefrotico, ya que la presentacion del cuadro se hace clinicamente.

TRATAMIENTO DE LA MICROALBUMINURIA (MA) Se ha encontrado que los pacientes tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina presentan una disminucin en la proteinuria en 1g/24 horas posterior a terapia de 12 semanas, adems se ha encontrado que previene la perdida de los podocitos y por tanto retrasa la progresin de la enfermedad renal y preserva la expresin de nefrina. (7)