Sunteți pe pagina 1din 5

Curs 25.10.

2011 Fracturile oaselor lungi Intreruperea continuitatii osoase poaarta denumirea de fractura si este caracterizata prin modificari generale, functionale si morfologice. Etiopatogenie. Fracturile sunt produse datorita actiunii unei forte exterioare. Factori favorizanti : a. varsta : - varsta la care apar cel mai frecvent fracturile este intre 20 40 ani, datorita faptului ca prin activitatile lor oamenii sunt expusi la traumatisme in aceasta perioada - a II-a perioada perioada cu incidenta crescuta este cea a varstei a III-a datorita osteoporozei care diminueaza rezistenta - copii, desi frecvent supusi traumatismelor, fac mai rar fracturi datorita elasticitatii osoase mari b. tumorile osoase maligne si benigne Factori declansatori -> forta exterioara care actioneaza prin mecanism direct si indirect : - fracturile prin mecanism direct se produc ca urmare a socului direct al agentului contondent asupra locului de impact - fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente; forta aplicata unui segment de membru determina o deformare a osului care fractureaza la distanta de locul alicarii fortei Tipuri de mecanisme indirecte a. mecanismul de inconvoiere = forta este aplicata unei extremitati diafizare in timpul ce cealalta extremitate ramane fixa; fractura, de obicei, are un traiect oblic sau chiar cominutiv (=fractura cu mai multe fragmente) b. mecanism de torsiune = forta este aplicata la extremitatea unui os lung determinata de o miscare de rotatie, in timp ce extremitatea opusa ramane fixa sau dimpotriva se rasuceste in sens contrar; fractura este spiroida si se poate transforma intr-una cominutiva Fracturile diafizate pot fi : a. incomplete sau fisuri - la adulti fisurile intereseaza o singura corticala osoasa pierzandu-se in corticala opusa, pastrand astfel integritatea osului - la copii, datorita periostului gros, apare o fractura a corticalei de partea convexa a osului, iar cele 2 fragmente fracturate raman in continuitate = ,,fractura in lemn verde b. complete sunt atunci xan traiectul de fractura intrerupe complet ambele corticale, permitand de cele mai multe ori, aparitia deplasarii celor 2 fragmente de fractura Simptomatologia. Producerea unei fracturi va determina aparitia unor semne generale si locale. Semnele generale apar mai frecvent in fracturile membrului inferior, in fracturile deschise, polifracturi si politraumatisme. Ele se caracterizeaza prin agitatie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pana la starea de soc in accidentele importante. Semne locale subiective - durere la nivelul fracturii si impotenta functionala - in momentul producerii fracturii, pacientul resimte o durere violenta, locala care uneori diminueaza si se exacerbeaza la orice mobilizare a segmentului fracturat - la inspectie, se pot constata tumefactia zonei interesate, cu deformarea regiunii, aparitia unei pozitii vicioase prin deplasarea fragmentelor si scurtarea membrului respectiv - pot aparea echimoze la nivelul zonei de fractura - la palpare, se constata durere in punct fix

pentru oasele situate sub piele, se poate sesiza prin palpare intreruperea continuitatii osoase iar prin mobilizare in regiunea fracturii apare o mobilitate anormala care este insotita de crepitatii osoase datorita frecarii fragmentelor intre ele Semne locale ale fracturii se impart in : 1. semne de probabilitate a. durerea in punct fix b. echimoza c. deformarea locala d. edem Ele pot fi provocate si de alte traumatisme ale membrelor : luxatii, entorse. 2. semne de certitudine sau siguranta ce atesta prezenta fracturii a. mobilitatea anormala b. atitudine vicioasa c. netransmiterea miscarilor d. crepitatia osoasa Examenul radiologic fata si profil este criteriul absolut pentru a stabili existenta fracturii, sediul ei, forma traiectului de fractura si prezenta si tipul deplasarilor. Clasificare 1. in functie de lezarea invelisului cutanat a. fracturi inchise cu pastrarea integritatii invelisului cutanat b. fracturi deschise cu plaga tegumentara 2. clasificare prognostica este legata de posibilitatea de deplasae ulterioara sa fragmentelor fracturate si posibilitatea aparitiei unei complicatii a. fracturi stabile = sunt fracturile care, dupa imobilizare in aparatul ghipsat sau ortopedic, nu mai prezinta risc de deplasare Fracturile incomplete si anume : fisurile si fracturile ,,in lemn verde la copii sunt fracturi stabile. De asemenea, fracturile transversale ale gambei, o data reduse si imobilizate sunt stabile deoarece cu forta musculara determina o compactare a focarului de fractura. b. fracturi instabile = sunt acele fracturi care prezinta un risc important de deplasare secundara dupa reducere si imobilizare ghipsata, acestea manisfestand o manevra ortopedica sau chirurgicala in plus pentru stabilirea lor Fracturile oblice, spiroide, cominutive, reduse si imobilizate se pot deplasa secundar sub actiunea contractiei musculare care face ca fragmentele de fractura sa alunece intre ele. 3. in functie de structura osului fracturat a. fractura pe os sanatos produsa de un traumatism violent ce actioneaza asupra unui os cu structura normala b. fractura pe os patologic orice proces patologic care diminueaza rezistenta osoasa (osteoporoza) sau inlocuieste masa osoasa (proces proliferativ benign sau malign, proces infectios, etc.), slabeste rezistenta osului la un traumastism minim; un astfel de os cu rezistenta mecanica scazuta se poate fractura Evolutia fracturilor. Corect tratate, fracturile evolueaza spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de catre un calus (=ingrosare, lipitura). Clinic. Durerea si edemul dispar, deficitul functionale se reduce progresiv, iar la palpare se poate resimti pentru oasele situate subcutan aparitia unui manon unitiv intre cele 2 fragmente ale fracturii. In functie de osul fracturat, functia poate fi reluata in 4 12 saptamani. Radiografic, dupa aproximativ 10 zile, traiectul fracturat se largeste, extremitatile fragmentare frcaturate se estompeaza datorita resorbtiei osoase. Dupa 3 4 saptamani, intre fragmente apare un calus de aspectul unui nod. Densitatea acestui calus creste treptat, formandu-se in jurul fragmentelor o opacitate fusiforma sau globulioasa care inglobeaza si uneste fragmentele fracturate.

In timp, acest calus se remaniaza, refacand forma si structura osului. Complicatii pot fi : imediate, tardive, locale si generale. 1. Complicatii imediate, generale a. embolia grasoasa conduce la hipoxie prin insuficienta pulmonara; 2 mecanisme explica embolia grasoasa : - embolizarea directa a globulelor de grasime, plecate de la nivelul focarelor de fractura - aparitia unor tulburari metabolice induse de traumatism care determina disocierea trigliceridelor circulante in glicerol si grasime, generand multiple particule Clinic, apar semne de hipoxie cu tahipnee, anxietatea, somnolenta si chiar pierderea cunostintei. Nu exista posibilitati efective de profilaxie. b. bronhopneumonia se poate instala rapid dupa fractura, survenita la pacient in varsta si poate fi fatala c. coagularea intravasculara diseminata poate urma unui traumatism si se datoreaza tulburarilor in mecanismul coagularii d. exacerbarea unor afectiuni preexistente ca : diabet, afectiuni pulmonare, retentie de urina, infectie urinara, adenom de prostata, insuficienta coronariana 2. Complicatii locale imediate a. articulare => articulatia vecina unui focar de fractura poate reactiona prin hidartroza, alteori un fragment ascutit poate intepa capsula articulara producand hemartroza sau traiectul de fractura se poate prelungi pana la articulatie b. nervoase => fragmentele fracturate pot traumatiza sau chiar prinde intre ele un trunchi nervos de vecinatate In functie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta diferite aspecte anatomo-functionale : - traumatismul poate pastra integritatea anatomica a trunchiului nervos, dar poate determina o pierdere temporara a functiei de transmisie a impulsului nervos - cand traumatismul realizeaza intreruperea axonilor si a tecilor de mielina cu pastrarea stromei neurale, la periferie, distal de leziune se produce o degenerescenta totala insa apare o regenerare spontana, de buna calitate - cand traumatismul produce sectiunea completa a nervului, atat a fibrelor cat si a tecilor lor cu completa separare a capetelor nervului, refacerea spontana a continuitatii nervoase nu mai este posibila c. vasculare => pot fi produse prin traumatizarea venei sau arterei principale de catre un fragment osos determinand sindromul de ischemie acuta periferica Diagnosticul de ischemie acuta periferica trebuie pus cat mai repede pentru a fi urmat de refacerea axului vascular in timp util (6 ore) si salvarea membrului. Diagnosticarea se bazeaza pe : - absenta pulsului periferic, - atingere nervoasa, - tensiune dureroasa a maselor musculare, - semne cutanate cu tegumente reci, palide, flictene (basici mai mari cu ser), - zone de necroza -> sunt tardive si denota existenta unui sindrom de ischemie profunda, ireversibila d. interdispozitia de parti moi (de obicei muschi, intre fragmentele fracturii) => aceasta impiedica reducerea ortopedica a fracturii impunandu-se reducerea chirurgicala e. fractura deschisa este cea mai grava complicatie imediata; ea este localizata cel mai frecvent la nivelul oaselor gambei Clasificarea fracturilor deschise se face in functie de : 1. severitatea energiei absorbite de plaga

2. marimea deschiderii cutanate a. gradul I reprezinta o fractura deschisa produsa de o forta de o mica energie; determina o fractura oblica sau transversala cu plaga cutanata sub 2 cm, relativ poluata b. gradul II fractura deschisa produsa de o forta de energie moderata ce produce o fractura cominutiva, deplasata cu o plaga cutanata peste 2 cm, cu contuzia tegumentelor si a musculaturii vecine si o poluare mai accentuata c. gradul III - grad III A = fractura produsa de o forta mare de energie ce determina o forta cu cominuie importanta, cu pierdere cutanata, devitalizare musculara si poluare intensa - grad III B = este grad III A la care se adauga leziuni importante ale partilor moi cu smulgerea periostului si expunerea osului - grad III C = este grad III B la care se asociaza leziuni ale axului vascular principal ce impun o interventie chirurgicala de urgenta, plaga de fractura este contaminata si poate duce la aparitia de infectii ce poate compromite procesul de consolidare prin multiple mecansime 3. Complicatii tardive generale a. litiaza renala (= ,,pietre la rinichi) care apare la cei care au suferit o imbolizare prelungita b. osteoporoza determinata, de asemenea de imobilizare lungita 4. Complicatii tardive locale a. calusul vicios se datoreaza de cele mai multe ori, unei reduceri imperfecte Poate fi hipertrofic (=voluminos) sau poate antrena existenta unei ungiulari a fragmentelor. Daca pacientul a suferit de o infectie in urma unei fracturi deschise sau a unei fracturi deschise sau a unei fracturi operate, calusul poate fi osteitic (=fara depunere osoasa importanta). b. intarziere in consolidarea fracturii in intervalul de timp in care ar trebui sa se vindece se manifesta clinic prin mobilitate anormala dureroasa si caldura locala c. pseudoatroza sau ,,falsa articulatie reprezinta o neconsolidare a fracturii care se manifesta clinic prin mobilitate anormala nedureroasa d. artroza articulatiilor vecine focarului de fracturi se poate datora calusului vicios cu dezaxare mai ales la nivelul membrului inferior, unde se tulbura repartitia presiunilor pe suprafata articulara e. redoarea articulatiilor vecine focarului de fractura, mai frecvent articulatiilor subiacenta se poate instala printr-o imobilizare prelungita Tratament Primul ajutor consta, in principiu, in masuri ce elimineaza durerea si previn aparitia unor leziuni ulterioare datorate unor mobilizari excesive ale fragmentelor. Imobilizarea realizeaza diminuarea durerii si mobilitatii in focarul de fractura. Fracturile deschise trebuie acoperite cu cel mai curat material avut la dispozitie. Pacientul trebuie transportat de urgenta la un centru de ortopedie. Tratamentul specializat. Trebuie stiut ca o fractura a unui os lung se poate insoti de o importanta pierdere de sange astfel : o fractura de femur pierde din circulatie : 1 1,5 l sange, putandu-se instala socul hipovolemic. Astfel de cazuri necesita de urgenta transfuzii de sange si inlocuitori de plasma. Administrarea antialgeticelor trebuie avuta in vedere : trebuie efectuat un examen chimic si radiografic atent si pentru a stabili diagnosticul exact al fracturii si eventualelor complicatii. Scopul tratamentului propriu-zis este de a realiza reducere fracturii, deci punerea fragmentelor in pozitie lor anatomica, imobilizarea care realizeaza mentinerea fragmentelor in pozitie redusa pana la consolidare si restaurarea functiei.

Tratamentul ortopedic. Reducerea este necesara ori de cate ori exista o deplasare a fragmentelor de fractura, in fracturile fara deplasare si cele cu deplasare minima atunci cand restabilirea functiei este posibila sau la copii care au o putere de modelare mare, deplasarile cu exceptia decalajului sunt acceptate. Reducerea trebuie facuta sub anestezie pentru a suprima durerea si a obtine o relaxare musculara. Poate fi : - manuala prin manipularea fragmentelor sau realizata prin tractiune, eventual urmarite pe un monitor tv - instrumentala cu ajutorul trans-scheletice Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizeaza prin multiple mijloace si anume aparat ghipsat, diferite bandaje, aparate ortopedice, tractiune continua trans-scheletica. Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie sa imobilizeze o articulatie supraeacenta si o articulatie subiacenta. Tratamentul chirurgical este indicat in cazul esecului tratamentului ortopedic. Reducerea sangeranda are dezavantajul ca transforma o fractura inchisa intr-o fractura deschisa, deschizand poarta spre infectie. In plus, pentru evidentierea fragmentelor fracturate prin deperiostarea lor se accentueaza devascularizarea ce poate intarzia sau impiedica consolidarea. Are avantajul unei reduceri anatomice la vedere. Imobilizarea chirurgicala a fragmentelor de fractura se numeste osteosinteza si se realizeaza cu ajutorul suruburilor, placilor, sarme, tijelor s.a. materiale de osteosinteza. Aceste sunt confectionate din oteluri sau aliaje de titaniu, materiale bine tolerate de organism. Recuperarea functionala. Mobilizarea precoce a pacientului este benefica la care se adauga procedee de kinetoterapie, hidroterapie, piscina, ergoterapie.