Sunteți pe pagina 1din 5

Curs (14.11.

2011) Tulburarile de ritm Palpitatiile fac parte din tulburarile functionale pentru care un numar mare de pacientii se prezinta la medic. Palpitatii intelegem perceptia dezagreabila a batailor inimii. Palpitatiile sunt descrise in mod diferit de bolnavi. Unii le descriu ca pe niste falfaieli, fluturari, pulsatii rapide in regiunea precordiala sau ca pe niste batai mai puternice. Palpitatiile se intalnesc in tulburarile de ritm ale inimii, in astenia neuro-circulatorie sau tulburarile functionale sau organice din afara aparatului cardiovascular cum ar fi : tireotoxicoza, in anemii, in febra, in hipoglicemii. Tulburarile de ritm Clasificare 1. Tulburari de ritm prin modificari ale frecventei : a. tahicardiile fac parte : - tahicardia sinusala - flaterul atrial cu conducere regulata - tahicardiile paroxistice : - atriala - ventriculara b. bradicardiile : - sinusala - din blocul sino-atrial - din blocul atrio-ventricular 2. Aritmiile : - aritmia respiratorie - aritmia extrasistolica - fibrilatia atriala - flaterul atrial Tahicardia sinusala in TS, activitatea inimii este rapida, regulata si labila. Etiopatogenie Ea poate surveni dupa : - efort - pranz copios - emotii - durere - expunere la caldura Mai poate apare dupa anumite toxice si medicamente, alcool, tutun, cafea, dupa administrarea de adrenalina, efedrina, nitriti, atropina. In diverse boli extracardiace : infectii sistemice, stari febrile, toreotoxicoza, soc, hemoragii. In afectiuni cardiovasculare : miocardiaca, insuficienta cardiaca. Clinic : bolnavii acuza palpitatii, stare de agitatie, anxietate, dureri precordiale. ritmul cardiac este regular si rapid intre 100 140 batai pe minut si ritm labil variind in functie de schimbarea pozitiei, de emotii si efort. Are un debut si un final lent, manevrele de stimulare vagala determina o usoara scadere a frecventei cu revenire. EKG-ul intervalul PR si complexul QRS sunt normale. Segmentul ST este usor subdenivelat din cauza frecventei crescute, diastola este mai scurta si undele P sunt mai apropiate de undele T precedente, tinzand sa functioneze. Tratament. Se adreseaza cauzei : - tratament infectiei, al hipertiroidiei - evitarea cafelei si a tutunului - intreruperea administrarii drogurilor tahicardizante - in insuficienta cardiaca tratament tonicardiac Aritmia extra-sistolica

18

Extrasistolele deumite si sistole premature sunt contractii determinate de stimulii ectopici care perturba regularitatea, activitatii cardiace. Etiopatogenie : extrasistolele survin la indivizi cu inima sanatoasa si nu au semnificatie patologica. Factorii care pot declansa aritmia extra-sistolica, in lipsa unei cardiopatii organice sunt : - surmenajul fizic - consumul de cafea, tutun, alcool - administrarea de digitala Extrasistolele pot fi prezente si in cadrul unor cardiopatii organe : - cardiopatia ischemica - stenoza mitrala - insuficienta cardiaca - cardita reumatismala - infarctul miocardic Clinic. Aritmia extra-sistolica poate fi latenta din punct de vedere clinic, dar este resimtita de bolnav care face diverse descrieri si comparatii : - scurta durere submamara - senzatie de oprire a inimii - perceperea unei contractii cardiace violente - fluturari ale inimii Alaturi de palpitatii, bolnavii pot prezenta : - dureri precordiale - dispnee - stari lipotemice Palparea pulsului radial permite urmatoarele constatari : - unda pulsatila corespunzatoare extra-sistolei este mai slaba; ea poate chiar sa lipseasca daca extra-sistola prea precoce nu a fost eficienta - contractia post extra-sistola are drept corespondent o unda pulsatila mai puternica - dupa o proba de efort, extra-sistolele devin mai rare sau dispar - in cazul cardiopatiilor organice, dupa proba de efort, extra-sistolele se mentin si devin mai numeroase - extra-sistolele intervin fie neregulat, fie cu o anumita regularitate; ele insotesc fiecare sistola normala sub forma de cupluri, adica sistola normala cu extra-sistola ritm bigeminat sau 2 sistole normale si o extra-sistola ritm trigeminat - extra-sistolele ventriculare sunt urmate de pauze mai lungi sunt pauzele compensatorii si determina o dedublare a zgomotului 1 Examenul EKG. Extra-sistolele pot fi supra-ventriculare si ventriculare. Cele ventriculare sunt atricele sinodale si se caracterizeaza prin complexul QRS normal si prezenta unei unde P variabile ca morfologie si raport cu complexul QRS. Extra-sistolele atriale isi au originea intr-o zona a atriului. Este precedata de unda P care poate fi deformata sau inversata. Complexul QRS este normal. Extra-sistolele ventriculare se produc prin actiunea unui focar ectopic in peretele unuia dintre ventriculi si nu sunt precedate de unda P. Tratament. Cand extra-sistolele sunt sporadice nu este necesar nici un tratament. Cand sunt incriminate surmenaj, cafea, tutun, alcool, se recomanda odihna si relaxare. Daca sunt consecinte asupra dozarii digitalei se intrerupe digitala si se administreaza clorura de potasiu 3 6 g / zi. Cand apar la bolnavii cu insuficienta cardiaca care nu sunt digitalizati, se recomanda tratament tonicardiac. Cand apar la bolnavii nervosi, fara leziuni organice se recomanda tranchilizante si sedative.

19

Cand apar la cei cu cardiopatii organice (hipertensivi) se recomanda tratament antiaritmic : chixidina, propanolol. Cand extra-sistolele ventriculare apar la un bolnav cu IMA, tratamentul trebuie facut de urgenta cu xilina iv sau procainamida. Tahicardia paroxistica atriala In tahicardia paroxistica atriala, activitatea inimii este rapida, regulata si fixa. Se prezinta sub forma de crize cu debut si sfarsit brusc, cu recurente la intervale variabile de timp. Estiopatogenie. Apare la orice varsta dupa indigestii, stari de surmenaj, abuz de cafea, emotii puternice, tircotoxicoza. Mai poate apare in stenoza mitrala, in cardiopatiile ischemice sau in supradozarea digitala. Se datoreaza unei descarcari rapide de impulsuri dintr-un focar ectopic atrial. Clinic. Din punct de vedere clinic, crizele se caracterizeaza prin : debut brusc, uneori brutal; bolnavul descriind-o ca pe o lovitura surda, in regiunea precordiala, ca pe niste pulsatii in gat sau lovituri in piept. Fenomene de insotire : - nervozitate - anxietate - ameteli - dispnee - transpiratii - greturi - varsaturi - stari lipotimice La unii bolnavi, durerile precordiale pot fi de tip angios. Tahicardia are o frecventa intre 150 220 batai / minut cu un ritm regulat, constant, fix, nemodificat de schimbarea pozitiei sau efort. Manevrele de stimulare vagala pot determina, revenirea la ritmul sinusal normal. Pulsul este rapid si mic. Tensiunea are tendinta la scadere. Durata crizei variaza de la cateva minute la cateva ore. Sfarsitul este la fel de brusc si se insoteste de obicei de sincope, poliurie si eruptatii. Examenul EKG. Undele P sunt ascunse adesea de undele T precedente. Complexul QRS este normal. Tratament : a. profilatic : evitarea factorilor declansatori b. curativ : - la bolnavii digitalizati la care apare aceasta tahicardie din cauza supradozarii digitalei, se suspenda administrarea drogului si se da clorura de potasiu - la ceilalti bolnavi se aplica manevrele de stimulare vagala : irigarea faringelui pentru producerea reflexului de voma inghitirea unui bol alimentar voluminos compresiunea globilor oculari compresia sino-carotidiana manevra ?! (reflexul de defecatie) - se mai administreaza : sedative puternice -> fenobarbital im si antiaritmice -> propanolol si chiaxidina Tahicardia paroxistica ventriculara Activitatea ventriculara este rapida, refulata si fixa. Se manifesta sub forma de crize de debut si sfarsit brusc ce revin la intervale diferite de timp. 20

Etiopatogenie. Apre de obicei la varstnici insotind o boala organica, cardiaca : cardiopatiile coronariene, HTA, IMA. Clinic. Survine sub forma de crize cu inceput si sfarsit brusc. Debutul brusc poate fi precedat de extra-sistole ventriculare nervoase. Alura ventriculara este cuprinsa intre 140 180 batai / minut, rareori ajungand la 220. Ritmul este regulat,pulsatiile jugularelor corespenzatoare suntmairare decat pulsatiile radiale corespunzatoare contractiilor ventriculare. Este asa-zisa disociatie radio-jugulara. Criza nu cedeaza la manevrele de stimulare vagala. Durata crizei este de cateva minute sau de cateva ore. Examenul EKG evidentiaza complexe ventriculare mai largi, complexe QRS apropiate unele de altele care survin in mod perfect regulat. Undele P traduc o activitate atriala normala, independenta. Complicatii. In cazul crizelor prelungite pot aparea colapsul, IVS, crize prelungite de angina pectorala si moartea subita prin fibrilatia ventriculara. Tratament : antiaritmic -> xilina iv; soc electric Flaterul atrial Se intalneste mai rar in stenoza mitrala, in cordul pulmonar, in defectul septal atrial. Se datoreaza descarcarii rapide de impulsuri dintr-un focar ectopic atrial care determina contractii rapide intre 200 400 batai pe minut (300 in medie) care inlocuiesc contractiile normale ale atriului. Clinic. Se traduce prin palpitatii rapide, regulate, puternice, care cu greu se pot diferentia de tahicardia paroxistica. Unii bolnavi prezinta dureri precordiale, sunt nervosi, anxiosi, prezinta ameteli, slabiciune, stari sincopale. La examenul fizic se constata un ritm cardiac regulat si tahicardic cu o frecventa de 150 batai /minut in flaterul atrial cu bloc 2 : 1 sau de 100 batai/minut in cel cu bloc 3:1. Este o tahicardie regulata, neinfluentata de schimbarea pozitiei si de miscarile respiratorii. Consecintele manevrelor de stimulare vagala si ale efortului sunt sugestive pentru diagnosticul de flater atrial, si anume : - compresia sinusului carotidian produce o incetinire brusca si tranzitorie a ritmului ventricular prn modificarea gradului blocului de la 2 : 1 la 3:1. - efortul poate determina o crestere brusca a alurii ventriculare cu revenirea la valoarea normala dupa incetarea efortului Examenul EKG evidentiaza : - lipsa undelor P - prezenta in locul undelor P a undelor F care au aspectul dintilor de fierastrau; sunt legate unele de altele, sunt regulate cu o frecventa de 300 batai /minut - complexele ventriculare normale ca aspect survin periodic dupa 2 3 sau 4 unde F Tratament : socul electric, tratament medicamentos Fibrilatia atriala Este cea mai frecventa tulburare de ritm. Este asociata unei cardiopatii organice. In aceasta tulburare de ritm, la nivelul atriului se formeaza un numai mare de impulsuri in jur de 350 600 batai/minut, care determina contractii fasciculare care sunt neeficiente hemodinamic. Ventriculii sunt protejati de excitatiile atriale, anarhice ?! de catre nodul atrioventricular si fasciculul hiss astfel incat ele au o freceventa de 100 140 batai / minut si sunt neregulate. Datorita fibrilatiei atriale, debitul cardiac scade. Clinic. Bolnavii acuza palpitatii, dispnee, dureri precordiale de tip anginos, nervozitate, paloare, cianoza, uneori colaps. Uneori bolnavii au senzatia de moarte iminenta.

21

La examenul fizic se constata o frecventa intre 100 140 /minut neregulata, deficitul de puls, adica diferenta dintre alura ventriculara si pulsul radial. Diagnosticul diferential se face cu aritmia extra-sistolica in care mai apar perioade de ritm sinusal, iar proba de efort face ca extrasistolele sa dispara, in timp ce neregularitatea fibrilatiei se accentueaza. Examenul EKG evidentiaza lipsa undelor P, prezenta undelor F care inlocuiesc undele P sunt unde fine ca niste ondulatii ale linei bazale, neregulate ca amplitudine, durata si frecventa, inegalitatea intervalelor dintre complexele QRS care sunt normale ca aspect. Tratament : socul electric in caz de urgenta (nu este indicat bolnavilor la care este suspecta o intoxicatie digitala), antiaritmice Blocurile atrioventriculare Impulsurile la nivelul inimii se formeaza nodul sinoatrial si se raspandesc in tot miocardul prin tesutul de conducere format din nodul sinoatrial, tracturile inter-nodale, nodul atrioventricular, fascilul hiss cu ramurile lui. Tulburarile de conducere atrioventricular se caracterizeaza printr-o intarziere sau oprire a impulsului sinusal la un anumit nivel al sistemului de conducere atrioventricular. Deosebim 3 grade ale blocului atrioventricular : - gradul I corespunde unei simple intarzieri a conducerii prin tesutul jonctional, avand la o transmitere a tuturor impulsurilor de la atrii la ventricule - gradul II se caracterizeaza prin faptul ca in timp in timp, impulsurile atriale sunt incapabile sa treaca prin tesutul jonctional si sa exercite ventriculii - gradul III corespunde unei intreruperi complete a conducerii la nivelul nodului atrioventricular; in aceste conditii atriile si ventriculele se contracta separat, independent, este disociatia atrioventriculara, adica un bloc complet atrioventricular EKG. Blocul de gradul I se caracterizeaza prin faptul ca intervalul PQ atinge sau depaseste 0,21 secunde pentru o frecventa normala. Intervalele PQ sunt egale intre ele. Blocul de gradul II consta intr-o alungire progresiva a intervalului PQ pana la o valoare maxima cand cavitatea ventriculara lipseste. Dupa aceasta pauza urmeaza intervalul atrioventricular cel mai scurt, dupa care incepe alungirea progresiva a lui PQ. Blocul de gradul III numit si bloc complet se realizeaza o intrerupere completa a conduceruu atrioventriculare si se prezinta sub forma unor unde auriculare si a complexelor ventriculare care se succed in mod regulat fara nici o relatie reciproca. Simptomatologie. Blocul de gradul I nu determina frecvent nici un simptom. Examenul obiectiv evidentiaza o reducere a intesitatii zgomotului 1. Blocul de gradul II determina ameteli, palpitatii, stari sincopale. Blocul de gradul III se traduce prin ameteli, palpitatii, astenie, dureri precodiale, stari sincopale, alura ventriculara este in jur de 30 40 batau / minute. Tratament. In blocul de gradul I tratamentul afectiunii cauzale si in caz de accentuare a blocului se poate folosi atropina. Blocul de gradul II tratament cauzal, daca este asimptomatic nu necesita tratament. In cel simptomatic : atropina si ?!

22