Sunteți pe pagina 1din 20

Nutritie si dietetica Curs 1 (14.09.

.2011) Notiuni de digestie si metabolism Organismul uman, pentru a-si mentine functiile vitale la parametrii normali are nevoie de energie si elemente nutritive furnizate prin alimentatie. Principiile nutritive care se gasesc in alimente sunt sub forma unor combinatii complexe care nu pot fi folosite ca atare. Este necesar sa ajungem la transformari in elemente simple pe care organismul le foloseste ca sursa energetica si plastica, astfel proteinele sunt pricipalele substante plastice, iar glucidele si grasimile sunt substante energetice. Digestia reprezinta prima etapa a transformarilor. Alimentele sunt faramitate mecanic prin masticatie si imbibate cu saliva alcatuind bolul bucal sau alimentar. Prin actul de deglutie trec prin esofag in stomac si in intestinul subtirem unde se continua procesul de digestie. La nivelul intestinului subtire are loc absortia principiilor nutritive, iar restul nedigerat trece in intestinul gros sau in colon unde se definitiveaza digestia si absortia. In final, prin rect si anus se elimina intermitent alimentele nedigerate sub forma de scaun prin actul defecatiei. Digestia incepe in cavitatea bucala, intereseaza doar glucidele, fermentul denumit ptialina sau amilaza salivara actioneaza asupra amidonului descompunandu-l in dextrina si maltoza. In stomac, bolul alimentar este framantat si amestecat cu suc gastric care contine 2 fermenti importanti : lab-fermentul si pepsina. Pepsina transforma proteinele in albumoze si peptoze. Pepsina este activa sub influenta HCl, secretat de mucoasa gastrica. Lab-fermentul sau presura actioneaza asupra cazeinei (proteina continuta de lapte) pe care o coaguleaza. In stomac, se continua digestia amidonului provocata de ptialina salivara. Sub aceasta forma, alimentele trec prin pilor in duoden. Aici intervine actiunea a 3 sucuri digestive : sucul intestinal, pancreatic si biliar. Glucidele (in duoden) sunt degradate de amilaza pancreatica in dizaharide care sub actiunea unor enzime din sucul intestinal ajung in stadiul de monozaharide, forma finala ce se absoarbe prin mucoasa intestinala. Proteinele sunt degradate in intestin sub actiunea tripsinei in polipeptide si aminoacizi. La nivelul intestinului, se produce si degradarea lipidelor, mai intai lipidele sunt emulsionate de sarurile biliare continute in bila. Emulsionarea consta in transformarea lipidelor in particule foarte fine care permit enzimelor denumite lipaze sa le descompuna in glicerina si acizi grasi. Dupa absortia la nivelul peretelui intestinal, toti acestia factori nutritivi sunt transportati pe cale sanguina si limfatica in ficat. De aici, factorii nutritivi sunt dirijati in diferite sectoare ale organsimului cu urmatoarele scopuri : - producere de energie - repararea tesuturilor - depozitare ca substante de rezerva Pentru a fi incorporate in tesuturi si celule, dar si pentru eliminarea resturilor neutilizate are loc procesul de metabolism care cuprinde 2 componente principale : anabolism si catabolism.

Glucoza reprezinta principalul furnizor de energie pentru organism. Concentratia constanta de glucoza in sange se numeste glicemie si are valori normale cuprinse intre 70 110 ml / %. Atunci cand apar variatii mari ale glicemiei devin periculoase pentru organism. In aceasta situatie, organismul reactioneaza prin urmatoarele cai de reglare : autoreglarea fizicochimica, pentru a fi consumata in organism glucoza trebuie sa fie in prealabil fixata sub forma de glicogen. Glicogenul este permanent sintetizat functie de intensitatea arderilor din organism. Acest fenomen priveste doar glicogenul din ficat, nu si cel depozitat in muschi. Daca apare un supliment digestiv de glucoza, se produce o sinteza ma intensa, mai crescuta de glicogen la nivelul ficatului. Utilizarea crescuta a glucozei si sinteza crescuta de glicogen produc o mentinerea constantei glicemice in limite normale. Reglarea hormonala a glicemiei se face prin interventia a numerosi hormoni. Insulina secretata de pancreas, de insulele Langerhans are efect hipoglicemiant. Hormonul somatotrop hipofizar, ACTH, hormonii gluco-steroizi tiroidieni, adrenalina si nor-adrenalina sunt hiperglicemianti. In concluzia, glucoza sanguina in cantitate crescuta este transformarea in glicogen. Acest proces se numeste glicogenogeneza. Atunci cand pacreasul nu secreta insulina, glucoza nu mai suporta procesul de transformare, nivelul ei creste in sange, iar excesul se elimina prin urina. Vorbim despre hiperglicemie si glicozurie, fenomene ce apar in cazul instalarii diabetului zaharat (DZ). Proteinele. Din degradare proteinelor rezulta aminoacizi care au rol plastic, fiind numite ,,caramizi de constructie pentru sinteza proteinelor specific umane. Din degradarea proteinelor rezulta apa si CO2, dar si amoniac care este un produs toxic. Ficatul intervine in transformarea amoniacului in uree care se elimina prin urina. Neucleo-proteinele sunt metabolizate in acid uric, care in exces produce hiperuricemie caracteristica bolii denumita guta. Proteinele sunt singurele principii nutritive care contin azot. Intre ingestia si eliminarea azotului trebuie sa existe un echilibru denumit balanta bilant su balanta azotata. Cresterea azotului in sange sau hiperazotemia apare in boli grave renale sau extrarenale. Grasimile sau lipidele absorbite de peretele abdominal sub forma de glicerol sau acizi grasi se resintetizeaza la nivel de tesuturi sub forma de grasimi proprii organismului. In tesuturi, grasimile intra in constitutia componentelor celulare sau se depun ca grasimi de rezerva in tesutul adipos subcutanat sau in jurul unor organe. Din aceste rezerve, lipidele sunt mobilizate ori de cate ori, organismul are nevoie. Din arderea grasimilor rezulta CO2 si o importanta cantitate de energie. In cadrul metabolismului lipidic apar compusi intermediari toxici pentru organism cum sunt corpii cetonici. Pentru arderea acestor compusi toxici este nevoie de glucoza. In cadrul DZ, glucoza nu se metabolizeaza in totalitate si din aceasta cauza, corpii cetonici nu sunt metabolizati pana la produsi netoxici, ba chiar apare un alt produs toxic denumit acetona. Cresterea acestor produsi in organism se numeste cetonemie si cetonurie. Acumularea acestor produsi in organism determina aparitia acidozei, o complicatie foarte grava in DZ => coma diabetica. O alta consecinta a dereglarii aportului de glucide si lipide este obezitatea, in care excesul de glucide si de lipide se acumuleaza in depozite.

Curs 2 (20.09.2011) Ingrijirea pacientului cu afectiuni si deficiente ale aparatului respirator Aparatul respirator este format din : - cai extrapulmonare : cavitate nazala, faringe, laringe, trahee, bronhii - plamani (drept 3 lobi, stang 2 lobi) Structura plamanului : - cai aeriene intra-pulmonare carea alcatuiesc arborele bronsic - parenchim pulmonar - retea sanguina limfatica - retea nervoasa - in exterior, plamanul este acoperit de o membrana seroasa numita pleura - respiratia este functia prin care organismul ia din mediul extern O2 si elimina CO2 - respiratia are 4 etape : etapa pulmonara, sanguina, circulatorie, tisulara - organele care asigura respiratia sunt : scheletul cutiei toracice, muschii cutiei toracice, muschiul diafragma - miscarile respiratiei sunt inspiratie si expiratie - ventilatia pulmonara reprezinta circulatia aerului prin caile respiratorii si plamani si depinde de frecventa miscarilor respiratorii Constante respiratorii : - CV (capacitatea vitala) reprezinta volumul maxim de aer care poate fi eliminata din plamani printr-o expiratie maxima dupa o inspiratie maxima profunda. CV insumeaza 3 volume : volumul de aer curent (VC), volumul de rezerva inspirator (VRI), volumul expirator de rezerva (VRE). Valoarea lor se determina prin spirograma. - VR (volumul rezidual) reprezinta aerul care umple alveolele si care nu poate fi eliminat nici dupa o expiratie fortata - CPT (capacitatea pulmonara totala) insumeaza CV si VR Evaluarea morfo-functionala a aparatului respirator 1. examenul fizic se realizeaza prin : a. inspectie : aspectul toracelui, miscarile celor 2 hemitorace, tipul respiratiei, culoarea tegumentelor, tiraj (=infundarea partilor moi ale cutiei toracice, poate intercostal, supraclavicular, suprasternal), batai ale aripilor nazale b. percutie : sonoritate sau matitate pulmonara c. auscultatie : murmur vezicular sau raluri si frecaturi pleurale 2. examinari radiologice : radiografie (rg) toracica, radioscopie (rx) toracica, angiografie pulmonara, bronhografie, tomografie 3. examinari endoscopice : bronhoscopia, pleuroscopia 4. examinari cu izotopi radioactivi : scintigrafia pulmonara 5. explorari functionale : spirometria, spirografia, spiroengografia,analiza gazelor, teste farmaco-dinamici, testul bronho-constrictor, testul bronho-dilatator 6. teste cutanate : IDR la tuberculina purificata 7. examinari de laborator : a. sputa : examen macroscopic, bacteriologic, citologic, test cantitativ pe 24 ore b. lichid pleural c. sange d. urina

Curs 3 (21.09.2011) Punctia pleurala (toracica sau toracocenteza) Punctia pleurala reprezinta stabilirea unei legaturi intre cavitatea pleurala si mediul extern printr-un ac sau trocar. Scopul : a. explorator pentru punerea in evidenta a prezentei lichidului pleural si recoltarea llichidului pentru examinarea calitativa si cantitativa b. terapeutica pentru a evacua lichidul si pentru adminstrarea de antibiotice sau citostatice in cavitatea pleurala dupa ce aceasta a fost spalata Indicatiile toracocentezei - boli inflamatorii sau tumori pulmonare - insuficienta cardiaca insotita de colectii lichidiene in cavitatea pleurala Efectuarea toracentezei se impune atunci cand cantitatea de lichid acumulat depaseste 1,5 l si acesta exercita o presiune asupra inimii si plamanului impiedicandu-ne functiile fiziologice. Toracocenteza este contraindicata in hemofilie si in cazul in care pacientul este sub tratament cu anticoagulante pentru ca exista pericol de producere a hemororaxului. Locul punctiei se alege in functie de cantitatea lichidului pleural si de locul unde s-a acumulat. Situatii : a. atunci cand lichidul este in stare libera in toata cavitatea pleurala, punctia se face in spatiul 7 8 intercostal, pe linia axilara, posterioara b. daca lichidul este inchistat, punctia se face in plina matitate, zona stabilita in urma examenului clinic c. colectiile purulente si tuberculoase se punctioneaza cat mai aproape de nivelul lor superior pentru a nu produce fistulizarea acestora d. punctia se face intotdeauna deasupra marginii superioare a coastei inferioare, indiferent de locul ales Pregatirea punctiei : - materiale de protectie a patului (musama, aleza) - materiale pentru dezinfectia mainilor si tegumente tip III - instrumente si materiale sterile : 2 3 ace de 10 cm lungime si cu diametrul de 1 mm, 2 3 seringi de 20 50 ml, seringa de 5 cm si ace pentru anestezie, pense, manusi, camp chirurgical, tampoane, comprese - alte materiale, romplast, eprubete, sursa de flacara, aparate de aspirat DIENLAFOY sau POTAIN, recipiente pentru colectarea lichidului, tavita renala - vom avea la indemana urmatoarele medicamente : atropina, morfina, tonice cardiace, solutii anestezice - materiale pentru reactia Rivalta : 1 pahar conic 200 ml, 50 ml apa distilata, acid acetic glacial, pipete Pregatirea pacientului 4. pregatirea psihica : va fi informat privitor la necesitatea efectuarii punctiei si la pozitiile pe care trebuie sa o respecte in timpul efectuarii acesteia 4. pregatirea fizica : - inainte cu 30 minute de efectuarea punctiei se va adminstra o fiola de atropina care scade excitabilitatea generala si inlatura reflexul de tuse

bolnavul se aseaza in pozitie sezanda la marginea patului sau a mesei de examinare cu picioarele sprijinite pe un scaunel - membrul superior de partea bolnava va fi ridicat peste cap la urechea opusa - se poate efectua punctia si cu trunchiul usor aplecat in fata, cu antebratele flectate pe brate, mainile la ceafa si coatele inainte - pacientul cu stare buna pot fi asezati calare pe un scaun cu spatar, iar antebratele se vor sprijin pe spatarul scaunului - pacientul in stare grava se aseaza in decubit lateral pe partea sanatoasa la marginea patului - punctia se va executa de catre medic ajutat de 2 AMG in salon sau in sala de tratamente - medicul studiaza radiografia pacientului, echipa isi spala mainile si utilizeaza manusi sterile Executarea tehnicii - AMG administreaza fiola de atropina cu 30 de minute inaintea punctiei, aseaza musamaua si aleza pe masa de punctie si dezbraca toracele pacientul, apoi il aseaza in pozitia corespunzatoare locului ales - medicul stabileste locul punctiei pe care AMG il dezinfecteaza tip II si serveste seringa cu anestezic medicului care efectueaza anestezia locala - se asteapta efectul anestezicului, medicul primeste manusi chirurgicale si campul chirurgical steril - pacientul va fi mentinut in pozitia aleasa si va fi permanent supravegheat - medicul aseaza campul chirurgical in jurul toracelui sub locului punctiei - AMG serveste medicului acul de punctie adaptat la o seringa de volum mare si dezinfecteaza locul punctiei - medicul executa punctia si aspira lichidul pleural - AMG preia seringa cu lichid pe care il introduce in eprubete in functie de indicatiile medicului, apoi serveste unul dintre aparatele de aspirare - pacientul este permanent tinut sub observatie, privind faciesul si functiile respiratorii, este rugat sa-si mentina tusea - AMG serveste medicului solutiile medicamentoase in functie de scopul punctiei, solutii pe care medicul le introduce in cavitatea pleurala - dupa aceasta, medicul retrage acul punctiei, AMG dezinfecteaza locul si il comprima cu un tampon steril, apoi fixeaza cu romplast un pansament uscat - pacientul va fi asezat in pat cu miscari blande, iar membrele inferioare vor fi usor ridicate - se vor retrage materiale de protectie si va fi invelit - repausul la pat al pacientului va fi in functie de indicatiile medicului - in tot acest timp, se va supraveghea valoare functiilor vitale, precum si culoare tegumentelor - medicul va fi informat in caz de aparitia cianozei, a dispneei, tahicardiei si a secretiilor bronsice Curs 4 (22.09.2011) Pregatirea lichidului pentru examinare Se face imediat examinarea macroscopica, apreciindu-se culoarea, aspectul, cantitatea :

a. lichid seros sau serociclin (uor glbui) este limpede, galben deschis si in acest caz este de cauza tuberculoasa, inflamatorie, uneori cauza poate fi o tulburare circulatorie provocata de un neoplasm sau de o insuficienta cardiaca b. lichid tulbure - este tulburent sau chilos cu aspect albicios, lactescent c. lichid hemoragie sau sero-hemoragic culoarea este roz sau rou intens in hemoragiile pleurale si in pleurezia hemoragica Dupa observarea acestor caracteristici, se va masura cantitatea lichidului extras. Examinarea biochimica consta in efectuarea reaciei Rivalta : in paharul conic se pun 50 ml apa distilata si o pictur de acid acetic glacial si 1 2 picaturi din lichidul pleural: a. reacia este pozitiva cand pictur de lichid se transforma intr-un nor ca un fum de igara => inseamna ca lichidul pleural este bogat in albumine, fiind de natura inflamatorie si poarta denumirea de exsudat b. reacia este negativa cand pictur de lichid pleural nu prezint nicio modificare in paharul conic => inseamna ca lichidul este sarac in albumine, are drept cauza tulburrile circulatorii si se numete transsudat Pentru dozarea cantitatii de albumina pentru examinarea citologica si bacteriologica, lichidul pleural se pune in eprubetele pe care le etichetam si le trimitem la laborator. Se face reorganizarea locului unde am fcut punctia si notam in foaia de temperatura : ziua, ora efecturii si cine a efectuat punctia. Complicaii : in timpul punctiei se pot produce hemoragii intrapleurale si chiar rupturi pleuro-pulmonare. Accidente: - accese de tuse determinate de iritatia pleurala, hipotimie, colaps => in aceste situatii se ntrerupe punctia, pacientul este culcat in decubit dorsal si se administreaza analeptice cardio-respiratorii - EPA determinat prin evacuarea rapida a lichidului > se ntrerupe punctia, se administreaza tonice cardiace si diuretice - pneumotorax prin ranirea plamanului cu acul => se intervine in funcie de indicaiile medicului Menionri! Aspirarea lichidului pleural se poate face alternativ cu 2 seringi de 20 ml, dar demontarea si adaptarea lor la acul de punctie traumatizeaza pacientul si permite patrunderea unei cantitati necontrolabile de aer. Acest incovenient este nlturat prin racordarea acului de punctie la aparatele aspiratoare. Se va evita evacuarea unei cantitati de lichif pleural mai mare de 1000 1200 ml. Se va evita evacuarea completa a lichidului pleural pentru a mpiedica formarea aderentelor. Hemoptizia Hemoptizia este expectorarea unei cantitati variabile de snge provenind din caile respiratorii. Cauze : TBC pulmonar, cancer bronho-pulmonar, bronita cronica si bronsiectazia, staza pulmonara din insuficienta cardiaca si stenoza mitrala, anevrism aortic, traumatisme toracice si pulmonare, diverse afeciuni respiratiorii si cardio-vasculare, diverse intoxicaii Simptomatologie: senzaie de gadilare a laringelui cldur retrosternala gust de snge in gura tuse iritativa care expulzeaza sngele

sngele expectorat are aspect rou aprins, aerat, spumos sngele este amestecat cu continut mucos sau seromucos hemoptiziile mari si mijlocii determina paloare, anxietate, transpiraii, tahipnee, tahicardie, scaderea TA Se va face diagnostic diferenial cu hematemeza, epitaxis, hemoragie de origine faringiana, gingivoragie. Spre deosebire de hemoptizie, hematemeza este precedata si insotita chiar de deglutitie si vrsturi. Sngele din hematemeza este inchis la culoare, digerat, amestecat cu resturi alimentare, iar hemoragia se oprete de obicei brusc. Hemoragiile rino-faringiene si epitaxisul sunt diagnosticate prin examen local. Atitudinea de urgenta Orice hemoptizie este considerata o urgenta chiar daca este in cantitate redusa deoarece oricnd poate evolua spre forme de gravitate mai mare. Bolnavul va fi aezat in repaus total, in poziie semisezand si dus intr-o camera foarte bine aerisita. Se recurge la repaus vocal absolut, comunicarea cu bolnavul facandu-se prin semne sau prin simpa micare a buzelor. Ii recomandam respiraie doar pe nas, lenta si profunda. Ii vom oferi sa bea lichide reci in cantitati mici si repetate. Se vor aplica pungi de gheata pe regiunea sternala sau pe zona presupusa sngernd. Pungi de gheata se aplica si in zona genitala la nivelul vulvei sau testiculelor deoarece temperatura sczut provoaca reflex vaso-constrictor. Bolnavul nu va fi perturbat de cei din jurul lui, iar examinarile clinice sau ale funciilor vitale vor fi minime. In hemoptiziile abundente din stenozele mitrale se recurge la ligaturarea alternativa a celor 4 membre pe o perioada de 20 - 30 minute pentru a diminua ntoarcerea venoasa a sngelui. Aceasta tehnica se poate repeta de mai multe ori pe zi. Dezlegarea alternativa a rdcinii membrelor se face lent, progresiv pentru a nu mari fluxul sanguine care se intoarce la inima. Tuea se combate cu codenal (2-3 tablete o data), dionina sau calmotusin : 10-20 picaturi care se pot adminstra la 2 ore interval. AMG va administra medicatia recomandata de medic: se va evita adminstrarea preparatelor morfinice deoarece acestea provoaca o pareza a bronhiilor si exista riscul retentiei sngelui in arborele bronsic -> bolnavul va primi soluii hipertonice iv, soluii de clorura de sodiu si de glucoza; in lipsa acestora, se dizolva o lingura de sare intr-un pahar cu apa care se administreaza per os medicatie hemostatica : clorura de calciu 10% iv lent 10-30 ml, vitamina C 0,5 - 1 g, iv sau im clauden, coagulent, venostat, adrenostazin pana la 4 fiole pe zi novocaina 1% 5 - 10 ml iv foarte lent dupa ce s-a fcut testarea sensibilitii vasopresina 20 UI in 200 ml soluie glucoza 5%; se poate injecta iv lent, timp de 20 minute sub controlul permanent al TA in caz de hemoptizii rebele la tratamentul indicat mai sus, se va injecta im sau iv extract de hipofiza posterioara transfuzii mici de snge proaspat in funcie de posibilitati, in cazuri excepionale si atunci cand este posibil se incearca crearea unui emfizem subcutanat pe fata posterioara a hemitoracelui afectat, introducnd 400 600 ml de aer sau O2 cu o

seringa de calibru mare Modificarea bolnavului va fi redusa la minimum privind modalitatile de schimbare a lenjeriei si igiena corporala. Supraveghiere stricta va fi si atunci cand bolnavul va fi transferat la spital. Spitalizarea este necesara in toate cazurile de hemoptizii si mai ales atunci cand nu se cunoate cauza hemoptiziei. In spital se continua tratamentul hemostatic si prin alte metode majore care cosntau in crearea de pneumoperitoneu si pneumotorax artificial hemostatic cu ajutorul aparatului de pneumotorax. In caz de hemoptizii persistente, cauza fiind stenoza mitrala, se recurge la sangerare pana la 500 ml. Se indica si tratament chirurgical in urgente ca : traumatisme toracopulmonare, eroziuni arteriale, varice bronice, TBC pulmonar, chist hidatic, cancer bronsic. Astmul bronsic Astmul bronsic se definete ca fiind o criza de dispnee paroxistica expiratorie, provocata de stenoza, funcia spastica a bronhiilor. Bronho-spasmul se datoreaza contractiei musculaturii, edemului mucoasei bronice si hipersecretiei bronice. Aceste fenomene stingheresc eliminarea aerului in faza de expiraie. Factorii care determina si predispun apariia astmului bronsic 1. factori alergici provoaca astmul extrinsec sau alergic - alergeni: praful din casa, polenul, pulberile, parul de animale - alergeni alimentari : carnea, albu de ou, laptele, pestele - unele medicamente, detergenti, colorani, puful din perne 2. factori nealergici provoaca astmul intrinsec; acetia sunt factori infectiosi care sunt responsabili de afeciuni pulmonare, rino-sinuzale Apariia crizelor este favorozita de frig, ceata, umezeala, trecerea brusca de la aer cald la aer rece, precum si emoia si stresul. Simptomatologie. Criza de astm bronsic incepe de regula brusc si se manifesta mai ales noaptea. Uneori, este anuntata de o stare prodromala care consta in strnut, hidroree nazala, tuse uscata. Caracteristicile crizei: - dispnee cu caracter expector prelungit - se instaleaza bradipnee cu expiraie fortata, zgomotoasa, suieratoare, apare astfel wheesing" - dispneea este urmata de tuse si expectoratie mucoasa, filanta care usureaza cat de cat criza - pacientul ia poziia sezanda (ortopnee) cu capul inclinat spre spate si se sprijin pe mini - faciesul exprima spaima si sete de aer - se produce exoftalmia (=globi oculari iesiti din orbita) - sta cu gura ntredeschisa pentru a capta mai mult aer - tegumentele sunt palide, cenuii si acoperite cu transpiraii reci - la inspecia pulmonara apare hipersonoritate, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante si ronflante - bradipcardie - criza se poate manifesta intre 15 minute si 3 ore; se termina relativ brusc Conduita de urgenta

Criza de astm bronsic se poate trata si in condiii ambulatorii. Bolnavul se menine in poziie semisezand cat mai comod si se va terge transpiraia de pe tegumente. Pana la venirea medicului, se vor administra bolnavului urmatoarele : antispastice (papaverina, lizadom) dilatatoare ale bronhiilor (eufilin, miofilin) v - simpatico-mimetice (efedrina, astmofug, beroteng) Simpatico-mimeticele nu se vor adminstra atunci cand bolnavul este la prima criza de astm, este hipertensiv sau are valori tensionale oscilatorii. Medicamente ce se adminstreaza la indicaia medicului: miofilin (bronho-dilatator: 1 2 fiole, iv lent) hemisuccinat de hidrocortizon : pana la 200 ml iv; acesta se administreaza atunci cand criza nu cedeaza la miofilin oxigenoterapie : 02 se adminstreaza pe sonda nazala umidificat cu un debit de 6 8 1 pe minut sulfat de Mg: 10 - 20 ml iv lent se continua adminstrarea de simpatico-mimetice. Meniune! Simpatico-mimeticele sunt contradindicate la hipertensivi, coronarieni, hipertiroidieni. De retinut! AMG trebuie sa stie sa diferenieze astmul bronsic de astmul cardiac si de EPA, pentru a evita greelile uneori fatale in atitudinea de urgenta. Difer in primul rand caracterul dispneei : in astmul cardiac dispneea este polipneeica si predominant inspiratorie; bolnavul sta inclinat nainte in mini si cu umerii ridicai, prezint tahicardie; in caz de EPA sufocarea se agraveaza, apare cianoza, iar expectoratia este spumoasa si rozata. Curs 5 (27.09.2011) Teste cutanate cu antigene specifice Aceste teste sunt capabile sa ajute la diagnosticarea TBC, histoplasmozei, taxoplasmozei, trichinelozei. De retinut! Un test pozitiv arata doar ca organismul a luat contact cu antigenul respectiv, dar nu indica boala activa, indiferent de intensitatea reaciei. Testul tuberculinic Testul tuberculinic este o modalitate de depistare activa a TBC. Se utilizeaza tehnica IID pe fata anterioara a braului stanga a 0,1 ml (2 UI) de tuberculina purificata (PPD). In cazul injectrii in tesutul hipodermic sau cand se pierde soluie intre seringa si acul incorect montat sau incorect introduc intradermic, se recomanda repetarea manevrei, reinjectand 0,1 ml la o distanta de 3 - 5 cm sau la antebratul opus. Citirea rezultatului se face dupa 72 de ore. Se identifica o arie eritematoasa de culoare violacee in jurul intepaturii. Se apreciaza reacia la tuberculina, masurandu-se diametrul maxim al erupiei cutanate pe direcia transversala pe axul antebraului. Se considera pozitive reaciile de 10 mm sau mai mult. Se face si o apreciere palpatorie a reaciei dermice conform clasificrii lui Palmer : tip I: induratie ferma sau prezenta de flicteren tip II: induratie elastica tip III: infiltratie depresibila (lasa semnului godeului) tip IV : fara infiltratie aparenta Tipurile I - II Palmer indica o infecie naturala, grupele III - IV Palmer apar ca reacii post-vaccinale sau ca reacii la infeciile cu micobaterii atipce. Un test tuberculinic negativ arata lipsa infiltraiei, cu urmatoarele excepii:

primo infecie foarte recenta neoplazii avansate boli infectioase acute tratament cu preparate cortizonice si citostatice stri fiziologice : menstruatie, sarcina, varsta inaintata Testul tuberculinic pozitiv indica prezenta infeciei, dar nu diferentiaza individul alergic sntos de individul alergic purttor de leziuni active cu excepia urmtoarelor situatii particulare: la copii mici intre 0 - 4 ani indica o primo infecie activa saltul tuberculinic, atunci cand intre 2 testri succesive, aspectul alergic este foarte intens => arata o infecie activa reacii intense indica un risc crescut de boala activa chistul hidatic pulmonar il diagnosticam prin laborator, depistnd creterea mare de euzinofile sanguine 10 30% fata de 0,8% normal, si a hipersensibilitii cutanate prin reacia Casoni
-

Reacia Casoni Reacia Casoni se face inoculnd id antigeni de chist hidatic, iar pozitivitatea reaciei este dovedita de apariia unei papule la locul de inoculare. Curs 6 (28.09.2011) Medicatia aparatului respirator 1. ANALEPTICELE RESPIRATORII Sunt substane care stimuleaz, direct sau reflex, centrii respirator i vasomotor bulbari, crescnd frecvena i amplitudinea micrilor respiratorii i frecvena ritmului cordului: Nicetamida ; Pentatrazol ; Karion . 2. ANTITUSIVELE Sunt substane care calmeaz tuea, acionnd asupra centrilor bulbari: Pulberea de opiu i Morfina sunt foarte active, dar dau fenomene de obinuin i deprim funcia respiratorie din aceasta cauza au indicaii limitate; Codenalul (codein), Tusomagul (codein + benzoat de sodiu), Dionina i Tusanul (Noscapin) calmeaz tuea, nu produc obinuin, deprim moderat central respirator. Uneori, produc somnolen sau constipaie. Exista si combinatii de preparate antitusive ca : N-tusocalm, calmo-fluid, tusomag, stop-tusin. 3. SECRETOSTIMULANTELE Acestea sunt substane care cresc expectoraia, stimulnd secreia glandelor mucoasei respiratorii. - Uleiurile volatile (Eucaliptolul), Balsamul de Tol acioneaz slab expectorant. Sirogalul este mai activ. - Iodura de sodiu, iodura de potasiu i benzoatul de sodiu stimuleaz uor expectoraia. In aceeasi categorie mentionam si Siropul de ptlagin i Tusomagul. - Srurile de amoniu sunt expectorante i diuretice. - Trecidul este un expectorant activ i miorelaxant. 4. SECRETOLITICELE Substane care favorizeaz expectoraia, scznd vscozitatea i fluidificnd secreiile traheobronice: enzime preoteolitice (Alfachimotripsina, Tripsina); Bisolvonul

(Bromhexina, Brofimen), Acetilcisteina (Mucosolvin) este contrainidcat la alergici i n astmul bronic. Alte secretolitice : carbocisteina, mucosal, ambrolar, ambroxal. 5. BRONHODILATATOARELE Aceasta grupa de medicamente constituie tratamentul de baz al oricrei forme de astm bronic i BPOC, indiferent de gravitate. Principalele grupe sunt: Beta adrenergicele, anticolinergicele la care se adaug alte preparate, mai nou introduse n practica medical. La toate acestea medicamente pentru formele greu influenabile, se adaug corticoterapia, care nu acioneaz prin bronhodilataie ci antiinflamator. 1. Beta adrenergicele, sunt derivai ai adrenalinei, care in stare pura este folosita n accesul sever de astm bronic i n marile urgene cardio-vasculare. Efedrina, este bronhodilatatoare i vasoconstrictoare mai slab. Prezena unor efecte cardiovasculare a impus introducerea urmatoarelor medicamente: Izoprenalina, (Aludrin, Bronhodilatin) i Orciprenalina (Alupent, Astmopent). Aceste preparate provoac tahicardie. Alte medicamente de actualitate sunt: Terbutalinul (Bricanyl), Fenoterolul (Berotec) Salbutamolul (Ventolin, Sultanol) i Clenbuterolul (Spiropent). Toate aceste preparate sunt folosite cu precdere sub form de aerosoli dozai si important este faptul ca sunt lipsiti de efecte cardiovasculare. Medicamentele din aceasta categorie au actiune histaminic, relaxeaz musculatura neted bronhiolar, dar prin supradozaj, pot da urmatoarele efecte adverse : tremurturi, nervozitate, palpitaii, tarhicardie, creterea TA. Sunt manifestri care pot sa dispara spontan sau prin reducerea dozei. Medicamente nou aparute sub forma de spray : Aldecin inhaler (foarte activ), Beclomet (Beclomet forte), Bromilide. Cu utilizare limitata in tratamentul astmului bronsic avem : Epinefrina (Adrenalina) si Bronhodilatin. De retinut! Folosirea in exces a preparatelor sub forma de spray in astmul bronsic poate duce la obsnuinta, fenomen numit ,,astmul drogatilor. 2. Anticolinergicele Atropina produce bronhodilatatie, dar are efecte adverse : tahicardie, uscciunea gurii, ngroarea secreiilor bronice i predispoziii la infecii bronice. Atroventul nu prezint efectele secundare ale atropinei, dar are aciunea inferioar acesteia. Metilxantinele, sunt folosite sub form de Teofilin, Eufilin, miofilin. Pe lng efectul bronho-dilatator, au i aciune diuretic. Sunt folosite mai mult pe cale i.v., deoarece sunt inactivate n stomac. Sunt frecvent utilizate in crizele de astm bronic. Reacii adverse ale acestor medicamente sunt : grea, vrsturi, tahicardie, ameeli, nelinite, anxietate, insomnie, excitaie psihic. Preparate similare, dar mai active sunt : Unidur, Teotard, Aminofelina, Miofilin Intal, Lomudal nu au aciune bronhodilatatoare, dar administrate naintea expunerii la alergenul cauzal, previne accesul de astm bronic. Ketotifenul (Zaditen) are acelasi efect preventiv n astmul bronic. Cand toate medicamentele folosite in tratamentul astmului bronsic nu au efect, se face asocierea acestora cu preparate cortizoice.

Examinari specifice ale aparatului respirator si functiei respiratorii Examenele radiologice sunt cele mai utilizate deoarece pot preciza topografia, intinderea si tipul leziunior pulmonare. 1. radioscopia = examinarea in dinamica (ca un film) sub actiunea razelor Roentgen, dar expunerea la iradiere este mare atat pentru pacient, cat si pentru medic 2. radiografia = consta in fotografierea imaginii toraco-pulmonare, din fata si din profil, in timp ce bolnavul se afla in inspiratie fortata; imagini patologice se traduc sub forma de opacitati, hipertransparenta, clarificari sau procese mixte 3. tomografia computerizata toracica (CT) este un test radiologic efectuat cu sau fara substanta de contrast si care ofera sectiuni transversale ale peretelui si ale organelor intra-toracice in scop de diagnostic; substanta de contrast este pe baza de iod, administrarea iv a substantei de contrast vizualizeaza vascularizatia, iar administrarea per os permite examinarea esofagului Indicatiile tomografiei : tumori medistinale, esofagiene, pulmonare identificarea troembolismului pulmonar identificarea si evaluarea limf-adenopatiior hilare si mediastinale identificarea micilor calcificari la nivelul coronarelor (=artere care vascularizeaza cordul) si a riscului crescut de probleme ischemice identificarea anevrismului de aorta Bolnavul va fi asezat in decubit dorsal, iar prin intermediul facisculului de raze X circular sau in spirala se capteaza imagini la diverse niveluri ale toracelui si la anumite intervale de timp. In functie de afectiunea sau cerinte se administreaza substanta de contrast. Contraindicatiile CT : pacienti alergici la iod pacienti cu functii vitale instabile pacienti cu insuficienta renala pacienti claustrofobi pacienti cu obezitate extrema gravide Complicatii : alergie la substanta de contrast insuficienta renala acuta hipoglicemie acidoza Se recomanda pozitionarea corecta si adaptarea adecvata a echipamentului radiologic la caracteristicile pacientului. Procedura dureaza 30 90 minute. Recomandari pentru pacient : nu mananca nimic cu cel putin 4 ore inaintea efectuarii CT deoarece substanta de contrast poate produce greata anunta echipa medicala daca este alergic va fi sfatuit sa nu se miste in timpul procedurii

daca s-a administrat substanta de contrast, va ingera multe lichide pentru a facilita excretia acesteia cu scopul de a preveni alterarea functiei renale

4. bronhografia = se face sub actiunea razelor Roentgen si prin injectarea de substanta radio-opace -> lipiodol Ca substanta de constrast se foloseste : .a substanta de contrast hidrosolubila : ioduran B .b substanta de contrast liposolubila : lipidiol sau iodipin Prin injectarea acestor substante, se examineaza arborele bronsic. Indicatii : dilatatii bronsice stenoze bronsice leziuni TBC cancere bronsice Materiale necesare : sonda Metras sterila, seringi si ace sterile, scuipatoare Medicamente : sedative (fenobarbital atropina), anestezice, expectorante, calmante ale tusei Pregatire psihica : pacientul este informat asupra tehnicii si a necesitatii ei si este anuntat ca in dimineata examinarii sa nu manance Pregatire fizica cu 1 3 zile inaintea bronhografiei i se administreaza expectorante in ajunul examinarii, i se adminstreaza sedative cu jumatate de ora inaintea examinarii se administreaza calmante ale tusei si atropina -> reduce secretia salivara si de mucus din arborele respiratorii pacientul este ajutat sa-si dezbrace toracele, apoi va fi asezat in decubit dorsal, usor inclinat spre partea de injectat medicul efectueaza anestezia cailor respiratorii dupa anestezierea in prealabil a cavitatii bucale si a faringelui cu solutii de cocaina 2%, aceasta solutie de cocaina se dizolva intr-un pahar cu apa cu care se face gargara repetata, evitand sa o inghita gargara se face timp de 5 10 minute anestezierea laringelui, traheii si bronhiilor se face prin instilatie cu solutie de cocaina 2% cu ajutorul seringii laringiene dupa anestezie, medicul introduce sonda Metras in arborele bronsic, iar bolnavul va fi usor inclinat spre partea care trebuie investigata substanta de contrast, lipiodolul, se amesteca in urmatoarea proportie : 20 g lipiodol cu 8 g pulbere de talc sau sulfamida se obtine o pasta care se va incalzi inainte de introducerea pe sonda; in acest fel, ea va difuza in toate ramificatiile bronsice introducerea pastei se face cu o presiune moderata, timp in care bolnavului i se va schimba succesiv pozitiile se va recurge la pozitia Trendelenburg pentru ca substanta de contrast sa evidentieze si partile superioare ale arborelui bronsic pulmonar apoi, bolnavul va fi asezat cu toracele usor ridicat pentru evidentierea bronhiilor mijlocii si inferioare Ingrijirea pacientului dupa bronhografie bolnavul va fi ajutat sa se imbrace si sa se aseze comod in pat

nu va manca si nu va bea timp de 2 ore, interval in care inceteaza actiunea anestezicului dupa incetarea efectului anestezic, pacientului va elimina substanta de contrast prin tuse va fi atentionat sa colecteze expectoratia in scuipatoare, sa nu o inghita deoarece se poate produce intoxicatie cu iod De retinut! Se va evita cu strictete refluarea si patrunderea substantei de contrast in stomac deoarece prin resorbtie apar intoxicatiile cu iod. Este de preferat ca bronhografia sa se axeze p folosirea ioduranului care este hirosolubil si care se elimina prin arborele respirator prin tuse in cateva zile. Lipiodolul, substanta liposolubila se elimina in cateva saptamani sau chiar luni de zile. Ca incident in urma bronhografiei, poate sa fie febra timp de 1 2 zile, care se remite fara tratament specific.
-

Curs 7 (29.09.2011) Bronhoscopia. Generalitati despre endoscopie Endoscopia este metoda de examinare a organelor cavitare prin vizibilitate directa cu ajutorul endoscoapelor. Cu timpul, endoscopia s-a extins si asupra organelor si cavitatile perfect inchise ca articulatiile, cavitatea pleurala, cavitatea peritoneala. Bronhoscopul este un instrument tubular prevazut cu sursa de lumina proprie si cu un sistem optic pentru efectuarea observatiilor. Dupa modul de constructie si principiul de functionare, exista : a. bronhoscoape traditionale, rigide b. bronhoscoape flexibile Endoscopia este utilizata pentru : recoltari bacteriologice aspiratii de secretii introducere de substante medicamentoase prelevari histopatologice indepartare de corpi straini polipectomii (= rezectii de polipi) sclerozari de varice introducere de substante de contrast In concluzie, endoscopia are rol explorator si terapeutic. Riscurile endoscopiei constau in faptul ca endoscoapele pot transmite infectii de la un bolnav la altul, din acest motiv se impune curatirea si sterilizarea lor dupa fiecare examinare. Aparatul trebuie desfacut si curatat mecanic, indepartand orice urma de sange sau orice alta substanta straina de pe suprafata pieselor componente. Partile mecanice vor fi sterilizate prin autoclave. Agregatele care contin componente optice vor fi sterilizate cu vapori de trioximetilen sau oxid de etilen. Pregatirea si asistarea examenului bronhoscopic Bronhoscopia inseamna explorarea arborelui traheo-bronsic sub vizibilitate directa cu ajutorul bronhoscopului. Scopul de diagnostic se executa atunci cand exista suspiciune de : tuberculoze bronsice

tumori supuratii bronho-pulmonare hemoptizii netuberculoase malformatii congenitale traumatisme mediastinale suspiciune de corp strain In aceasta situatie se realizeaza observatia directa a mucoaselor bronhiilor si permite prelevari de secretii, precum si recoltari de probe citologice si histologice in scop biopsic. Scopul terapeutic : eliberarea cailor respiratorii de secretiile abundente prin aspiratii indepartarea corpilor straini de origine exogena introducere de medicamente Aparatele cu care se executa examinarea sunt de 2 feluri : a. cu tub explorator rigid -> bronhoscopul b. cu tub explorator flexibil -> bronhofibroscop Atat bronhoscopul, cat si bronhofibroscopul sunt inzestrate cu mai multe anexe : spatule laringoscopice tub aspirator port-tampoane sonde dilatatoare pulverizator endo-bronsic pense pentru corpi straini si pentru biopsii Pregatirea instrumentelor si materialelor Constituie sarcina AMG : bronhoscopul ales de medic cu toate anexele sale in perfecta stare de sterilitate aspiratorul electric cu sondele adecvate tampoane pe port-tampoane pense departator de gura oglinda frontala sau lampa Clar seringa laringiana tavita renala masti pentru medic si AMG comprese de tifon substante anesteziante : cocaina 2 4 %, pantocaina 1%, xilina 2 4 % medicatie in caz de accidente aparatura pentru oxigenoterapie radiografiile toracale ale bolnavului si negatoscopul (=aparatul care vizualizeaza perfect imagini radiologice) Pregatirea bolnavului a. pregatirea psihica consta in : linistirea bolnavului convingerea acestuia asupra necesitatii si inocuitatii (lipsit de pericole) examenului i se va cere sa coopereze in timpul tehnicii in caz de nevoie, la indicatia medicului, atunci cand bolnavul este mai anxios in pre-ziua examinarii i se va administra un calmant
-

b. pregatirea fizica : examinarea se face dimineata pe nemancate (=,, june) la indicatia medicului i se adminstreaza bolnavului un anestezic la o ora fixata din acest moment si pana la ora exaninarii bolnavul ramane la pat cu o jumatate de ora inainte de examinare se administreaza medicamente pentru diminuarea secretiilor bronsice si atenuarea reflexului de tuse (atropina) examinarea se efectueaza in camera de bronhoscopie cu atmosfera semiintunecata pe o masa speciala, izolata cu o saltea de cauciuc care asigura in acelasi timp confort pacientului in vederea anesteziei, bolnavul se va aseza pe un scaun, i se vor indeparta eventualele proteze imobile si va fi rugat sa tina sub barbie tavita renala lumina proiectata ca in cazul interventiilor ORL (oto-rino-laringologice) inca o data, i se aminteste bolnavului de necesitatea colaborarii cu echipa medicala si este rugat sa respire regulat inainte de a-i permite anestezicul (cocaina), bolnavul este prevenit asupra senzatiei de amar precum si a senzatiei de ingrosare a gatului sau a limbii care da impresia prezentei de corp strain si de dificultate in inghitire si respiratie inainte de adminstrare, anestezicul va fi incalzit la aproximativ 35C si apoi ofera bolnavului cativa ml pentru a face gargara AMG va atrage atentia bolnavului sa tina anestezicul cat mai mult timp in gura si apoi sa-l scuipe in tavita renala, evitand sa-l inghita apoi, incarca seringa laringiana cu anestezic si o ofera medicului in acelasi timp ofera bolnavului comprese de tifon, il invita sa scoata limba afara si cu ajutorul compreselor sa o mentina dupa ce medicul instileaza anestezicul in caile respiratorii, bolnavul va fi inclinat inainte si inapoi, la stanga, la dreapta pentru raspandirea anestezicului in arborele traheo-bronsic Brohoscopia poate fi efectuata si sub anestezie generala. Pentru a efectuarea bronhoscopiei este necesar sa intervina 2 AMG : una care sa asigure pozitiile bolnavului, iar alta care il ajuta pe medic. Introducerea bronhoscopului si examinarea propriu-zisa se vor face in decubit dorsal, cu capul in extensie, cu gura larg deschisa, umerii bolnavului sunt ridicati cu ajutorul unei perne tari pana la inaltimea 12 15 cm, fata de suprafata mesei. Functie de necesitatile examinarii, capul bolnavului va fi schimbat in pozitia de ridicare, coborare, inclinatii si rotatii la stanga si la dreapta la indicatia medicului. In cazul sugarilor si copiilor mici, acestia vor fi imobilizati prin infasurare in cearceafuri. AMG, care se ocupa in mentinerea in pozitie a bolnavului va supraveghea si starea generala a acestuia in permanenta. Incidente si accidente In marea majoritate a cazurilor, bronhoscopia este un act operator fara nocivitate, totusi nu trebuie ignorate anumite incidente si accidente legate de anestezie sau de introducerea bronhoscopului : intoxicatii de diferite grade cu cocaina

leziuni traumatice ale dintilor, ale mucoasei bucale, faringiene, traheale sau ale corzilor vocale hemoragii diseminari tuberculoase suprainfectii cu diferiti germeni patogeni Dupa bronhoscopie pot sa apara : dureri in gura disfagie dureri retrosternale cefalee tahicardi insomnie tuse cu expectoratie stare subfebrila Pentru prevenirea intoxicatiilor se tinde ca anestezia sa se faca cu cantitati cat mai mici de cocaina. Daca totusi apar intoxicatii, bolnavul va fi asezat in pozitia Trendelenburg si i se vor administra cardiotonice, vasodilatatoare, sedative. Traumatismele se evita prin manuirea atenta a instrumentarului. Ingrijirea bolnavului dupa bronhoscopie repaus la pat retinere de la alimentatie si lichide timp de 4 ore pana la disparitia anesteziei mucoaselor timp de 2 -3 zile va primi lichide si alimente pasate in cazul copiilor mici si a sugarilor, dupa bronhoscopie, se poate instala un edem al glotei [pericol de asfixie]; supravegherea acestora va fi de cel putin 3 zile si in acest caz de urgenta se recurge la oxigenoterapie
-

Pneumotoraxul spontan sau accidental Este o afectiune caracterizata prin prezenta unei cantitati gazoase in cavitate pleurala; aerul patrunde in pleura printr-o perforatie patologica. Cauze : TBC pulmonar emfizem pulmonar bronsiectazii bronsite cronice tuse convulsiva Pneumotorax idiopatic bening cauza necunoscuta si apare mai ales la tineri intre 18 si 35 ani. Pneumotoraxul traumatic apare prin plagi penetrante cand se instaleaza si hemotorax, fracturi, acte chirurgicale. Cand orificiul de perforatie este larg, pleura comunica larg cu bronhiile. Atunci cand este deschis si toracele, comunicarea cu exteriorul este larga, iar aerul iese si intra la fiecare miscare respiratorie cu un suierat caracteristic => acesta este pneumotoraxul deschis. Mai este si pneumotoraxul cu supapa, compresiv. Simptome : junghi toracic violent, este o durere comparata cu ,,lovitura de pumnal

dispnee accentuata si polipnee anxietate si cianoza tuse chintoasa si fenomene de insuficienta respiratorie acuta (IRA) apar fenomene de soc : tahicardie, puls mic si rapid sau fenomene de colaps cu : paloarea si cianoza extremitatilor, transpiratii reci Semne fizice : partea toracelui afectat bombeaza si este imobil murmurul vezicular este abolit si se instaleaza hipersonoritatea sau timpanismul cu disparitia matitatii cardiace pneumotoraxul spontan, si in special cel cu supapa provoaca tulburari respiratorii si circulatorii de tipul asfixiei si colapsului vascular care pot fi urmate de moarte Conduita de urgenta : bolnavul se aseaza in pozitie semisezand se impune repaus fizic si vocal complet combaterea durerii se realizeaza prin algocalmin, fortral, sintalgon in durerile socogene se recurge la mialgin sau morfina se administreaza si anxiolitice care combat starea de neliniste : plegomazin, hidroxizin, diazepam, nitrazepan, romergan se face oxigenoterapie se administreaza sedative ale tusei : codeina, tionina in formele masive sau asfixice cu supapa, medicul executa exsuflatie decompresiva -> se foloseste un ac cu calibru larg si bizou scurt care se adapteaza la un tub scufundat in ser fiziologic sau solutie Dakin; AMG va asigura in aceste conditii materiale sterile pentru a preveni riscul in infectiei; se impune transportul bolnavului la spital, care se face cu menajamente deosebite
-

CURS 8(4.10.2011) Edemul pulmonar acut (EPA) EPA se instaleaza atunci cand se produce inundarea brutala a alveolelor pulmonare de catre transsudat sanguinolent, necoagulabil din capilarele pulmonare, fenomen provocat de cresterea presiunii in capilarele venoase pulmonare, precum si de cresterea permeabilitatii membranei alveolare si capilare. Exista 2 tipuri principale de EPA : a. EPA hemodinamic sau cardiogen b. EPA lezionar, necardiogen Factorii etiologici principali : a. EPA cardiogen : este provocat de insuficienta ventriculara stanga, infarctul miocardic acut (IMA), cardiopatie ischemica, HTA, cardiopatie valvulara, tulburari de ritm paroxistice b. EPA lezionar : este cauzat de : produse toxice : gaze sufocante (clor, benzen, CO2), organo-fosforate (intoxicatii cu oxid de carbon) cauze infectioase : gripa, bronsiolita capilara cauze neurologice : leziuni ale SNC : traumatisme, AVC, abcese, tumori cerebrale, encefalite acute

cauze iatrogene : constituite din hipervolemia prin incarcarea sistemului vascular in caz de perfuzii si transfuzii EPA la inecati EPA uremic EPA in bronho-alveolita de deglutitie in cazul copiilor mici, alcoolicilor, comatosilor, atunci cand in urma varsaturilor, inhaleaza lichid si constinut gastric Indiferent de tipurile EPA, mecanismul de producere este alterarea permeabilitatii peretelui capilarelor. Simptomatologie EPA cardiogen : se instaleaza mai ales noaptea, cand dispneea survine brusc si este foarte severa apare polipneea zgomotoasa, setea de aer si anxietatea extrema bolnavul nu poate respira decat sezand sau in picioare in prima faza tusea este uscata, urmand ca apoi sa se expectoreze cu sputa spumoasa, aerata tegumentele sunt cianozate si acoperite de transpiratii se aud raluri crepitante si se instaleaza tahicardia jugularele de la baza gatului sunt turgescente TA nu are asa de mare importanta si deci poate fi crescuta, normala sau crescuta In cazul EPA lezionar, venele jugulare nu sunt evidentiate, dar in functie de factorul etiologic pot sa mai survina febra cu expectoratie muco-purulenta, dureri toracice. Conduita de urgenta si tratament simptomatic 1. EPA cardiogen comporta masuri de urgenta atat la domiciliu, cat si in timpul transportului, in unitatile sanitare si in spital : bolnavul va fi instalat in pozitie sezanda pe scaun, fotoliu sau la marginea patului cu gambele atarnand aceste pozitii nu sunt recomandate atunci cand bolnavul este hipotensiv se aspira expectoratia si se curata gura bolnavului se vor aplica garouri la radacina a 3 membre, fara a comprima arterele din 10 in 10 minute, unul dintre garouri se schimba la al IV-lea membru scoaterea garoului nu se face brusc, ci progresiv aceste masuri scad circulatia de intoarcere si constribuie la decongestionarea plamanilor este un tratament comun ambelor forme de EPA se adminstreaza O2 pe sonda naso-faringiana 2. Tratament EPA necardiogen a. din intoxicatii : - scoaterea din mediu toxic - antidot atunci cand acesta exista - ventilatie artificiala b. de origine infectioasa : - morfina este total contraindicata - se recurge la : corticoterapie (HHT), tetraciclina, tonice cardiace, oxigenoterapie, sangerare de necesitate c. cauze neurologic tratament simptomatic : - sangerare abundenta 300 500 ml - diureza osmotica provocata prin perfuzii cu manitol si furosemid

- morfina contraindicata d. EPA iatrogen : - emisiune de sange 300 500 ml - furosemid : doza initiala 3 5 fiole iv e. EPA la inecati : - intubatie oro-traheala - aspiratie bronsica - ventilatie mecanica - oxigenoterapie masiva cu debit 10 12 l/ minut - la bolnavii inecati in apa dulce : sangerare, furosemid im sau iv - la bolnavii inecati in apa de mare : se contraindica sangerarea si diureticele; la acestia se corecteaza hipovolemia prin perfuzii cu dextran 70 sub controlul TA f. EPA la uremici : - oxigenoterapie - aerosoli antispumanti - aplicarea de garouri la radacina membrelor - tonice cardiace - epuratie extra-renala (dializa) - se contraindica : morfina si sangerarea g. EPA in bronho-alveolita de deglutitie : aspiratie asistata