Sunteți pe pagina 1din 11

III.

Piaa ngrijirilor de sntate Sntatea este un bun fundamental care nu se poate cumpra n cadrul unei piee, iar determinanii ei sunt "bagajul" genetic, stilul de via, mediul nconjurtor i ngrijirile de sntate. Deoarece nevoia de ngrijiri de sntate este determinat de nevoia de sntate, spunem despre ngrijirile de sntate c sunt un bun derivat i c cererea de ngrijiri de sntate este o cerere derivat. De ce exist o cerere de sntate? Se spune c sntatea este cerut att pentru a fi consumat ct i pentru faptul c este o investiie. Dorim o sntate mai bun deoarece obinem beneficii psihice simindu-ne bine. n timp ce dac suntem bolnavi obinem beneficii negative. Ne dorim o sntate mai bun deoarece dac suntem bine putem s muncim i astfel s ctigm bani, n timp ce venitul nostru poate scdea dac suntem bolnavi. ngrijirile de sntate au urmtoarele caracteristici: sunt eseniale, adic este dificil s le substituim cu alte bunuri sunt un bun derivat; ngrijirile de sntate sunt doar unul dintre bunurile necesare mbuntirii sntii beneficiile unor ngrijiri de sntate sunt nesigure. 1. Cererea de ngrijiri de sntate Este evident c ceea ce st la baza cererii de ngrijiri de sntate sunt nevoile de ngrijiri de sntate. Ali determinanii ai cererii de ngrijiri de sntate sunt: preul acestora. Preul reprezint un determinant important al cererii individuale. n general costul care st la baza preului este format din dou componente: costurile medicale directe i costurile indirecte ale pacientului. Pacientul pltete de obicei toate costurile indirecte i frecvent unele pri ale costurilor medicale (directe). preul altor bunuri, deoarece acestea pot influena costul resurselor necesare ngrijirilor de sntate venitul individual. n general creterea venitului determina o cerere mai mare. dar simt situaii cnd creterea venitului poate determina o scdere a cererii vrsta i alte obiceiuri familiale nivelul educaional Principalele tipuri de nevoi de ngrijiri de sntate sunt: (1) nevoia perceput - ceea ce pacientul consider c ar avea nevoie (dorina lui), (2) nevoia cerut - ceea ce pacientul solicit unui furnizor de ngrijiri de sntate, (3) nevoia normativ - ceea ce consider un profesionist c ar avea nevoie pacientul i (4) nevoia comparativ - la nivel populaional. plecnd de la nevoile observate la alte populaii. Aa cum se observ nevoia de ngrijiri de sntate este un concept relativ, care implic att individul ct i societatea, totul avnd drept punct de plecare srcia informaiilor (a cunotinelor) de care dispune un pacient n legtur cu "nevoile" sale de ngrijiri de sntate. Aceast problema a determinrii nevoii de ngrijiri de sntate st la baza relaiei de agenie care apare ntre furnizorii de ngrijiri de sntate i pacieni. Specificul relaiei de agenie n cazul ngrijirilor de sntate este cel care determin fenomenul cunoscut sub numele de cererea indus de oferit. 2. Oferta de ngrijiri de sntate Oferta de ngrijiri de sntate este reprezentat de cantitatea de ngrijiri de sntate ce se furnizeaz consumatorilor de ctre furnizorii de servicii de sntate. Factorii care influeneaz oferta sunt: costul de producie, care uneori este i foarte greu de calculat tehnicile alternative de producie (ngrijirile primare vs. secundare etc.) substituirea resurselor (posibilitatea de substituire a capitalului cu fora de munc) piaa resurselor (influenarea comportamentului furnizorilor n funcie de sistemul de plat)

alte sectoare ale economiei (autoritile locale, serviciile sociale, organizaiile voluntare) Principalele uniti de furnizare a ofertei de ngrijiri de sntate sunt: practicianul de ngrijiri primare de sntate spitalul Nici una dintre aceste uniti de producie nu corespunde teoriei economice a firmei, care este caracterizat prin dorina de maximizare a profitului i posibilitatea de alegere a resurselor i a rezultatelor. Ambele tipuri de uniti de producie pot fi considerate ca firme multi-produs ale cror rezultate au att dimensiuni calitative ct i cantitative. Practicianul de ngrijiri primare de sntate are urmtoarele caracteristici: nu reprezint o unitate tipic de producie, activitatea sa avnd o puternic component social timpul su este principala resurs nu poate aborda o standardizare a ngrijirilor pune accent pe importana discreiei medicale i a libertii clinice are rolul de " portar" pentru accesul la serviciile spitaliceti Spitalul este consumatorul principal al resurselor pentru sntate. Principalele sale caracteristicile sunt: nu este "fabrica" sectorului sanitar rareori acioneaz ca un antreprenor pentru maximizarea profitului (clinicieni i managerii au alte scopuri) reglementrile determin spitalele s nu poat face un profit "excesiv" foarte important este discreia clinic Exist dou caracteristici principale care difereniaz spitalul de majoritatea firmelor: natura eterogen a ngrijirilor de sntate i diversitatea factorilor n funcie de care putem face gruparea lor: mrime, specialiti etc. identificarea celor care decid este foarte dificil deoarece responsabilitatea este mprit ntre un numr de indivizi. Din aceast cauz, conducerea spitalului se face mai degrab pe considerente medicale dect economice, iar datorit incertitudinii inerente ce prevaleaz asupra fiecrui caz rezult dificultatea evalurii exacte a resurselor necesare funcionrii eficiente. Un factor foarte important ce influeneaz activitatea furnizorilor de ngrijiri de sntate l reprezint calitatea ngrijirilor de sntate. Modul n care calitatea influeneaz oferta de ngrijiri de sntate deriv dm urmtoarele aspecte: calitatea este legat de natura i rezultatul ngrijirilor primite este un factor foarte important al pieei medicale accentul pus pe pregtirea medical poate duce la o variaie a calitii poate exista o alocare greit spre calitate n dauna cantitii In concluzie oferta de ngrijiri de sntate este o problema foarte complex, ea fiind o complicat secven de rspunsuri adaptative n fata incertitudinii" (Mcguire. Henderson & Mooney - 1992). 3. Piaa serviciilor de sntate Faptul c piaa serviciilor de sntate nu este o pia liber se ntlnete in literatur sub denumirea de eecul pieei ("'market failure"). Cauzele pentru care piaa serviciilor de sntate nu poate funciona adecvat ca o pia liber sunt urmtoarele: 1. Lipsa competiiei: restricie la intrarea pe pia (trebuie o atestare pentru a putea furniza servicii) mobilitate redus a factorilor de producie eterogenitatea ngrijirilor de sntate

existena economiilor de scar i de scop 1. Imperfeciuni informaionale i asimetria informaional: cunotine limitate asupra propriei stri de sntate dificultatea evalurii eficacitii clinice specificul relaiei de agenie i cererea indus de ofert competiia nu pentru preuri ci pentru calitate 3. Piee incomplete: prezena externalitilor (pozitive i negative) sntatea ca bun merituos bunurile periculoase: bunuri al cror consum are efect negativ asupra sntii rolul altruismului 4. argumentele de genul echitii: distribuia inegal a veniturilor nevoi de sntate mai mari la cei cu venituri mici In faa acestui eec al pieei libere in sfera serviciilor de sntate se pune ntrebarea dac trebuie s intervenim pe aceast pia i cum anume. Rspunsul este "Da", iar aceast intervenie se face prin reglementrile' care stabilesc modul de funcionare a pieei serviciilor de sntate. Dac sistemul ngrijirilor de sntate este unul centralizat atunci reglementrile nu sunt numeroase deoarece piaa nu este liber, iar cererea i oferita de ngrijiri de sntate sunt determinate central. Cu ct piaa ngrijirilor de sntate este lsat s evolueze mai mult spre o pia liber, cu att ea este s fie mai reglementat pentru a nu apare foarte puternic faptul c ea nu poate fi o pia perfect. Reglementrile care se fac acioneaz fie in direcia stimulrii funcionrii pieei pentru a putea funciona ntr-adevr ca o pia liber perfect, fie n direcia diminurii efectelor negative ce rezult din faptul c ea nu este o pia perfect. Motivele principale ale interveniei pe piaa ngrijirilor de sntate sunt: pentru reducerea riscului datorit: necunoaterii nevoilor reale i viitoare importanei atribuit sntii costului foarte mare al unor servicii de sntate Soluia: asigurarea privat sau public pentru a crete consumul anumitor ngrijiri de sntate: unele bunuri publice sau externaliti cererea privat vs. optimul social Soluia: subvenionarea unor servicii pentru creterea accesibilitii private la unele servicii de sntate: corelaia srcie-boal nevoia de a crete accesul celor cu venituri mici Soluia: subvenionarea transferul veniturilor pentru scderea consumului de bunuri periculoase: sntatea ca bun merituos problema externalitilor Soluia: promovarea sntii: reglementarea publicitii; diferite taxe i impozite pentru creterea competiiei pe pia urmrind: creterea eficienei i a calitii creterea strii de sntate pentru resursele date Soluia: ncurajarea competiiei: sisteme de plat cu stimulente: informare mai bun a consumatorilor pentru restrngerea controlul costurilor: relaia de agenie potenialul de cretere a costurilor

dificultatea stabilirii produselor de calitate Soluia: finanarea cercetrii pentru metode cat mai cost-eficace; controlul finanrii globale: ncurajarea reglementrilor profesionale etice: negocierea tarifelor; stimularea sntii publice; rol mai activ al "cumprtorilor". "Problema de baz este c piaa nu poate fi eficient in schimburile care se concentreaz pe termen scurt, intre un numr mic de oameni care tranzacioneaz. unde informaia att asupra naturii bunului ct i asupra rezultatului ateptat este necunoscut, unde bunul este puin substituibil intre consumatori i unde sunt mari probleme poteniale legate de incertitudinea i complexitatea lurii deciziei". (Mcguire. Henderson & Mooney - 1992)

IV. Cumprarea i contractarea serviciilor 1. Cumpra re a serviciilor Aa cum s-a descris in subcapitolele anterioare in majoritatea sistemelor de sntate pacientul nu mai este cel care cumpr direct serviciile de care are nevoie. Cumprarea serviciilor se face de ctre terul pltitor, folosind in acest scop resursele colectate de la contribuabili. Aceast idee de "'cumprare a serviciilor de sntate" este oarecum nou. deoarece iniial sistemele care aveau la baz un ter pltitor funcionau pe principiul plii furnizorilor in concordan cu serviciile acordate pacienilor, du timpul s-a observat ins. c datorit specificului relaiei de agenie i a cererii induse de ofert, nivelul serviciilor cerute de pacieni depete posibilitile de finanare. De aici a aprut ideea de raionalizare a serviciilor care trebuie oferite pacienilor in funcie de nevoile de sntate identificate la nivel populaional. Pn de curnd, in majoritatea rilor, funcia de evaluare a nevoilor de sntate la nivel populaional i de cumprare de servicii in legtur cu nevoile identificate era integrat in organizaii care erau in acelai timp i furnizoare de servicii de sntate. Exemplul cel mai la ndemn este cel al rii noastre unde Ministerul Sntii i Direciile Sanitare Judeene (DSJ) aveau in acelai timp acest rol dublu: de a identifica nevoile populaiei i de a cumpra servicii, dar i de a furniza servicii prin toate unitile sanitare care le aparin. Dm aceast cauz funcia de cumprare se face de cele mai multe ori avnd in vedere nu att nevoile populaiei, ci ale furnizorilor de servicii de sntate. Pentru a rezolva aceast situaie, tendina actual de reorganizare a acestor instituii este aceea de separare a celor care cumpr servicii in numele populaiei de cei care furnizeaz serviciile. Acest proces poart denumirea de "separare a cumprtorului de furnizor" (purcheser-provider split). In cadiul experimentului de reform a serviciilor primare din cele S-12 judee, s-a ncercat realizarea acestui proces in sensul c noul cumprtor al ngrijirilor primare era reprezentat de Compartimentul de Reform al DSJ. iar furnizorii de ngrijiri erau medicii generaliti subordonau Direciei Sanitare. In acest fel. teoretic. Compartimentul de Reform ar fi trebuit s fie cel care s identifice nevoile de ngrijiri primare ale populaiei i apoi s contracteze cu medicii servicii in concordan cu aceste nevoi, iar DSJ ar fi trebuit s fie cea care s apere interesele furnizorilor de servicii (medicii generaliti) n cadrul acestui proces. In practic ns este cam greu s intri ntr-un astfel de proces de negociere atunci cnd Compartimentul de Reforma este subordonat nc directorului DSJ. Pin aplicarea Legii 145/1997 a asigurrilor sociale de sntate, Casele Judeene de Asigurri de Sntate sunt care cumpr servicii, iar ct timp spitalele vor aparine de Direciile de Sntate Public, aceasta va fi principalul furnizor de servicii. In plus medicii dm asistena primar care devin practicieni independeni contracteaz direct cu Casele de Asigurri serviciile acordate pacienilor. Ceea ce se ntmpl de cele mai multe ori in practic (nu numai la noi) este faptul c terul pltitor se preocup predominant de modul de plat al furnizorilor i mai puin de evaluarea

nevoilor populaiei. Chiar dac au puterea financiar, cumprtorii sunt frecvent dominai de interesele profesionitilor dm interiorul organizaiilor furnizoare de servicii, sau merg pe metode de finanare istorice fr a face vreo evaluare a cost-eficacitii serviciilor care sunt furnizate. Acesta este motivul pentru care trebuie accentuat acest rol "de gndire" n cadrul unor astfel de organizaii de cumprtori de servicii de sntate. Obiectivul general al cumprtorilor este de a maximiza mbuntirea strii de sntate a populaiei din aria lor. iar acest lucru se face prin evaluarea nevoilor i cumprarea de servicii eficace i cost-eficace. Alte obiective mai pot include cumprarea de servicii care s rspund unor criterii cum ar fi accesibilitatea, calitatea etc. Rolurile i activitile principale ale unui cumprtor de servicii de sntate sunt: evaluarea nevoilor de servicii ale populaiei identificarea strategiilor cost-eficace de soluionare a acestor nevoi evaluarea serviciilor existente i a modului n care acestea pot rspunde strategiilor identificate consultarea doctorilor publicului pacienilor asupra valorilor sociale i a prioritilor urmrirea politicilor naionale i locale definirea a ceea ce se dorete a se cumpra stabilirea unor contracte cu furnizorii, cu specificarea cantitii, calitii i costului serviciilor monitorizarea, evaluarea furnizorilor folosirea informaiilor obinute pentru un nou ciclu de cumprare-contractare. Evaluarea nevoilor populaiei nu este uor de realizat mai ales n contextul unor diferite definiii ale nevoilor. Sunt descrise n literatur nevoi percepute, nevoi cerute, nevoi normative i nevoi comparative. Un termen ideal este acela de nevoie obiective, care reflect nevoia real de servicii de sntate a unui pacient. Economitii folosesc frecvent in evaluarea nevoilor termenul de "capacitate de a beneficia" care unete conceptul de nevoie obiectiv cu cel de disponibilitate a unui tratament eficace care s rspund acelei nevoi. Toi aceti termeni difer de prioriti, care sunt definite ca modul de nelegere a nevoilor de ctre cei care fac politicile de sntate, nevoi filtrate printr-o sit a consideraiilor politice. In evaluarea nevoilor necesare procesului decizional al cumprrii, este necesar o viziune asupra ntregii comuniti (maximizarea mbuntirilor strii de sntate), ceea ce uneori poate duce la conflicte de interese cu medicii clinicieni care doresc s furnizeze pacienilor lor cele mai bune tratamente disponibile. Argumentul n favoarea unui el explicit de maximizare a mbuntirilor strii de sntate este acela c foreaz politicienii, managerii i doctorii s precizeze clar care sunt prioritile n domeniul sntii. Cealalt soluie este aceea a unor decizii bazate pe principii mai puin explicite cum ar fi: preferinele furnizorilor, relaii ntre decideni. sau ' primul venit-primul servit". Pentru determinarea nevoilor sunt necesare trei tipuri de informaii: epidemiologice (prevalena i incidena bolilor n populaie). Chiar avnd aceste date legate de structura i caracteristicile populaiei nu putem stabili imediat serviciile necesare tiut fiind ca majoritatea factorilor care stau la baza sntii sunt situai n afara sectorului sanitar. De aceea este important s fie identificate acele probleme care pot fi rezolvate efectiv de ctre sectorul sanitar, i apoi s se stabileasc prioriti in funcie de resursele disponibile. medicale i economice - eficacitatea i cost-eficacitatea tratamentelor disponibile. instituionale - ce servicii exist pentru a rspunde acestor nevoi. Aceasta implic nu numai existena serviciilor, dar i modul in care sunt utilizate i dac au o calitate adecvata.

2. Contractarea serviciilor Aa cum am artat pasul urmtor in procesul cumprrii este acela al contractrii serviciilor necesare cu diferiii furnizori. In acest context foarte important este poziia pe pia att a cumprtorului ct i a furnizorului. De exemplu dac intr-o anumit regiune nu exist dect un singur furnizor (monopol al furnizorilor) va fi foarte greu de negociat i de obinut servicii care poate c nu sunt pe placul furnizorilor, dai' care sunt necesare populaiei. n cazul prezenei mai multor furnizori, cumprtorul trebuie s ncurajeze relaii pe termen lung cu acetia i nu s ncerce doar o competiie a preurilor ntre furnizori in detrimentul pacienilor i a intereselor publicului. Exist situaii cnd pe pia nu acioneaz doar un singur cumprtor ci mai muli (medicii generaliti deintori de fonduri in Marea Britanie); riscul unei astfel de situaii este acela ca se pierde din vedere aspectul comunitar in favoarea unuia mai individual. O soluie in acest caz o reprezint gruparea acestor cumprtori pentru a-i coordona politicile privind cumprarea anumitor servicii. n oricare situaie in care exist o separare a cumprtorilor de furnizori trebuie s existe o form de nelegere intre acetia privind tipul, volumul, calitatea i costul ngrijirilor de sntate care vor fi furnizate. Aceste nelegeri iau de obicei forma unor contracte. Indiferent de cine este cumprtorul (autoritatea sanitar, casa de asigurri, medicii generaliti etc.) sau furnizorul, orice contract trebuie s conin urmtoarele aspecte: natura muncii furnizate volumul i calitatea muncii furnizate preul muncii furnizate i modul de plat (n avans. n etape sau retrospectiv) unele informaii referitoare la procesul muncii (dac sunt relevante) modul de monitorizare a contractului i informaiile care vor fi furnizate aspecte legale referitoare la nerespectarea contractului etc. Detalii referitoare la tipurile de contracte au fost prezentate in cadiul subcapitolului IV - plata furnizorilor. In practic alegerea tipului de contract este determinat de: mrimea cumprtorului furnizorului volumul contractului abilitatea de a prevede ct mai corect volumul de munc modul in care furnizorii i aleg pacienii Contractarea reprezint nc ceva nou pentru multe sisteme de sntate care abia au trecut de la un sistem integrat al cumprtorilor i furnizorilor la un sistem unde apare desprirea intre furnizori i cumprtori. De aceea, contractarea ca i proces evolueaz odat cu creterea experienei participanilor. Pentru nceput ns este nevoie ca aceste contracte s fie ct mai explicite referitor la natura, volumul i calitatea serviciilor i s implice un cost rezonabil de monitorizare. Cu timpul ele vor evolua spre acea balan n care cumprtorul dorete servicii ct mai cost-eficace care s rspund nevoilor populaiei, iar furnizorul o planificare pe termen lung i o pia stabil pentru serviciile furnizate. Evaluarea economic a ngrijirilor de sntate Evaluarea economic a ngrijirilor de sntate reprezint o modalitate prin care se ncearc a se rspunde celor trei ntrebri fundamentale ale economiei sanitare: ce servicii trebuie produse, n ce mod i pentru cine. In literatur evaluarea economic se mai ntlnete i sub denumirea de evaluare a eficienei. Primul pas n abordarea acestui subiect l reprezint definirea termenilor de eficacitate i eficien. Eficacitatea reprezint gradul n care o anumit activitate produce rezultatele care se ateapt de la ea (indiferent de resursele folosite).

Eficiena implic nu numai abordarea rezultatelor unei activiti ci i a resursele utilizate; exist o eficien tehnic prin care se dorete (ca urmare a unei activiti) producerea unor rezultate ateptate folosind ct mai puine resurse, i o eficien alocativ n care resursele i rezultatele sunt folosite n modul cel mai bun cu putin astfel nct s rezulte un maxim de bunstare. Evaluarea ngrijirilor de sntate poate fi mprit deci n dou pri: n primul rnd o evaluare a eficacitii ngrijirilor respective (sau o evaluate a eficacitii clinice), apoi o evaluare a eficienei - ceea ce implic luarea in calcul att a costurilor i a beneficiilor ct i a altor tipuri de ngrijiri de sntate eficace. Acest capitol abordeaz doar problema evalurii eficienei, dar nu trebuie uitat faptul c oricare evaluare a eficienei trebuie precedat de o evaluare a eficacitii. Evaluarea economic este important deoarece ncearc s dea rspunsul la ntrebarea cum s folosim resursele limitate n faa unor nevoi i dorine nelimitate. Ea este o modalitate explicit care poate sta la baza alocrii resurselor, proces care de cele mai multe ori se desfoar folosind metodele cunoscute gen: "aa am fcut i ultima dat", "simt eu c este bine n acest mod" etc. Evaluarea economic reprezint procesul prin care se compar dou sau mai multe alternative dm punctul de vedere al resurselor consumate i al rezultatelor obinute. Ea implic deci dou laturi indispensabile: pe de o parte analizarea a cel puin dou alternative, i pe de alt parte analizarea simultan att a costurilor ct i a rezultatelor obinute.
Se examineaz att costurile (resursele) ct i rezultate ie (efectele) alternativelor? Se compara dou sau mai multe alternative? NU NU se examineaza doar se examineaza rezultatele doar costurile IB. evaluare parial Descrierea costurilor IA. Descrierea rezultatelor 3B. Analiza costului DA

evaluare parial 2. Descrierea cost/rezultat

evaluare parial 3A. Evahiarea eficacitii

evaluare economic complet 4. Minimizarea costurilor Analiza costefkacitate Analiza cost-beneficni Analiza cost-utflitate

Tabelul 23.1. Caracteristicile distinctive ale evalurilor ngrijirilor de sntate O privire sumar asupra diferitelor evaluri ale ngrijirilor de sntate este prezentat in tabelul urmtor (dup Michael F. Drummond - "Methods for economic evaluation of health care programmes"). Procesul care st la baza unei evaluri economice este acela de a identifica mai multe alternative i apoi de a studia pentru fiecare dintre ele ce resurse sunt necesare i care sunt rezultatele obinute. In tabelul urmtor sunt artate principalele tipuri de costuri i consecine folosite n realizarea evalurilor economice (dup Michael F. Drummond - "Methods for economic evaluation of health care programmes").
COSTURI: I. Costuri organizaionale i operaionale din sectorul sanitar CONSECINE: I. Schimbri ale strii de sntate (efecte fizice, psihice, sociale)

II. Costuri aferente pacienilor i familiilor lor: plile din buzunar alte resurse folosite de pacient i familie pentru tr atament timpul de absen de la munc costurile psihice (durerea, anxietatea etc.)

II. Schimbri n folosirea resurselor (beneficii): - pentru funcionarea serviciilor din sectoiul sanitar: 1. aferente afeciunii originale 2. aferente altor afeciuni
J

3. 4. III. Costuri aferente externalitulor

- pentru pacient i familia sa:

economii sau mai mult timp liber economisire a timpului de absen de la munc

III. Schimbri n calitatea vieii pacientului i a familiei sale (utilitatea)

Tabelul 23.2. Tipuri de costuri i consecine folosite n evaluarea economic Resursele necesare sunt exprimate prin costuri, iar rezultatele obinute pot fi exprimate prin: efecte asupra strii de sntate, utiliti asociate fiecrei stri de sntate sau beneficii economice asociate fiecrei stri de sntate. In momentul realizrii unei evaluri economice trebuie s ncercm s determinm toate resursele necesare, precum i toate efectele rezultate. Nivelul resurselor utilizate se exprim prin costurile implicate, costuri care sunt de mai multe tipuri. De altfel chiar i consecinele interveniei pot fi grupate n mai multe tipuri. 1. Determinarea costurilor Costurile pot fi abordate din mai multe perspective; astfel n contabilitate ele apar sub aspectul unor bani ce reflect ceea ce se pltete real. dai" ntr-o evaluare economic vorbim despre costul oportunitii. Costul oportunitii unei resurse reprezint beneficiile care ar fi putut fi generate prin folosirea resursei n cea mai bun alternativ posibil (adic ce oportunitate am ratat folosind resursa respectiv n modul n care am decis s o folosim). O prim clasificare a costurilor este aceea de costuri directe i indirecte. Costurile directe sunt acele costuri determinate efectiv de furnizarea unui serviciu de sntate. Costurile organizational sunt o parte a costurilor directe. Ele reprezint totalitatea costurilor (dm sectorul sanitar) implicate pentru realizarea activitii care este supus evalurii economice. Tot din costurile directe mai fac parte i plile directe fcute de pacieni, precum i alte resurse folosite de pacient i familie pentru tratament. Costurile indirecte sunt costurile care nu sunt date de furnizarea efectiv a serviciului respectiv, dar se asociaz cu acest fapt. In categoria costurilor indirecte intr costurile datorate absenei de la munc i costurile psihice. Pentru a putea determina costurile necesare desfurrii fiecrei activiti este necesar s identificm iniial costurile totale ale furnizorului respectiv. Apoi alocm aceste costuri pentru fiecare activitate desfurat la nivelul firmei respective. Costul total - CT - al unei firme reprezint costul necesar realizrii produciei (la un nivel dat). Costul total este format dm mai multe costuri: costuri fixe, costuri semi-variabile i costuri variabile. Costurile fixe - CF - sunt acele costuri ce rmn independente fa de nivelul produciei. Ele pot varia n timp. dar nu sunt dependente de producie (de exemplu nchirierea unui spaiu necesar desfurrii activitii). Costurile variabile - CV - sunt acele costuri dependente n funcie de nivelul produciei, ele variind odat cu fiecare nou produs (de exemplu costul materiilor prime). Costurile semi-variabile - CSV - sunt acele costuri ce variaz numai la realizarea anumitor nivele de producie (de exemplu costul necesar angajrii unor noi salariai). Se observ c de fapt costurile semi-variabile sunt un caz particular de costuri variabile.

Foarte importante sunt definiiile a nc dou tipuri de costuri cu care ne vom mai ntlni in continuare: costul mediu i costul marginal. Costul mediu reprezint costul producerii unei uniti dintr-un bun (sau dintr-un serviciu) i se obine prin mprirea costurilor totale la numrul de uniti produse. Costul marginal este costul suplimentar necesar produciei unei noi uniti dintr-un produs (cu ct cresc costurile totale dac nivelul produciei crete cu o unitate). Asemntor cu costul marginal se definete i costul incremental care este costul necesar variaiei produciei ntre dou nivele date. raportat la variaia numrului de bunuri produse. Este interesant de observat c n timp ce costul mediu include att elemente ale costurilor fixe ct i variabile, costul marginal include numai acele elemente de cost care apar n urma creterii produciei (costurile variabile). Foarte important intr-o evaluare economic este luarea n consideraie a preferinei de timp. adic a faptului c societatea prefer s aib bani i s-i cheltuiasc acum mai degrab dect n viitor. Din aceast cauz, chiar in absena inflaiei un leu este mai valoros acum dect peste un an. Acesta este motivul pentru care n momentul realizrii unei evaluri economice costurile i beneficiile care apar in viitor trebuie reprezentate la valoarea lor prezent. Acest proces poart denumirea de proces de actualizare a costurilor iar mijlocul prin care se realizeaz este rata de actualizare. Daca aa cum am amintit n toate evalurile economice resursele se exprim prin costurile implicate, ceea ce desparte diferitele tipuri de evaluri economice este modul de a exprima i de a msura consecinele interveniilor analizate. Astfel. n practic se folosesc patru tipuri de evaluri economice: minimizarea costurilor analiza cost-eficacitate analiza cost-utilitate analiza cost-beneficiu Analiza de minimizare a costurilor Aceast evaluare economic este cel mai simplu tip de evaluare economic i presupune c rezultatele interveniilor sunt identice. In aceast situaie deoarece avem aceleai consecine se identific i' se analizeaz doar costurile implicate de fiecare dintre alternative. Deosebirea dintre o analiz a costurilor i o evaluare de minimizare a costurilor este aceea c n cea de-a doua situaie trebuie puse n eviden toate consecinele i artat c diferenele dintre rezultatele alternativelor sunt inexistente 'sau fr importan. Un exemplu de astfel de analiz o reprezint evaluarea i compararea costurilor pentru chirurgia de o zi n cazul herniilor, fa de metoda clasic ce implic internarea pacientului in spital. Analiza cost-eficacitate Analiza cost-eficacitate permite compararea mai multor alternative care ating aceleai obiective, dar ntr-o msur diferit. Condiia esenial pentru realizarea unei astfel de evaluri este ca beneficiile s se exprime in aceeai unitate de msur. In analiza cost-eficacitate consecinele se exprim in uniti "naturale", cel mai frecvent n ani de via ctigai sau decese evitate. Este o analiz economic deplin deoarece evalueaz atat costurile ct i consecinele alternativelor i poate compara intervenii care nu au aceleai rezultate, dar care au consecine ce se pot exprima prin aceiai unitate de msur. Astfel ntr-o analiz cost-eficacitate putem compara consecinele transplantului renal cu cele ale dializei spitaliceti, consecine exprimate prin numrul de am de via prelungit. Putem ins s comparm chiar i un program de prevenire a deceselor prin accidente de biciclet folosind casca de protecie cu un program de chirurgie cardiac, cu condiia ca s evalum numrul de am de via ctigai n urma fiecruia dintre aceste programe.

Analiza cost-eficacitate ia n considerare numai un aspect al mbuntirii strii de sntate (prelungirea vieii sau evitarea decesului), dar nu ine cont de cellalt aspect al mbuntirii strii de sntate i anume calitatea vieii. Analiza cost-utilitate In aceast analiz consecinele interveniilor sunt msurate prin utilitatea generat de fiecare dintre ele. Utilitatea se refer la valoarea care se acord unei stri specifice de sntate i poate fi msurat prin preferinele indivizilor sau societii pentru fiecare stare particular de sntate. Aceast tehnic de evaluare economic are marele avantaj c ncearc s evalueze consecinele alternativelor i din punctul de vedere al calitii vieii post-intervenie. Consecinele sunt valorizate prin uniti naturale care ncearc s reflecte utilitatea asociat fiecrei stri de sntate. Punctul comun al acestor uniti de msur este acela al combinrii prelungirii vieii cu calitatea vieii asociat acestor am. Cele mai frecvent folosite uniti de msur sunt: anii de via ajustai n funcie de calitatea vieii (Quality Adjusted Life Years QALY), ani de via sntoi (Years of Healthy Life -YHL) sau am de viat ajustai n funcie de disabilittile prezente (Disability Adjusted Life Years - DALY*). In cazul analizei cost-utilitate pentru fiecare dintre strile de sntate consecutive interveniilor se atribuie un anumit numr de QALY de exemplu. Marele neajuns al acestei metode este acela al identificrii pentru fiecare stare specific de sntate a numrului de QALY. De exemplu consecutiv unui transplant renal, s presupunem c pacientul mai poate tri 10 ani. ceea ce reprezint anii de via ctigai. Apoi trebuie s evalum calitatea vieii pentru aceti ani de via ctigai (deoarece de exemplu calitatea vieii nu este aceiai dac eti sntos sau dac iei toat viaa medicaie imunosupresoare). S zicem c ntr-o astfel de situaie calitatea vieii este 50^ o din calitatea vieii unui om sntos de aceiai vrst. Rezult un beneficiu post-transplant renal de 5 QALY (10*0.5=5). Dificultatea atribuirii unui numr de QALY fiecrei stri specifice de sntate deriv dm dificultatea evalurii calitii vieii pentru fiecare stare specific de sntate. Pentru a atribui fiecrei stri de sntate o anumit calitate a vieii se folosesc mai multe tehnici de determinare. Cele mai cunoscute metode prin care se ncearc evaluarea calitii vieii pentru fiecare stare specific de sntate sunt: msurarea pe o scal a raporturilor loteria standard ("standard gambie") schimbul temporal ("time trade-off') In finalul analizei cost-utilitate se compar pentru fiecare dintre alternative costul per QALY sau invers ci QALY se obin pentru fiecare unitate monetar folosit. Analiza cost-beneficiu In acest tip de analiz att costurile ct i beneficiile sunt exprimate in termeni monetari. Este o analiz destul de rar ntlnit datorit dificultii de apreciere consecinelor n termeni monetari. Avantajul metodei const in faptul c pot fi comparate orice intervenii, indiferent de tipul rezultatelor. Marele dezavantaj al metodei este acela al aprecierii in termeni monetari a consecinelor. Dup identificarea costurilor i a beneficiilor rezultatele evalurii se pot exprima printr-un raport cost/beneficii sau o diferena beneficii minus costuri. Aceast metod de evaluare economic poate fi folosit i pentru comparaii cu alternativa "nu facem nimic", care uneori poate fi mai bun dect o intervenie pentru care costurile sunt mai mari dect beneficiile.

In tabelul urmtor se pot observa modalitile de msurare a costurilor i a consecinelor n momentul realizrii unei evaluri economice (dup Michael F. Drummond - "Methods for economic evaluation of health care programmes").
Tipul evalurii Minimizare a costurilor Costeficacitate Costbeneficiu Msurarea costurilor Bani Bani Bani Tipul consecinelor Identice n toate aspectele relevante Implic iui singur efect comun ambelor alternative, dar realizat n grade diferite Implic unul sau mai multe aspecte, nu neaprat comune ambelor alternative; efectele comune se pot realiza n grade diferite Implic unul sau uiai multe aspecte, nu neaprat comune ambelor alternative; efectele se pot realiza n grade diferite Msurarea consecinelor
>

Nu Uniti naturale (ani de via ctigai etc) Bani

Costutihtate

Bani

"Zile sntoase" sau "ani de viat ctigai ajustai in funcie de calitatea vieii - QALY"

Tabelul 13.3. Msurarea costurilor i a consecinelor in diferitele tipuri de evaluare economic ntrebrile care trebuie avute mereu n vedere n momentul analizrii unei evaluri economice sunt urmtoarele (dup Michael F. Drummond - "Methods for economic evaluation of health care programmes"): Care a fost contextul evalurii economice? (ntrebarea la care trebuie rspuns s-a pus ntr-o form la care s se poat rspunde?) S-a fcut o descriere cuprinztoare a alternativelor? S-a stabilit anterior eficacitatea alternativelor? S-au identificat toate costurile i consecinele alternativelor? Unitile de msur pentru msurarea consecinelor sunt cele mai potrivite? Sunt credibile valorile atribuite costurilor i consecinelor? S-a fcut ajustarea temporal a valorii costurilor i a consecinelor? S-a fcut o analiz incremental a costurilor i consecinelor alternativelor? S-a fcut o analiz a sensibilitii? Include prezentarea i discutarea rezultatelor toate problemele cu care se poate ntlni utilizatorul? Clasificarea tipurilor de analize pentru evaluarea economic are mai mult un scop didactic. In practic de cele mai multe ori realizatorul analizei nu poate previziona exact ce form final va lua analiza deoarece poate c nu tie care vor fi rezultatele finale ale interveniilor. In plus analizele de minimizare a costurilor i cost-eficacitate presupun c interveniile analizate ment s fie fcute i trebuie s vedem doar pe care s o alegem. Ele sunt folosite deci in situaii n care vrem s evalum eficienta tehnic. Analizele cost-utilitate i cost-beneficiu pot compara alternative cu consecine total diferite i chiar cu alternativa "nu facem nimic", i de aceea ele sunt utile in momentul in care dorim s facem o evaluare a eficientei alocative. In final trebuie spus c evaluarea economic este do ai' un instrument tehnic ce poate sta la baza lurii deciziilor i c ea nu poate nlocui logica, responsabilitatea sau riscul ce se asociaz cu procesul de luare a deciziilor.