Sunteți pe pagina 1din 7

Terapii cognitive pentru tulburarile de personalitate

Antoine PELISSOLO, Jean-Franois ALLILAIRE*


Rezumat Creat initial pentru tulburrile depresive, terapia cognitiv s-a extins att conceptual, ct si clinic ctre noi patologii printre care si tulburrile de personalitate. n ultimul deceniu numerosi autori au lansat teorii si abordri practice originale. Dac unele dintre acestea sunt amintite, articolul este consacrat lucrrilor lui Beck. Dup introducerea notiunilor fundamentale este prezentat un caz, conceptualizarea sa si modul n care s-a intervenit. Cuvinte cheie: tulburri de personalitate, terapie cognitiv, conceptualizare de caz. Abstract Since it was conceived, cognitive therapy expanded both conceptually and clinically. One notable expansion was to the field pf personality disorders.

While many authors have introduced original approaches to personality disorders, this article presents mainly the model and methode created by Beck. Basic notions are explained and a case vignette ilustrates how a cognitive therapy works. Key words: personality disorders, cognitive therapy, case formulation.

* Service de psychiatrie adulte, Hpital de la Piti-Salptrire (Paris antoine.pelissolo@psl.aphop-paris.fr Introducere. Istoric Chiar dac elaborarea tehnicilor si a proiectelor de cercetare au debutat cu mult timp n urm, rspndirea metodelor de psihoterapie cognitiv aplicate n tulburrile de personalitate este relativ recent. Una dintre primele lucrri de referint n domeniu, datorat lui Beck si colaboratorilor si, Cognitive therapy of personality disorders, a vzut lumina tiparului de abia n 1990 (1). Anterior, literatura psihoterapeutic privind tulburrile de personalitate a fost n principal de orientare psihodinamic si aceasta pn trziu, n ultimele decenii ale secolului trecut (vezi Gunderson, Horowitz, Kernberg, etc.). Ulterior sau simultan cu Beck, alti autori au propus abordri socio-comportamentale (Millon, Linehan) sau cognitiv-comportamentale (Freeman, Fleming, Young) ale tulburrilor de personalitate, care au condus la elaborarea unor

tehnici psihoterapeutice specifice (2, 4, 6, 8). Merit amintit Ellis, alt precursor nc din anii '50 al terapiilor cognitive asa cum le cunoastem n prezent, care a creat terapia rational-emotiv. Dac terapiile cognitive pentru tulburrile de personalitate cunosc n prezent o rspndire tot mai semnificativ n numeroase tri se datoreaz probabil faptului c majoritatea clinicienilor se confrunt zilnic cu tulburri de personalitate la pacienti care initial consult pentru alte motive (depresii, tulburri anxioase, tulburri adictive, etc.) si pentru c tehnicile cognitive au avantajul de a fi din ce n ce mai formalizate si aplicabile n practica clinic concret. Vom ncepe prin a descrie modelul teoretic dezvoltat de Beck ca baz a interventiilor terapeutice, apoi vom oferi exemple de aplicatii ale metodelor cognitive. Modelul cognitiv al lui Beck Teoria propus de Beck ca baz pentru tehnicile terapeutice postuleaz ca structurile cognitive fundamentale, disfunctionale n cazul persoanelor care prezint tulburri de personalitate, nu sunt inconstiente si n ntregime inaccesibile subiectului si c rolul terapeutului const n a ajuta pacientul s recunoasc si s modifice constructiile si evenimentele cognitive secundare (1, 4, 7). Beck foloseste conceptul de schem ntr-un sens foarte larg, incluznd credintele, atitudinile fundamentale, postulatele de baz si regulile generale de conduit. Ca si n tulburrile depresive, simptomele caracteristice tulburrilor de personalitate sunt ntelese ca fiind consecinta activrii schemelor disfuntionale si a strategiilor inadecvate, ceea ce vulnerabilizeaza pacientul la o serie ntreag de stimului si de situatii. Personalittile dependente sunt vulnerabile la pierderea afectiunii si a sustinerii din partea altor persoane, n timp ce presonalittile de tip narcisic sunt afectate de situatiile percepute ca diminund propria lor stim de sine. Situatiile sunt deci evaluate prin prisma schemelor profunde, iar consecinta acestei evaluri o reprezint rspunsurile afective si motivationale specifice pe baza crora sunt construite strategii adaptative (dependent, agresivitate, retragere, arogant, etc.) sub o dubl influent genetic si de mediu. n mare msur teoria lui Beck este tributar unei ntelegeri evolutioniste a personalittii (4). Ea presupune c fiintele umane, ca de altfel toate speciile, prezint programe mostenite filogenetic care permit supravietuirea si reproducerea, implicnd procese cognitive, afective si motivationale si determinnd rspunsurile automate. Chiar dac au evoluat n timp, anumite strategii adaptate unei etape primitive pot deveni inadaptate n mediul social si cultural contemporan. Variabilitatea genetica si anumite influente ale mediului exercitate precoce explic aparitia la anumiti subiecti ca urmare a strategiilor prea rigide si inadecvate a unor tulburri prejudiciabile individului si/sau societtii. Astfel comportamentele predatorii au putut fi utile supravietuirii n mediul primitiv primejdios, dar, excesive, pot conduce la trsturi antisociale n societtile moderne si se exprim sub forma unei agresivitti prost controlate. Aceste trsturi filogenetice si evolutioniste (predatiune, rivalitate, dependent, sociabilitate, extroversiune, anticiparea amenintrilor, etc.) devin sursa unor disfunctionalitti atunci cnd sunt prea intense, cnd si-au pierdut flexibilitatea si sunt greu controlate de subiect. Din cele de mai sus rezult clar o abordare dimensional a personalittii, definind patologia ca pe o variant extrem a anumitor trsturi normale, chiar dac Beck respect profilul categorial al clasificrilor psihiatrice actuale cum ar fi DSM-IV. Astfel, n modelul su tulburarea de

personalitate de tip paranoiac este caracterizat prin prezenta unor scheme de genul orice individ reprezint un adversar potential care conduc la strategii ca aceea de a fi ntr-o stare de vigilent permanent; personalittile histrionce sunt definite de scheme de tipul trebuie s impresionez si s obtin afectiunea celorlalti care ncurajeaz teatralismul acestor subiecti; n sfrsit, personalittile dependente prezint scheme ca nu pot face nimic singur ceea ce le mpinge s dezvolte strategii de atasament excesiv. n functie de reactiile anturajului social si mai ales familial, ct si de experientele precoce, strategiile posibile se vor ntri sau vor deveni mai flexibile pentu ca n anumite cazuri s se transforme n comportamente durabile si inadaptate. Schemele disfunctionale i tulburrile de personalitate Schemele care caracterizeaz tulburrile de personalitate au acelasi rol ca si cele care nsotesc tulburrile de pe axa I, dar spre deosebire de ultimele au un nivel crescut de generalizare (sunt prezente n numeroase situatii diferite), sunt constante (sunt active aproape n permanent) si mai rigide (gradul de convingere n propriile credinte este mai mare). ntre diversele tulburri de personalitate, schemele disfunctionale sunt relativ asemntoare, diferentele putnd fi sesizate mai ales la nivelul strategiilor comportamentale exhibate si al sistemelor de control folosite. n cele ce urmeaz prezentm succint cteva exemple de analiz functional cognitiv caracteristice pentru anumite tulburri de personalitate si care trebuie realizate prealabil oricrei ncercri terapeutice (2, 4, 7). n tulburarea de personalitate de tip paranoiac credintele de baz pot fi de felul: sunt fragil, nu trebuie s am ncredere n ceilalti chiar dac par prietenosi, pentru c astfel ei pot ncerca s m pcleasc si mai tare, dac nu sunt atent, ceilalti m vor exploata. Pot fi retinute cteva auto-injonctiuni cu scopul de a pstra controlul asupra unei situatii: nu avea ncredere n nimeni, caut motivele ascunse. Afectele cele mai frecvente sunt furia si anxietatea. Gndurile automate accesibile introspectiei pot fi: ncearc s m umileasc, cred c le voi face confidente, ca s le poat folosi mpotriva mea, ce om ciudat, cu sigurant mi ascunde adevratele motive . Pacientii care prezint o tulburare de personalitate de tip evitant se caracterizeaz prin scheme de tipul: sunt nul, nu plac nimnui, toti ceilalti mi sunt superiori, dac m vor cunoaste, m vor respinge, indiferent ce fac m voi face de rs. Consecinta o reprezint auto-injonctiuni: nu trebuie s-mi asum nici un risc, trebuie s evit orice angajare puternic, nu le suport. Afectele cele mai frecvente sunt anxietatea, tensiunea si tristetea, iar gndurile automate: nu voi reusi, nu m iubesc, sunt prea slab. n tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv credintele fundamentale sunt: sunt responsabil att n ceea ce m priveste ct si n ceea ce i priveste pe ceilalti, oamenii nu sunt niciodat fiabili, dac nu reusesc sut la sut nseamn c sunt un ratat, oamenii ar trebui s-si respecte promisiunile. De aici decurg numeroase auto-injonctiuni: totul trebuie prevzut n cel mai mic detaliu, totul trebuie fcut perfect, altfel mai bine nu mai fac nimic, trebuie s functionez ntotdeauna perfect. Subiectii descriu frecvent momente de anxietate si de depresie, iar gndurile automate sunt de genul: nu trebuie s fac nici o greseal, o s fie o catastrof,

trebuie

fac

totul,

altfel

lucrurile

nu

ias

bine.

n sfrsit cei cu o tulburare de personalitate de tip borderline (sau instabil emotional) pot fi evidentiate scheme ca nimeni nu m iubeste, ntotdeauna voi fi singur, nu contez pentru nimeni, din care decurg auto-injonctiuni paradoxale sau dihotomice de tipul ncearc s te controlezi, dar nu ai s reusesti niciodat, f totul ca s fi iubit, numai asa vei putea supravietui, nu trebuie s ai ncredere dect n el/ea, numai el/ea te poate ntelege. Afectele sunt numeroase si instabile marcate de anxietate, furie, disforie. Indicatii si desfsurarea unei terapii n cazul tulburrilor de personalitate obiectivul terapiilor cognitive nu poate fi de a anula sau de a schimba radical schemele profunde disfunctionale, ci mai degrab s flexibilizeze anumite atitudini prea rigide si mai ales s atenueze preponderenta convingerilor excesive, activnd strategii insuficient de dezvoltate. Scopul terapeutului trebuie s fie reducerea suferintei psihice a pacientului si a anturajului acestuia, iar evolutia si progresele vor trebui evaluate n premanent prin prisma acestui punct de vedere. Tehnicile sunt adeseori asemntoare celor utilizate pentru tulburrile de pe Axa I si solicit din partea terapeutului un stil empatic, interactiv, de colaborare, stiintific si pedagogic (6). Metoda de lucru este bazat n primul rnd pe principiul aici si acum, privilegiind procesele de nvtare si nu interpretrile sau culpabilizarea. Particularitatea interventiilor terapeutice n tulburrile de personalitate priveste pstrarea unei atentii constante asupra reactiilor emotionale care pot surveni n tipul sedintelor, pentru a le utiliza ca modalitti de accesare a cognitiilor disfunctionale si totodat pentru a evita perturbarea travaliului cognitiv n msura n care ar putea invada cmpul constiintei. Jocurile de rol permit pacientului s evidentieze aspectele cognitive subiacente emotiilor si s nvete s le controleze. Prima etap a terapiei consist n reconstituirea anamnezei, punctand diagnosticele psihiatrice trecute si prezente, tratamentele urmate, trsturile de personalitate, parcursul biografic, evenimentele de viat importante si contextul existential actual. Pot fi administrate diferite instrumente si scale de evaluare, n special cele pentru schemele de gndire disfunctional si de trsturi de personalitate (scala de atitudini disfunctionale Weissman & Beck, scala de sociotropie-autonomie Beck, chestionarul de scheme precoce maladaptative Young, etc.), chiar dac ele nu pot oferi dect informatii complementare celor deja obtinute prin interviul clinic. Obiectivele terapeutice sunt definite mpreun cu pacientul ntr-o manier ct mai trasparent posibil. A doua etap a terapiei presupune continuarea explorrii schemelor de personalitate si adaug restructurarea cognitiv. Schemele vor fi investigate progresiv, pe msur ce beneficiarul devine constient de sensul evenimentelor cognitive care survin n viata sa cotidian si mai ales de nlntuirea clasic situatie-emotie-cognitiune. Suportul terapeutic principal trebuie s fie n continuare nregistrarea permanent ntr-un jurnal de bord a evenimentelor cognitive n raport cu temele abordate la fiecare ntlnire, avnd ca obiectiv pe termen lung constientizarea predictiilor care decurg din schemele disfunctionale, a evenimentelor care contrazic aceste previziuni, a avantajelor si a inconvenientelor care pot decurge din mentinerea comportamentelor inadecvate

si a alternativelor posibile pentru aceste comportamente si a credintelor profunde. Multumit travaliului explorator si a restucturrii cognitive, bazate n primul rnd pe dialogul socratic din timpul sedintelor, se realizeaz obiectivul de a strni n mintea pacientului ndoiala n legtur cu validitatea credintelor sale profunde si de a confirma apoi aceast ndoial prin practicarea unor experimente comportamentale care vor confirma sau infirma previziunile initiale. Tehnica continuumului conduce pacientul s-si evalueze regulat pozitia ntre un pol reprezentat de schemele sale cele mai rigide si un pol opus reprezentnd inversul a ceea ce crede a fii adevarat/real, permitndu-i s ia n considerare nuante si un progres ctre o pozitie de echilibru mai realist. n paralel cu acest travaliu cognitiv, tehnici de inspiratie comportamental pot fi integrate n functie de nevoi de-a lungul terapiei, mai ales cu un scop de crestere a controlului emotional (relaxare, oprirea gndurilor, afirmarea de sine, etc.). Indicatiile de electie ale terapiilor cognitive sunt tulburrile de personalitate cuprinse n cluster-ul C, adic tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv, dependent, evitant si chiar de tip histrionic (3, 6). Dimpotriv, tulburrile de personalitate de tip paranoiac, schizoid, schizotipal, anti-social si pasiv-agresiv ridic n primul rnd problema cererii reale de ajutor si ca urmare a obiectivelor interventiei psihoterapeutice, chiar dac prin ele nsele nu constituie contraindicatii. Atunci cnd cererea de ngrijire porneste sau se face sub presiunea anturajului care constrnge pacientul angajamentul acestuia poate fi compromis. n orice caz, alianta terapeutic joac un rol primordial si ea poate fi influentat n mod direct ntr-un sens pozitiv sau negativ prin trsturile de personalitate patologice: suspiciunea la cei cu tulburri de personalitate de tip paranoiac, idealizarea si seductia la personalittile de tip histrionic, asteptri excesive la personalittile dependente, perfectionism la obsesiv-compulsivi sau manipulare la subiectii cu o tulburare de personaliate de tip antisocial. Tulburarea de personalitate de tip borderline ridic probleme specifice si complexe, mai ales din cauza managementului relatiilor interpersonale, a labilittii emotionale si a frecventei trecerii la act. Cu toate acestea n ultimii ani au fost create programe terapeutice bogate si din ce n ce mai bine manualizate, folosind modelul lui Beck, al lui Young sau al lui Linehan (9) care integreaz ntr-o manier eclectic elemente din abordri diverse cum ar fi cele cognitive, sistemice si psihodinamice (terapia comportamental didactic). Exemplu de terapie pentru o tulburare de personalitate de tip dependent O pacient de 30 de ani care a prezentat n antecedente mai multe episoade de depresie si la care psihiatrul curant a indentificat trsturi caracteristice unei tulburri de personalitate de tip dependent care ar putea constitui sursa recderilor depresive se prezint solicitnd o terapie cognitiv. Programul construit mpreun cu psihoterapeutul a durat 16 sptmni cu o ntlnire sptmnal. n timpul primelor sedinte, analiza gndurilor automate, asa cum au fost ele notate n jurnalul terapeutic, si interviul socratic (1, 4, 7) asociate metodei sgetii descendente au permis identificarea urmtorului mod de functionare cognitiv:

scheme principale: nu am nici o valoare n comparatie cu ceilalti; credinte disfunctionale: am nevoie de cineva puternic pe care s m pot baza, singur nu pot face nimic, dac am prieteni m vor abandona si voi fi si mai nefericit; comportamente: evitarea celorlalti, atentia focalizat asupra atitudinilor si reactiilor celor apropiati, atasament exclusiv fat de una sau de dou persoane;

gnduri automate: risc s comit erori grave, prietenul meu m va prsi, nu merit prietenia unei anumite persoane, etc.; afecte: anxietate, demoralizare.

Gndurile automate si comportamentele ntreau schema profund de devalorizare si de dependent. Programul terapeutic stabilit pentru aceast pacient a avut urmtoarele obiective:

cresterea activittilor sociale; dezvoltarea activittilor ndeplinite neacompaniat (iesiri, timp liber, cumprturi, etc.); nregistrarea constant si evaluarea semnificatiei gndurilor automate; s se situeze pe un continuum ntre dou extreme: sunt inferioar celorlalti si sunt fericit s fiu singur si nu am nevoie de nimeni. Aceast metod a constat n atribuirea cotidian a unei note cuprinse ntre 0 si 100, reprezentnd o gradare ntre cei doi poli si avnd ca obiectiv un scor de 60 la sfrsitul terapiei. Fiecare cotare a trebuit s rezulte dintr-o discutie n care au fost luate n considerare elementele obiective si factuale confirmnd sau infirmnd fiecare afirmatie.

n afar de exercitii de afirmare de sine, pacienta a completat periodic o list de previziuni, al cror continut a fost comparat cu realitatea evenimentelor survenite si o list de ntmplri pozitive fat de obiectivele propuse: activitti ncepute din proprie initiativ, comportamente asertive, stabilirea de noi relatii sociale, etc. Concluzii Dac rezultatele terapiilor cognitive n ceea ce priveste tulburrile de pe axa I cum ar fi depresia si tulburarile anxioase sunt incontestabile multumit datelor stiintifice disponibile, reculul istoric de care dispunem nu ne permite aceeasi sigurant n legtur cu tulburrile de personalitate, publicatiile respectnd o metodologie de cercetare solid fiind rare. Experienta clinic si numeroase publicatii descriind detaliat studii de caz par s sugereze eficacitatea tehnicilor si metodelor cognitive si n acest domeniu (2, 4, 5). Dispunem n prezent de cteva studii cu grup de control care demonstreaz eficacitatea terapiilor cognitive si/sau comportamentale n prevenirea conduitelor suicidare la pacientii cu o tulburare de personalitate de tip borderline, n tratamentul preventiv al recderilor adictive la pacienti cu o tulburare de personalitate de tip antisocial, ori la pacienti cu trsturi dependente (4). Pentru a demonstra de maniera indiscutabil efectul benefic al acestor terapii sunt de asteptat noi studii controlate, care s valideze utilitatea lor si s precizeze indicatiile si modalittile specifice diferitelor situatii terapeutice. Sunt necesare studii complexe, dificil de realizat dar care reprezint urmtoarea etap obligatorie pentru a putea dezvolta terapiile cognitive pe mai departe.

Bibliografie

1. Beck A.T., Freeman A., et al. Cognitive therapy of personality disorders. Guilford Press, New York, 1990. 2. Beck A.T. The past and future of cognitive therapy. J Psychother Pract Res 1997 Fall; 6(4):276-84 3. Beck J.S. Complex cognitive therapy treatment for personality disorder patients. Bull Menninger Clin 1998; 62:170-194. 4. Cottraux J., Blackburn I.M. Thrapies cognitives des troubles de la personnalit. Masson: Paris, 1995, 244p. 5. Davidson K.M., Tyrer P. Cognitive therapy for antisocial and borderline personality disorders: single case study series. Br J Clin Psychol 1996 Sep; 35(Pt 3): 413-29. 6. Debray Q., Nollet D. Les personnalits pathologiques. Approche cognitive et thrapeutique. Masson: Paris, 1995, 173p. 7. Freeman A., Dattilio F.M. Comprehensive casebook of cognitive therapy. Plenum Press, New York, 1992. 8. Gunderson J.G., Gabband G.O. Psychotherapy for personality disorders. Review of Psychiatry, volume 19. American Psychiatric Press, Washington. 2000. 9. Rizvi S.L., Linehan M.M. Dialectical behavior therapy for personality disorders. Curr Psychiatry Rep 2001 Feb; 3(1): 64-9. ***