M. Angelescu, S. Perederi: VIATA MEDICALA Vol. XXXIII, nr.

7, anul 1986 PROBA CLINICA pentru examene si concursuri medicale Desfasurarea probei clinice de examen comporta 3 timpi succesivi: 1. examinarea bolnavului 2. timpul de gandire 3. expunerea. Pentru fiecare etapa sunt afectate cate 20 de minute, timp care nu poate fi depasit. I. EXAMINAREA BOLNAVULUI Anamneza Convorbirea cu bolnavul trebuie efectuata calm, vorbindu-se frumos, cat mai mult timp posibil prin intrebari dirijate, pentru a obtine o anamneza stransa, dar completa. La copii, datele de anamneza se obtin de la insotitor sau, in lipsa acestuia, de la comisie. Culegerea datelor de anamneza va incepe prin notarea datelor civile (initialele bolnavului, sexul, varsta, domiciliul, profesiunea), apoi a motivelor internarii, bolnavul fiind chestionat activ, prin intrebari scurte, precise. Istoricul bolii incepe prin fixarea calendaristica a datei debutului si datei internarii in spital. Istoricul va fi urmarit in ambele perioade: de la debut pana la internarea in spital si de la internare pana in momentul examinarii (anamneza trebuie dusa la zi!). Trebuie precizat debutul (imprejurarile in care a evoluat boala, modul de debut) apoi urmarita evolutia simptomelor, deja culese anterior. Bolnavul va fi chestionat asupra comportamentului pana la internare: cat timp a dus boala pe picioare, cat timp a stat la pat, daca a consultat medicul, ce medicamente a luat (doze), ce regim dietetic a urmat, analizele efectuate (rezultate), ce l-a determinat sa se interneze. Istoricul va fi completat cu evolutia bolii in spital: cum au decurs simptomele, ce medicamente a luat, etc. Antecedentele vor viza pe scurt, date asupra conditiilor de viata si de munca, antecedente fiziologice si antecedente patologice heredo-colaterale si personale. Pentru evitarea unor omisiuni din apartea bolnavului, antecedentele vor fi culese prin intrebari dirijate. Pentru a fi usor memorate, bolile antecedente vor fi grupate: antecedente toxice, boli infectioase, boli pulmonare, boli cardio-vasculare, boli digestive, afectiuni uro-genitale si veneriene, boli metabolice si carentiale, traumetisme si interventii chirurgicale, manifestari alergice, boli neuropsihice. Enumerarea de mai sus este, bineinteles, limitata. Candidatul deja orientat in timpul istoricului, va insista asupra antecedentelor care au legatura cu boala actuala sau organul afectat, de exemplu asupra unei hepatite acute, la un bolnav cu ciroza: cand a fost, cat a durat, cum s-a tratat, etc.

Anamneza epidemiologica sumara este obligatorie pentru bolile transmisibile, referindu-se la: Contact cu sursa de infectii Existenta unei cai de transmisiune: alimente, vectori Starea de imunitate: daca bolnavul a facut vaccinarile obligatorii (data ultimei vaccinari), daca a primit gamaglobuline, seroprofilaxie, chimioprofilaxie. 2. Examenul obiectiv Indiferent de afectiunea in cauza, bolnavul va fi examinat complet, acordandu-se o atentie deosebita organului afectat. Examenul va fi efectuat cu blandete, fara brutalitate, menajandu-se psihicul si pudoarea bolnavului; bolnavii nu vor fi dezbracati decat strictul necesar; cei gravi vor fi stingheriti cat mai putin. In timpul examinarii pot fi puse intrebari suplimentare bolnavului cu privire la simptomele subiective ale organului sau segmentului examinat; de asemenea, pot fi cerute o serie de date comisiei, dar numai dupa terminarea explorarii organului respectiv (de exemplu, dupa examinarea aparatului respirator, se poate cere radioscopia pulmonara). Insistam asupra necesitatii unui examen complet, facut cu toata seriozitatea. Au fost candidati care, avand diagnosticul in cursul anamnezei, au examinat formal celelalte organe. Astfel, la examinarea plamanului grabindu-se, au ridicat urechea inainte ca bolnavul sa-si temine respiratia. Consideram cea mai recomandabila examinarea pe segmente, care comporta explorarea clinica succesiva: capul si gatul, toracele, abdomenul, membrele inferioare, membrele superioare. Aceasta metoda are, fata de tehnica examinarii pe aparate, urmatoarele avantaje: bolnavul este mai putin stigherit (fiind ridicat o singura data in pozitie sezanda); examinarea decurge fara ca bolnavul sa fie tinut dezbracat tot timpul probei, prin descoperirea succesiva a segmentelor examinate in sfarsit, posibilitatea de a fi omis examenul unui aparat este mai redusa. Bineinteles ca exista si situatii speciale: copiii mici trebuie dezbracati complet la bolnavii neurologici trebuie efectuat examenul complet al sistemului nervos, care comporta urmarirea mersului si statiunii bolnavii chirurgicali sau de ortopedie necesita examen local deosebit, etc. Vom expune ca model tehnica examinarii pe segmente a unui bolnav medical adult 1. Candidatul, in picioare in dreapta bolnavului (care sta culcat in pat), apreciaza tipul constitutional, starea generala a bolnavului, pozitiile particulare, etc. Prima manevra este cercetarea semnelor meningiene (redoarea cefei si semnul Kernig),

cu care ocazie bolnavul este ridicat in pozitie sezanda. Ajuns in aceasta pozitie, bolnavul este dezbracat de camasa si se incepe examinarea pe segmente. 2. Examenul capului si gatului comporta: inspectia tegumentelor paroase, a conjunctivelor si a sclerelor; cercetarea reflexului fotomotor si de acomodare; permeabilitatea foselor nazale; cercetarea punctelor sinusale si otice (frontale, maxilare, mastoidiene, presiunea tragusului; semnele Chwosteck si Weiss; palparea glandelor parotide si submaxilare; palparea ganglionilor laterocervicali si submaxilari; palparea glandei tiroide; examinarea cavitatii bucale: limba, dintii, gingiile, orificiul canalului Stenon, mucoasa jugala, amigdalele, faringele; examenul sumar al nervilor cranieni. 3. Examenul toracelui si abdomenului incepe cu inspectia spatelui (bolnavul fiind ramas in pozitie sezanda), cercetandu-se tegumentele, coloana vertebrala (mobilitatea capului pe torace, percutarea vertebrelor), lombele (punctele renale), articulatiile sacro-iliace, fesele. Se trece apoi la examenul aparatului respirator care comporta: aprecierea formei toracelui, cercetarea vibratiilor vocale, percutia si ascultatia. O data terminata examinarea plamanilor, bolnavul este culact pe spate, ramanand cu toracele si abdomenul descoperite; se face inspectia atenta; se percuta marginea superioara a ficatului si se marcheaza usor cu unghia. Se percuta apoi aria matitatii cardiace; se palpeaza varful cardiac si aorta, in groapa retrosternala. Se asculta inima la varf, focarul pulmonar si aortic, palpandu-se simultan si pulsul radial. Se examineaza mamelele. Se trece apoi la abdomen: se cerceteaza reflexele cutanata abdominale, se percuta (cu atentie in banuiala de ascita), se palpeaza cu blandete epigastrul, cadrul colic, fosa iliaca dreapta, zonele anexiale, hipogastru. Se palpeaza ganglionii inghinali. Se palpeaza marginea inferioara a ficatului, apreciindu-se marimea, (marginea superioara fiind deja determinata), forma, consistenta, durerea. Se percuta si se palpeaza splina (in decubit lateral drept). Se cerceteaza lojele renale, cu metoda bimanuala. Se trece la examenul organelor genitale. Se cerceteaza secretia uretrala, testicolele, punctele herniare, orificiul anal. La femeie se cere comisiei, pe loc, la examenul genital la barbat, tuseul rectal. 4. Examenul membrelor inferioare si superioare: bolnavul este apoi acoperit pe torace si abdomen si se descopera membrele inferioare, la care se cerceteaza tegumentele, ganglionii triunghiului lui Scarpa si poplitei, edemele maleolare, mobilitatea articulatiilor, socul rotulian, pulsul tibialei posterioare si pedioasei, motilitatea activa si pasiva, forta musculara segmentara, reflexele rotuliene si reflexul cutanat plantar, semnele Bonnet, Lassegue si Brudzinski controlateral, Kernig.

Se examineaza apoi membrele superioare: tegumentele, articulatiile, ganglionii axilari si epitrohleeni, reflexele bicipitale si stiloradiale, palma, degetele, unghiile. Bolnavul este anuntat ca se poate imbraca. Daca starea bolnavului permite, se examineaza proba Romberg, mersul. 3. Cererea datelor de la comisie Pentru obtinerea acestor date candidatul isi va rezerva ultimele 5 ale examenului. Cifrele obtinute vor fi notate imediat deoarece, datorita starii emotive, sunt uitate foarte repede. 1. Vor fi cerute, indiferent de boala, urmatoarele date: Curba febrei, greutatii, diurezei, pulsul, tensiunea arteriala, numarul de scaune. Dupa caz, candidatul va cere sa i se arate o mostra de urina (icter, hematurie, piurie, etc.), de scaune (diaree, melena, icter, etc), de sputa (aspect, cantitate), de varsatura. Date asupra evolutiei si tratamentului in cursul spitalizarii: ce complicatii au survenit, interventii chirurgicale, tratamente deosebite (antibiotice, cortizon, digitalizare, seroterapie, gamaglobuline) Explorarile si analizele de laborator curente ce se fac de obicei oricarui bolnav: hemoleucograma, sumar de urina, VSH, glicemie, uree, VDRL, radiografie pulmonara, examen ORL, examen genital la femei. 2. Pentru diagnosticul pozitiv vor fi cerute analizele vizand boala in cauza, in ordine logica, incepand cu cele uzuale si care dau relatii directe, mentionand apoi pe cele ajutatoare sau de exceptie. Se vor culege analize pentru diagnosticul complicatiilor si al bolilor asociate. Pentru precizarea stadiului si evolutiei bolilor. Analizele vor fi cerute in dinamica. 3. Pentru diagnosticul diferential se cer acele analize care vor fi folosite pentru diferentierea bolilor asemanatoare de afectiunea in cauza.. Fara a se abuza de un numar excesiv de analize, este bine totusi ca explorarea de laborator sa fie ceruta cat mai complet, ca reflectand buna pregatire practica si teoretica a candidatului. Daca candidatului ii mai ramane timp, nu se va grabi sa incheie proba, ci, fie va mai reflecta asupra eventualelor omisiuni, fie se va intoarce la bolnav, luind informatii suplimentare. II. EXPUNEREA UNUI CAZ Dupa examinarea unui bolnav, desfasurarea probei clinice pentru concursuri comporta expunerea cazului. Pentru pregatirea expunerii, candidatul are ladispozitie 20 de minute, in care timp va fixa diagnosticul si va pregati planul de expunere. Elaborarea unei expuneri frumoase depinde de puterea de concentrare si sistematizare a candidatului in camera de gandire. Credem ca redacterea unui plan de

expunere scris este absolut necesara, deoarece in lipsa planului- cu o expunere liberadin cauza emotivitatii si starii de tensiune nervoasa riscul de a fi omis un capitol intreg al expunerii exista. Timpul limitat nu permite insa o redactare amanuntita: in 20 nu pot fi scrise decat maxim 3 pagini care ar acoperi numai 5-6 de expunere. Se vor nota numai reperele, ideile de dezvoltat, frazarea lor urmand a se alcatui liber in timpul expunerii. Primul act consta in stabilirea, formularea si notarea diagnosticului complet al cazului dupa care candidatul va insera (pe foile obtinute in acest scop de la comisie) titlurile diverselor capitole ale expunerii, cu spatii intre le, in urmatoarea succesiune: 1. Rezumatul observatiei bolnavului (date civile, motivele internarii, istoricul, antecedentele, anamnaza epidemiologica sumara, elementele pozitive ale examenului obiectiv, datele si analizele de laborator si recapitularea sintetica a observatiei bolnavului) 2. Sustinerea diagnosticului pozitiv 3. Analiza particularitatilor cazului 4. Diagnosticul diferential 5. evolutie si prognostic 6. Tratament 7. Criteriile eliberarii din spital, indicatiile curativo-profilactice ulterioare, aprecieri asupra capacitatii de munca. Dupa incheierea acestor puncte (necesara pentru a nu fi omis un capitol important), candidatul va nota in dreptul fiecarui capitol in spatiul lasat liber, subpunctele ce vor servi la dezvoltarea expunerii. O serie de elemente ca datele calendaristice, antecedentele, rezultatele analizelor de laborator, bolile cu care se face diagnosticul diferential, dozele terapeutice, schema indicatiilor la plecare, etc., trebuiesc punctate si nu lasate pe baza memoriei, deoarece pot fi uitate cu usurinta. Dupa parearea noastra, in alcatuirea expunerii, candidatul trebuie sa fie calauzit tot timpul de principiul ca proba clinica este o proba practica la patul bolnavului si nu expunere orala asupra bolii respective. In consecinta, el va vorbi despre bolnav si nu despre boala, punandu-se in situatia medicului care dupa examinarea unui bolnav pune un diagnostic si indica un tratament, evitand consideratiile teoretice, emiterea unei teorii patogene, datele experimentale, etc. In acelasi sens, in formularea expunerii se va folosi linia personala de expunere: eu voi da, eu cred ca este necesar, si nu cea impersonala: se da, unii spun ca De asemenea se va vorbi despre bolnavi bolnavul examinat are febra, junghi etc. Candidatul va expune controlandu-si vocabularul si frazarea, vorbind sustinut si nuantat, scotand in relief datele esentiale si estompandu-le pe cele mai putin semnificative.

Consemnarea diagnosticului O data iesit din camera de gandire, candidatul primeste o foaie de hartie, pe care trebuie sa inscrie diagnosticul (deja formulat in camera de gandire si notat pe planul de expunere). Formularea pripita, in ultimul moment in fata comisiei prezinta riscul consemnarii unui diagnostic incomplet. Diagnosticul va cuprinde boala, forma clinica, stadiul bolii (evolutiv sau functional), complicatiile si bolile asociate. Formulari lapidare ca: pleurezie, meningita, insuficienta cardiaca, etc., desi pot fi corespunzatoare ca sindrom, prezinta totusi o formulare incompleta a diagnosticului. Iata exemple de formulare corecta: Insuficienta aortica sifilitica (boala Hodgson) cu hipertensiune arteriala si insuficienta ventriculara stanga sau 1. Hepatita acuta cu virus hepatitic B posttransfuzionala, forma icterigena, medie, necomplicata, in perioada de declin. 2. Metroanexita stanga cronica. Dupa predarea fisei cu diagnosticul, candidatul, timp de 20 isi sustine proba in urmatoarea ordine: 1. Prezentarea observatiei bolnavului. Vor fi expuse in mod succint datele civile, istoricul afectiunii, antecedentele si ancheta epidemiologica sumara, fiind anuntate apoi elementele pozitive patologice ale examenului obiectiv si rezultatele analizelor de laborator. Mentionarea a ceea ce este normal din foaia de observatie trebuie evitata, lungind inutil expunerea. Dupa prezentarea analitica a cazului care sa cuprinda foarte pe scurt elementele caracteristice de anamneza, examen obiectiv, evolutie si examene de laborator, si care va fi urmata de enuntarea verbala a diagnosticului pozitiv complet. 2. Sustinerea diagnosticului pozitiv comporta indicarea tuturor datelor anamnestice, clinice, radiologice si de laborator care vin in sprijinul diagnosticului stabilit. Sustinerea va viza toate componentele diagnosticului si se va baza pe: Datele ce vin in sprijinul sindromului sau bolii respective (pneumonie, insuficienta aortica, hepatita epidemica, etc.) a. Datele ce sprijina etiologia cazului (de ex. pneumonie pneumococica, insuficienta aortica sifilitica, hepatita posttransfuzionala cu VHB, etc.) b. Datele ce precizeaza stadiul bolii, evolutiv, (debut, stare, convalescenta, declin) sau functional (compensat, decompensat). c. Date ce vin in sprijinul unei complicatii, legate de boala initiala d. Date ce precizeaza forma clinica (usoara, medie, severa) e. Date ce sprijina coexistenta unei boli asociate 3. Particularitatile cazului

Analiza particularitatilor cazului se refera la aspectele deosebite etiopatogenice, clinice si de laborator pe care le prezinta bolnavul examinat. Daca descrierea bolii in carti este asemanatoare, bolnavii se deosebesc totdeauna unii de altii prin anumite particularitati, in functie de terenul pe care a survenit boala, evolutia ei mai deosebita, complicatii neobisnuite, probleme de diagnostic ridicate, lipsa unor simptome comune, existenta altora rar intalnite, influentarea bolii de terapeutica, etc. Este ceea ce se numeste individualizarea cazului, cu cat aceasta va fi mai bine realizata, cu atat se vadeste mai bine maturitatea medicala a candidatului. 4. Diagnosticul diferential consta in enumerarea, discutarea si eliminarea bolilor cu care poate fi confundata afectiunea bolnavului examinat. Diagnosticul diferential trebuie nuantat, insistand asupra bolilor asemanatoare mai frecvente si eliminandu-le mai repede pe cele rare. Se va face mai intai un diadnostic diferential clinic si apoi diagnosticul diferential etiologic, restrangand treptat sfera diferitelor afectiuni, pana se ajunge la diagnosticul in cauza. Diagnosticul diferential trebuie argumentat, aratandu-se pentru fiecare boala datele anamnestice, epidemiologice, clinice si de laborator prin care bolnavul s-ar putea incadra in afectiunea discutata, opunand apoi datele clinice si de laborator ale aceleiasi afectiuni care pledeaza impotriva si care determina eliminarea din cauza. Diagnsoticul diferential trebuie sa reflecte dificultatile reale in recunoasterea bolii respective si nu insusirea scolastica livreasca si nenuantata a unui numar mare de diagnostice diferentiale, fapt care duce la o teoretizare rupta de practica. La bolnavii la care diagnosticul diferential poate fi restrans, incarcarea lui in aceste situatii devine inutila. Diagnosticul diferential va fi orientat in functie de stadiul si forma clinic a bolii (de exemplu, in prezenta unei scarlatine in descuamatie si nu cu cele eruptive). In prezenta unor complicatii sau a unor boli asociate se va face diagnosticul diferential al acestora. 5. Evolutia si prognosticul. In functie de datele clinice (stadiul si forma clinica a bolii) se va aprecia evolutia cazului, indicandu-se modalitatea evolutiva cea mai probabila, cum si incidentele ce ar putea determina sau favoriza aparitia complicatiilor, rolul profilactic al tratamentului, etc. Prognosticul imediat, cat si cel indepartat (cronicizare, sechele, reducerea capacitatii de munca), va fi analizat apreciind o serie de factori a caror pondere difera de la boala la boala si de la bolnav la bolnav. Astfel vor fi luate in consideratie: cifrele cunoscute privind mortalitatea sau potentialul de evolutie spre cronicizare si sechele ale bolii respective; particularitatile agentului etiologic (de exemplu streptococ rezistent la toate antibioticele, izolat din sange la o endocardita lenta); terenul pe care evolueaza

afectiunea (varsta, starea de nutritie, boli anterioare), existenta unor complicatii, recaderi, asociatii morbide, posibilitatea unei evolutii cronice. 6. Tratamentul trebuie individualizat in functie de stadiul de boala, forma clinica prezentata de bolnav, complicatiile si bolile asociate existente. Va fi evitata o expunere livreasca, neadaptata la caz, precum si insusirea nediferentiata de diverse incercari terapeutice. Candidatul se va fixa pe o schema terapeutica personala, cat mai completa si rationala, prezentata in timp si indicand repaosul, ingrijirile igienice, regimul alimentar, medicatia etiologica, fiziopatogenica si simptomatica corespunzatoare. Vor fi precizate medicamentele, dozele precum si durata tratamentului, orice indicatie terapeutica fiind justificata, specificandu-se criteriile de apreciere a eficientei tratamentului, incidentele si accidentele posibile precum si rezultatele ce se asteapta de la tratament. Candidatul va preciza atitudinea curativa si profilactica fata de complicatiile bolii si va face aprecieri asupra posibilitatii terapiei in prevenirea cronicizarii sau sechelelor. In bolile transmisibile se vor indica tratamentele de sterilizare a purtatorilor de germeni si metodele de prevenire a starii de purtator convalescent. 7. Eliberarea din spital: indicatiile curativo-profilactice si expertiza capacitatii de munca. In aprecierea momentului eliberarii bolnavului din spital se va tine seama de urmatoarele criterii: a. criteriul epidemiologic (in bolile transmisibile) fixat de legile sanitare in vigoare privind durata izolarii si conditiile de externare a bolnavilor contagiosi b. criteriul clinic: elementele subiective si obiective care indica convalescenta sau trecerea unei afectiuni din stadiul decompensat in stadiul compensat. c. Criterii de laborator: indicatii ce le furnizeaza normalizarea unor probe de laborator De ex.: un bolnav cu reumatism poliarticular acut se poate elibera dupa disparitia febrei si artralgiilor (criteriu clinic) si normalizarea VSH (criteriu de laborator); o hepatita epidemica cu VHA dupa dispparitia icterului si hepatomegaliei (criterii clinice) si normalizarea transaminazelor (criteriu de laborator). Candidatul va indica apoi recomandarile ce vor fi date bolnavului la parasirea spitalului, punandu-se in postura medicului care intocmeste un act de eliberare din spital: indicatii de regim alimentar, repaos (concediu medical la salariati), tratament medicamentos, control ulterior, dispensarizare, etc., accentuand asupra ansamblului de masuri terapeutice si educativ sanitare, menite sa contribuie la profilaxia recaderilor, complicatiilor si cronicizarilor, vor fi facute aprecieri asupra capacitatii de munca a pacientului si asupra conditiilor de reintegrare in munca.

In cazul bolilor transmisibile va fi aratata conduita fata de purtatorii convalescenti (evidenta, control periodic, etc.), precum si instructajul sanitar ce trebuie facut oricarui bolnav potential infectios pentru colectivitate.