Sunteți pe pagina 1din 45

TUMORILE GASTRICE

CLINICA DE CHIRURGIE COLEA CURS AN III

TUMORI BENIGNE

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

Etiologie nu se cunoate cu precizie


Factori genetici Factori familiali Factori favorizani:


Infecie H.B.P. inflamaii cronice mucoas Atrofie mucoas

Anatomie patologic

Fr localizare preferenial Aspecte histopatologice n funcie de esutul de origine


Clinica de Chirurgie Colea 3

26.05.2013

Origine epitelial - Polipi:


1.Papilari 2.Hiperplastici

3.Polipoz familial

4.Inflamatori
26.05.2013 Clinica de Chirurgie Colea 4

Origine epitelial adenoame

dezvoltate din epiteliul glandular posibil extensie submucoas

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

Alte origini (extramucoase)

Conjuctiv

Fibroame Lipoame Mixoame

Muscular leiomioame Nervoas schwanoame Vascular angioame Ectopice insulinoame (esut pancreatic)
Clinica de Chirurgie Colea 6

26.05.2013

Clinic

Frecvent asimptomatice Simptome legate de apariia complicaiilor:


Sngerare schwanoame Poziie polip pediculai juxtapilorici cu angajare n canalul piloric ocluzie nalt intermitent Ulcerare durere de tip ulceros Voluminoase compresii de vecintate, traciuni mezouri, palpabil

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

Diagnostic imagistic

R:

Imagini lacunare (defect de umplere) Modificarea supleii pereilor gastrici Modificarea peristalticii zonale (-scopie !) Vizualizare direct cu interpretare i ncadrare AP Evaluarea prezenei sau riscului de apariie a complicaiilor Biopsie direct cu interpretare HP Test H.B.P. Dimensiuni, limite, poziie fa de structurile peretelui digestiv, omogenitate Structuri patologice de vecintate (adenopatii)
Clinica de Chirurgie Colea 8

E.G.D.-scopia:

Ecoendoscopie:

26.05.2013

Diagnostic pozitiv

R Endoscopie + biopsie Ecoendoscopie

Diagnostic diferenial

Ulcer gastric (durere, sngerare) Tumori carcinoide Tumori stromale Cancer gastric Sarcom gastric
Clinica de Chirurgie Colea 9

26.05.2013

Complicaii

Ulcerare durere
Hemoragie hematemez, melen Ocluzie vrsturi alimentare

Degenerare malign

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

10

Tratament

Endoscopic

Electrorezecie polipi Fotocoagulare LASER/Argon


Excizie tumor Sutur mecanic Excizie tumor Rezecii limitate
Clinica de Chirurgie Colea 11

Laparoscopic

Clasic

26.05.2013

TUMORI MALIGNE

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

12

Tipuri tumori maligne


Carcinoame din esut epitelial 93% Limfoame din esut limfatic 3% Leiomiosarcoame din esut muscular neted 1,7%

Tumori carcinoide din esut secretant 0,3%


GastroIntestinalStromalTumor esut embrionar 0,1%

Alte tipuri de tumori maligne

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

13

Carcinomul gastric

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

14

Definiie: tumor malign de origine epitelial (93%)

Epidemiologie:

Mai frecvent la B Inciden crescut grup sanghin AII Distribuia leziunilor:


1/3 superioar: 31% - ! Cancer esofag inferior 1/3 mijlocie: 14% 1/3 inferioar: 26% Tot stomacul: 10% Punct de plecare necunoscut: 19%

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

15

Factori determinani nu se cunosc


Factori favorizani:

Mediu i rasa: Japonia (60%), Europa de Est (35%) Obiceiuri alimentare: sare, afumat, conservat (nitrii, nitrai gastrit atrofic Fumtori: 1,5X nefumtori Stri precanceroase:

gastrit atrofic metaplazie intestinal gastrit hipersecretorie, anemia pernicioas (risc de 2-3X crescut) gastrit Mntrier, stomac rezecat reflux biliar polipi gastrici (2cm 40%)
Clinica de Chirurgie Colea

displazie

26.05.2013

16

Factori favorizani (2)

Factori ereditari

sdr. Lynch, grupa AII, AHC de gradul I de cancer gastric (2-3X)

Helicobacter Pylori

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

17

Anatomie Patologic

Localizare

Zona A: antru 50-60% Zona M: corp gastric (curburi, fee) Zona C: fornix, cardie Pangastric: foarte rar

C
A M

Macro

Vegetant muguri crnoi, anfractuoi Ulcero-vegetant Ulcerat: margini ridicate, infiltrate Infiltrativ: perei ngroai, imobili; pangastric linit plastic Schiros: inel dur stenozant periorificial Coloid: tumor cu aspect gelatinos
Clinica de Chirurgie Colea 18

26.05.2013

vegetant

//

ulcerat

//

schiros

Zona A
26.05.2013

//

pangastric (linit)
Clinica de Chirurgie Colea

//

zona C
19

Anatomie Patologic - cancer in situ


(clasificare japonez)

Nu a depit muscularis mucosa


polipos plan

supradenivelat subdenivelat

excavat

eroziv

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

20

Clasificare histologic O.M.S.

Papilar Tubular:

1 - bine difereniat 2 - mediu difereniat 3 nedifereniat

Celule n inel cu pecete Mucinos Adenopavimentos Carcinoid Altele


Clinica de Chirurgie Colea 21

26.05.2013

Extensia tumoral

Continuitate: dezvotare de-a lungul segmentului de tub digestiv Contiguitate: la organele vecine Limfatic: regional (4 staii), la distan (Virchov) Sanghin trombi tumorali intravasculari Nervos pe tecile de mielin Peritoneal tumora a depit seroasa

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

22

Invazia limfatic

Cea mai important cale de metastazare


Invazia gg. n funcie de localizare (A,M,C) i de extensia n profunzime

STAIA I 1. Paracardiali dr.

STAIA II 7. Artera Coronar

STAIA III 12. lig. Hepato-dd.

2. Paracardiali stg.
3. Micii curburi 4. Marii curburi 5. Suprapilorici 6. Subpilorici

8. Artera 13. Retro hepatic com dd.pancreatici


9. Trunchi celiac 10. Hil splin 11. Artera splenic 14. Baz mezenter 15. A. Colic medie 16. Paraaortici

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

23

Grupe ganglionare regionale

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

24

Criterii T.N.M.
(clasificare O.M.S.)

Tumora primar (T)


Tis tumor in situ (nu a depit muscularis mucosa) T1 invadeaz lamina propria sau submucoasa T2 invadeaz stratul muscular sau subseroasa T3 penetreaz seroasa T4 invazie regional

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

25

Criterii T.N.M.
(clasificare O.M.S.)

Noduli limfatici regionali (N)


N0 fr metastaze limfatice N1 metastaze n 16 ganglioni N2 metastaze n 7-15 ganglioni N3 metastaze

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

26

Criterii T.N.M.
(clasificare O.M.S.)

Metastaze la distan (M)


M0 fr metastaze M1 cu metastaze

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

27

STADIU

IA
IB II

T1
T1 T2 T1

N0
N1 N0 N2

M0
M0 M0 M0

T2
T3 IIIA T2 T3

N1
N0 N2 N1

M0
M0 M0 M0

T4
IIIB IV T3 T4 T1

N0
N2 N1 N3

M0
M0 M0 M0

T3
T4 T4 Orice T
26.05.2013

N3
N2 N2 Orice N

M0
M0 M0 M1
28

Clinica de Chirurgie Colea

Simptome

Scdere ponderal 62% Durere abdominal 52% Grea 34% Anorexie 32% Disfagie 26% Melen 20% Saietate precoce 18% Durere de tip ulceros 17% Transpiraia extremitiilor 6%
American College of Surgeon review on 18.000 cases

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

29

Semne

Semnele generale

astenia apare precoce, ca urmare a hipoalimentaiei i sngerrilor mici scdere ponderal apare precoce, este progresiv paloarea tegumentelor n fazele tardive culoare galben ca paiul

Examenul obiectiv - util n cancerul avansat


masa tumoral epigastric hepatomegalie prin metastaze icter ascit splenomegalie mas tumoral ombilical semnul Joseph Induraia fundului de sac Douglas tumora Blummer adenopatie supraclavicular stg. semnul Virchow Troisier
Clinica de Chirurgie Colea 30

26.05.2013

Semne (2)

Semne paraneoplazice:

tromboflebite recidivante i migratorii acantoza nigricans hiperpigmentaii noduli de permeaie cutanat neuromiopatii cu tulburri motorii i senzitive tulburri de memorie ataxie

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

31

Forme anatomo-clinice (1)

Cancerul antropiloric (60 %):


Invadeaz rapid orificul piloric Dureri epigastrice postprandial precoce, nu sunt calmate de vrstur, se accentueaz la palpare i sunt rebele la tratament Dispepsie Vrsturi aspect de staz, se pot nsoii de mici hematemeze sau snge negru Tumora apare tardiv, prezentnd durere la palpare i mpstare epigastric Disfagie Dureri retrosternale, precordiale, la baza gtului Regurgitaii sau vrsturi imediat dupa ingestia de alimente Uneori hematemez Pierdere marcat n greutate
Clinica de Chirurgie Colea 32

Cancerul cardio-tuberozitar (15 %):

26.05.2013

Forme anatomo-clinice (2)

Cancerul feelor stomacului i al curburilor:


Slab simptomatic, laten clinic Acuze tardive Anorexie selectiv Dureri epigastrice Grea Hematemeza i perforaia pot fi primele simptome

Linita plastic (schirul gastric ):


Invadeaz precoce orificiile Infiltreaz pereii i ngusteaz lumenul Senzaie de saietate precoce Vrsturi mpastare epigastric
Clinica de Chirurgie Colea 33

26.05.2013

Endoscopia Digestiv Superioar

Metod diagnostic de elecie

Vizualizarea direct a tumorii Evaluarea extensiei intragastrice Prelevare biopsie endoscopic


Limitat la nivelul mucoasei (nu depete muscularis mucosa) Diagnostic superior prin coloraie in vivo cromoendoscopie Japonia 40%; Europa de Vest 5% Permite EMS (endoscopic mucosal resection)
Clinica de Chirurgie Colea 34

Diagnostic early gastric cancer

26.05.2013

CARCINOM IN SITU

AK POLIPOID

AK ULCERAT

AK INFILTRATIV ULCERAT

AK INFILTRATIV

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

35

Ecoendoscopia

Evaluarea invaziei tumorii n profunzimea peretelui gastric 80%-90%


Evaluarea invaziei early gastric cancer n muscularis mucosa Determinarea ganglionilo metastatici 70%-80%

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

36

EARLY GASTRIC CANCER


26.05.2013 Clinica de Chirurgie Colea 37

Laborator

Puin folositoare, nespecifice


Anemie feripriv 42% Probe hepatice: nespecifice; modificate n prezena metastazelor hepatice masive 26% Fosf. Alc. Hipoalbuminemie (malnutriie) Ag. Carcinoembrionic (CEA) Alfa feto proteina cca. 30% Ag. Carbohidrat (CA 19-9)

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

38

Radioimagistic

Tomografie computerizat abdomino-pelvin

Cea mai folosit investigaie pt. Stadializare CT cu injectare i.v. de substan contrast CT spiral (prindere seroas 70%, gg. metastatici 25%-70%) superioare n sensibilitate i specificitate Limitat de imposibilitatea vizualizrii leziunilor peritoneale sau hepatice mai mici de 5 mm Diminuarea importanei odat cu introducerea endoscopiei Util pentru vizualizarea supleii i dinamicii parietale
Clinica de Chirurgie Colea 39

Radioscopia cu substan de contrast

26.05.2013

CANCER CORP GASTRIC

METASTAZE HEPATICE CU ASCIT

ULCERO-VEGETANT CARDIO-TUBEROZITAR
26.05.2013

POLIPOID MEDIO-GASTRIC
Clinica de Chirurgie Colea

LINIT PLASTIC
40

Tehnici diagnostice invazive

Lavaj peritoneal preoperator

Lavaj +: corelat cu invazia seroasei i cu prezena de metastaze ganglionare Lavaj +: nu presupune contraindicaie operatorie

Laparoscopie diagnostic

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

41

Complicaii ale evoluiei naturale

Invazia

loco.-regional: esofag, ficat stg., ci biliare, pancreas, mezocolon La distan (meta): ficat,plmn, ovar, peritoneu
Rupere de muguri tumorali mic, repetat Ulcerare cu erodare vas important, urgen n cavitatea peritoneal: peritonite n colonul transvers: fistul gastro-colic

Hemoragie

Perforaie

Infecioase Paraneoplazice
Clinica de Chirurgie Colea 42

26.05.2013

Tratament

Chirurgical - principal
Chimioterapie

Radioterapie
Imunoterapie

adjuvant

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

43

Tratament chirurgical

Curativ (cu viz radical) rezecie R0


Rezecii largi n esut macro i microscopic sntos Evidare limfatic staii I (DI)/II (DII) Metastazectomii Rezecii limitate R1, R2 Derivaii digestive sau biliare Hemostaz

Paleativ

26.05.2013

Clinica de Chirurgie Colea

44

Terapie adjuvant

Chimioterapie controversat n R0, util R1, R2

5-fluoro-uracil Mitomicin C Sruri de platin (adriamicin, doxorubicin) Paclitaxel Chimioterapia intraperitoneal hipertermic
n asociere cu chimioterapia Fr valoare dac este folosit ca singur terapie adjuvant
Clinica de Chirurgie Colea 45

Radioterapie 45 Gy

26.05.2013