P. 1
Cancerul pulmonar

Cancerul pulmonar

|Views: 100|Likes:
Published by Alexandru Carazanu

More info:

Published by: Alexandru Carazanu on May 26, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/22/2013

pdf

text

original

Sections

  • Cancerul bronho-pulmonar
  • Aspecte macroscopice
  • Morfopatologie
  • Examen clinic
  • Investigatii paraclinice
  • Examenul radiologic
  • PET-CT scan
  • Bronhoscopia
  • Citologia sputei
  • Biomarkeri
  • Diagnostic
  • Diagnostic diferential
  • Evolutie
  • Tratament
  • Radioterapia
  • Tratament general
  • Atitudine terapeutica
  • Tratament NSCLC
  • Situatii particulare

Cancerul bronho-pulmonar
• 90% din tumorile pulmonare primitive

• In ultimii 50 de ani incidenta a crescut foarte mult
• Mortalitatea a crescut de 10 ori • Mai frecvent la barbati ( ♂ /♀ = 4-3/1 ) datorita prevalentei mai mari a barbatilor fumatori • Varsta medie de aparitie:
– 50 de ani → barbati – 60 ani → femei

Etiologie
– PRINCIPALUL FACTOR FAVORIZANT

FUMATUL

– Riscul e corelat cu doza cumulativa de tigarete
(1 din 7 fumatori de peste 2 pachete pe zi va face CP)

– Unii componenti chimici din fumul de tutun se
unesc cu ADN-ul celular initiind carcinogeneza – Actiunea carcino-genetica rezulta din

hidrocarburile aromatice policiclice ce rezulta
prin arderea gudroanelor de tutun din zona de ardere a tigaretei

Etiologie • Modificari histologice: – Hiperplazia epiteliului bronsic si a celulelor bazale – Metaplazie malpighiana – Displazie celulara (fara malignitate) – Cancer “in situ” apoi cancer adevarat .

Etiologie • Poluarea atmosferica: – Actioneaza conjugat cu alti factori etiologici – Explica incidenta mai mare a cancerului in mediul urban – Hidrocarburi aromatice rezultata din arderea incompleta a carburantilor (solizi. lichizi) .

cromul. creste riscul de 10-30 de ori – Au mai fost incriminati: beriliul. arsenicul . nichelul si fierul. radiu.Etiologie • Factori profesionali si industriali: – Expunerea prelungita la azbest creste riscul de NP si riscul de mezoteliom pleural (asociat cu fumatul creste riscul de 90 de ori!) – Expunerea la radiatii in minele de uraniu.

Etiologie • Factori fizici: – Traumatismele toracice – Corpi straini intrabronsici – Variatiile bruste de temperatura – Razele Roentgen .

Etiologie • Factori de teren ce predispun la NP: – Bronsita cronica si bronsiectazii – Zone cicatriciale dupa TB pulmonar – Fibrozele pulmonare .

Etiologie • La acesti factori favorizanti se adauga o anumita predispozitie ereditara de aparitie a bolii asupra careia actioneaza diversi factori etiologici si in special fumatul (s-au identificat numeroase oncogene si leziuni moleculare genetice predispozante) .

omogene in jurul unei bronsii principale sau lobare – Tumori masive. nodulare. excavatii neomogene. cu sau fara adenopatii satelite – Tumori voluminoase. cu limite greu de precizat. cu peretele bronhiei albicios. albe.Morfopatologie • Aspectele sunt extrem de variate in functie de localizarea. indurat. endobronsice. marimea di gradul de extensie al tumorii • Macroscopic: – Tumori limitate. extinse in parenchim . dure.

Aspecte macroscopice Tumora endobronsica Adenocarcinom .

avand expresie clinica tardiva . lobara sau segmentara I – Incepe la nivel glandular sau din epiteliul ciliar al mucoasei – Evolueaza intrabronsic sau peribronsic.Morfopatologie • Neoplasm cu debut central: – La nivelul pintenului traheal – Pe bronhia primitiva.

fara expresie clinica .Morfopatologie • Neoplasm cu debut periferic: – La nivelul bronhiolei terminale si respiratorii – Invadeaza structurile pulmonare. dând leziune infiltrativa mica.

Kulchitzky cu activitate neuroendocrina – 3 subtipuri histologice: – Carcinom cu celule in boabe de ovaz – Carcinom tip intermediar – Carcinom cu celule in boabe de ovaz.Morfopatologie . combinat – Aparitia e frecvent legata de tutun – Debut central cat si periferic – Timp de dedublare: 30 de zile (la descoperire e considerat metastazat) – Asociaza frecvent sindroame paraneoplazice – Chimiosensibil → Chimioterapie de prima intentie . Carcinomul cu celule mici (anaplazic): – 20-25% din NP – Originea in cel.Microscopic A.

Carcinom epidermoid (cu celule scuamoase): – Este cel mai putin agresiv – In ultimii ani a trecut pe locul 2 ca frecventa – Deriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic ca urmare a iritatiei locale date mai ales de tutun – Debut cel mai frecvent central pe bronhiile mari – Timp de dublare a tumorii – relativ lung (120-150 zile) – Extensie locala cu invadarea tesuturilor din jur – Diseminare limfatica – Radio-chimiorezistenta.Microscopic B.Morfopatologie . de preferat tratament chirugical .

Adenocarcinomul – In ultimii ani a devenit cea mai frecventa forma – Originea in glandele mucoase bronsice – Forma cea mai frecventa la nefumatori – Raspuns slab la chimioterapie → tratament chirurgical – Forme de adenocarcinom: • Adenocarcinom acinar • Adenocarcinom papilar • Carcinom bronhiolo-alveolar • Carcinom solid cu formare de mucus .Morfopatologie .Microscopic C.

Morfopatologie .Microscopic • Carcinomul bronhiolo-alveolar: – Forma speciala de adenocarcinom in care invazia alveolara se face foarte repede – Tumora poate produce catitati mari de mucus – Se admite diseminarea bronhogena – Timp de dedublare – peste 90 de zile – Tratament chirurgical .

Morfopatologie . Carcinomul cu celule mari: – Cel mai putin frecvent (10%) – Originea in glandele mucoase bronsice mai ales periferice – Timp de dedublare – 86 de zile – Agresivitate medie E.Microscopic D. Forme mixte: – Carcinom adeno-scuamos F. Tumora carcinoida: .

Morfopatologie Metastazarea: – Extensie locala – Diseminare hematogena – Diseminare limfatica .

vertebre.Metastazarea 1. bazin. membre) (leziunea este osteolitica. Diseminare hematogena – • • • Locuri preferentiale: Cerebrala – 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii) Hepatica – usor de diagnosticat Osoasa – peste 30% (coaste.Morfopatologie . rareori osteocondensanta) .

Metastazarea 1.Morfopatologie . Supraclaviculari In glandele suprarenale (30%) – semn de inoperabilitate . hilari de aceiasi parte In ggl. Diseminare limfatica: – – – – In ggl. controlaterali In ggl.

Respiratorii 2.Tabloul clinic • 3 grupe mari de manifestari: 1./ extratoracice) 3. De extensie (metastaze intra. Paraneoplazice .

Manifestari respiratorii: – – • • • Nespecifice Tin de: Iritatia receptorilor vagali din peretele bronsic Obstructia bronsica Eventuala pneumonie distala .Tabloul clinic 1.

Tabloul clinic .Manifestari respiratorii • Tusea: – – – – • Simptomul cel mai constant Persistenta. resistenta la antitusive Caracterul se schimba la un bronsitic. capricioasa Determinata de ulceratii ale mucoasei bronsice Tardiv → sputa in “jeleu de coacaze” prin necroza tumorii . precum si cantitatea si calitatea sputei Iritativa. uneori cu caracter spastic Hemoptizia: – – – In cantitate mica.

inapetenta. disfonie. slabire.Tabloul clinic . astenie. data de obstructia/compresia unei bronhii mari sau datorita compresiei mediastinale sau a unui sindrom lichidian Insotit sau nu de paroxisme de tuse Sugereaza o obstructie incompleta a bronsiei Durere toracica localizata. subfebrilitate • Wheezing: – – • Alte manifestari: – .Manifestari respiratorii • Dispneea: – Manifestare tardiva.

Examen clinic
• Poate fi negativ sau pot apare semne sugestive de NP

• Identificarea unei zone de diminuare asimetrica a respiratiei intr-o regiune pulmonara
• Sindrom de condensare de tip pneumonic (pneumonie retrostenotica) • Sindrom cavitar pulmonar • Sindrom de atelectazie

• Sindrom lichidian pleural

In formele avansate de NP

Tabloul clinic - Manifestari metastatice
• Semne legate de invazia nervoasa:
– – – Paralizia nervului recurent → disfonie Paralizia nervului frenic → paralizia unui hemidiafragm → dispnee Nevralgie brahiala → sdr. Claude-Bernard-Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)

Semne legate de obstructia vasculara:

Sindrom de vena cava superioara
Stenoza extrinseca de artera pulmonara → sufluri cardiace

Tabloul clinic - Manifestari metastatice
• Semne legate de extensia pericardica sau cardiaca:
– Aritmii, tamponada cardiaca

Semne legate de extensia mediastinala:
– – – Compresie / invazie esofagiana → disfagie Fistula eso-bronsica Compresie traheala sau a bronhiilor mari → tiraj, cornaj, wheezing

Semne legate de extensia pleurala:
– Pleurezie cu citologie pozitiva

convulsii.Tablou clinic – manifestari extratoracice • Mai frecvent in NP cu celule mici • Hepatice: – Asimptomatice – Hepatomegalie nodulara uneori dureroasa cu icter obstructiv sau cu sdr. bazin → dureri persistente si progresive – Leziuni mai frecvent osteolitice. confuzie. de colestaza intrahepatica • Osoase: – Coaste. mai rar de tip osteoblastic. hemiplegii . evidentiate la scintigrama osoasa • Cerebrale: – Extrem de frecvente – La inceput sunt asimptomatice – Ulterior apar modificari de personalitate. vertebre.

Tablou clinic – manifestari paraneoplazice • Produse de secretia de hormoni ectopici de catre tesutul tumoral • Apar mai ales in NP cu celule mici • Mai rar in adenocarcinom si epidermoid .

mai ales cel cu celule mici  Datorita evolutiei rapide a cancerului nu apar manifestari legate de hipercorticism  Sdr. alcaloza hipokaliemica  Tratament: spironolactona si doze mari de potasiu .Tablou clinic – manifestari paraneoplazice 1. poliurie. Sindroame endocrino-metabolice:  Secretia ectopica de ACTH:  20-60% din NP. Cushing incomplet: slabiciune musculara. hiperpigmentare.

varsaturi La valori < 110 mEq/l → convulsii.Tablou clinic – manifestari paraneoplazice 1. coma. hipotermie. administrare hidrocortizon sau solutii saline hipertone si furosemid . deces  Tratament → restrictie hidrica. Sindroame endocrino-metabolice:  Secretia inadecvata de ADH cu hiponatremie: (Sdr. confuzie. somnolenta. apatie. hiporeflexie. Schwartz-Bartter)   60% din NP cu celule mici Hiponatremie → valori < 120 mEq/l → intoxicatie cu apa:   Cefalee.

deshidratare. confuzie rara  Hipertiroidie  . mialgii In formele mai severe → greata. slabiciune. poliurie.Tablou clinic – manifestari paraneoplazice 1. Sindroame endocrino-metabolice:  Hipercalcemie si hipofosfatemie:  Mai ales la bolnavii cu c. varsaturi. epidermoid    De regula e asimptomatica Calcemie > 11-12 mg/dl → anorexie. constipatie. dureri abdominale.

Tablou clinic – manifestari paraneoplazice 2. Sindroame neuromiopatice:   Polimiozita Sindrom miastenic   Neuropatii periferice Degenerescenta cerebeloasa subacuta → tulburari statice si cinetice  Encefalopatie .

Tablou clinic – manifestari paraneoplazice 3. Sindroame osteoarticulare:  Hipocratism digital simplu  Osteoartropatia hipertrofica pulmonara: • Crestere excesiva a partilor moi ale extremitatilor insotita de tulburari vasomotorii la acest nivel (transpiratie excesiva si/sau cianoza) Manifestarile regreseaza sau dispar dupa rezectia tumorii • .

amiotrofie  Dermatoze rare: eritem polimorf. pahidermie. Sindroame musculare si cutanate:   Polimiozite Dermatomiozite cu eritem. edeme.Tablou clinic – manifestari paraneoplazice 4. acantosis nigricans  Sclerodermie .

Sindroame hematologice:    Anemie simpla sau hemolitica Aplazie medulara Reactie leucemoida    CID Hipofibrinogenemie Uneori aceste manifestari hematologice sunt expresia unei metastaze medulare si nu a unui sindrom paraneoplazic . Sindroame vasculare:   Tromboflebite migratorii Endocardita trombotica nebacteriana 6.Tablou clinic – manifestari paraneoplazice 5.

Investigatii paraclinice • Obiective: – Confirmarea diagnosticului suspicionat clinic – Stabilirea tipului anatomo-histologic – Realizarea unui bilant de extensie si stadializare in vederea stabilirii tratamentului .

Examenul radiologic .

Examenul radiologic • Metoda cea mai des folosita • Aspectele detectate variaza in functie de: – Stadiul evolutiei – Localizarea tumorii – Efectele tumorii asupra structurilor din jur • Poate fi normal daca tumora afecteaza doar pintenele traheal sau o bronsie principala .

dar este sugestiv cand marirea se gaseste de partea stanga . cu imagini imprecis conturate • Observat mai ales in dreapta.Examenul radiologic Marirea unilaterala a hilului pulmonar • Apare frecvent mai ales cancerele centrale • Hilul pulmonar este marit.

Marirea unilaterala a hilului pulmonar drept .

Examenul radiologic Leziune infiltrativa • In plin parenchim pulmonar • Mai rar segmentara • Expresia unui neoplasm cu debut in bronhiile mici Adenocarcinom diseminat bilateral .

neregulati • In campurile pulmonare inferioare • Mai ales in carcinomul epidermoid • Expresia unei necroze tumorale sau a unui abces .Examenul radiologic Imagine cavitara • Pereti grosi.

Examenul radiologic
Nodul solitar
• Leziune rotunda/ovalara • Diametrul 3-4 mm • Margini imprecis delimitate sau relativ bine conturate • Inconjurata de plaman normal • Fara calcificari semnificative

Examenul radiologic
Atelectazia
• Localizata la un lob sau plaman • Expresia obstructiei bronsice neoplazice • Insotita de modificari retractile (ascensionare hemidiafragm, tractionarea traheei etc.)

Examenul radiologic
Alte modificari
• Pleurezie voluminoasa sau medie • Opacifierea omogena a unui varf pulmonar insotita sau nu de eroziune costala • Opacitate mediastinala voluminoasa cu margini imprecise

Tomografia computerizata • Evidentiaza: – Extensia tumorii la pleura sau la structurile mediastinale – Caracterul tumorii • unica sau multipla • nodulara – Prezenta adenopatiilor (utila in stadializare) .

Tomografia computerizata ADENOPATIE ADENOPATIE .

folosita de obicei impreuna cu CT • Determina captarea de diferite structuri a unui trasor radioactiv (FDG .positron emission tomography • Metoda noua.PET .18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose) • Utila mai ales in determinarea implicarii ganglionilor limfatici si in identificarea metastazelor (stadializare non-invaziva) • Statiile ganglionare care prezinta captare crescuta de FDG pot fi considerate metastaze • Poate da informatii suplimentare in cazul implicarii pleurale • Captare crescuta de FDG mai poate fi intalnita si in anumite boli granulomatoase sau alte boli inflamatorii .

PET-CT scan Tumora primara pulmonara Determinari ganglionare hilare Metastazare suprarenaliana .

bronhiile principale. lobare si segmentare • Negativa in localizarea periferica • Permite biopsia directa.Bronhoscopia • De electie in neoplasmele cu localizare centrala • Se vizualizeaza direct pintenele traheal. biopsia transbronsica. recoltarea de secretii bronsice (aspirat si lavaj) .

Citologia sputei • Metoda neagresiva • Daca e facuta corect → sensibilitate 80-90% • Sputa se recolteaza mai usor dupa aerosoli salini • Permite identificarea celulelor maligne in sputa dupa fixarea si colorarea preparatului .

Biopsia prin aspiratie percutana transtoracica • Pentru tumorile periferice cu diametrul de minim 2 cm si care nu sunt profunde • Se face sub control tomografic .

hipercalcemie • CT cerebral: – Obligatoriu la toti pacientii cu NP cu celule mici .Alte investigatii • Mediastinoscopia: – Folosita pentru stadializare. periferici suspecti (poate da date asupra extensiei tumorii) • Scintigrama osoasa: – La bolnavi cu dureri osoase. numai cand scanarea CT nu poate preciza exact implicarea ganglionara • Biopsii ganglionare: – Din ggl. fosfataza alcalina crescuta.

Alte investigatii • Evaluare cardiaca si respiratorie: – Gaze sanguine. explorare scintigrafica si generala – In vederea stabilirii operabilitatii • Toracotomie exploratorie: – In putine cazuri ramane singura modalitate diagnostica in special in cazul nodulului pulmonar solitar .

Valori crescute de CYFRA -21se intilnesc in cancerele cu celule epiteliale.Variatiile nivelului de CEA poate fi corelat cu raspunsul la tratament.Sensibilitatea testului variaza intre 23-70%.inclusiv in NSCLC.ea neavind insa specificitate pentru acesta. .Nivelul de CEA poate fi crescut si la fumatori.CEA este crescut . • CYFRA 21-1-masoara fragmentele de citokeratina prezente in celulele epiteliale.Biomarkeri • antigen carcinoembrionic(CEA) este o proteina oncofetala .Valori crescuta ale CYFRA21 pot fi intilnite si in unele afectiuni pulmonare benigne.

nivelele acesteia fiind corelate cu durata supravietuirii .Sensibilitatea metodei este de 74%.Biomarkeri • antigenul carcinomului cu celule scuamoase poate fi crescut in carcinoamele cu acest tip histologic. • enolaza neuronala specifica-este o enzima glicolitica produsa atit de neuronii centrali si periferici cit si de tumorile maligne de origine neuroectodermala.Ea poate fi crescuta in cancerul cu celula mica (SCLC).El inregistreaza de asemenea valori crescute in unele boli cutanate sai in boli inflamatorii pulmonare.

Diagnostic Existenta unui NP trebuie banuita in fata oricarui bolnav cu: • Varsta peste 40 de ani • Mare fumator • Care in plina sanatate prezinta: – Tuse persistenta. iritativa – Hemoptizie mica • Diagnosticul va fi sustinut pe baza probelor paraclinice .

bronhiile primitive si segmentele proximale ale bronhiilor lobare RX pulmonar: ingrosare si intensificare a umbrei hilare.Diagnostic diferential • In functie de forma anatomo-radiologica A. Cancerul centrohilar – – Intereseaza bifurcatia. omogena .

VSH normal. BK pozitiv in sputa 2. • Limfogranulomatoza maligna: Bilaterala.Diagnostic diferential . Brill-Symmers): Adenopatia mediastinala apare tardiv dupa cea cervicala Asociaza splenomegalie Bioipsie: folicul mare cu limfoblasti 5. • • • Limfoblastomul giganto-folicular (Sdr.Cancerul centrohilar 1. • Leucemia limfatica cronica: Bilaterala + limfocitoza sanguina . • Limfomul luetic: Unilaterala dar prezenta si in alte teritorii + RBW pozitiv 6. bronhoscopie negativa 4. splenomegalie 3. • Sarcoidoza: Bilaterala. invadeaza parenchimul + adenopatii periferice. • Adenopatia hilara bacilara: Unilaterala/bilaterala.

angioame.Diagnostic diferential .Cancerul centrohilar 7. • • • Tumori pulmonare benigne: Conturul formatiunii tumorale este net Nu cresc in volum in timp Neurinoame. 8. teratoame 10. Organe mediastinale ce pot da umbre hilare: • • Tiroida plonjanta Ectazii aortice . • • • Limfo.sau reticuloblastom mediastinal Silicoza: Adenopatie bilaterala Pot exista si noduli pulmonari Asociaza emfizem bazal 9.

Cancerul parahilar – Corespunde afectarii bronhiilor lobare in portiunea lor distala si a celor segmentare in portiunea lor proximala – Obstructia bronhiilor segmentare duce la aparitia precoce a atelectaziei segmentare – Umbra hilara este normala si formatiunea tumorala este adesea mascata de atelectazie .Diagnostic diferential B.

tuse iritativa. • • Chist hidatic pulmonar: Imagine rotunda. • • Abcesul pulmonar neevacuat: Dupa evacuare ia aspectul unei cavitati Imagine ce poate fi intalnita si in cancerul excavat 3.Cancerul parahilar 1.Diagnostic diferential . expectoratie mucoasa sau muco-purulenta RX – condensare pseudotumorala 2. • • Pneumonia interstitiala cronica: Stare subfebrila. • • • Lobita tuberculoasa: Instalare mai lenta Aspect neomogen Baciloscopie pozitiva . bine delimitata Reactia Cassoni pozitiva 4.

Cancerul periferic: – Se dezvolta in bronhiile segmentare sau subsegmentare – Radiologic → opacitate macronodulara rotunda.Diagnostic diferential C. cu contur relativ bine delimitat . de intensitate supracostala. omogena.

• Metastaza pulmonar unica: De la un neoplasm cu alt punct de plecare 4. • • Tuberculomul: Goma sifilitica: Evolutie rapida spre ulcerare RBW pozitiva 3. 2. Chist hidatic Infarct pulmonar rotund Chist bronhogen .Diagnostic diferential – Cancerul periferic 1. 7. • • • Aspergilom: Localizat frecvent la varf Da hemoptizii Prezenta fungilor in sputa elucideaza diagnosticul 5. 6.

Forme particulare: 1. ce cuprinde tot teritoriul lobului. cu delimitare neta scizurala Diagnostic diferential cu: 1. 2. Lobita tuberculoasa Pneumonia cronica . omogena. Forma lobara (lobita canceroasa): • Extinderea cancerului la nivelul unui intreg lob • • Rx: opacifiere intensa.Diagnostic diferential D.

reticulosarcomul. limfogranulomul malign . Forme particulare: 2. Forma paramediastinala: • • Punctul de plecare este la nivelul bronhiilor din vecinatatea mediastinului Diagnostic diferential cu: 1. Tumori maligne mediastinale: limfosarcomul.Diagnostic diferential D.

Forme particulare: 3.Diagnostic diferential D. 3. Reumatismul articular Periartrita scapulohumerala Nevrita brahiala Corticopleurita tuberculoasa . 2. sdr. lize costale. Forma corticopleurala: • • Mai ales forma apicala cu sindrom Pancoast-Tobias (plexita brahiala. 4. Claude-Bernard-Horner) Diagnostic diferential cu: 1.

Evolutie • Perioada de evolutie a unui neoplasm bronsic e relativ scurta: – 97% → deces in primii 2 ani – 50% → deces in primele 6 luni • Evolutia cea mai scurta si mai grava o au carcinoamele nediferentiate in special cele cu celule mici • Formele carcinoide au evolutia cea mai benigna .

Complicatii 1. edeme de membre superioare . circulatie colaterala pe faţa anterioara a toracelui. Complicatii mecanice – • • Atelectazia pulmonara apare prin obstructia bronsiei prin: Proces neoplazic endobronsic Compresie extrinseca – • • Obstructia venei cave superioare produsa prin: Compresiune extrinseca Invazia tesutului neoplazic de la nivelul LSD – Edem in pelerina.

Complicatii inflamatorii: – • • Pneumonia paracanceroasa: Survine relativ frecvent chiar si in afara sdr. obstructive Recidiveaza frecvent.Complicatii 2. cedeaza greu la tratament • Poate evolua spre abcedare sau cronicizare – • • Abcesul pulmonar poate apare prin: Infectie supraadaugata Necrozarea procesului neoplazic .

adesea hemoragic Aritmii cardiace . Complicatii cardiace si pericardice: – – – Invazie directa de la tumora sau indirecta de la ggl. cu lichid frecvent hemoragic 4.Complicatii 3. Complicatii pleurale: – • • Se datoreaza: Invaziei directe a pleurei Propagarea de la un proces parenchimatos • Pleurezia este trenanta. Exsudat pericardic.

creier. oase (dureri violente). cutanat 6.Complicatii 5. Complicatii endocrine si metabolice: – Deseori in cadrul sindroamelor paraneoplazice . supraclaviculari In ficat. Metastaze in alte organe: – – Cel mai frecvent in organele mediastinale si ggl.

Complicatii 7. Complicatii neurologice: – • • • Determinate de inglobarea in procesul tumoral de diverse filete nervoase: Nervul frenic: pareza hemidiafragmului respectiv cu ascensionarea acestuia Nerv recurent stang: paralizie de corzi vocale cu disfonie Nervi intercostali: dureri puternice persistente • Plexul brahial: dureri in umar si in braţ – • Neuropatii: Senzitive. nevrite . motorii.

cordul. vasele mari. ce nu invadeaza o bronhie lobara – T2 – tumora intre 3 si 7 cm SAU cu una din urmatoarele caracteristici: • Invadeaza bronhia primitiva. nervul frenic. diafragm. corpii vertebrali. esofagul. traheea. pleura mediastinala. carina . la peste 2 cm de carina • Invadeaza pleura viscerala • Asociata cu atelectazie ce NU cuprinde intregul plaman – T3 – tumora > 7 cm SAU cu una din urmatoarele caracteristici: • Invadeaza peretele toracic. pericardul parietal sau bronhia primitiva la < 2 cm de carina dar fara a o invada • Atelectazia unui intreg plaman – T4 – tumora de orice dimensiune ce invadeaza: • Mediastinul. n. laringeu recurent.Clasificarea TNM a NSCLC • Extensia tumorala (T): – T1 – tumora < 3 cm.

sau subclaviculari de orice parte • Metastaze la distanta (M): – M0 – fara metastaze – M1 – metastaze prezente .Clasificarea TNM a NSCLC • Metastaze ganglionare (N): – N0 – fara metastaze ganglionare – N1 – metastaze in ganglionii ipsilaterali intrapulmonari. mediastinali. subcarinali – N3 – metastaze in ganglionii controlaterali hilari. hilari – N2 – metastaze in ganglionii ipsilaterali mediastinali.

N1 + M0 In general. T2 + N2 + M0 – T3 + N1. II si IIIA (cu anumite exceptii) au indicatie chirurgicala cu scop curativ ! . M0 • Stadiul IIIB – Orice T + N3 + M0 • Stadiul II – T1.N2 + M0 – T4 + N0. stadiile I. T2 + N0. T2 + N1M0 – T3N0M0 • Stadiul IV – Orice T.N + M1 • Stadiul IIIA – T1.Clasificarea TNM a NSCLC • Stadiul I – T1.

deoarece cancerul este descoperit tarziu. Imunoterapia E. Radioterapia D. Chimioterapia C.Tratament • In general este descurajant. intr-o forma avansata cand orice tratament nu mai poate avea rezultatele scontate A. Tratament chirurgical B. Masuri generale .

Tratamentul chirurgical • Singurul cu intentie curativa! • Se practica: – Lobectomie: • Rezectia tumorii + lobul pulmonar + ggl. hilari homolaterali si/sau mediastinali – Pneumectomie: • Creste mortalitatea operatorie .

Tratamentul chirurgical • Decizia de operatie se face in functie de: – Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se operaza) – Extensia tumorii (stadializare) – Varsta (>70 de ani nu se opereaza datorita riscului chirurgical general) – Starea clinica generala: • Cardio-vasculara: sechele de IMA. dilatatii cardiace. tulburari de ritm → limiteaza indicatiile .

sau VEMS < 1 litru • Presiunea in artera pulmonara ≥ 35 mmHg .Tratamentul chirurgical • Contraindicatii: – Metastaze la distanta – Revarsat pleural cu celule maligne – Afectare mediastinala – Neoplasm cu celule mici – Stare cardiaca precara – Rezerva pulmonara mica: • PaCO2 ≥ 50 mmHg sau PaO2 ≤ 50 mmHg • CV < 40% din normal.

separate de pauze terapeutice de 4-6 sapt.Chimioterapia • Indicatii: – NP cu celule mici (de electie) – Ca si chimioterapie de consolidare dupa rezectia chirurgicala – Celelalte tipuri de NP ce au contraindicatie operatorie (doar 10-20% raspund la chimioterapie) • Se folosesc combinatii de citostatice. in cure de 57 zile. .

trombocitopenie. anemii – Cardiotoxicitate.Chimioterapia • Combinatii de citostatice: – Vincristina + Ciclofosfamida + Metotrexat – Vincristina + Ciclofosfamida + Adriamicina – Cisplatina + Etoposide – Ciclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + Etoposide • Efecte adverse: – Imunosupresie (infectii) – Granulocitopenie. nefrotoxicitate – Tulburari digestive – Insuficienta renala acuta .

Radioterapia • Radioterapie paleativa mai rar curativa • Tumori mici (3-4 cm) care au contraindicatie operatorie • Doza de 5-6000 rad in 5-6 saptamani • Complicatii ale iradierii: – Greata. fibroza pulmonara → tardiv • Iradiere profilactica cerebrala mai ales in cancerul cu celule mici (radiosensibil) . varsaturi – Disfagie – Tuse uscata – Pneumonita de iradiere. inapetenta.

Tratament general • Sdr. bronhodilatatoare. ce favorizeaza microtrombozele • Dureri osoase: – Iradiere locala sau chimioterapie • Revarsate pleurale: – Administrare intrapleurala de citostatice sau talcaj pleural (pleurodeza) • Starea generala si de nutritie poate fi ameliorata prin administrarea de prednison 15-20 mg/zi . oxigen • Hemoptizii repetate: – Radioterapie in doze mici. de vena cava superioara: – Chimioterapie + prednison + iradiere • Infectii bronsice: – Antibioterapie.

Carcinomul non-microcelular .Atitudine terapeutica • In general atitudinea terapeutica se imparte in 2 mari ramuri in functie de tipul histologic: 1. Carcinomul microcelular – – SCLC (small cell lung cancer) NSCLC (non-small cell lung cancer) 2.

•Aritmii .Tratament NSCLC – forme localizate Chirurgia → de electie – 50% din bolnavi se vindeca dar numai 20% sunt operabili Contraindicatii chirurgie •Interesare trahee •Tumora la < 2cm de carena •Pleurezie •Sdr. de compresie VCS •Extensie mediastinala •Adenopatii mediastinale la distanta •ICC •IM in ultimele 6 luni •HTP •VEMS < 40% •IP 3-4 •Scadere ponderala > 10% •Varsta > 75 de ani Complicatii •Fistula bronsica •Bronhopneumonie •Insuficienta resp.

9%) . cisplatin + vinblastin. cisplatin + navelbina • Radioterapia postoperatorie – Nu ofera beneficiu pe supravietuire • Radioterapia exclusiva → RA importante – De electie la pacientii inoperabili – Supravietuirea la 5 ani – 20% • Chimioterapia neoadjuvanta – Preoperatorie – reconversia la formele rezecabile – Cu regimuri continand cisplatin • Cimioterapie urmata de radioterapie – sunt cancere chimiorezistente! – Forme locoregionale avansate inoperabile • Polichimioterapie – radioterapie concomitenta – Superioara ca rezultate (supravietuirea la 5 ani 15% vs.Tratament NSCLC – forme loco-regionale • Chimioterapia adjuvanta postoperatorie – Cisplatin (creste cu 5% supravietuirea la 5 ani) – 4-5 cure cisplatin + vepesid.

Tratament NSCLC – forme metastazate • Tratament simptomatic: – Antibiotic – Antiinflamator – Analgetic – Radioterapie paleativa antalgica/decompresiva • Amelioreaza calitatea vietii – Citostatice active (cu rata de raspuns > 15% in monoterapie) – Chimioterapie de linia a II-a – efect limitat (Taxoter) .

bazate pe studiile genetice.Docetaxel-este un chimioterapic de linia doua care s-a dovedit a creste supravietuirea in cancerul pulmonar. • Terapia cu inhibitori de factori de crestere:Erlotinib reprezinta o alta optiune pentru linia a doua de chimioterapie.S-a introdus terapia anti-angiogenezica (Bivacizumab-anticorp monoclonal care blocheaza receptorul factorului de crestere endoteliala).promitatoare. .Tratament NSCLC • Cercetarile ultimilor ani in oncologie au deschis perspective noi .de prima linie.

10% .Tratament SCLC Boala limitata Chimioterapie + RT mediastino-pulmonara + RT craniana profilactica Boala extinsa Chimioterapie paleativa Citostatice active Raspuns > 30% in monoterapie Chimioterapia de linia a II-a Raspuns aprox.

40% remisiuni complete – DAR apare rezistenta secundara la citostatice .Tratament SCLC • Cea mai agresiva evolutie • Supravietuire medie fara tratament: 6-8 saptamani • Tratament de electie: chimioterapia – Sunt nechirurgicale de la diagnostic fiind privite ca boala sistemica • Sunt chimiosensibile. spre deosebire de NSCLC – 80% raspund initial.

cu raspuns favorabil in 11-37% cazuri.Gemcitabine.Se utilizeaza Topotecan i.Tratament SCLC • In cazurile in care a aparut rezistenta la citostaticele folosite in prima linie de tratament.Raspunsuri modeste s-au inregistrat si la utilizarea ca singur medicament citostatic a Paclitaxel.Docetaxel.v. .se trece la chimioterapia de linia a doua.

Girostan – Simfize cu talcaj pleural • Metastaze osoase.Situatii particulare • Sdr. decompresiva – Corticoterapie . cerebrale: – Radioterapie antalgica. de vena cava superioara: – Netratat: exitus intr-o luna – Radioterapie decompresiva de urgenta • Atelectazia completa – Dezobstructie LASER – Brahiterapie endobronsica – Radioterapie externa decompresiva • Pleurezia maligna – Simfize chimice: Bleomicina.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->