Cancerul bronho-pulmonar

90% din tumorile pulmonare primitive

In ultimii 50 de ani incidenta a crescut foarte mult

Mortalitatea a crescut de 10 ori Mai frecvent la barbati ( / = 4-3/1 ) datorita prevalentei mai mari a barbatilor fumatori Varsta medie de aparitie:
50 de ani barbati 60 ani femei

Etiologie
PRINCIPALUL FACTOR FAVORIZANT

FUMATUL

Riscul e corelat cu doza cumulativa de tigarete

(1 din 7 fumatori de peste 2 pachete pe zi va face CP)

Unii componenti chimici din fumul de tutun se

unesc cu ADN-ul celular initiind carcinogeneza Actiunea carcino-genetica rezulta din

hidrocarburile aromatice policiclice ce rezulta

prin arderea gudroanelor de tutun din zona de ardere a tigaretei

Etiologie
Modificari histologice:
Hiperplazia epiteliului bronsic si a celulelor bazale

Metaplazie malpighiana
Displazie celulara (fara malignitate)

Cancer in situ apoi cancer adevarat

Etiologie
Poluarea atmosferica:
Actioneaza conjugat cu alti factori etiologici Explica incidenta mai mare a cancerului in mediul urban Hidrocarburi aromatice rezultata din arderea incompleta a carburantilor (solizi, lichizi)

Etiologie
Factori profesionali si industriali:
Expunerea prelungita la azbest creste riscul de NP si riscul de mezoteliom pleural (asociat cu fumatul creste riscul de 90 de ori!) Expunerea la radiatii in minele de uraniu, radiu, creste riscul de 10-30 de ori

Au mai fost incriminati: beriliul, cromul, nichelul si fierul, arsenicul

Etiologie
Factori fizici:
Traumatismele toracice Corpi straini intrabronsici Variatiile bruste de temperatura Razele Roentgen

Etiologie
Factori de teren ce predispun la NP:
Bronsita cronica si bronsiectazii Zone cicatriciale dupa TB pulmonar Fibrozele pulmonare

Etiologie
La acesti factori favorizanti se adauga o anumita predispozitie ereditara de aparitie a bolii asupra

careia actioneaza diversi factori

etiologici si in special fumatul (s-au identificat numeroase oncogene si leziuni moleculare genetice predispozante)

Morfopatologie
Aspectele sunt extrem de variate in functie de localizarea, marimea di gradul de extensie al tumorii Macroscopic:
Tumori limitate, nodulare, endobronsice, cu peretele bronhiei albicios, indurat, cu sau fara adenopatii satelite
Tumori voluminoase, albe, dure, omogene in jurul unei bronsii principale sau lobare Tumori masive, excavatii neomogene, cu limite greu de precizat, extinse in parenchim

Aspecte macroscopice

Tumora endobronsica

Adenocarcinom

Morfopatologie
Neoplasm cu debut central:
La nivelul pintenului traheal
Pe bronhia primitiva, lobara sau segmentara I Incepe la nivel glandular sau din epiteliul ciliar al mucoasei Evolueaza intrabronsic sau peribronsic, avand expresie clinica tardiva

Morfopatologie
Neoplasm cu debut periferic:
La nivelul bronhiolei terminale si respiratorii Invadeaza structurile pulmonare, dnd leziune infiltrativa mica, fara expresie clinica

Morfopatologie - Microscopic
A. Carcinomul cu celule mici (anaplazic):
20-25% din NP
Originea in cel. Kulchitzky cu activitate neuroendocrina 3 subtipuri histologice: Carcinom cu celule in boabe de ovaz Carcinom tip intermediar Carcinom cu celule in boabe de ovaz, combinat Aparitia e frecvent legata de tutun Debut central cat si periferic Timp de dedublare: 30 de zile (la descoperire e considerat metastazat) Asociaza frecvent sindroame paraneoplazice Chimiosensibil Chimioterapie de prima intentie

Morfopatologie - Microscopic
B. Carcinom epidermoid (cu celule scuamoase):
Este cel mai putin agresiv

In ultimii ani a trecut pe locul 2 ca frecventa

Deriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic ca urmare a iritatiei locale date mai ales de tutun

Debut cel mai frecvent central pe bronhiile mari

Timp de dublare a tumorii relativ lung (120-150 zile) Extensie locala cu invadarea tesuturilor din jur

Diseminare limfatica
Radio-chimiorezistenta, de preferat tratament chirugical

Morfopatologie - Microscopic
C. Adenocarcinomul
In ultimii ani a devenit cea mai frecventa forma
Originea in glandele mucoase bronsice Forma cea mai frecventa la nefumatori

Raspuns slab la chimioterapie tratament chirurgical

Forme de adenocarcinom:
Adenocarcinom acinar

Adenocarcinom papilar
Carcinom bronhiolo-alveolar Carcinom solid cu formare de mucus

Morfopatologie - Microscopic
Carcinomul bronhiolo-alveolar:

Forma speciala de adenocarcinom in care invazia alveolara se face foarte repede

Tumora poate produce catitati mari de mucus

Se admite diseminarea bronhogena

Timp de dedublare peste 90 de zile Tratament chirurgical

Morfopatologie - Microscopic
D. Carcinomul cu celule mari:
Cel mai putin frecvent (10%) Originea in glandele mucoase bronsice mai ales periferice Timp de dedublare 86 de zile Agresivitate medie

E. Forme mixte:
Carcinom adeno-scuamos

F. Tumora carcinoida:

Morfopatologie
Metastazarea:

Extensie locala Diseminare hematogena Diseminare limfatica

Morfopatologie - Metastazarea
1. Diseminare hematogena

Locuri preferentiale:
Cerebrala 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii) Hepatica usor de diagnosticat Osoasa peste 30% (coaste, vertebre, bazin, membre) (leziunea este osteolitica, rareori osteocondensanta)

Morfopatologie - Metastazarea
1. Diseminare limfatica:
In ggl. hilari de aceiasi parte In ggl. controlaterali In ggl. Supraclaviculari In glandele suprarenale (30%) semn de inoperabilitate

Tabloul clinic
3 grupe mari de manifestari:
1. Respiratorii

2. De extensie (metastaze intra- / extratoracice)

3. Paraneoplazice

Tabloul clinic
1. Manifestari respiratorii:

Nespecifice
Tin de: Iritatia receptorilor vagali din peretele bronsic Obstructia bronsica Eventuala pneumonie distala

Tabloul clinic - Manifestari respiratorii

Tusea:

Simptomul cel mai constant

Persistenta, resistenta la antitusive Caracterul se schimba la un bronsitic, precum si cantitatea

si calitatea sputei
Iritativa, uneori cu caracter spastic

Hemoptizia:

In cantitate mica, capricioasa

Determinata de ulceratii ale mucoasei bronsice Tardiv sputa in jeleu de coacaze prin necroza tumorii

Tabloul clinic - Manifestari respiratorii

Dispneea:

Manifestare tardiva, data de obstructia/compresia unei bronhii mari sau datorita compresiei mediastinale sau a unui sindrom lichidian
Insotit sau nu de paroxisme de tuse Sugereaza o obstructie incompleta a bronsiei Durere toracica localizata, disfonie, astenie, inapetenta, slabire, subfebrilitate

Wheezing:

Alte manifestari:

Examen clinic
Poate fi negativ sau pot apare semne sugestive de NP

Identificarea unei zone de diminuare asimetrica a respiratiei intr-o regiune pulmonara

Sindrom de condensare de tip pneumonic (pneumonie retrostenotica) Sindrom cavitar pulmonar Sindrom de atelectazie

Sindrom lichidian pleural

In formele avansate de NP

Tabloul clinic - Manifestari metastatice

Semne legate de invazia nervoasa:
Paralizia nervului recurent disfonie Paralizia nervului frenic paralizia unui hemidiafragm dispnee Nevralgie brahiala sdr. Claude-Bernard-Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)

Semne legate de obstructia vasculara:

Sindrom de vena cava superioara

Stenoza extrinseca de artera pulmonara sufluri cardiace

Tabloul clinic - Manifestari metastatice

Semne legate de extensia pericardica sau cardiaca:
Aritmii, tamponada cardiaca

Semne legate de extensia mediastinala:

Compresie / invazie esofagiana disfagie Fistula eso-bronsica Compresie traheala sau a bronhiilor mari tiraj, cornaj, wheezing

Semne legate de extensia pleurala:

Pleurezie cu citologie pozitiva

Tablou clinic manifestari extratoracice

Mai frecvent in NP cu celule mici Hepatice:
Asimptomatice Hepatomegalie nodulara uneori dureroasa cu icter obstructiv sau cu sdr. de colestaza intrahepatica

Osoase:
Coaste, vertebre, bazin dureri persistente si progresive Leziuni mai frecvent osteolitice, mai rar de tip osteoblastic, evidentiate la scintigrama osoasa

Cerebrale:
Extrem de frecvente La inceput sunt asimptomatice Ulterior apar modificari de personalitate, convulsii, confuzie, hemiplegii

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

Produse de secretia de hormoni ectopici de catre tesutul tumoral Apar mai ales in NP cu celule mici Mai rar in adenocarcinom si epidermoid

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:
Secretia ectopica de ACTH:
20-60% din NP, mai ales cel cu celule mici

Datorita evolutiei rapide a cancerului nu apar manifestari

legate de hipercorticism

Sdr. Cushing incomplet: slabiciune musculara, poliurie, hiperpigmentare, alcaloza hipokaliemica

Tratament: spironolactona si doze mari de potasiu

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:
Secretia inadecvata de ADH cu hiponatremie:
(Sdr. Schwartz-Bartter)

60% din NP cu celule mici

Hiponatremie valori < 120 mEq/l intoxicatie cu apa:
Cefalee, confuzie, apatie, somnolenta, varsaturi La valori < 110 mEq/l convulsii, hiporeflexie, hipotermie, coma, deces

Tratament restrictie hidrica, administrare hidrocortizon sau solutii saline hipertone si furosemid

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:
Hipercalcemie si hipofosfatemie:
Mai ales la bolnavii cu c. epidermoid

De regula e asimptomatica
Calcemie > 11-12 mg/dl anorexie, constipatie, mialgii In formele mai severe greata, varsaturi, dureri abdominale, poliurie, deshidratare, slabiciune, confuzie rara

Hipertiroidie

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

2. Sindroame neuromiopatice:
Polimiozita Sindrom miastenic

Neuropatii periferice
Degenerescenta cerebeloasa subacuta tulburari

statice si cinetice
Encefalopatie

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

3. Sindroame osteoarticulare:
Hipocratism digital simplu

Osteoartropatia hipertrofica pulmonara:

Crestere excesiva a partilor moi ale extremitatilor insotita de tulburari vasomotorii la acest nivel (transpiratie excesiva si/sau cianoza)
Manifestarile regreseaza sau dispar dupa rezectia tumorii

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

4. Sindroame musculare si cutanate:
Polimiozite Dermatomiozite cu eritem, edeme, amiotrofie

Dermatoze rare: eritem polimorf, pahidermie, acantosis

nigricans

Sclerodermie

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

5. Sindroame vasculare:

Tromboflebite migratorii
Endocardita trombotica nebacteriana

6. Sindroame hematologice:

Anemie simpla sau hemolitica

Aplazie medulara Reactie leucemoida

CID
Hipofibrinogenemie Uneori aceste manifestari hematologice sunt expresia unei metastaze medulare si nu a unui sindrom paraneoplazic

Investigatii paraclinice
Obiective:

Confirmarea diagnosticului suspicionat clinic

Stabilirea tipului anatomo-histologic

Realizarea unui bilant de extensie si stadializare

in vederea stabilirii tratamentului

Examenul radiologic

Examenul radiologic
Metoda cea mai des folosita Aspectele detectate variaza in functie de:
Stadiul evolutiei Localizarea tumorii Efectele tumorii asupra structurilor din jur

Poate fi normal daca tumora afecteaza doar pintenele traheal sau o bronsie principala

Examenul radiologic
Marirea unilaterala a hilului pulmonar
Apare frecvent mai ales cancerele centrale

Hilul pulmonar este marit, cu imagini imprecis conturate

Observat mai ales in dreapta, dar este sugestiv cand marirea se gaseste de partea stanga

Marirea unilaterala a hilului pulmonar drept

Examenul radiologic
Leziune infiltrativa
In plin parenchim pulmonar Mai rar segmentara

Expresia unui neoplasm cu

debut in bronhiile mici

Adenocarcinom diseminat bilateral

Examenul radiologic
Imagine cavitara
Pereti grosi, neregulati In campurile pulmonare inferioare Mai ales in carcinomul epidermoid Expresia unei necroze tumorale sau a unui abces

Examenul radiologic
Nodul solitar
Leziune rotunda/ovalara Diametrul 3-4 mm Margini imprecis delimitate sau relativ bine conturate Inconjurata de plaman normal Fara calcificari semnificative

Examenul radiologic
Atelectazia
Localizata la un lob sau plaman Expresia obstructiei bronsice neoplazice Insotita de modificari retractile (ascensionare hemidiafragm, tractionarea traheei etc.)

Examenul radiologic
Alte modificari
Pleurezie voluminoasa sau medie Opacifierea omogena a unui varf pulmonar insotita sau nu de eroziune costala Opacitate mediastinala voluminoasa cu margini imprecise

Tomografia computerizata
Evidentiaza: Extensia tumorii la pleura sau la structurile mediastinale Caracterul tumorii
unica sau multipla nodulara

Prezenta adenopatiilor (utila in stadializare)

Tomografia computerizata
ADENOPATIE

ADENOPATIE

PET - positron emission tomography

Metoda noua, folosita de obicei impreuna cu CT Determina captarea de diferite structuri a unui trasor radioactiv (FDG - 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose) Utila mai ales in determinarea implicarii ganglionilor limfatici si in identificarea metastazelor (stadializare non-invaziva) Statiile ganglionare care prezinta captare crescuta de FDG pot fi considerate metastaze Poate da informatii suplimentare in cazul implicarii pleurale Captare crescuta de FDG mai poate fi intalnita si in anumite boli granulomatoase sau alte boli inflamatorii

PET-CT scan
Tumora primara pulmonara

Determinari ganglionare hilare

Metastazare suprarenaliana

Bronhoscopia
De electie in neoplasmele cu localizare centrala Se vizualizeaza direct pintenele traheal, bronhiile principale, lobare si segmentare Negativa in localizarea periferica Permite biopsia directa, biopsia transbronsica, recoltarea de secretii bronsice (aspirat si lavaj)

Citologia sputei
Metoda neagresiva Daca e facuta corect sensibilitate 80-90% Sputa se recolteaza mai usor dupa aerosoli salini Permite identificarea celulelor maligne in sputa dupa fixarea si colorarea preparatului

Biopsia prin aspiratie percutana transtoracica

Pentru tumorile periferice cu diametrul de minim 2 cm si care nu sunt profunde Se face sub control
tomografic

Alte investigatii
Mediastinoscopia:

Folosita pentru stadializare, numai cand scanarea CT nu poate preciza exact implicarea ganglionara
Biopsii ganglionare:

Din ggl. periferici suspecti (poate da date asupra extensiei tumorii)

Scintigrama osoasa: La bolnavi cu dureri osoase, fosfataza alcalina crescuta, hipercalcemie CT cerebral: Obligatoriu la toti pacientii cu NP cu celule mici

Alte investigatii
Evaluare cardiaca si respiratorie:

Gaze sanguine, explorare scintigrafica si generala

In vederea stabilirii operabilitatii

Toracotomie exploratorie:
In putine cazuri ramane singura modalitate diagnostica in special in cazul nodulului pulmonar solitar

Biomarkeri
antigen carcinoembrionic(CEA) este o proteina oncofetala .CEA este crescut ,ea neavind insa specificitate pentru acesta.Nivelul de CEA poate fi crescut si la fumatori.Variatiile nivelului de CEA poate fi corelat cu raspunsul la tratament. CYFRA 21-1-masoara fragmentele de citokeratina prezente in celulele epiteliale.Valori crescute de CYFRA -21se intilnesc in cancerele cu celule epiteliale,inclusiv in NSCLC.Sensibilitatea testului variaza intre 23-70%.Valori crescuta ale CYFRA21 pot fi intilnite si in unele afectiuni pulmonare benigne.

Biomarkeri
antigenul carcinomului cu celule scuamoase poate fi crescut in carcinoamele cu acest tip histologic.El inregistreaza de asemenea valori crescute in unele boli cutanate sai in boli inflamatorii pulmonare. enolaza neuronala specifica-este o enzima glicolitica produsa atit de neuronii centrali si periferici cit si de tumorile maligne de origine neuroectodermala.Ea poate fi crescuta in cancerul cu celula mica (SCLC).Sensibilitatea metodei este de 74%,nivelele acesteia fiind corelate cu durata supravietuirii

Diagnostic
Existenta unui NP trebuie banuita in fata oricarui bolnav cu:
Varsta peste 40 de ani Mare fumator

Care in plina sanatate prezinta:

Tuse persistenta, iritativa Hemoptizie mica

Diagnosticul va fi sustinut pe baza probelor paraclinice

Diagnostic diferential
In functie de forma anatomo-radiologica A. Cancerul centrohilar
Intereseaza bifurcatia, bronhiile primitive si segmentele proximale ale bronhiilor lobare RX pulmonar: ingrosare si intensificare a umbrei hilare, omogena

Diagnostic diferential - Cancerul centrohilar

1.

Adenopatia hilara bacilara:

Unilaterala/bilaterala, BK pozitiv in sputa

2.

Limfogranulomatoza maligna:
Bilaterala, invadeaza parenchimul + adenopatii periferice, splenomegalie

3.

Sarcoidoza:
Bilaterala, VSH normal, bronhoscopie negativa

4.

Limfoblastomul giganto-folicular (Sdr. Brill-Symmers):

Adenopatia mediastinala apare tardiv dupa cea cervicala Asociaza splenomegalie Bioipsie: folicul mare cu limfoblasti

5.

Limfomul luetic:
Unilaterala dar prezenta si in alte teritorii + RBW pozitiv

6.

Leucemia limfatica cronica:

Bilaterala + limfocitoza sanguina

Diagnostic diferential - Cancerul centrohilar

7. 8.

Limfo- sau reticuloblastom mediastinal Silicoza:

Adenopatie bilaterala Pot exista si noduli pulmonari Asociaza emfizem bazal

9.

Tumori pulmonare benigne:

Conturul formatiunii tumorale este net Nu cresc in volum in timp Neurinoame, angioame, teratoame

10. Organe mediastinale ce pot da umbre hilare:

Tiroida plonjanta Ectazii aortice

Diagnostic diferential
B. Cancerul parahilar
Corespunde afectarii bronhiilor lobare in portiunea lor distala si a celor segmentare in portiunea lor proximala Obstructia bronhiilor segmentare duce la aparitia precoce a atelectaziei segmentare

Umbra hilara este normala si formatiunea tumorala

este adesea mascata de atelectazie

Diagnostic diferential - Cancerul parahilar

1.

Pneumonia interstitiala cronica:

Stare subfebrila, tuse iritativa, expectoratie mucoasa sau muco-purulenta RX condensare pseudotumorala

2.

Abcesul pulmonar neevacuat:

Dupa evacuare ia aspectul unei cavitati Imagine ce poate fi intalnita si in cancerul excavat

3.

Chist hidatic pulmonar:

Imagine rotunda, bine delimitata Reactia Cassoni pozitiva

4.

Lobita tuberculoasa:
Instalare mai lenta Aspect neomogen Baciloscopie pozitiva

Diagnostic diferential
C. Cancerul periferic:
Se dezvolta in bronhiile segmentare sau subsegmentare

Radiologic opacitate macronodulara rotunda, de

intensitate supracostala, omogena, cu contur relativ bine delimitat

Diagnostic diferential Cancerul periferic

1. 2.

Tuberculomul: Goma sifilitica:

Evolutie rapida spre ulcerare RBW pozitiva

3.

Metastaza pulmonar unica:

De la un neoplasm cu alt punct de plecare

4.

Aspergilom:
Localizat frecvent la varf Da hemoptizii Prezenta fungilor in sputa elucideaza diagnosticul

5. 6. 7.

Chist hidatic Infarct pulmonar rotund Chist bronhogen

Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
1. Forma lobara (lobita canceroasa):
Extinderea cancerului la nivelul unui intreg lob

Rx: opacifiere intensa, omogena, ce cuprinde tot teritoriul

lobului, cu delimitare neta scizurala Diagnostic diferential cu:
1. 2. Lobita tuberculoasa Pneumonia cronica

Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
2. Forma paramediastinala:
Punctul de plecare este la nivelul bronhiilor din

vecinatatea mediastinului
Diagnostic diferential cu:
1. Tumori maligne mediastinale: limfosarcomul, reticulosarcomul, limfogranulomul malign

Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
3. Forma corticopleurala:
Mai ales forma apicala cu sindrom Pancoast-Tobias

(plexita brahiala, lize costale, sdr. Claude-Bernard-Horner)

Diagnostic diferential cu:
1. 2. 3. 4. Reumatismul articular Periartrita scapulohumerala Nevrita brahiala Corticopleurita tuberculoasa

Evolutie
Perioada de evolutie a unui neoplasm bronsic e relativ scurta:
97% deces in primii 2 ani 50% deces in primele 6 luni

Evolutia cea mai scurta si mai grava o au carcinoamele nediferentiate in special cele cu celule mici Formele carcinoide au evolutia cea mai benigna

Complicatii
1. Complicatii mecanice

Atelectazia pulmonara apare prin obstructia bronsiei prin:

Proces neoplazic endobronsic Compresie extrinseca

Obstructia venei cave superioare produsa prin:

Compresiune extrinseca Invazia tesutului neoplazic de la nivelul LSD
Edem in pelerina, circulatie colaterala pe faa anterioara a toracelui, edeme de membre superioare

Complicatii
2. Complicatii inflamatorii:

Pneumonia paracanceroasa:
Survine relativ frecvent chiar si in afara sdr. obstructive Recidiveaza frecvent, cedeaza greu la tratament

Poate evolua spre abcedare sau cronicizare

Abcesul pulmonar poate apare prin:

Infectie supraadaugata Necrozarea procesului neoplazic

Complicatii
3. Complicatii pleurale:

Se datoreaza:
Invaziei directe a pleurei Propagarea de la un proces parenchimatos

Pleurezia este trenanta, cu lichid frecvent hemoragic

4. Complicatii cardiace si pericardice:

Invazie directa de la tumora sau indirecta de la ggl. Exsudat pericardic, adesea hemoragic Aritmii cardiace

Complicatii
5. Metastaze in alte organe:

Cel mai frecvent in organele mediastinale si ggl. supraclaviculari

In ficat, oase (dureri violente), creier, cutanat

6. Complicatii endocrine si metabolice:

Deseori in cadrul sindroamelor paraneoplazice

Complicatii
7. Complicatii neurologice:

Determinate de inglobarea in procesul tumoral de diverse filete nervoase:

Nervul frenic: pareza hemidiafragmului respectiv cu

ascensionarea acestuia
Nerv recurent stang: paralizie de corzi vocale cu disfonie Nervi intercostali: dureri puternice persistente

Plexul brahial: dureri in umar si in bra

Neuropatii:
Senzitive, motorii, nevrite

Clasificarea TNM a NSCLC

Extensia tumorala (T):
T1 tumora < 3 cm, ce nu invadeaza o bronhie lobara T2 tumora intre 3 si 7 cm SAU cu una din urmatoarele caracteristici:
Invadeaza bronhia primitiva, la peste 2 cm de carina Invadeaza pleura viscerala Asociata cu atelectazie ce NU cuprinde intregul plaman

T3 tumora > 7 cm SAU cu una din urmatoarele caracteristici:

Invadeaza peretele toracic, diafragm, nervul frenic, pleura mediastinala, pericardul parietal sau bronhia primitiva la < 2 cm de carina dar fara a o invada Atelectazia unui intreg plaman

T4 tumora de orice dimensiune ce invadeaza:

Mediastinul, cordul, vasele mari, traheea, n. laringeu recurent, esofagul, corpii vertebrali, carina

Clasificarea TNM a NSCLC

Metastaze ganglionare (N):
N0 fara metastaze ganglionare N1 metastaze in ganglionii ipsilaterali intrapulmonari, hilari N2 metastaze in ganglionii ipsilaterali mediastinali, subcarinali N3 metastaze in ganglionii controlaterali hilari, mediastinali, sau subclaviculari de orice parte

Metastaze la distanta (M):

M0 fara metastaze M1 metastaze prezente

Clasificarea TNM a NSCLC

Stadiul I
T1, T2 + N0, M0

Stadiul IIIB
Orice T + N3 + M0

Stadiul II
T1, T2 + N1M0 T3N0M0

Stadiul IV
Orice T,N + M1

Stadiul IIIA
T1, T2 + N2 + M0 T3 + N1,N2 + M0 T4 + N0, N1 + M0

In general, stadiile I, II si IIIA (cu anumite exceptii) au indicatie chirurgicala cu scop curativ !

Tratament
In general este descurajant, deoarece cancerul este descoperit tarziu, intr-o forma avansata cand orice tratament nu mai poate avea rezultatele scontate A. Tratament chirurgical B. Chimioterapia C. Radioterapia D. Imunoterapia E. Masuri generale

Tratamentul chirurgical
Singurul cu intentie curativa! Se practica:
Lobectomie:
Rezectia tumorii + lobul pulmonar + ggl. hilari homolaterali si/sau mediastinali

Pneumectomie:
Creste mortalitatea operatorie

Tratamentul chirurgical
Decizia de operatie se face in functie de:
Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se operaza) Extensia tumorii (stadializare) Varsta (>70 de ani nu se opereaza datorita riscului chirurgical general) Starea clinica generala:
Cardio-vasculara: sechele de IMA, dilatatii cardiace, tulburari de ritm limiteaza indicatiile

Tratamentul chirurgical
Contraindicatii:
Metastaze la distanta
Revarsat pleural cu celule maligne Afectare mediastinala Neoplasm cu celule mici Stare cardiaca precara Rezerva pulmonara mica:
PaCO2 50 mmHg sau PaO2 50 mmHg CV < 40% din normal, sau VEMS < 1 litru Presiunea in artera pulmonara 35 mmHg

Chimioterapia
Indicatii:
NP cu celule mici (de electie)
Ca si chimioterapie de consolidare dupa rezectia chirurgicala

Celelalte tipuri de NP ce au contraindicatie operatorie (doar 10-20% raspund la chimioterapie)

Se folosesc combinatii de citostatice, in cure de 57 zile, separate de pauze terapeutice de 4-6 sapt.

Chimioterapia
Combinatii de citostatice:
Vincristina + Ciclofosfamida + Metotrexat
Vincristina + Ciclofosfamida + Adriamicina Cisplatina + Etoposide

Ciclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + Etoposide

Efecte adverse:
Imunosupresie (infectii)

Granulocitopenie, trombocitopenie, anemii

Cardiotoxicitate, nefrotoxicitate Tulburari digestive Insuficienta renala acuta

Radioterapia
Radioterapie paleativa mai rar curativa

Tumori mici (3-4 cm) care au contraindicatie operatorie

Doza de 5-6000 rad in 5-6 saptamani Complicatii ale iradierii:
Greata, inapetenta, varsaturi Disfagie Tuse uscata Pneumonita de iradiere, fibroza pulmonara tardiv

Iradiere profilactica cerebrala mai ales in cancerul cu celule mici (radiosensibil)

Tratament general
Sdr. de vena cava superioara:
Chimioterapie + prednison + iradiere

Infectii bronsice:
Antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigen

Hemoptizii repetate:
Radioterapie in doze mici, ce favorizeaza microtrombozele

Dureri osoase:
Iradiere locala sau chimioterapie

Revarsate pleurale:
Administrare intrapleurala de citostatice sau talcaj pleural (pleurodeza)

Starea generala si de nutritie poate fi ameliorata prin administrarea de prednison 15-20 mg/zi

Atitudine terapeutica
In general atitudinea terapeutica se imparte in 2 mari ramuri in functie de tipul histologic: 1. Carcinomul microcelular
SCLC (small cell lung cancer) NSCLC (non-small cell lung cancer)

2. Carcinomul non-microcelular

Tratament NSCLC forme localizate

Chirurgia de electie 50% din bolnavi se vindeca dar numai 20% sunt operabili
Contraindicatii chirurgie
Interesare trahee Tumora la < 2cm de carena Pleurezie Sdr. de compresie VCS Extensie mediastinala Adenopatii mediastinale la distanta ICC IM in ultimele 6 luni HTP VEMS < 40% IP 3-4 Scadere ponderala > 10% Varsta > 75 de ani

Complicatii
Fistula bronsica Bronhopneumonie Insuficienta resp. Aritmii

Tratament NSCLC forme loco-regionale

Chimioterapia adjuvanta postoperatorie
Cisplatin (creste cu 5% supravietuirea la 5 ani) 4-5 cure cisplatin + vepesid, cisplatin + vinblastin, cisplatin + navelbina

Radioterapia postoperatorie
Nu ofera beneficiu pe supravietuire

Radioterapia exclusiva RA importante

De electie la pacientii inoperabili Supravietuirea la 5 ani 20%

Chimioterapia neoadjuvanta
Preoperatorie reconversia la formele rezecabile Cu regimuri continand cisplatin

Cimioterapie urmata de radioterapie sunt cancere chimiorezistente!

Forme locoregionale avansate inoperabile

Polichimioterapie radioterapie concomitenta

Superioara ca rezultate (supravietuirea la 5 ani 15% vs. 9%)

Tratament NSCLC forme metastazate

Tratament simptomatic:
Antibiotic
Antiinflamator Analgetic Radioterapie paleativa antalgica/decompresiva
Amelioreaza calitatea vietii

Citostatice active (cu rata de raspuns > 15% in monoterapie) Chimioterapie de linia a II-a efect limitat (Taxoter)

Tratament NSCLC
Cercetarile ultimilor ani in oncologie au deschis perspective noi .promitatoare,bazate pe studiile genetice.S-a introdus terapia anti-angiogenezica (Bivacizumab-anticorp monoclonal care blocheaza receptorul factorului de crestere endoteliala).de prima linie.Docetaxel-este un chimioterapic de linia doua care s-a dovedit a creste supravietuirea in cancerul pulmonar. Terapia cu inhibitori de factori de crestere:Erlotinib reprezinta o alta optiune pentru linia a doua de chimioterapie.

Tratament SCLC
Boala limitata
Chimioterapie + RT mediastino-pulmonara + RT craniana profilactica Boala extinsa Chimioterapie paleativa

Citostatice active Raspuns > 30% in monoterapie

Chimioterapia de linia a II-a

Raspuns aprox. 10%

Tratament SCLC
Cea mai agresiva evolutie Supravietuire medie fara tratament: 6-8 saptamani Tratament de electie: chimioterapia
Sunt nechirurgicale de la diagnostic fiind privite ca boala sistemica

Sunt chimiosensibile, spre deosebire de NSCLC

80% raspund initial, 40% remisiuni complete DAR apare rezistenta secundara la citostatice

Tratament SCLC
In cazurile in care a aparut rezistenta la citostaticele folosite in prima linie de tratament,se trece la chimioterapia de linia a doua.Se utilizeaza Topotecan i.v. cu raspuns favorabil in 11-37% cazuri.Raspunsuri modeste s-au inregistrat si la utilizarea ca singur medicament citostatic a Paclitaxel,Docetaxel,Gemcitabine.

Situatii particulare
Sdr. de vena cava superioara:
Netratat: exitus intr-o luna Radioterapie decompresiva de urgenta

Atelectazia completa
Dezobstructie LASER Brahiterapie endobronsica Radioterapie externa decompresiva

Pleurezia maligna
Simfize chimice: Bleomicina, Girostan Simfize cu talcaj pleural

Metastaze osoase, cerebrale:

Radioterapie antalgica, decompresiva Corticoterapie