Metode de investigare paraclinica in bolile respiratorii

Prof. Dr. Daniela Bartos Dr. Elisabeta Badila

METODE IMAGISTICE

OBTINEREA PRODUSELOR PATOLOGICE

Radiografia toracica
Esentiala in evaluarea unui pacient cu patologie pulmonar cunoscut sau suspectat

Continuarea fireasc a anamnezei si a examenului clinic al aparatului respirator Aparatura digital permite ajustarea expunerii si intensitii unei Rx toracice

Radiografia toracic standard

incidena antero-posterioara a unei radiografii toracice utila pentru:
examinarea de rutin diagnosticul iniial monitorizarea evoluiei pacienilor

ideal - inciden de profil

Interpretare
1. Verificai numele pacientului i data efecturii

2. Apreciai corectitudinea efecturii radiografiei

poziionarea centrarea scoaterea scapulelor din cmp expunerea i developarea dac s-a efectuat n inspir profund

3. Analiza metodic i atent a imaginii radiologice

Algoritm de interpretare
1) Cmpurile pulmonare
analiz simetric comparatie cmp pulmonar stng cu cel drept, de sus n jos, de la vrful pulmonar zona subclavicular zona parahilar bazele vascularizaia pulmonar repartiie simetric, mai accentuat n baze

Algoritm de interpretare
2) Sinusurile costo-diafragmatice
forma - unghi ascuit bine definite lichid vizibil - dac depaseste 300 ml dg. d pahipleurita
dificil - necesar compararea cu Rx mai vechi examinare radioscopica

Algoritm de interpretare
3) Hilurile pulmonare
hilul stng - mai sus dect cel drept cu ~ 2 cm se apreciaz: forma densitatea mrimea simetria

Algoritm de interpretare
4) Opacitatea cardiac i a vaselor mari
Indexul cardiac
cordului < 1/2 din toracelui

Silueta vascular de sus n jos:

dreapta trunchiul brahio-cefalic, VCS, vena azigos, AD stnga: artera subclavie, butonul aortic, golful cardiac (AP, AS), VS

Algoritm de interpretare
5) Restul mediastinului
margine clar, bine delimitat lrgit ? adenopatii mediastinale traheea
situat central uoar deviaie spre dr n dreptul butonului aortic

Algoritm de interpretare
6) Diafragmele
poziia i forma diafragmul drept este cu aproximativ 2 cm mai sus dect cel stng form cu concavitatea n jos margine clar, bine delimitat

Algoritm de interpretare
7) Prile moi ale toracelui i cutia toracica
nu trebuie ignorate conturul i densitatea coastelor, scapulei, claviculelor, vertebrelor conturul eventualele fracturi, iar densitatea - ntotdeauna comparaie dreapta-stnga prile moi opaciti calcificri, tumefacii sau zone de hipertransparen (emfizem subcutanat)

Repere anatomice

RGR.PULMONARA DE FATA

RGR. PULMONARA DE PROFIL

Opacitile parenchimatoase patologice

Opacitatea parenchimatoas
localizat
micronodular < 3 cm macronodular > 3 cm

difuz
tip infiltrativ aspect alveolar, interstiial sau micronodular

Opacitile de tip cavitar

caverne TBC, abcese pulmonare sau tumori excavate cu necroz central

Zone cu hipertransparen
chiste sau bule de emfizem

Modificri radiologice parenchimatoase i corespondenele lor patologice

Opacitati micro- sau macronodulare
neoplasm pulmonar primitiv sau metastatic infecie localizat
abces bacterian, infecii micobacteriene /fungice

granulomatoza Wegener 1/m.m. noduli noduli reumatoizi (unul sau mai muli) malformaie vascular chist bronhogen

Modificri radiologice parenchimatoase i corespondenele lor patologice

Opacitate de tip infiltrativ
pneumonie
infecie bacterian, atipic, micobacterian sau fungic

neoplasm bronhiolo-alveolar pneumonit radic broniolit obliterant cu organizare pneumonic (BOOP) infarct pulmonar

Modificri radiologice parenchimatoase i corespondenele lor patologice

Afectare interstiial difuz
fibroza pulmonar idiopatic
fibroza pulmonar din bolile reumatismale sarcoidoza

pneumopatie interstiial indus medicamentos

pneumoconioza pneumonia de hipersensibilizare

infecie (cu Pneumocystis sau pneumonie viral)

granulom eozinofilic

Modificri radiologice parenchimatoase i corespondenele lor patologice

Afectare alveolar difuz
edem pulmonar acut cardiogen sindrom de detres respiratorie acut (SDRA) hemoragie alveolar difuz infecie Pneumocystis, pneumonie bacterian sau viral

Modificri radiologice parenchimatoase i corespondenele lor patologice

Afectare nodular difuz
metastaze pulmonare diseminarea hematogen a unei infecii (bacterian, micobacterian, fungic) pneumoconioza granulom eozinofilic

Modificri radiologice parenchimatoase i corespondenele lor patologice Opacitate de tip cavitar

tuberculoz alte infecii
stafilococ, gram negativi, anaerobi

tumor excavat (necroz central)

granulomatoza Wegener

Opacitile extra-parenchimatoase patologice

1) Revrsate pleurale, pahipleurite, pneumotorax 2) Opaciti mediastinale - adenopatii, tumori mediastinale 3) Modificri patologice cord i vase mari

Alte tipuri de radiografii plane

Incidenele oblice

difereniaz o opacitate de celelalte cu care se suprapune

precizeaza apartenenta unei formaiuni la peretele toracic sau la parenchimul pulmonar difereniaza o opacitate de tip lichidian de o pahipleurit (revrsatul pleural deplasabil)

Radiografia n decubit lateral

Alte incidene speciale

vizualizarea mai bun a vrfurilor pulmonare

Radioscopia
aprecierea n dinamica
determina daca o opacitate ine de peretele toracic sau de parenchimul pulmonar prin schimbarea poziiei pacientului NU este recomandat ca screening !!
Rx standard e superioar iradiere redus, opacitile de dimensiuni mici se vd mai bine, poate fi comparat cu filme anterioare

Tomografia computerizat

Principiul metodei
O surs de raze X o raz/un grup de raze X inregistrate de un detector situat in partea opus Sursa de raze X si detectorul montate pe un cadru circular se rotete in jurul corpului pacientului Informatiile obinute de detector integrate si analizate de un computer imaginea radiologic final Aparatele mai noi mai multi detectori CT multidetector obtinute de la 4 pn la 64 de imagini simultane scurtarea timpului necesar unei scanri complete

Principiul metodei

Tomografia computerizat
Dg. nodulilor pulmonari de dimensiuni mici Evaluarea adenopatiilor de la nivelul toracelui Aprecierea extensiei unei tumori:
extensia local, invazia structurilor nvecinate (perete toracic, vase sanguine, pleur, pericard, esofag) extensia la distan a tumorilor (metastaze locale sau n alte organe)

! Evaluarea adenopatiilor mediastinale i a trombilor intravasculari necesita substan de contrast administrat intravenos

CT de rezoluie nalt
seciuni la 1 mm distan una de cealalt
7-10 mm la CT standard

Gold standard n diagnosticul broniectaziilor

tehnic noninvaziv, superioar bronhografiei

TEP prezena unei obstrucii intravasculare pana la nivelul vaselor subsegmentare (al 6-lea nivel de diviziune al arterelor pulmonare)

Angiografia prin tomografie computerizat

utilizeaz CT spiral + administrarea i.v. a unei substane de contrast n timp scurt imagini de rezoluie nalt ce pot fi ulterior reconstruite 3D diagnostic: TEP, disecia de aort, malformaii vasculare ale aortei i vaselor pulmonare.

Angiografie CT reconstrucie 3D

Angiografia pulmonar
Procedur invaziv introducerea unei substane radio-opace prin intermediul unui cateter, la nivelul venos si captarea de imagini n trecut elecie in dg. TEP
nlocuit in prezent de CT cu substan de contrast

Utilitatea
dg. unor malformaii vasculare ale circulaiei pulmonare embolizri arteriale in hemoptizii repermeabilizare vase obstruate n TEP

Scintigrafia pulmonar
Folosete izotopi radioactivi i.v. / inhalator Utilitate:
studiul raportului ventilaie-perfuzie
in TEP dg. de excludere

aprecierea distribuiei regionale a fluxului sanguin i a ventilaiei estimarea funciei pulmonare postoperator dg. dif. al infeciilor oportuniste la pacienii imunodeprimai

PET (Positron Emission Tomography)

imagini n funcie de activitatea metabolica tisular local detecia distribuiei n organism a unor substane care includ radioizotopi emitori de pozitroni (18F Fluorodeoxiglucoza - FDG ) tesuturile cu o activitate metabolic intens maligne capteaz FDG n cantitate mai mare

PET (Positron Emission Tomography)

Utilitate:
investigarea NPS captare crescut de FDG de obicei maligni identifica staiile ganglionare metastatice util in stadializare

! esuturile cu activitate metabolic de

natura inflamatorie (TBC, sarcoidoz) capteaz FDG similar cu esuturile maligne, dar in evoluie, esuturile maligne i pstreaz activitatea metabolic crescut !

Metode de obinere a produselor patologice

Introducere
Obinerea produselor patologice
esenial pt. diagnostic eficientizarea actului terapeutic

Dificultate:
uoar expectoraie eficient n cadrul unei infecii respiratorii
dificila investigaii invazive de exp. toracotomie exploratorie

Colectarea i examinarea sputei

Colectarea
prin expectoraia spontan a pacientului provocat prin inhalarea unui aerosol iritant
dac tusea nu este suficient de viguroas sau secreiile sunt n cantitate redus

Examinarea sputei

aspectul macroscopic aspectul microscopic

Examinarea macroscopic a sputei

Sputa cu aspect mucos n bronitele cr. simple, fr suprainfecie; Sputa mucopurulent n bronitele cr. suprainfectate; Sputa ruginie n pneumonia pneumococic; Sputa mucopurulent cu striuri sanghinolente pneumonia stafilococica, tuberculoza pulmonar, neoplasm pulmonar suprainfectat; Sputa hemoptoic pneumonia cu Klebsiella pn., neoplasm pulmonar; Hemoptizie neoplasm pulmonar, TBC Sputa numular dup crizele de astm bronic.

Examinarea microscopic a sputei Examenul citologic

coloraie May-Grnwald-Giemsa / albastru de metilen informaii privind corectitudinea recoltrii sputei
> 25 PMN-uri i < 10 celule epiteliale pe cmpul microscopic contaminare minim cu secreii din cile aeriene

cristalele Chacot-Layden i spiralele Curschmann astm bronic (plus eozinofilele) Celulele neoplazice metoda Papanicolau.

Examinarea microscopic a sputei

Examenul bacteriologic
Coloraia Gram Coloraia Giemsa
identific prezena bacteriilor gram pozitive
la pacienii cu SIDA identificarea Pneumocystis sensibilitatea crescut prin folosirea unor coloraii directe cu anticorpi monoclonali pentru Pneumocystis identificarea agentului patogen din legioneloz pune n eviden bacilul Koch

Colorarea direct cu anticorpi fluoresceni Coloraia Ziehl-Nielsen

Examinarea microscopic a sputei

Culturile si antibiograma
necesare de fiecare dat n exam. sputei medii specifice n funcie de suspiciunea dg identificarea germenilor anaerobi efectuarea de culturi n anaerobioz !

Bronhoscopia
Metoda invaziv standard de investigare a arborelui bronic Indicatii:

Tehnica

prelevarea de material biologic evaluarea modificrilor macroscopice ale mucoasei bronic uneori ca manevra terapeutica exp. dopuri mucus

introducerea bronhoscopului pe gur/ nas faringe i laringe examinarea CRI pn la nivelul bronhiilor subsegmentare

Bronhoscopia
Obinerea probei
biopsia zonelor cu aspect patologic biopsia transbronic lavaj bronhoalveolar

Biopsia prin ciupirea cu un dispozitiv special a esutului vizat / periajul ariei de interes Lavajul prin instilarea de soluie salina, izoton, steril recoltarea de celule (chiar i de la nivel alveolar)

Bronhoscopia - Indicaii
Scop diagnostic
tusea persistent, fr o cauz identificat hemoptizia pareza diafragmatic pareza de corzi vocale suspiciune de fistul esobronic suspiciune prezen corp strin la nivelul arborelui bronic traumatisme toracice

Bronhoscopia - Indicaii
Prelevare de material biologic
atelectazie persistent aspect radiologic anormal pleurezie important aspect sugestiv pentru mas tumoral, adenopatii dg. etiologic al pneumoniilor la persoane imunocompromise pneumonii recurente pneumonii nozocomiale evaluare transplantului pulmonar n caz de rejet hiperinflaie localizat n scop de cercetare

Bronhoscopia - Contraindicaii
Aritmii cu potenial vital Hipoxemie refractar Pacieni necooperani Infarctul miocardic recent sau angina instabil Creatinina > 3mg/dl Trombocite < 50 000/mmc Coagulopatii necorectate Obstrucie de ven cav superioar Imobilitate a coloanei cervicale sau instabilitate a acesteia Mobilitate sczut a articulaiei temporomandibulare Sarcina

Puncia pleural
Indicata cnd este prezent un revarsat lichidian la nivel pleural Loc punctie

Tehnica

pe linia axilar post sau pe linia cobort din vf scapulei n plin matitate acul se introduce perpendicular pe tegument, razant la marginea superioar a coastei inferioare aferent spaiului intercostal vizat anestezie local cu xilin analiza biochimic, citologie i bacteriologie

Recoltare 3 probe

Lichid pleural - macroscopic

Se noteaza
data, ora efectuarii cantitatea de lichid evacuat aspectul lichidului

seros transudate din ICC, glomerulonefrite, sindrom nefrotic, ciroz hemoragic TBC, neoplazii, ciroze purulent pleurezii para i meta-pneumonice cu infectarea cavitii pleurale lactescent traumatisme ale canalului toracic sau alte procese ce afecteaz acest vas limfatic

Lichid pleural - Analiza biochimic

transudat sau exsudat exsudatul definit clasic proteine in lichid > 3,5g/dl exsudatul prezena unuia din criteriile (transudat = absena tuturor celor 3 criterii): proteine lichid pleural / proteine ser > 0.5; LDH pleural / LDH ser > 0.6; LDH pleural > 2/3 din valoare max din ser

Lichid pleural - Analiza biochimic

Transudatele
in afeciuni care modific presiunea venoas sau coloid-osmotic IC, ciroz, sindrom nefrotic, obstrucie de ven cav superioar, etc

Exudatele
n procese care afecteaz permeabiltatea capilar infecii locale sau generale, neoplazii, pancreatit, boli vasculare de colagen, etc.

Lichid pleural - Analiza biochimic

Determinare glucoza, LDH, proteine, amilaze, colesterol, trigliceride
amilaze crescute pancreatit

glucoza sczut TBC, neoplazie, artrit reumatoid

trigliceride > 110mg/dl chilotorax

Lichid pleural Analiza citologic i bacteriologic

predominena PMN infecie bacterian predominena limfocitelor TBC coloraia Giemsa celule neoplazice coloraia Ziehl-Nielsen bacilul Koch

sensibilitate scazut; metoda de elecie puncia - biopsie pleural cu identificarea granulomului TBC

Efectuarea de culturi din lichidul pleural respect aceleai principii cu cele prezentate la examinarea sputei !

Biopsia pleural
Metode:
orb puncie transcutan cu folosirea unui ac cu un sistem de agare la vedere pleuroscopie sau toracotomie cresc semnificativ Sn i Sp metodei, dar sunt mai invazive si presupun riscuri suplimentare
dg. afeciunilor neoplazice pleurale suspiciunea pleureziei TBC pleurezii n care dg. nu a putut fi stabilit prin celelalte metode

De elecie:

Alte metode
Biopsia transtoracic
cnd exist leziuni care inaccesibile bronhoscopic sub ghidaj tomografic

Mediastinoscopia
investigarea maselor tumorale mediastinale