TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian a.

Pengumpulan data 1) Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Status marital Pendidikan Pekerjaan Suku / bangsa Tanggal masuk RS Tanggal pengkajian No medrec Diagnosa medis Alamat : Tn. R : 48 Tahun : Laki-laki : Islam : Kawin : SMP : Wiraswasta : Sunda / Indonesia : 28 Desember 2004 : 06 januari 2005 : 04024980 : Efusi Pleura : Dangdeur, Rt 03/06 Kec. Rancaekek Kab. Bandung 2) Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Hub. Dengan klien: Alamat : Ny. O : 42 Tahun : Perempuan : SD : Ibu Rumah Tangga : Istri : SDA

b. Riwayat kesehatan 1. Keluhan utama Klien mengatakan sesak 2. Riwayat kesehatan sekarang 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit klien mengeluh sesak nafas apabila melakukan aktivitas dan keluar keringat dingin, dan akhirnya klien dibawa keluarga ke RSHS di ruang II. Pada saat dikaji tanggal 06 januari 2005, klien masih mengeluh sesak. Sesak bertambah bila klien banyak melakukan aktivitas dan berkurang apabila dibaringkan kekiri, sesak dirasakan pada dada sebelah kiri. 3. Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan bahwa sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit Ebah Di Majalaya, dengan penyakit yang sama seperti sekarang ini dan klien pernah diambil cairan di pleura sebanyak 3 kali. 4. Riwayat kesehatan keluarga Menurut klien di keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita oleh klien, tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti, Asma, Hipertensi dan Diabetes Melitus. c. Pemeriksaan fisik 1. Sistem Pernafasan Bentuk hidung simetris, tidak ada sianosis, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, bibir tidak sianosis, mukosa orofaring merah muda, tonsil tidak membesar, uvula bergerak bebas, di leher tidak terlihat penggunaan otot sterno kleido mastoid, tidak ada peningkatan JVP, trakea simetris berada ditengah, tidak ada kelainan bentuk punggung, saat pergerakan dada Kiri tertinggal dari dada kanan, vokal premitus dada Kanan lebih terdengar dari dada kiri, bunyi paru kiri dullness dan paru kanan resonan, tidak terdengar suara wheezing dan ronchi, dengan frekuensi pernafasan 24 X / menit.

2. Sistem Kardiovaskuler Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 112 X/menit, pada iga ke dua sampai iga ke lima terdengar suara dullness, bunyi S1dan dan S2 reguler murni, capirai reville time (CRT) lebih dari 3 menit dan kuku terlihat pucat, tidak terlihat peningkatan vena jugularis, Clubing finger tidak ada, pada tungkai bawah dan atas tidak terdapat oedema. 3. Sistem pencernaan Keadaan bibir lembab, gigi kotor, keadaan lembab, warna lidah merah muda, tidak ada pembesaran tosil, uvula bergerak bebas, tidak ada distensi abdomen, bentuk abdomen datar, tidak ada ascites, bising usus 10 X/menit,bunyi abdomen tympani, hepar tidak teraba. 4. Sistem integumen Kepala simetris, rambut hitam dan bersih, tidak ada lesi, distribusi merata, rambut tidak mudah dicabut, warna kulit sawo matang, kuku bersih dan panjang, kulit badan kotor dan lengket, suhu tubuh 36,5 0C, turgor baik, tidak terdapat lesi. 5. Sistem perkemihan Ginjal tidak teraba, tidak ada distensi kandung kemih, tidak terpasang cateter, buang air kecil4-5 X/hari. 6. Sistem persarafan Keadaan compoc mentis, penampilan baik, glascow coma scala : Eye ; 4, Verbal ; 5, Motorik ; 6 = 15. a. Nervus I (Olfaktorius) Fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan bau kopi dan minyak kayu putih dengan mata tertutup. b. Nervus II (Optikus) Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, klien dapat membaca angka dengan jarak kurang lebih 30 cm, lapang pandang tidak menyempit. c. Nervus III (Okulomotoris), IV (Trokhlearis, VI (Abdusen)

Pupil bulat isokor diameter kurang kurang lebih 3 mm, reaksi pupil terhadap cahaya baik, pupil mengecil saat terkena cahaya, klien dapat membuka dan menutup kelopak mata, koordinasi gerak mata baik ditandai dengan klien mampu menggerakan bola mata kesegala arah sesuai perintah tanpa menggerakan kepalanya. d. Nervus V (Trigeminus) Klien dapat merasakan usapan pilinan kapas pada kelopak mata, dahi, maxilla dan mandibula, Palpasi pada otot masester dan temporal teraba kuat saat mengunyah. e. Nervus VII (Facialis) Klien dapat membedakan rasa manis, asin dan pahit, tetapi bila makan yang terlalu berasa pengecapannya terasa pahit. Klien mampu memejamkan mata, tersenyum, mengerut dahi, mengembungkan pipi, dan mengangkat alis dengan simetris. f. Nervus VIII (Akustikus) Klien mampu menjawab / respon terhadap pertanyaan perawat dengan tepat. Klien mampu mendengar bisikan perawat darijarak kurang lebih 30 cm. g. Nervus IX (Glosofaringeus) Klien tidak mengeluh nyeri saat menelan. h. Nervus X (Vagus) Uvula berada ditengah dan bergerak bebas saat klien mengatakan Ah. i. Nervus XI (Assesorius) Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, klien dapat mempertahankan posisi kepalanya saat perawat menyuruh duduk. j. Nervus XII (Hipoglosus) Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakgerakannya kesegala arah.

7. Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid, tidak terdapat atau tidak tampak tremor pada kedua belah tangan.

8. Sistem Musculoskletal Ekstremitas atas dan bawah simetris, ekstremitas atas dan bawah dapat digerakan kesegala arah (ROM): fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, dan rotasi. Klien dapat menahan tekanan dari pemeriksa dengan maksimal, dengan kekuatan otot d. Aktivitas sehari-hari No Aktifitas 1 Nutrisi a. Makan Sebelum Sakit Sesudah Sakit 5 5 5 5

3 x sehari, habis 1 3x sehari, diet bubur porsi dengan nasi, tidak habis. sayur dan lauk pauk, tidak ada keluhan.

b. Minum

1500-200 cc sehari / 6- 1000 cc sehari / 4 gelas 8 gelas air putih dan air putih dan susu, tidak air teh, tidak ada ada keluhan. keluhan.

Eliminasi a. BAB 1 x sehari, konsistensi 1x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, lembek, warna kuning, bau khas, tidak ada bau khas, tidak ada keluhan. b. BAK keluhan. 5-6 x sehari, kuning 5-6 x sehari, kuning jernih, bau khas, tidak jernih, bau khas tidak ada keluhan. ada keluhan.

Istirahat Tidur

7-8 jam sehari, tidak Susah ada keluhan.

tidur,

sering

terbangun.

Personal hygiene

Mandi 2 x sehari serta Belum pernah dilakukan gosok gigi, keramas 1 selama di rumah sakit. minggu sekali. Mandi harus dibantu Klien dapat melakukan dan gosok gigi harus aktifitas secara mandiri disiapkan tanpa bantuan orang lain

Aktifiitas klien

e. Data Psikologi 1. Status emosi : Pada saat dikaji ekspresi wajah klien tampak tenang dan biasa, agaknya klien menerima keadaannya sekarang ini. 2. Konsep Diri Body image Ideal diri : Klien tidak merasa malu dengan keadaannya sekarang ini. : Klien mengharapkan cepat sembuh, berkumpul dengan keluarganya, dan dapat beraktifitas kembali dan memberi nafkah kepada keluarganya. Identitas Diri Harga Diri : Klien merasa puas dan mengerti identitasnya sebagai seorang laki-laki. : Klien merasa kelurganya dan orang disekitarnya tetap menghargai dan memberi perhatian. Peran diri Pola Koping : Klien merupakan seorang kepala keluarga. : klien sering membicarakan setiap masalah yang dihadapi kepada istri, keluarganya dan orang yang dipercayainya

f. Data sosial 1. Pendidikan dan pekerjaan Klien pernah sekolah sampai bangku SMP saja dan sekarang bekerja sebagai Wiraswasta. 2. Gaya hidup Klien seorang perokok dan suka minum kopi. Klien merokok dari umur 18 tahun dan sehari bisa menghabiskan rokok 1 bungkus, setelah mengidap penyakit ini sejak 6 bulan yang lalu klien sudah berhenti merokok dan minum kopi serta klien tidak pernah minum minuman yang beralkohol. g. Data Spiritual klien adalah seorang yang beragama islam, klien selalu berharap dan berdoa agar cepat sembuh dari penyakitnya karena klien yakin ini adalah datang dari Allah dan merupakan cobaan dari Allah SWT. h. Data penunjang 1. Foto thorax : Disebelah kiri dada klien terdapat cairan yaitu dari Costa ke III klien mengalami Effusi Pleura yaitu adanya cairan di pleura. 3. Therapy : - Amoxylin - Vitamin B -Infus NaCl 30 tts/mnt -Terfocef 1x2 gr -Cefriaxone 2x1 gr IV -Kaltroven 2x1 amp IV -Paracetamol tablet bila perlu 1) Laboratorium Laboratorium Hematologi PT APTT 16,8 18,0 14,9 25 Detik Detik Hasil NormaL Satuan

HB Leukosit Ht Trombosit Kimia klinik SGOT SGPT Ureum Kreatinin Glukosa sewkt Na Urine BJ PH Protein Bilirubin Reduksi Urobilirubin Nitrit & keton Eritrosit Leukosit Epitel

8,7 11000 27 535000 43-37 47-40 47 0,47 114 131 1,015 6,5 25/neg neg 12 neg 0-2 1-3 0-1

13-18 3,8-10,6 40-52 150-440 14-36 14-36 15-36 0,1-1,2 <150 137-145 1,0021,003 4,8-7,5 neg neg <1 neg <1 <6

Gr % rb/mm3 % rb/mm3 U/L U/L Mg/dl Mg/dl Mg/dl Meq/dl Meq/dl Meq/dl Neg Neg Neg Meq/dl Neg Lpb Lpb Lpk

i. Analisa data No 1 Ds: Do: - Pergerakan dada kanan tertinggal dari dada kiri - Bunyi dullness - Suara paru kiri lebih terdengar paru kanan. - Hasil Foto thorax ; Sesak kesannya dada kanan. terdapat dari pada Suplai Oksigen berkurang paru kanan Kemampuan pengembangan paru terganggu Data Kemungkinan Penyebab Efusi pleura Adanya akumulasi cairan di rongga pleura Masalah Gangguan Oksigenasi ventilasi

- klien mengeluh Sesak

cairan di pleura bagian

Ds: - Klien Do: - Wajah pucat. Mata klien merah klien terlihat mengatakan sering terbangun

Sesak Mengaktivasi RAS Merangsang pusat jaga Gangguan tidur

Gangguan istirahat tidur

Ds: Klien tidak menghabiskan makanan - Klien mengatakan mual dan pahit. Do: - Bising usus 10 x/menit - Suara lambung tympani - Klien terlihat lemah Ds: - Klien Do: - Klien dalam memenuhi ADl mengeluh badannya lemah bila makan terasa mengatakan mau

O2 menurun Gangguan Merangsang system saraf vagus Medula Oblongata Eferen vagus Lambung mual nutrisi intake

pengecapan

Meningkatnya metabolisme yang berlebiahan Pemecahan korbohidrat, Lemak dan protein Cadangan suplai energi kurang MEtabolisme kejaringan terhambat Kelemahan otot-otot tubuh

Gangguan toleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN MASALAH No Diagnosa Keperawatan / Masalah Kolaborasi 1 Tanggal Ditemuka n januari 06 januari 2005, Tanggal Terpecahkan TTD

Gangguan oksigenasi ventilasi b.d 06 akibat penumpukan cairan tidur di b.d 06

pengembangan paru tidak efektif 2005 rongga pleura. Gangguan istirahat teraktivasinya RAS 3 Gangguan input nutrisi b.d mual

masalah terpecahkan sebagian Rendra

januari 06

januari

2005, Rendra 2005, Rendra 2005, Rendra

2005 06 2005

masalah terpecahkan sebagian januri 06 januari

masalah terpecahkan

Gangguan toleransi b.d kelemahan 06 otot-otot tubuh

sebagian januari 06 januari sebagian

2005

masalah terpecahkan

PERENCANAAN

No 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Oksigenasi ventilasi pengembangan akibat penumpukan pleura Ds: Sesak Do: - Pergerakan dada tertinggal dada kiri - Bunyi kanan TUJUAN Tupan : Dalam b.d waktu 3 jangka hari

PERENCANAAN INTERVENSI dengan setengah duduk (semi fowler).

RASIONAL memungkin ekspansi penuh paru dengan kan lebih cara pada

1. Atur posisi klien 1. Posisi setengah duduk

oksigenasi ventilasi Tupen : Dalam I jangka hari

paru tidak efektif adequate

menurunkan tekan an abdomen diafragma. O2 kebutu 2. Untuk mempertahankan kebutuhan O2 dalam dan nafas tiap 2 tubuh. dalam memudahkan ekspansi paru. bimbing teknik dalam jam. 4. Mengukur TTV tiap 4 jam. 4. Untuk tifikasi an 5. Kolaborasi dengan untuk pemasa dari mengiden kemajuanhasil yang klien 3. Nafas

cairan di rongga waktu ditandai dengan :

yang perawatan criteria : menjadi

sesak 2. Berikan sesuai han. normal 3. Latih

berkurang dengan

- klien mengeluh Frekuensi nafas (16-20 x/menit). Pergerakan dada simetris fremitus sama dari Vokal

paru Suara paru kiri kanan dullness dan kanan sama terdengar resonan lebih terdengar dari pada paru kanan.

- Suara paru kiri

kemajuan/penyimpang diharapkan. cairan dalam rongga pleura.

dokter 5. Untuk mengeluar kan

- Hasil thorax kesannya

Foto ;

ngan WSD

terdapat cairan di pleura

bagian 2 kanan. Gangguan

dada Tupan : perawatan istirahat tidur klien terpenuhi Tupen : Dalam waktu 1 perawatan jangka hari klien 1. Ciptakan lingkungan yang di klien. 2. Tingkatkan relaksasi pada waktu tidur dan atur posisi yang nyaman nyaman ruangan 1. Lingkungan nyaman teraktivasi, menurun 2. Posisi meningkatkan ekspansi paru akan yang RAS REM

istirahat tidur b.d Dalam waktu 2 hari teraktivasinya RAS Ds: - Klien mengatakan sering terbangun Do: - Wajah - Mata 3 merah Ds: Klien mengatakan tidak makanan - Klien mengatakan makan pengecapan terasa pahit. Do: - Bising usus 10 x/menit - Suara lambung menghabiskan terlihat pucat. klien Tupan : Dalam waktu makan bertambah, berkurang. Tupen : jangka 1 hari waktu 2 mau perawatan jangka hari nafsu klien mual

tampak segar dan klien mata tidak merah.

1. Berikan penjelaskan pentingnya makanan bagi kesembuhan penyakitnya. 2. Anjurkan pemberian makan porsi sedikit keadan tapi makan dalam hangat sering 4. Kolaborasi hangat sebelum

1. Meningkatkan pengetahuan tentang nutrisi yang diperlukan untuk kesembuhan 2. Air hangat mendepresi peningkatan lambung air 3. mengurangi rangsangan mual 4. Mengurangi peningkatan lambng rusaknya lambung yang menyebabkan mukosa asam dapat asam

mual dan bila Dalam perawatan porsi.

porsi 3. Berikan

makan dihabiskan

tympani - Klien lemah 4 Gangguan tolertansi aktivitas b.d Ds: badannya lemah Do: - Klien dibantu keluarga perawat dalam oleh dan memenuhi ADl otot-otot tubuh Tupan : dalam kebutuhan terpenuhi Dalam waktu 1x 24 dapat melakukan aktivitas secara mandiri jam klien jangka jam 2x24 terlihat

dengan dalam

dokter

pemberian obat anti emetik. 1. Bantu aktivitas 1. berlanjutnya klien sesuai klien mandiri menikmati hidup kebutuhan untuk secara bertahap seperti melibatkan klien dalam memenuhi kebutuhan dasarnya seperti personal hygiene seluas-luasnya seperti yng diterima individu membantu m,emudahkan koping 2. Belajar control bagaimana rasa mandiri dan meningkatkan

kelemahan waktu

klien 2. bombing

- Klien mengeluh Tupen :

dengan kondisi kronis dan ketidakmampuan membantu meningkatkan diri harga

PELAKSANAAN DAN EVALUASI TINDAKAN Tanggal Jam 06 07.30 januari 2005 07.45 1 DX 1&2 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI 1. Memposisikan klien setengah duduk (semi fowler). Respon : Klien mengatakan rasa sesaknya berkurang 2. Membimbing dan melatih klien teknik nafas dalam Respon : kliren merasa sedikit nyaman 08.00 1 3. Mengukur tanda-tanda vital Respon : T = 100/70 mmHg P = 26 x/mnt R = 112 x/mnt S = 36 oC 08.15 1 4. memberi O2 2,5 liter/menit Respon : klien tampk nyaman 08.15 1 5. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemasangan WSD Respon : Dokter menyetujui pemasangan WSD yaitu pda tanggal 22 januari 2005 pukul 12.30 WIB 08.20 4 6. Membantu dan memfasilitasi ADL klien PH : mandi dan gosok gigi dengan melibatkan keluarga Respon : Klien mandi dibantu keluarga 08.40 4 dan lien terlihat segar 7. Merapihkan tempat tidur klien dan mengganti sprey klien dengan yang baru. 09.00 3 Respon : Klien terlihat nyaman 8. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai makanannya bagi kesembuhan Nama & TTD

penyakitnya. Respon : Klien mengatakn bahwa klien menjadi ta pentingnya makan bagi dirinya. 9. kolaborasi pemberian obat anti emetic 10.00 3 dengan dokter. Respon : Doter memberikan resep obat anti emetik 10. Memberi 10.15 3 makan. Respon : rasa mual klien berkurang 11. memberi makan pagi dengan porsi sedikit 10.15 3 tapi sering. Respon : Porsi makan klien habis 7 sendok. 12. memberi obat amoxilin dan vit.B 10.30 10.40 1&3 Respon : klien mau minum obat 13. Memposisikan klien dengan posisi semi fowler. Respon : Klien melakukan posisi setengah duduk. 14. Menganjurkan melakukan teknis nafas 10.45 1 dalam. Respon nyaman 15. Melakukan TTV 12.00 1 Respon : T = 100/70 P = 24 x/mnt R = 94 x/mnt S = 36,6 oC 16. Persiapan melakukan pemasangan WSD 13.00 1 oleh dokter : Klien mengatakan merasa air minum hangat sebelum

Respon

Klien

siap

dilakukan

pemasangan WSD.

EVALUASI Tanggal 06-012005 DP 1 CATATAN PERKEMBANGAN S : - Klien mengatakan sesak berkurang sedkit O : - Respirasi 24 x/mnt - Nadi 94 x/mnt - WSD sudah terpasang A : Masalah teratasi sebagian P : - pertahankan dan lanjutkan intervensi no 1,2,3 & 4. I : - Melakukan tindakan 1. Mengatur posisi klien dengan setengah duduk (semi fowler). 2. Memberikan O2 sesuai kebutu han. 3. Latih dan bimbing klien teknik nafas dalam tiap 2 jam. 4. Mengukur TTV tiap 4 jam. E : - Sesak klien berkurang - Respirasi 24 x/mnt 06-012005 2 - Nadi 94 x/mnt S : Klien mengatakan dapat sedikit istirahat dan tidur dengan nyaman O : Klien tidak terlihat pucat dan mata sedikit tidak Merah. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no 1 & 2 I : Melakukan tindakan 1. Ciptakan lingkungan yang nyaman di ruangan Nama & paraf

klien. 2. Tingkatkan relaksasi pada waktu tidur dan atur posisi yang nyaman E:06-0105 3 Klien sudah sedikit dapat beristirahat dengan tenang. Klien tidak terlihat pucat dan mata sedikit tidak Merah S : Pasien masih mengeluh mual O : Porsi makan tidak habis hanya 8 sendok makan A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 2,3,4 I: Melakukan tindakan 1. Pemberian air hangat sebelum makan 2. Berikan porsi makan sedikit dalam keadan hangat tapi sering 3. Memberikan obat sesuai order dokter E : - Klien mau minum aior hangat sebelum makan - Klien mau makan sedikit-sedikit walaupun hanya 8 06-012005 4 sedok saja S ; Klien mengatakan sudah agak baikan dan tidak lemah dan lesu. O : Aktivitas klien masih dibantu oleh perawat dan Keluarga A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi I : Bantu aktivitas klien sesuai kebutuhan E : Klien sedikit tidak lemah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : EFUSI PLEURA DI RUANG II RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Dsusun Oleh : Rendra Septiyandi 11103229 IIC

DEPARTEMEN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BANDUNG

2004