Sunteți pe pagina 1din 15

PERITONITA DEFINIIE Peritonita este definit ca o reacie inflamatorie a seroasei peritoneale, ca urmare a agresiunii septice.

Sunt definite ca un complex de simptome locale i generale ce urmez agresiuni septice asupra seroasei peritoneale. Iniial au fost considerate boli primitive, datorit faptului c nu erau recunoscute dect n stadiul terminal. Ulterior, s-a dovedit c sunt de obicei secundare, reprezentnd complicaii ale unor leziuni abdominale, i numai excepional primitive.

ANATOMIA I FIZIOLOGIA PERITONEULUI Peritoneul - pereii i viscerele cavitaii abdomino-pelvine sunt cptuite sau mbrcate de seroasa peritoneal. Ca i celelalte seroase, peritoneul este format de o foia parietal i una visceral. Peritoneul parietal (peritoneum parietale) tapeteaz intern pereii cavitii abdomino-pelviene, de care este fixat printr-un esut conjuctiv, fascia subseroas (fascia endoabdominalis), care reprezint o continuare a fasciei endotoracice, ce dubleaz pleura. CAVITATEA PERITONEAL Peritoneul, cea mai ntins seroas a organismului, avnd o suprafa aproape egal cu cea a tegumentelor, reprezint persistena, la adult, a unei pri din celom cavitatea dezvoltat n mezodermul embrionului. Cavitatea peritoneal este mparit n mai multe regiuni, prin dispoziia unor organe i a repliurilor peritoneale care le fixeaz sau le unesc. ntre diferitele regiuni nu exist frontiere absolute, ele comunicnd mai mult sau mai puin larg. Comunicarea poate fi ns uor nchis n condiii patologice, prin aderene i, n acest caz, apar spaii sau loji bine delimitate, n care, se adun colecii patologice. Regiunea previsceral, cuprins ntre peritoneul parietal ventral i faa ventral a viscerelor abdominale, este partea cea mai larg a cavitaii peritoneale, n care se ptrunde prin deschiderea peretelui ventral al abdomenului. Regiunea visceral situat napoia precedentei, este mparit n trei etaje, suprapuse cranio-caudal. Etajul supramezocolic, delimitat cranial de cupola diafragmatic, iar caudal de colonul transvers, cu mezoul su i ligamentele frenocolice, drept i stng; la rndul su se mparte n cinci loji : loja intrahepatofrenic dreapt, cuprins ntre grilajul costal, diafragm, faa conex a ficatului i faa drapt a ligamentului falciform ; loja interhepatofrenic stng, ntre ficat i diafragm, la stnga ligamentului falciform, mai redus ca ntindere i mai puin bine delimitat ca precedenta ; loja perisplenic, situat n jurul splinei, ntre cupola diafragmatic, cranial, i ligamentul suspensor al unghiului stng al colonului , caudal.

ntre ficat i mezocolonul transvers, regiunea este mparit, de micul epiploon, poriunea antropiloric a stomacului, duoden i ligamentul gastrocolic, n dou loji principale : loja subhepatic dreapt sau gastrohepatic ventral, localizat pregastric i ctre dreapta loja gastrohepatic dorsal sau burasa omental, localizat retrogastric i ctre snga. Bursa omental sau cavitatea dinapoia epiploanelor este loja peritoneal cea mai nchis n condiii normale, comunicnd cu precedenta prin hiatul Winslow. Aceasta este cuprins ntre : ventral, lobul caudat, micul epiploon, faa dorsal a stomacului i ligamentul gastrocolic, i dorsal, peritoneul parietal dorsal. Etajul submezocolic se ntinde ntre colonul i mezocolonul transvers i sigmoid cu mezoul su, fiind mparit, de mezenter, colonul ascendent i descendent, n patru spaii : spaiul parietocolic drept, cuprins ntre coclonul ascendent i peretele lateral al abdomenului, are aspectul unui an destul de adnc (colonul fiind voluminos la acest nivel), care unete lojile subfrenic i subhepatic drepte cu groapa iliac intern. Deschis ctre micul bazin, acesta permite trecerea revrsatelor patologice spre fundul de sac Douglas ; spaiul mezentericocolic stng, delimitat ntre faa stng a mezenterului i colonul descendent, comunicnd liber caudal cu cavitatea pelvin ; spaiul parietocolic stng, ntre colonul descendent i peretele lateral al abdomenului, este separat de loja perisplenic prin ligamentul frenocolic stng, iar caudal este nchis de mezosigmoid. Colonul descendent, prin diametrul redus i prin poziia dorsal, nu reprezint o grani evident, spaiul mezentericocolic stng i cel parietocolic stng formnd in realitate un singur spaiu, sinistromezenteric. FIZIOLOGIA PERITONEULUI Peritoneul parietal normal prezint sensibilitate la durere, cldur i traciune, iar cel visceral, la presiune i traciune, sensibilitatea nefiind aceeai n toate punctele. Marele epiploon este practic, insensibil, n timp ce peritoneul diafragmatic, fundul de sac Douglas, peritoneul prepancreatic i preduodenal sunt foarte sensibile. Refexele ce au ca punct de plecare excitaiile nociceptive peritoneale urmez calea sensibilitii generale pentru peritoneul parietal i cea vegetativ, n special simpatic, pentru peritoneul visceral. Clasic, se descriu trei faze ale reaciei reflexe : pentru o iritaie limitat, apar reacii locale, caracterizate prin durere, contractur n situ i pareza segmentului intestinal subiacent, pentru una mai extins, durere i contractur generalizat, hiperestezie cutanat, ileus paralitic i, uneori, sughi, prin iritarea diafragmului; cnd iritaia este intens i se prelingete, apar reacii generale : hipotensiune, tahicardie, polipnee. RESORBIA n 24 de ore peritoneul poate resorbi o cantitate de lichid egal cu greutatea corpului (aceast proprietate a fost folosit pentru dializa peritoneal ). Soluiile apoase sunt repede resorbite (trec rapid n vena port i, mult mai trziu, n sistemul cav sau limfatic). Proteinele, mai ales cele din plasma proprie, se resorb destul de repede, spre deosebire de lipide, care se resorb foarte lent. Substanele inerte (de exemplu talcul) nu sunt resorbite. Elementele figurate i microbii sunt captai n totalitate, pe cale limfatic. O alt particularitate a resorbiei peritoneale este ritmul ei, deorece scade de la o anumit cantitate. Puterea de resorbie a peritoneului variaz cu vrsta, la copil fiind mai mare dect la adult. De asemenea, este modificat i de poziia corpului : n pozie semieznd, aceasta scade cu 15% fa de decubitul dorsal, iar n poziie vertical, cu 25%. Resorbia nu este la fel de intens pe toat ntinderea cavitii peritoneale: foarte activ la nivelul peritoneului diafragmatic i a marelui epiploon, este mai redus n 2

peritoneul pelvian i n mezouri i lipsete la nivelul peritoneului parietal. Antibioticele, n afara aciunii lor directe asupra germenilor patogeni, scad capacitatea de resorbie parietal a substanelor toxice SECREIA PERITONEULUI n cavitatea peritoneal exist normal cam 30 ml serozitate, vscoas, bogat n substne proteice i minarale, coninnd i leucocite, care-i confer un oarecare grad de rezisten la infecii. Serozitatea peritoneal permite alunecarea uoar a anselor, indispensabil motilitii intestinale. n stare patologic cantitatea de lichid secretat de seroasa peritoneal este mare : n inflamaiile peritoneului, lichidul (exudat) este bogat n fibrin, mucin i elemente celulare, a cror prezen explic proprietatea peritoneului de a lupta mpotriva infeciei, prin formarea aderenelor care localizaz procesul patologic i reduce resorbia toxinelor. La o or dup ce n peritoneu s-au introdus germeni puin viruleni, exudatul fibrinos este foarte important. Hipersecreia se explic prin vasodilataia accentuat a capilarelor subeseroase, asociat cu creterea permeabilitii lor ; n hipertensiunea portal, staza venoas i cea limfatic duc la creterea permeabilitii capilare. La acestea se adaug, cnd hipertensiunea portal este produs de ciroz, creterea permeabilitii capilare prin factori careniali multipli, scderea serinelor plasmatice, cu scderea presiunii coloidale n patul vascular, retenia de sodiu ; n carcinomotoza peritoneal, ascita apare prin scderea capacitii de drenaj a limfaticelor peritoneale, inundate de celule canceroase. La acestea se adaug tulburri de permeabilitate a capilarelor sanguine, care explic aspectul sanguinolent al ascitei. FUNCIA FAGOCITAR I IMUNITAR Funcia fagocitar, esenial pentru distrugerea germenilor, este n legtur strns cu funciile de secreie i resorbie. Cu ct puterea de secreie a peritoneului esrte mai mare, cu ct fagocitoza este mai accentuat. n infeciile peritoneale masive, n care capacitatea de aprare a organismului este siderat, se constat semne generale grave, n timp ce reacia local este redus, secreia peritoneal este minim, iar fogocitoza histiocitar absent. Rolul mezourilor i al marelui epiploon . Mezourile posed proprietile generale ale peritoneului, la care se adaug funcia lipopexic. Marele epiploon are funcia lipopexic accentuat, putnd ajunge la un volum important la obezi. Micrile diafragmului i imprim o deplasare continu, cu ajutorul creia poate controla, n permanen, cavitatea peritoneal. n concordan cu puternica sa funcie secretorie, epiploonul mai are i o important aciune fagocitar, ajut de posibilitatea de mobilizare i funcia de resorbie. El are i un important rol plastic, acoperind pierderile de substan ale seroasei peritoaneale (aciune epiploonopexic). Dinamica peritoneal. Viscerele sunt ntr-o continu micare, permis de serozitatea din cavitatea peritoneal. Presiunea intraabdominal nu este constant, variind n condiii normale n funcie de : presiunea atmosferic, poziia corpului, presiunea static a viscerelor parenchimatoase, gradul de plenitudine a organelor cavitare, tonusul musculaturii abdominale. Tusea, defecaia, miciunile dificile mresc presiunea intraabdominal, ca i modificrile survenite n coninutul abdominal (revrsat intraperitoneal, tumori). Micrile de pomp aspiratoare-respingtoare ale diafragmului prezint un interes deosebit n nelegerea localizrii unor peritonite nchistate contrar legilor gravitaiei (abcesul subfrenic care complic o apendicit acut). 3

Un alt factor care face ca puroiul s nu se localizeze ntotdeauna n prile declive ala cavitii peritoneale este capilaritatea, for mecanic ce acioneaz ntre viscerele alipite, atta timp ct n cavitatea peritoneal nu s-a acumulat un revrsat abundent. CLASIFICARE Dup calea de ptrundere 1. Peritonite primitive seroasa peritoneal este inoculat de la distan sursa infeciei e reprezentat de un focar situat la distan de peritoneu sunt rare (sub 5%) sunt monobacteriene 2. Peritonite secundare seroasa peritoneal este inoculat prin distrugerea integritii tractului digestiv (proces patologic intraabdominal) sunt cele mai frecvente (95%) sunt pluribacteriene reprezint adevratele peritonite chirugicale Dup evoluie acute cronice Dup agentul cauzal aseptice (chimice) inflamaia nu este de natur bacterian, ci chimic, iritativ (HCl, sruri biliare, fermeni pancreatici) septice (bacteriene) Principalele boli cauzatoare de peritonit bacterian sunt: apendicita acut ulcerul gastric i duodenal perforat salpingita acut colecistita acut pancreatita acut Cele mai frecvente bacterii identificate n peritonite, sunt: aerobi gram pozitivi (E. coli, Enterobacter, Klebsiela) aerobi gram negativi (Enterococi) anaerobi (Bacteroides, Clostridium) fungi (Candida) Dup extensia procesului inflamator peritonite generalizate (difuze) procesul inflamator se extinde la ntreaga seroas peritoneal peritonite localizate inflamaia se localizeaz doar la o parte a cavitii peritoneale ETIOLOGIA n peritonitele acute difuze se refer la discutarea factorilor cauzali n formele secundare sau primitive. Peritonitele secundare : este esenial nsmnarea continu a peritoneului, pornind de la leziunea intraabdominal. Peritonitele secundare prin propagare : orice infecie acut a unui organ coninut n cavitatea abdominal se poate propaga la peritoneu, fie prin continuitate, fie pe cale limfatic. Uneori este greu de precizat, chiar intraoperator, dac infecia s-a produs prin propagare sau printr-o perforaie minim. Peritonitele secundare prin perforaie provin prin : cauze externe plgi penetrante ale abdomenului, cu sau fr leziuni viscerale 4

contuzii abdominale ci leziuni viscerale ; intervenii chirurgicale abdominale ; perforaie visceral accidental dup diverse examene endoscopice sau punciibiopsii ; perforaie uterin post-abortum sau dup manevre obstetricale ; perforaia patologic a unui segment al tubului digestiv, de la esofagul abdominal la segmentul intraperitoneal al rectului, ca i perforaiilor patologice ale cilor biliare intra- i extrahepatice ; perforaii netraumatice n afara tubului digestiv : de menionat ruptur de peritoneu a unei hidronefroze i ruptur patologic sau spontan a vezicii urinare ambele foarte rare ; ruptur de peritoneu a unei colecii supurate : obinuit aceasta este de origine genital (piosalpinx, abces ovarian, chist ovarian supurat), mai rar renal (abces, pionefroz), hepatic (abces hepatic, chist hidatic supurat), splenic (abces splenic, chist hidatic supurat) sau pancreatic (mai ales pancreatita acut supurat, abcedat). Uneori, peritonita difuz se produce prin ruptura secundar a unei peritonite localizate (abces peritoneal) ori a unei adenopatii mezenterice supurate. Peritonitele primitive: peritonitele prin metastazare septic hematogen dintr-un focar situat extraabdominal, nsmnrile primitive pe cale natural de comunicare cu mediul extern a aparatului genital feminin, nsmnrile avnd ca punct de plecare plaga ombilical infectat la nou-nscut. Peritonitele primitive ar fi, cel puin iniial, obinuit unimicrobiene (pneumococ, streptococ, gonococ). n peritonitele secundare, de obicei, este vorba de asocieri microbiene variabile, adesea att cu germeni aerobi, ct i anaerobi, care stabilesc ntre ei relaii complexe de sinergie i antagonism. Bineneles, n perforaiile digestive predomin flora microbian care se afl obinuit n intestine. FORME CLINICE 1. Forma acut cea mai frecvent 2. Forma supraacut caracterizat prin intensificarea tuturor semnelor de iritaie peritoneal 3. Forma subacut prezint o simptomatologie atenuat prognosticul este favorabil 4. Peritonita toxic semnele generale domin tabloul clinic semnele locale sunt estompate apare la bolnavii care au suportat a doua sau a treia peritonit i care reacioneaz paradoxal sunt grave, frecvent duc la deces 5. Peritonitele astenice forma astenic de la nceput, se ntlnete rar, ndeosebi la bolnavii tratai cu cortizon forma neglijat, este peritonita care a ajuns ntr-un stadiu terminal, atunci cnd semnele clinice sunt extrem de estompate forma rcit prin antibiotice care evolueaz fr contractur i chiar fr durere 6. Peritonita postoperatorie de cele mai multe ori, la cteva zile postoperator, apare simptomatologia clar a unei peritonite

n alte cazuri, simptomele sunt atenuate, mascate de sedative i antialgice sau confundate cu o banal durere postoperatorie, n asemenea cazuri, peritonita poate fi bnuit datorit urmtoarelor semne: nereluarea tranzitului digestiv reapariia stazei gastrice dup o perioad de evoluie favorabil tulburri respiratorii oligurie cu evoluie spre IRA ANATOMIA PATOLOGIC Prin situarea sa, peritoneul este oricnd expus riscului unei contaminri, deoarece mbrac intestinul, al crui coninut este septic, iar n limfaticele din mezouri limfa este ncrcat cu germeni. n condiii normale, asepsia cavitii peritoneale este permanent asigurat prin proprietile specifice seroasei : capacitatea de secreie i resorbie, funciile fagocitar i imunitar controlate de sistemul central, informat graie bogiei n terminii nervoase a seroasei. n faa agresiunilor microbiene sau numai chimice, prin revrsarea coninutului din tubul digestiv superior, iritaia terminaiilor nervoase declaneaz iniial sistemul specific de aprare. Congestia accentuat la nivelul viscerelor, epiploonelor, mezourilor, apoi i la nivelul peritoneului parietal deschide scena. Modificrile permeabilitii capilare i urmeaz, explicnd edemul subseros i exsudatul serofibrinos intraperitoneal. Cnd agresiunea microbian este deosebit de puternic, congestia abia apuc s determine un oarecare exudat fibrinos, cci resorbia masiv de germeni i toxine de pe o suprafa aat de ntins ca cea a peritoneului declaneaz o septicemie, care sidereaz reaciile de aprare ale organismului si duce rapid la moarte. n infeciile mai puin virulente, n cavitatea peritoneal se adun cantiti variabile de puroi, pe care, n condiiile neregularitilor de relief ale viscerelor i a repliurilor peritoneale, depozitele de fibrin le izoleaz n pungi. Dac reacia specific se dovedete insuficient, endoteliul dispare i intr n joc aprarea conjunctiv, pe care o susine esutul conjunctiv subendotelial : infiltraia inflamatorie difuz va aduce, n cel mai bun caz, la formarea unor cicatrice fibrinoase, care pot deveni surs de ocluzie intestinal ulterioar. n peritonitele prin propagare, evoluia mai lent a nsmnrii peritoneale las mai mult rgaz peritoneului s reacioneze. n peritonitele prin perforaie, modificrile fiziopatologice pot fi diferite. Se deosebesc urmtoarele forme : peritonite chimice : cnd coninutul prii superioare a tractului digestiv se vars n peritoneu, acidul clorihidric, pepsina, bila sau enzimele pancreatice determin o adevarat arsur chimic intern. Hiperemiei intense iniiale i urmeaz edemul retroperitoneal i trecearea n cavitatea peritoneal a unei mari cantiti de lichide bogate n proteine, care, astfel sechestrate, scad volumul plasmatic. Se adaug stocarea de lichide n ansele intestinale dilatate (intestinul pierde capacitatea de a resorbi lichidele din lumen i i amplific funcia secretorie). Dac procesul continu, scad ntoarcerea venoas ctre cordul drept i debitul cardiac i se instaleaz ocul hipovolemic, fra a mai lsa timpul necesar de apariie a ocului septic. Ulterior survine infectarea lichidului revrsat, a crei origine este nc discutat : dac unii admit trecerea germenilor prin perforaie, ali invoc migrarea microbian prin peretele intestinal (n special colic) n parez, direct sau prin intermediul limfaticelor ; peritonitele bacteriene sunt reprezentate de perforaia unui organ cu coninut septic (intestin subire, colon, apendicit acut, colecistit acut). n aceiai categorie intr ruperea n peritoneu a unei colecii purulente. Germenii prolifereaz rapid i peritoneul rspunde prin edem retroperitoneal i revrsat 6

serofibrinos, iar n ansele paretice se adun lichid de hipersecreie. Se adaug pierderea de lichide prin vrsturi. Pe de alt parte, resorbia n circulaie a germenilor microbieni i toxinelor influeneaz funcia aparatului cardiovascular, altereaz centri nervoi reglatori, dau insuficien miocardic i modific rezistena periferic ; peritonitele combinate : exemplul tipic este decelarea unei anse intestinale care a suferit o ocluzie prin strangulare (brid, volvulus, hernie intern). Pesistena n timp a fluxului arterial n ansa strangulat duce la acumularea, n interiorul ei, a unor cantiti importante de secreii intestinale amestecate cu snge, care scad volemia. Sngele revrsat n ans i n esuturile devitalizate favoreaz dezvoltatea germenilor, a cror virulen crete datorit ischemiei locale. Cnd intestinul se necrozeaz i perforeaz n peritoneu se revars un lichid, n acelai timp, caustic i virulent. Indiferent de felul peritonitei, la un moment dat apar o serie de manifestri secundare care agraveaz prognosticul. Insuficiena circulatorie, n producerea creia intervin : hipovolemia (prin lichide stocate n cavitatea peritoneal, n esuturile edemaiate, n ansele dilatate, sau lichide care se pierd prin vrsturi i febr) ; aciunea toxic asupra aparatului cardiovascular direct i asupra centrilor nervoi ; insuficiena respiratorie ; tulburrile metabolismului celular. Insuficiena respiratorie: distensia abdominal i reducerea mobiliti diafragmului scad funcia ventilatorie, carea agraveaz insuficiena circulatorie i tulburrile matabolismului celular. Aceast tulburare este cu att mai grav, cu ct peritonita crete nevoile de oxigen. n stadii avansate se adaug microtromboze n vasele pulmonare. Insuficiena renal este, pe de o parte, expresia scderii perfuziei tisulare, iar pe de alt parte, consecina subsanelor nefrotoxice ce se resorb din focarul peritoneal. Insuficiena hepatic se observ mai rar i n orice caz mai trziu. Icterul i modificarea probelor funcionale hepatice o atest. Aceasta se poate asocia cu insuficiena renal, n cadrul aa numitului sindrom hepatoreanal, att de discutat i controversat ca patogenie. Insuficiena suprarenal: uneori devine evident o insuficien suprarenal prealabil latent. Probleme deosebite ridic perforaiile digestive la bolnavii tratai un timp ndelungat cu cortizon. Tulburrile metabolismului celular : trecerea apei i a clorurii de sodiu din spaiul interstiial n vase, trecerea ionilor de sodiu n celule i ieirea celor de potasiu i de magneziu, apariia acodozei metabolice prin metabolismul celular n anaerobioz, ca urmare a scderii perfuziei tisulare, complic tulburrile produse de infecia peritoneal, astfel nct, dac nu se intervine la timp, se instaleaz leziuni ireversibile. Diferitele manifestri secundare au o amploare variabil n funcie de brutalitatea cu care se instaleaz peritonita, de virulena germenilor, suprafaa peritoneal interesat, terenul pe care evolueaz (la vrstnici i copilul mic gravitatea este deosebit, ca i atunci cnd preexist leziuni ale unor organe care interfereaz cu mecanismele de aprare ale organismului). SEMNELE FUNCIONALE Nu au valoare prin ele nsei, prezint interes deoarece ndreapt atenia spre suferina abdominal, dar absena lor nu impune nici o concluzie. Durerea este cel mai constant semn i, n acelai timp, semn de alarm prin excelen. Trebuie precizate: modalitatea de debut (brutal sau nu), sediul (localizat sau difuz), evoluia, iradierea, paroxismele toate au importan n diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei brutal n perforaie, fr ca aceasta s fie ns o not absolut caracteristic. Poate fi iniial localizat, difuznd intr-o etap ulterioar, sau de la nceput difuz. Sediul iniial al durerii localizate are valoare diagnostic, care ns nu 7

trebuie absolutizat , se cunosc apendicite perforate cu dureri epigastrice sau ulcere perforate cu dureri n fosa iliac dreapt. Durerea poate fi continu i stabil sau cu exacerbri paroxistice. Poate iradia n grade i locuri diferite. Exist autori care acord o importan diagnostic durerii iradiate n umr (scapulalgie). O asemenea iradiere a durerii nu este caracteristic, observnduse i n afeciunile hepatobiliare. Vrsturile sunt frecvente, alimentare sau biliare iniial ele pot contribui, atunci cnd sunt abundente, la deshidratatea bolnavului. SEMNE CLINICE GENERALE au o valoare mult mai apreciativ asupra strii generale a bolnavului, dect, o valoare diagnosticat, deoarece nu sunt nici constante (lipsesc adesea la debutul peritonitei), nici caracteristice. Pulsul poate fi normal sau accelerat, concordant cu creterea termic. Lipsa de concordan ntre puls i temperatur constituie un indiciu preios de apreciere a gravitii unei peritonite tardive. Tensiunea arterial, iniial normal, scade cnd se instaleaz starea de oc. Aspectul bolnavului : peritonita incipient poate evolua cu stare general modificat. n peritonita avansat, bolnavul este nelinitit, imobil sau agitat faciesul este modificat. SIMPTOME OBIECTIVE Inspecia abdomenul e imobil, retractat, nu particip la micrile respiratorii la bolnavii slabi, se evideniaz relieful muchilor drepi abdominali tusea este dureroas sau imposibil Palpare durerea provocat, sediul dureros maxim, sugereaz locul de debut al iritaiei peritoneale, semnul BLUMBERG decompresiunea brusc a peretelui abdominal, dup o palpare blnd, profund, poate fi dureroas aprarea muscular, marcheaz debutul iritaiei peritoneale reprezint contractura voluntar a muchilor drepi abdominali, ca rspuns la palpare aprarea muscular poate fi nvins printr-o palpare blnd i progresiv (semnul OUDARD) contractura muscular, reprezint cel mai constant i sigur semn al peritonitei ! este o contractur involuntar i neprovocat a musculaturii abdominale, care are urmtoarele caracteristici: dureroas, tonic, permanent i invincibil. EXAMENE PARACLINICE EXAMENE DE LABORATOR n ansamblu, semnele biologice permit stabilirea bilaului evolutiv al bolii, ureea sanguin, diureza, ureea urinar, ionograma are valoare n supravegherea evoluiei bolnavului i n terapeutic. n ce privete leucograma, dac leucocitoza cu devierea formulei spre stnga este frecvent ntlnit, valorile normale sau chiar sczute nu pot exclude peritonita. EXAMENUL RADIOLOGIC prezint un interes capital n peritonitele prin perforaie, unde pot evidenia pneumoperitoneul. Lipsa pneumoperitoneului se observ ns ntr-un numr important de cazuri. Se prefer radiografia, folosind filme mari, care s cuprind abdomenul n totalitate, inclusiv cupolele diafragmatice. Dac bolnavul poate sta n picioare, radiografiile se fac n picioare ,dac este prea slbit - n decubit lateral stng. Exemenul radiologic evideniaz uneori i un grad de parez intestinal cu prezena unor imagini aerice sau hidroaerice intestinale, sau o mare imagine hidroaeric sub hemidiafragmul stng, n cazul dilataiei gastrice acute. Laparascopia (peritoneoscopia) este util cnd semnele clinice, examenul radiologic i datele de laborator nu sunt concludente. Explorarea laparoscopic sevete pentru stabilirea diagnosticului diferenial cu : pancreatit acut, ulcer gastroduodenal peforat acoperit, infarctul mezenteric, colecistita acut, apendicita acut (mai ales subhepatic), anexita acut,pelviperitonita. 8

Este contraindicat la bolnavii cu insuficien cardiac, emfizem pulmonar avansat, stare de oc, tulburri de coagulare, distensie abdominal prin parez intestinal, intervenii abdominale anterioare cu aderene intraperitoneale. Modificrile tabloului clinic n peritonite permit descrierea mai multor forme clinice. Formele dup intensitate sunt : forma acut, cel mai frecvent obsevat, este descris mai sus ; formele supraacute se caracterizeaz prin intensificarea tuturor semnelor de infecie peritoneal de la nceput durere vie, n mai puin de o or, contractur generalizat cu abdomen de lemn,oprirea tranzitului, temperatur ridicat, puls rapid, slab btut, depresibil ,facies alterat, cu ochii ncercnai, strlucitori, pomeii roii i limba uscat , oligurie i albuminurie. formele subacute se caracterizeaz printr-o simptomatologie atenuat diagnosticul este posibil, prognosticul este favorabil. Peritonitele toxice reprezint o varietate a formei supraacute. Semnele generale sunt dominante i se caracterizeaz prin: agitaie cu confuzie cu imobilitate lucid i dureroas, tent cenuie a tegumentelor, puls rapid i slab, discordant fa de temperatur, care este uor crescut, normal sau exist chiar hipotermie, zgomote cardiace asurzite, oligurie. n contrast cu semnele generale severe, uneori contractura este slab sau nlocuit de aprare muscular ori numai de durere la palparea profund. Peritonitele astenice survin n trei circumstane : peritonita neglijat, ajuns ntr-un stadiu terminal, n care fiecare semn al tabloului clinic i-a pierdut vigoarea (contractura a disprut, abdomenul fiind dureros numai la decompresiunea brusc, temperatura este n jurul lui 38C, pulsul este frecvent disociat fa de febr, tegumentele sunt uscate, tensiunea arterial scade n schimb gsim : meteorism accentuat, pierdere ponderal accentuat subicter i oligoanurie, septicemia i colapsul sunt cauze de deces al acestor bolnavi, diagnosticai tardiv). forma astenic de la nceput, reprezentat altdat de perforaia tific, este rar ntlnit n prezent (exemplul tipic l constituie perforaia rectocolitei ulcerohemoragice la un bolnav tratat cu cortizon : alterarea strii generale, lipsa contracturii, dureri moderate cu mpstare local, care necesit examenul radiologic pentru evidenierea pneumoperitoneului ; gravitatea ine de teren i, mai ales, de influena corticoterapiei la care sunt supui aceti bolnavi) ; peritonitele rcite prin antibiotice ce observ n apendicitele supurate, colecistitele gangrenoase, supuraiile genitale, perisigmoiditele care evolueaz sub tratament antibiotic infecia peritoneal are n aceste cazuri tendina la nchistare i cronicizare . n acelai grup se pot ngloba unele peritonite postoperatorii la bolnavi tratai intens cu antibiotice . FORME EVOLUTIVE n afara peritonitei acute difuze care se instaleaz i se menine ca atare, se deosebesc : peritonitele secundare localizate : dup alerta unui debit violent, infecia se localizeaz, se inchisteaz, prin dezvolatrea unui baraj de aderene. Aceast form se observ mai des n peritonitele primitive, dect n cele secundare ; peritonitele secundare difuze : difuziunea este precedat de o faz local a infeciei, pe care anamneza sau examenul clinic o deceleaz. Exist apendicite acute n care, imediat dup o criz dureroas, fenomenele generale se atenueaz i local se constituie de obicei un plastron apendicular. Uneori plastronul trece chiar neobservat de bolnav sau medic. Dup o perioad de acalmie se instaleaz tabloul peritonitei difuze. 9

Acelai lucru este valabil pentru colecistita sau salpingita acut, urmate de peritonit plastic adeziv, care izoleaz iniial procesul inflamator, iar secundar apare peritonita difuz. n asemenea cazuri vorbim despre o peritonit difuz n doi timpi. Diagnosticul pozitiv ia n considerare existena unui focar de infecie intraperitoneal i juxtaperitoneal, bnuit uneori, din anamnez, prezena semnelor clinice abdominale, examenele de laborator i radiologice. Diagnosticul etilogic cu toate c indicaia operatorie se impune n primul rnd, alegerea cii de acces poate profita de cunoaterea etiologiei peritonitei. Primele elemente orientative asupra etiologiei le confer anamneza, insistnd asupra antecedentelor digestive (gastrice, biliare, apendiculare) sau ginecologice. Sediul maxim al durerii i contracturii este un element important. n unele cazuri diagnosticul etiologic este uor : traumatism abdominal, intervenie septic intraabdominal, natere sau avort septic. Diagnosticul este de asemenea uor dac peritonita survine n cursul unor afeciuni recunoscute i tratate nainte de dezvoltatea peritonitei. Diagnosticul diferenial se face cu o serie de afeciuni extra-abdominale. Formele toxemice supraacute de peritonit pot fi uor confundate cu unele intoxicaii generale, otrviri (arsenic, mercur), faza precomatoas a acidozei diabetice, a uremiei cu manifestri digestive, n care alterarea strii generale se asociaz cu vrsturi i dureri abdominale. n acestea nu exist contractur, iar semnele asociate i anamneza sunt diferite. Cnd domin durerea, dou diagnostice sunt dificile: unele infarcte miocardice se pot nsoi de dureri epigastrice intense i vrsturi, n timp ce ascultaia cordului este normal. Diagnosticul diferenial cu o perforaie ulceroas va fi fcut prin : absena contracturii epigastrice, durerile anginoase la efort prezentate n anamnez i examenul electrocardiografic repetat (uneori, un prim examen poate fi normal) ; infeciile acute ale organelor toracice (preumonie, pleurezie, pericardit). Semnele abdominale n cursul acestor afeciuni sunt prezente mai ales la copil i adolescent i se traduc prin dureri, aprare muscular, vrsturi. Lipsete ns contactura adevrat, respiraia este rapid i superficial, iar ascultaia i examenul radiologic atest afeciunea toracic. La rndul lor, peritonitele supramezocolice se pot nsoi de o simptomatologie la baza plmnilor, chiar n lipsa unei leziuni toracice (submatitate, linite respiratorie), sau determin leziuni pleuropulmonare secundare, care complic interpretarea. Peritonitele acute mai trebuie difereniate de o serie de afeciuni medicale. Colica hepatic n forma sa obinuit, cu dureri n hipocondrul drept, care iradiaz n spate i umrul drept, nu se nsoete de contractur abdominal i cedeaz la tratamentul antispetic, este uor de recunoscut, dar unele peritonite biliare pot avea, dup furtuna de debut, o perioad de acalmie neltoare. Colica nefretic simuleaz mai des ileusul dect peritonita. La unii bolnavi poate fi greu de deosebit contractura abdominal voluntar, antalgic, de contractura din peritonit. Durerile sunt de obicei dorsale, spontan i la semnul clinic (semnul Giordano pozitiv), unilaterale sau cu predominan unilateral, iradiaz spre organele genitale externe i se nsoesc de tulburri urinare : polakiurie, disurie, hematurie uneori microscopic. Prin intensitatea durerilor spontane, la palparea simpl, la percuia sacadat (semnul rezonatorului) i la decompresiunea brusc (semnul Sciotkin-Blumberg), unele puseuri de enterocolit evoc o peritonit, dar absena contracturii i scaunele anormale permit de obicei diagnosticul. Peritonitele acute trebuie difereniate i de alte leziuni chirurgicale abdominale. Ocluzia intestinal nu prezint contractur, iar examenul radiologic n ortostatism arat imagini hidroaerice. Se cunoate ns c orice peritonit acut se nsoete de ileus 10

paralitic, n cadrul cruia pot exista imagini hidroaeric, ce este drept reduse numeric, i c n formele avansate ale peritonitei contractura abdominal dispare. O ocluzie prin strangulare se complic cu peritonit, dup cum evoluia tardiv a peritonitei poate s apar o ocluzie mecanic. Torsiunile viscerale (chistul ovarian, fibromul pediculat, marele epiploon) se manifest prin dureri violente i, uneori, contractur. Evidenierea unei formaiuni tumorale la examenul clinic al abomenului sau la tactul genital are valoare deosebit n precizarea diagnosticului preoperator. Infarctul mezenteric : infarctul arterial se bnuiete la un bolnav cu ateroscleroz sau o afeciune cardiac i fibrilaie arterial, care prezint o durere acut, cu oprirea tanzitului intestinal i vrsturi. n antecedentele bolnavilor cu infarct de origine venoas se poate gsi o afeciune acut abdominal, ca, de exemplu, o apendicit acut. Examenul radiologic evideniaz distensia difuz a anselor intestinale, de obicei fr niveluri hidroaerice. Prin puncia peritoneului se recolteaz lichid sanghinolent, fetid. n stadii avansate, necroza intestinal produs de infarct duce la peritonit. Hemiperitoneul mprumut numeroase semne ale peritonitei. n ruptura sarcinii extrauterine, ntrzierea menstruaiei, anemia, durerile cu localizare pelvin, datele furnizate de tactul vaginal i puncia le peritoneal pe cale vaginal permit diagnosticul ; dar exist i forme neltoare, fr anemie i cu contractur abdominal. Calea de acces : cnd diagnosticul este precis, se prefer abordul direct al organului : dac sursa peritonitei nu este cunoscut, se practic o incizie median supra i subombilical, care, dup explorarea cavitii peritoneale, se poate prelungi n direcii diferite. Explorarea i toaleta cavitii peritoneale ca i suprimarea sursei de nsmnare continu a peritoneului sunt principiile fundamentale ale operaiei. Chirurgul are de ales ntre urmtoarele soluii : sutura unei perforaii n esutul sntos; extirparea total a organului cavitar perforat ; extirparea parial a unui segment al tubului digestiv, urmat de restabilirea continuitii, imediat, mai rara tardiv (colon); punerea n contact a leziunii cu exteriorul (fistulizarea dirijat a unui ulcer perforat operat tardiv, exteriorizarea unui segment de colon patologic). Sutura peretelui abdominal ridic probleme deosebite din cauza incidenei mari a supuraiei postoperatorii consecin a nlocuirii masive cu germeni n cursul manevrelor intraoperatorii (n peritonitele avansate, tegumentele i grsimea subcutanat pot fi lsate deschise sau apropiate numai prin cteva puncte de sutur; dac a 5-a zi plaga este curat se procedeaz la sutura ei secundar). Antibioterapia (administrarea se face pe baza antibiogramei) reprezint un adjuvant important al actului operator. Tratamentul antiinfecios local are dou aspecte : splarea peritoneului, intraoperator, cu soluii de antibiotice i perfuzia continu sau intermitent cu acelai soluii n perioada postoperatorie. Reechilibrarea metabolic cuprinde reechilibrarea hidric, electolitic, acidobazic i nutritiv i reprezint o veritabil urgen n tratament. Reechilibrul funcional se refer la meninerea circulaiei, a respiraiei, a excreiei, a funcionalitii hepatice i suprarenaliene la nivelul unor parametri ct mai apropiai de cei fiziologici. Un principiu de baz al tratamentului se refer la prevenirea ocluziei postoperatorii. Pentru tratarea peritonitelor difuze acute se mai gsesc propuse o serie de metode complementare (hipotermia general fizic i sau farmacodinamic ; oxigenoterapia hiperbar ; unele droguri, cum ar fi aldosteronul, histamina, antihistaminicele), care nu pot fi ns corect evaluate ca efect dup datele prezente. PERITONITELE ACUTE DIFUZE SECUNDARE Peritonitele prin perforaie gastroduodenal la adult, ulcerul gastroduodenal perforat ocup primul loc ca frecven, reprezentnd o a doua cauz dup peritonitele apendiculare. Excepional se noteaz perforaia cancerului gastric, a unui volvulus gastric acut, cu necroza pereilor stomacului, a unei gastrite flegmonoase. 11

Peritonitele apendiculare ocup primul loc ca frecven : peste 60%, n unle statistici. Inflamaiile acute ale apendicelui realizeaz dou tipuri de peritonit difuz : prin propagare i prin perforarea unui apendice gangrenos. Evoluia spre peritonita difuz se poate realiza direct n prelungirea evoluiei unei apendicite acute simple sau dup o evoluie clinic n doi sau trei timpi. n prima eventualitate, cea mai des observat n practic, semnele clinice ale iritaiei peritoneale depesc cadrul gropii iliace drepte, avnd caracter progresiv difuzant. n formele n doi sai trei timpi, uneori, se pot percepe, n afara semnelor peritonitei difuze, o mpstare profund sau o colecie n groapa iliac dreapt. Peritonitele prin perforaia intestinului subire intestinul subire este relativ rar sediul unei leziuni care s duc la peritonit. Dac perforaiile sunt rare, impresioneaz multitudinea cauzelor acestora. Adugnd la aceasta faptul c tabloul clinic este polimorf, dar necaracteristic, nelegem de ce diagnosticul se precizeaz cel mai des intraoperator. Perforaia la un bolnav cu neoplasm de colon este o complicaie care survine n aceast boal, cel mai des tumoarea fiind situat pe colonul stng. Perforaia se poate produce la nivelul tumorii, prin necroza acesteia, sau mai frecvent proximal de ea (perforaie diastatic), prin intervenia, n grade variabile, a distensiei mecanice, a factorului vascular, mai ales la vrstnici ateroscleroi, i a infeciei cu carater necrozant. Ulcerul simplu al colonului ar perfora n 75% din cazuri, explicnd mai mult de 10% din perforaiile intestinului gros. Uneori, este foarte greu de deosebit macroscopic de perforaia unui mic diverticul sau de perforaia diastatic. Perforaia n plin puseu acut al rectocolitei necrozante este deosebit de grav, mai ales c aceti bolnavi sunt de adesea tratai cu corticoizi. TRATAMENT Inundarea cavitii peritoneale cu materii fecale este un element de mare gravitate, impunnd o toalet ngrijit intraoperatorie, cu splarea marii caviti cu antibiotice, un tratament corect al leziunii, adaptat n funcie de localizarea i natura acesteia i innd seama de starea general a bolnavului, un drenaj larg asociat cu irigaie peritoneal i aspiraie continu, postoperator. Punerea n contact a leziuni cu exteriorul, de obicei prin exteriorizarea unui segment mobil al colonului, i pstreaz o serie de indicaii. Anusul cecal larg deriv bine, dar frecvena supuraiilor parietale i pierderea abundent a unui coninut lichid iritant confer o gravitate deosebit acestei practici. Excizia-sutura poate fi folosit atunci cnd n aval nu exist nici un obstacol i, oricnd este posibil, va fi asociat cu un anus derivativ proximal sau cu introducerea unei sonde moi, multi perforate, condus retrograd prin anus, cel puin pn n colonul sigmoid. Atunci cnd leziunile locale o impun i starea general o permite, hemicolectomia dreapt poate soluiona radical leziunile situate la nivelul colonului drept. La nivelul colonului stng, colectomia stng de diferite ntinderi poate fi urmat de restabilirea imediat a continuitii, preferabil cu anastomoz terminoterminal, asociat de unii cu fistulizarea proximal a colonului. Mai des ns restabilirea este lsat pentru un al doilea timp i capetele colice sunt deschise la tegumente sau se nfund captul distal i se deschide la piele cel proximal. Peritonitele biliare peritonita biliar este o afeciune grav consecutiv apariiei unui revrsat biliar n cavitatea peritoneal, provenind din cile biliare extra sau intrahepatice, de la nceput septic, sau care se infecteaz secundar (uneori, prin migrarea germenilor prin peretele intestinal). Clasic se disting dou tipuri de peritonit biliar : prin perforaie ; fr perforaie aparent (fie c perforaia nu este descoperit la intervenie, fie c exist leziuni mici, difuze, ale pereilor cilor biliare, cu tulburri de permeabilitate care permit trecerea bilei n peritoneu). ETIOLOGIE 12

Pentru peritonita biliar prin perforaie se discut urmtorii factori : colecistita acut; angiocolita (litiazice sau nelitiazice) pot fi cauza unei peritonite biliare. Germenii obinuii sunt colibaciliul i enterococul. Perforaiile colecistitului sunt complicaii rare ale colecistitelor acute, dar reprezint etiologia cea mai frecvent. traumatismele cilor biliare ; peritonitele biliare postoperatorii ; peritonitele dup puncie-biopsie a ficatului sau dup colangiografia transparietal . TRATAMENT n peritonitele biliare prin perforaie vezicular, n cadrul tratamentului chirurgical se practic colecistomia sau, cnd starea general a bolnavului este alterat, colecistostomia. n cele prin perforaia cii biliare principale sau a cilor biliare intrahepatice, explorarea intraoperatorie (prin colangiografie, injectarea albastrului de metilen n cile biliare, explorare instrumental, eventual coledocoscopie) permite precizarea sediului perforaiei i a etiologiei acesteia. n prezena unui obtacol pe coledocul terminal (calcul, oddit stenozant), dac starea general este satisfctoare i nu exist contraindicaii speciale legate de teren, se poate proceda la restabiirea permeabilitii cii biliare principale (ndeprtatea calculului prin coledocotomie sau duodenotomie) urmat de drenaj biliar extern prin tub Kehr sau drenaj transhepatic. Indiferent de sediul perforaiei, drenajul de vecintate cu tuburi de dren ca i drenajul peritoneal sunt obligatorii. Peritonitele ginecologice peritonitele ginecologice difer n funcie de etiologie (post-abortum, spontane, microbiene, mecanice) i gradul de extindere (generalizate sau pelviene). Mecanismul este dublu : fie prin propagarea direct a unei infecii care pornete din tractul genital, fie prin perforaia unei leziuni inflamatorii a acestuia. Avortul provocat joac un rol important. Pelviperitonita prin propagare este mai frecvent. Clasicii o atribuiau, pe bun dreptate, gonococului. De fapt, gonocociile peritoneale au devenit mai rare, infeciile actuale fiind, mai ales, cu germeni banali asociai. Debutul este impresionant, cu febr, tahicardie, vrsturi, diaree, la o femeie tnr, fr antecedente genitale, sau cu semne de infecie pelvian prezente de muli ani. Aprarea abdominal poate fi generalizat, dar contractura lipsete sau este limitat la abdomenul inferior. Micul bazin este uniform dureros. La tueul vaginal, mobilizarea uterului determin dureri insuportabile, iar ligamentele largi sunt mpstate. n zilele ce urmeaz, semnele se limiteaz la pelvis ; temperatura i vrsturile diminu sau dispar. Peritonita s-a localizat. Peritonita post-partum o infecie puerperal poate fi cauza unei peritonite, de obicei streptococice. Se observ mai ales dup primele nateri. Musculatura abdominal fiind flasc, contractura abdominal este mai greu de sesizat. Adesea se noteaz diaree. Lohiile pot fi abundente. Cnd infecia are tendina sa se limiteze la pelvis, poate fi rezolvat printr-o colpotomie posterioar de drenaj. Alteori, trebuie acceptat laparotomia n urgen. Dac se gsete un abces n peretele uterului sau n ligamentul larg, acesta va fi evacuat cu toat grija. Drenajul pelvian larg, pre- i retrouterin, este indicat. Peritonita post-abortum printre complicaiile avortului provocat, peritonita ocup un loc important. De obicei are o evoluie sever, fie din pricina etiologiei (infarct uterin, abces uterin, perforaie uterin, uneori perforaie asociat a intestinului subire sau rectosigmoidian), fie pentru ca bolnava se adreseaz prea trziu medicului. Sindromul peritoneal mbrac un aspect particular. Domin semnele generale : oc grav, temperatur puin ridicat, atingere hepatic (hepatit toxic) i renal (insuficien renal acut), facies alterat. 13

Peritonitele prin ruptura unei colecii dintr-un organ parenchimotos cnd exist o colecie supurat n ficat, pancreas, splin sau rinichi, de obicei peritoneul organizeaz un baraj de aderene eficient. Perforaia n peritoneul liber, dei excepiomal, este posibil. Debutul este brutal, iar evoluia cea a unei peritonite difuze de la nceput purulente. Pot exista dificulti n descoperirea sediului leziunii. Peritonitele postoperatorii folosirea antibioticelor i a sulfamidelor, perfecionarea tehnicilor chirurgicale, pregtirea peroperatorie i posoperatorie atent viznd corectarea factorilor care pot stjeni cicatrizarea normal au sczut mult numrul peritonitelor postoperatorii. Cnd apare ns, ascuns de utilizarea antibioticelor, analgeticelor, a pungii cu ghea, uneori prin aspiraia digestiv, peritonita postoperatorie are adesea o evoluie neltoare . Peritonita prin dezunirea anastomozelor digestive : chiar corect efectuat din punct de vedere tehnic, cu o sutur pe un segment digestiv inflamat, slab vascularizat sau lipsit de seroas peritoneal, anastomoza se poate dezuni ; adesea ns, reflect un defect de tehnic. Aceasta duce la peritonit (difuz sau localizat), cnd coninutul se revars exclusiv n cavitatea peritoneal, la o fistul digestiv, cnd se revars excusiv la exterior, sau la ambele complicaii, cnd revrsarea are loc att spre cavitatea peritoneal, ct i spre exterior. n depistarea peritonitei postoperatorii, alturi de semnele abdominale mai mult sau mai puin atenuate, dominate uneori de durere abdominal i meteorism, sunt de reinut astenia, greaa i vrsturile, frisoanele, transpiraiile, febra, uneori puncia abdominal pozitiv ; Peritonita biliar postoperatorie de cauze multiple : deraparea ligaturii aplicate pe canalul cistic, dup colecistectomie, canalicule biliare deschise n patul colecistului sau canale aberante ce se deschid n colecist, nerecunoscute i nedrenate, o sutur care nu este etan sau se dezunte dup coledocotomia ideal sai drenajul cu tub Kehr, canale biliare ce rmn deschise dup o intervenie pe parenchimul hepatic, lezarea accidental i neobservat a unor canale intra sau extrahepatice n cursul unor intervenii pe stomac, duoden, pancreas. Tabloul clinic poste fi brutal, cu semne abdominale i cilaps n perioda imediat postoperatorie, sau insidios, cu tahicardie, vrsturi, distensie abdominal progresiv. n sfrit, este posibil ca un bolnav la care s-a suprimat tubul Kehr s plece acas vindect i s revin, dup mai multe zile sau sptmni, cu peritonit datorit unei ntrzieri n cicatrizarea soluiei de continuitate coledociene ; Indicaiile terapeutice sunt diferite n funcie de cauza peritonitei postoperatorii, modificrile locale i generale. Chirurgul nu poate ntotdeauna s aplice operaia cea mai logic i trebuie s se limiteze la gesturi paliative, singurele care pot fi suportate imediat, dar care sunt ncrcate de o mare morbiditate i mortalitate postoperator. Se pot ncerca : refacerea suturii sau anastomozei, jejunostomia pentru alimenaie, aspiraia continu, asociat cu drenaj peritoneal larg. COMPLICAIILE PERITONITEI Dac nu se ajunge la medic n timp util, peritonita se poate complica i pot aprea: abcesele peritoneale; obstrucia intestinal (prin bride benzi fibroase cicatriceale); sindromul hepato-renal; ocul bacteriotoxic; encefalopatia hepatic (complicaie a bolii hepatice). Profilaxia Prevenirea fistulelor anastomotice se poate face: Preoperator 14

Pregtirea eficient a colonului (n chirurgia electiv); Antibioprofilaxie; Ameliorarea statusului nutriional al pacientului (n chirurgia electiv). Intraoperator Adaptarea tacticii operatorii i amplorii actului chirurgical la gravitatea afeciunii i la condiia biologic a pacientului; Efectuarea anastomozelor n esut sntos i bine vascularizat, cu o tehnic impecabil; Hemostaz meticuloas; Toalet peritoneal perfect cu aspirarea lichidelor restante; Drenaj eficient, neexcesiv i fr posibiliti de contaminare. Postoperator Prevenirea hipotensiunii ; Meninerea unei bune stri de nutriie ; Antibioterapie adecvat ; Supravegherea atent n dinamic, 24 ore din 24, a evoluiei postoperatorii ; Drenajul prelungit i stomiile de protecie nu exclud riscul apariiei peritonitelor postoperatorii.

15