Medicatia psihiatrica: ATC, SSRI, IMAO si Neurolepticele

Diana Pancu, MD Bellevue-NYU Medical Center Sorana Truta, MD UPU-SMURD,Tirgu Mures

Antidepresivele triciclice: Mecanism de actiune

Blocheaza recaptarea norepinefrinei si serotoninei
Intre minute si ore

Alte mecanisme trebuie sa fie implicate

Efectele se remarca in saptamini Modificari in rata de descarcare a neuronilor centrali?

Antidepresivele triciclice: Efecte secundare

Anticolinergic (cu toxindromul asociat) Blocarea canalelor de Na (hipotensiune, modificari ECG ) Blocaj - adrenergic(hipotensiune) Antihistaminic (sedare) GABA antagonist (convulsii)

Supradozarea ATC: Efecte clinice majore

Depresia SNC (profunda), convulsii Toxicitate anticolinergica (moderata) Toxicitate cardiaca
Hipotensiune (scaderea contractilitatii, alpha blocare) Tahicardie (efect antimuscarinic; tahicardie reflexa datorita efectelor blocante) Modificari ECG

POTENTIALUL DE ACTIUNE SI ECG-UL Normal Efectele ATC

Ca++ si K+ Na+ K+ Na+ K+ Ca++ si K+

Contributiile blocului de ramura la ECG: D I

Normal
BRS

ATC

BRD ECG

Contributiile blocului de ramura la ECG: aVR Normal ATC

BRS

BRD

ECG

Antidepresivele triciclice: Rezumatul modificarilor ECG

Largirea QRS
Normal pina la 120 msec, dar fiti atenti la orice QRS > 100 msec in conditiile unei posibile supradoze de ATC

Prelungirea QT Devierea la dreapta a deflexiunii terminale

(Niemann and Bessen, Am J Cardiol 1985)

S in derivatiile I si L R in derivatia aVR

Electrocardiograma in ATC

ATC si ECG-ul
(Boehnert and Lovejoy, NEJM 313, 1985)

Durata QRS sub100 msec

Fara convulsii, fara aritmii

Durata QRS peste100 msec

30% risc de convulsii

Durata QRS peste 160 msec

50% risc de aritmii ventriculare

Durata QRS este un parametru mai bun in predictia toxicitatii decit nivelele de TCA

Antidepresivele triciclice: Tratament

ABC
Intubatie daca este necesar, oxigen Hipotensiune: NS, daca este nevoie de vasopresoare luati in considerare Swan-Ganz Tratati convulsiile cu benzodiazepine

Decontaminare: carbune activ, spalatura OG Alcalinizarea cu bicarbonat de sodiu

1-2 mEq/kg bolus, apoi infuzia a 132-150 mEq/L pina la 200 cc/h (adulti), 2x mentinerea(copii) Obiectivul pH 7.50-7.55

Antidepresivele triciclice: Efectul bicarbonatului de sodiu

Sodiul hiperton
o concentratie crescuta de sodiu poate invinge blocada canalelor de sodiu

Alcalinizarea
Cresterea pH-lui seric disociaza ATC de celule Acest efect se observa daca alcalinizarea se obtine fie prin hiperventilatie, fie prin administrearea de bicarbonat de sodiu

IMBUNATATESTE FUNCTIA CARDIACA

Ingustarea ORS, creste TA

Antidepresivele triciclice: ECG inainte de tratament

Antidepresivele triciclice: ECG dupa bicarbonat de sodiu

Antidepresivele triciclice: Contraindicatii terapeutice

Fizostigmina
Deteriorare catastrofala la unii pacienti cu ATC dupa administrarea de fizostigmina

Flumazenil
Atentie poate precipita convulsiile!

Antiaritmicele clasa IA si IC
Pot accentua efectul cardiotoxic

ATC:Criterii de decizie
Deteriorarea se produce de obicei rapid (6h)
Asimptomatic sau cu tahicardie sinusala dupa 6h => ingestie nontoxica Status mental alterat, modificari QRS, convulsii, hipotensiune dupa 6h => internare in TI

Antidepresivele triciclice: Rezumat

Actioneaza prin alterarea biochimiei creierului Modul de prezentare in caz de supradoza: sedat, cu sindrom anticolinergic, compromis hemodinamic, cu modificari ECG ECG-ul este CEL MAI IMPORTANT test Bicarbonatul este sigur si eficient in terapie Evitati Fizostigmina, Flumazemil, IA si IC

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS)

Mult mai selectivi pentru serotonina decit ATC mai vechi Fluoxetin (Prozac), Paroxetine (Paxil), Sertraline (Zoloft) Profil mult mai bun al efectelor secundare Prezentare generala:
greata, voma, letargie, sedare

Rar se prezinta cu sindrom serotoninic

Sindromul serotoninic Serotonin +

debut: minute,ore Cauze: meperidina, IMAO, cocaina, MDMA Prezentare:
Status mental alterat, voma, diaree, hipertermie, tahicardie, hipertensiune, flush, rigiditate musculara , diaforeza

Tratament: sedare, racire, cyproheptadine

Noii ISRS: Efecte specifice

Citalopram (Celexa)
Convulsii Prelungirea QRS (intirziiat 12-24h)

Venlafaxine (Effexor)
Hipertensiune Convulsii

Antidepresivele atipice
Trazodone, Nefazodone
Priapism

Amoxapine
Convulsii

Buproprion
Convulsii

ISRS: Management/Decizii
Tratament suportiv Decontaminare cu carbune activ ECG Tratamentul sindromului serotoninic
Benzodiazepine, racire, posibil cyproheptadine si paralizie

Decizii
Internati : pacientii letargici, citalopram,venlafaxine externati ceilalti

ISRS: Sevrajul
Disforie, simptome generale ce apar la pacientii care intrerup brusc tratamentul cu ISRS Observate cel mai frecvent in cazul agentilor fara metaboliti activi Raspunde bine la reinstituirea tratamentului cu medicamentul respectiv

INHIBITORII DE MONOAMIN OXIDAZA (IMAO)

Monoamin Oxidaza: enzima localizata in neuronii adrenergici si serotoninergici Descompune aminele biogene Inhibarea acestor enzime conduce la nivele crescute de neurotransmitatori in fiecare neuron

Interactiunile IMAO
Simpatomimeticele cu actiune indirecta pot cauza descarcari masive de catecolamine Exemple
Mincare: brinza, vin (tiramina) Droguri: amphetaminele Medicamente: demerol, dextromethorphan

Tratament
Sedare, racire, controlul TA

Supradozarea IMAO
Tratati hipotensiunea cu fluide si, daca este necesar cu vasopresoare cu ACTIUNE DIRECTA (norepinephrine, neosynephrine)
Agentii care actioneaza indirect (ex. dopamine) pot
Sa actioneze prea bine (interactiune cu IMAO) Sa nu aiba nici un efect (daca catecolaminele presinaptice sunt depletionate)

Toxicitatea intirziiata este frecventa (toti trebuie internati)

Neurolepticele
Utilizate ca tranchilizante majore, pentru tratamentul psihozelor si pentru greturi si varsaturi Mecanisme de actiune: blocheaza receptorii pentru dopamine (D2) si serotonina (5-HT2A) De asemenea: antimuscarinic, blocare

Neurolepticele: efecte adverse

distonie acuta Sindrom neuroleptic malign Antipsihoticele noi (clozapine, olanzapine) au mai putine efecte adverse

Neurolepticele: supradoza
SNC sedare/coma
Tratament suportiv

Hipotensiune (datorata blocarii)

NS, vasopresoare cu actiune directa (norepinephrine, neosynephrine)

Scad pragul pentru convulsii Cardiotoxicitatea

Poate fi observate prelungirea QT Thioridazine si Mesoridazine pot actiona ca si ATC

Neuroleptice: Tratament
Naloxone Carbune 1g/kg, lavaj gastric Aritmii ventriculare
Folositi antiaritmice clasa I B (lidocaine) Evitati antiaritmicele clasa I A (quinidine, procainamide, disopyramide)

Convulsii
Benzodiazepine, fenobarbital, fenitoina

Neuroleptice: Decizii
Se interneaza cei cu:
Status mental alterat cardiotoxicitate convulsii

Se externeaza
Pacientii asimptomatici dupa o perioada de observatie

Sindromul Neuroleptic Malign

NMS Hipertermie Maligna debut: 3-9 zile Debut : minute-ore Cauze: blocada Cauze: Succinilcolina, dopaminergica datorata anestezicele volatile la neurolepticelor pacientii predispusi Simptome: status Simptome: rigiditate mental alterat, musculara, hipertermie hipertermie, instabilitate autonomica, rigiditate Tratament: Dantrolene musculara (inhiba eliberarea Ca din Tratament: RS), benzodiazepine, racire Bromocriptina, externa Amnantadina, benzodiazepine, racire, Dantrolene?

Intoxicatia cu Litiu
Cauze de toxicitate
Supradozarea acuta sau cronica sau reducerea clearence-ului drogului

Mod de prezentare
Tremor, poliurie, rash

Litiu: Simptomele ingestiei acute

Gastro-intestinal: greata, voma, diaree, dureri abdominale Cardiac: hipotensiune, tulburari de conducere Renal: diabet insipid nefrogenic, insuficienta renala

Intoxicatia cu litiu: Simptome

Neurologic
Intoxicatia cronica cronica Pierderea memoriei, scaderea capacitatii de concentrare Intoxicatia acuta fasciculatii, ataxie, dizartrie, tremor, convulsii, coma

Endocrin
hipotiroidism

Tratament
Carbune activ (coingestie) Lavaj gastric Convulsii: benzodiazepine, fenobarbital Deficit de sodiu si apa: hidratare cu clorura de sodiu 0,9%

Litiu: Indicatiile dializei

nivel > 4 meq/L in intoxicatia acuta si 2,5 meq/L in intoxicatia cronica Insuficienta renala Incapacitatea de a tolera repletia de Na si rehidratarea Nivel in crestere Simptome cardiace, neurologice Preparate cu eliberare sustinuta nivel 1.5-3.5, fara nici o imbunatatire a nivelului timp de 6 ore

Litiu: Decizii
Intoxicatia acuta
Internati
Nivel >1.5 meq/L si siptome prezente Preparate retard

Externati
Asimptomatici timp de 6 ore

Intoxicatia cronica
Simptome moderate: hidratare 4-6 ore, externati daca concentratia < 1.5 meq/L

Medicatia psihiatrica: Rezumat

Antidepresivele triciclice (ATC) Pot fi obnubilatii si hipotensivi cu modificari ECG Tratament suportiv si cu NaHCO3 De evitat Fizostigmina, Flumazemilul si

IA/IC Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei Frecvent se prezinta numai cu sedare Considerati sindromul serotoninic, efectele individuale ale drogurilor

Medicatia psihiatrica: Rezumat

Inhibitorii de monoamin oxidaza (IMAO)
Supradozarea se poate prezenta cu toxicitate intirziiata Intotdeauna luati in considerare interactiunile cu alte medicamente

Neurolepticele
Frecvent se prezinta cu sedare Tineti minte efectele individuale ale drogurilor