CAPITOLUL IV CORTICOSTEROIZII I ACTH GLUCOCORTICOIZII

BAZE DE FIZIOLOGIE NORMAL I PATOLOGIC I FARMACODINAMICE Glucocorticoizii sunt hormoni ai corticosprarenalei sau analogi de sintez cu efect antiinflamator marcat i aciuni importante asupra metabolismului glucoproteic. Secreia fiziologic a suprarenalelor. n 24 de ore, ntr-un organism adult normal sunt secretai circa 25 mg hidrocortizon, 5 mg corticosteron i 0,25 mg aldosteron. Secreia fiziologic de corticosteroizi nu are un nivel constant n timpul unui nictemer, fiind supus unor variaii clinice. ntre orele 0 10 dimineaa se secret aproximativ 70% din cantitatea total pe 24 ore. Secreia este maxim ntre orele 6 8 a.m. i minim n ultimele ore nainte de 24.00. La persoanele care se deplaseaz n alte zone ale globului, ciclul secretor se adapteaz la timpul local n decurs de cteva zile. Corticosteroizii nu sunt stocai n gland. Cantitile existente la un moment dat pot menine nivele sanguine normale pentru cel mult 5 minute. Funciile fiziologice sunt asigurate printr-o biosintez continu, a crei vitez este echivalent cu secreia. Steroidogeneza este influenat de ACTH. n cazul administrrii ACTH exogen, stimularea steroidogenezei ncepe dup 2 minute de la injectarea i.v. a corticotrofinei. Administrarea de corticosteroizi de sintez este urmat de inhibiia hipofizei, care se menine, dup doze unice, o perioad variabil (n ore) astfel: prednisolon, metilprednisolon 30 36; triamcinolon 48 54; dexametazon 66 78. Timpul de njumtire n snge variaz, la diferii corticosteroizi, ntre 60 200 minute. Timpul de njumtire n esuturi este mult mai lung, de la sub 12 ore la peste 48 ore. Dup acest ultimo timp, corticosteroizii pot fi grupai n trei categorii: T 2 8 ore, cortizon i hidrocortizon. T 8 36 ore, prednisone, prednisolon, metilprednisolon. T 36 72 ore, dexametazon, betametazon.

Efectele corticosteroizilor. Corticosteroizii nu creeaz funcii sau activiti noi ci influeneaz pozitiv sau negative procesele existente (normale sau patologice).

Corticosteroizii au dou tipuri de efecte: proprii, directe (ex. creterea glicogenului hepatic); permisive, de a face posibile aciunile altor substane (ex. metabolismul acizilor grai). Metabolismul glucidic. Glucocorticoizii produc: hiperglicemie i glicozurie; scad tolerana la glucoz i o cresc la insulin; modific curba hiperglicemiei provocate; favorizeaz gluconeogeneza prin mobilizarea proteinelor i aminoacizilor din muchi i inducerea sintezei enzimelor implicate n gluconeogenez i diminund anabolismul proteic; scad utilizarea glucozei; favorizeaz depozitarea glicogenului. Hiperglicemia produs este puin influenat de insulin. Metabolismul protidic. Corticosteroizii au aciune antianabolic i favorizeaz catabolismul proteic, cu transformarea proteinelor n glicogen, determinnd un bilan azotat negative. Cresc excreia de azot, sulf, fosfor, mobilizeaz acidul uric din esuturi, cresc excreia urinar a acidului uric i diminu uricemia, cresc eliminarea ureei i creatininei. Efectul antianabolic si catabolic proteic este mai accentuat in timus, ganglioni limfatici, tesut muscular. n ficat poate fi crescut sinteza proteinelor pe seama aminoacizilor mobilizai din esuturile periferice. Metabolismul lipidic. Este influentat indirect de corticosteroizi (aciune permisiv). Substanele fac posibil aciunea lipolitic a adrenalinei (de mobilizare a grsimilor din depozitele subcutanate), cu creterea acizilor grai liberi n sngele periferic. Aceast aciune a adrenalinei este absent sau slab la animale suprarenalectomizate. Corticosteroizii produc hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie si favorizeaz depunerea de lipide n zone de elecie (fa, ceaf, spate). Aciunea este consecina i a stimulrii apetitului i deprimrii tiroidei prin diminuarea secreiei de tireostimulin hipofizar. Metabolismul hidroelectrolitic. n insuficiena suprarenal se nregistreaz eliminarea crescut urinar a sodiului cu hiponatremie, diminuarea excreiei potasiului cu hiperkalemie, scderea lichidelor extracelulare i hidratare celular, cu stare hipodinamic a aparatului circulator. n hipercorticism apar fenomene opuse (retenia sodiului cu normo- sau hiponatremie, hipokalemie, creterea lichidelor extracelulare). La oamenii cu funcie cardiocirculatorie normal corticosteroizii produc retenia apei i sodiului i eliminarea crescut a potasiului (hipopotasemie), efecte care dispar n cteva zile. Corticoizii cu oxidril la C16 au aciune de retenie hidrosalin mai slab. n unele situaii

(nefroz lipoidic, insuficien hepatic cu edeme) au efect diuretic i natriuretic, prin creterea filtrrii glomerulare i inhibiia reabsorbiei tubulare, efect antagonist cu A D H. Eliminarea urinar a calciului este mrit i absorbia este sczut, mai ales de corticosteroizii naturali, mai puin de cei de semisintez. Sistem nervos central. Corticosteroizii influeneaz funciile pshihice, electroencefalograma, zonele senzitive i motorii ale SNC. n insuficiena renal apare apatie, deprimare. Corticosteroizii pot stimula SNC producnd euforie, activitate motorie crescut, ameliorarea bunei dispoziii, dar i efecte adverse, dependente mai puin de doza utilizat i mai mult de reactivitatea bolnavilor (antecedente psihiatrice). n hipercorticism apar frecvent nevroze i psihoze. Printre altele aceste efecte sunt consecina scderii GABA cerebral, cu creterea excitabilitii creierului. Muchii. n insuficiena suprarenal muchii striai au diminuat fora de contracie, capacitatea de lucru, rezistena la oboseal.fenomenele au cauze complexe, tulburri n metabolismul hidrocarbonatelor, electroliilor i n sistemul circulator. Hidrocortizonul nltur toate fenomenele menionate. n hipercorticism apare diminuarea capacitii de lucru a muchilor, ca urmare a efectelor antianabolice i catabolice proteice. Aparatul digestiv. Glucocorticoizii stimuleaz secreia gastric (de acid clorhidric i pepsin) i cresc apetitul. Aparat cardiovascular. Insuficiena suprarenal este nsoit de tulburri datorate deficitului electroliilor i apei, cu diminuarea volemiei, creterea vscozitii sngelui. ntruct aciunea corticosteroizilor asupra diferitelor componente ale aparatului cardiovascular nu se mai manifest n insuficiena suprarenal, apar creterea permeabilitii capilare, rspuns motor inadecvat din partea arteriolelor la stimulii fiziologici i afectarea miocardului, cu tahicardie, scderea debitului btaie, a randamentului cardiac i a tensiunii arteriale. Electrocardiografic se nregistreaz prelungirea intervalului P R, lrgirea complexului QRS, aplatizarea sau inversarea undei T, fenomene normalizate de hidrocortizon. Corticosteroizii poteneaz efectul presor al adrenalinei i noradrenalinei i au aciune protectoare fa de efecte duntoare ale dozelor mari sau repetate de catecolamine asupra vaselor mici. Snge. Glucocorticoizii produc diminuarea limfocitelor sanguine i a masei esutului limfatic din splin, timus, ganglioni limfatici. Aciunea este potenat cu efectul glicogenogenetic. n insuficiena suprarenal se observ creterea masei esutului limfoid, cu

limfocitoz. La om, dup 2 ore de la o singur injectare cu ACTH (apare stimuleaz secreia de corticosteroizi) se produce limfopenie, numrul limfocitelor revenind treptat la valorile iniiale n 6 10 ore, concomitent cu normalizarea structurii limfoide (diferenierea limfocitelor din celulele reticulare i apariia mitozelor). Intensitatea limfopeniei produs n condiiile menionate reprezint o indicaie asupra activitii secretoare a corticosuprarenalei. Administrarea repetat de ACTH face ca n esutul limfatic s apar nuclei picnotici i dezintegrai, celule cu pierderea de citoplasm i limfocitopenie inconstant. Administrarea glucocorticoizilor sau a ACTH-ului produce eozinopenie, probabil prin liza celulelor respective. n administrarea repetat, numrul eozinofilelor poate reveni treptat la normal. Corticosteroizii produc leucocitoz polimorfonuclear, stimularea eritropoezei cu poliglobulie i creterea cantitii de hemoglobin. Substanele pot crete numrul trombocitelor. La anemici ACTH poate produce reticulocitoz i creterea numrului hematiilor. Interrelaii hormonale. Glucocorticoizii pot determina, la brbai stimularea activitii androgene, iar la femei semne de virilizare i tulburri menstruale, pn la amenoree. Substanele inhib funcia tiroidei. Au aciune frenatoare asupra elaborrii corticotrofinei (feed back negativ), urmat de diminuarea excreiei urinare a 17 cetosteroizilor i de scderea volumului suprarenalelor, pn la atrofie. Fenomenul este reversibil dup oprirea administrrii corticosteroizilor, glandele revenind treptat la volumul i capacitatea funcional normal. Inhibiia suprarenalelor poate fi mult micorat sau chiar evitat dac n cursul tratamentului cu corticosteroizi i la sfritul acestuia se administreaz ACTH sau dac se procedeaz la scderea gradat a dozelor de corticosteroizi i injectarea de ACTH. esutul conjunctiv. Glucocorticoizii diminu sau suprim reactivitatea esutului conjunctiv, indiferent de cauza care l stimuleaz (mecanic, chimic, bacterian, hipersensibilitate la medicamente), crescnd gradul de polimerizare a acidului hialuronic. Aciune antialergic. Glucocorticoizii nu mpiedic reacia antigen-anticorp i nici eliberarea histaminei dar influeneaz formarea i depozitarea histaminei i serotoninei i modific rspunsul esuturilor la agresiune, inhibnd reaciile tisulare de tip inflamator care se produc n alergie. mpiedic apariia leziunilor vasculare i cardiace produse de antigen la animale sensibilizate. Corticosteroizii au efecte foarte bune de diminuare sau suprimare a

reaciilor hiperergice i de refacere a capacitii funcionale a organismului n strile agresive i n tendina la oc din strile toxice. Aciune antiinflamatoare. Corticoizii au aciune intens, att n fazele iniiale ct i n cele tardive ale procesului antiinflamator, inhibnd reaciile exudative, infiltrative i proliferative. Ea este evideniat prin scderea permeabilitii i creterea rezistenei capilare, diminuarea edemului, stabilizarea lizozomilor, normalizarea vitezei de sedimentare a eritrocitelor i a concentraiei mucopolizaharidelor serice, dispariia proteinei C reactive i a infiltraiei celulare a colagenului, diminuarea febrei, reducerea fenomenelor inflamatorii locale (durere, congestie, tumefacie), scderea fibrinogenezei, fagocitozei i a migrrii leucocitelor n focarul inflamator, diminuarea formrii aderenelor la nivelul pleurei i peritoneului. Mecanismul aciunii antiinflamatoare a corticosteroizilor const n inducerea n celule (ndeosebi n macrofage) a proteinei inhibitoare a fosfolipazei A2 , numit lipocortin (macrocortin, lipomodulin). Prin aceasta previne formarea prostaglandinelor, leucotrienelor, tromboxanului. Lipocortina nsi are proprieti antiinflamatoare. Concentraia ei este proporional cu aceea a corticosteroizilor n serul sanguin. Lipocortina este considerat al doilea mesager al glucocorticoizilor. Muli bolnavi cu boli cronice inflamatorii au autoanticorpi fa de lipocortin. Aciunea antiinflamatoare a corticoizilor apare de obicei la doze superioare celor secretate fiziologic. Aceast aciune este paleativ, procesul inflamator putnd fi reluat dup ntreruperea administrrii, dac nu au disprut cauzele lui. Corticosteroizii au efecte intense n infecii grave, n asociere cu antibiotice, suplinind potenialul funcional al suprarenalelor, care este sczut n agresiuni. Clasificarea glucocorticoizilor 1. Dup origine i structur chimic: o Naturali: cortizon, hidrocortizon. o De sintez: delta-derivai (nesaturare C1 C2). Prednison, prednisolon; derivai fluorurai (la C9) triamcinolon, betametazon, dexametazon;

derivai clorurai (la C9) beclometazon; derivai metilai (la C6) metilprednisolon. 2. Dup modul de utilizare: o Oral: metilprednisolon, fluprednisolon, prednison, triamcinolon. o Injectabil: hidrocortizon hemisuccinat, hidrocortizon fosfat sodic, betametazon fosfat sodic, dexametazon acetat, prednisolon succinat sodic, metilprednisolon succinat sodic, triamcinolon hexacetonid. o Oral, injectabil i local: hidrocortizon acetat, dexametazon fosfat sodic, metilprednisolon acetat, prednisolon acetat, prednisolon acetat, prednisolon fosfat sodic, triamcinolon acetonid. o Oral i local: dexametazon, prednisolon. o Local: beclometazon dipropionat (pulmonar), betametazon dipropionat, betametazon flumetazon valerat, pivalat, betametazon fluocinolon benzoat, acetonid, desonid, fluocinoid, desoximetazon, fluorometolon,

fluradrenolid, halcinonid, medrison. 3. Dup durata aciunii: o Cu durat scurt: (sub 12 ore): hidrocortizon, cortizon. o Cu aciune intermediar (12 36 ore): prednison, prednisolon, fluorocortolon, metilprednisolon, triamcinolon, parametazon, fluprednisolon. o Cu aciune lung (peste 48 ore): dexametazon, betametazon. Baze farmacocinetice Corticosteroizii se absorbbine dup administrare oral sau intramuscular. Sunt transportai n snge legai n proporii diferite (70 90%) de o alfa 2 globulin (transcortina). Legarea este diminuat la nou-nscui i nefrotici, crescut la reumatici, normal la cirotici. Estrogenii cresc proporia corticosteroizilor legai. Biotransformarea const n reducere i conjugare, reaciile avnd loc mai ales n ficat. Eliminarea se face ndeosebi prin urin, ca atare, sub form dehidrogenat sau de glicuronoconjugai. Brbaii elimin zilnic circa 15 mg cetosteroizi, femeile 10 mg.

Baze farmacotoxicologice Efectele adverse ale corticosteroizilor pot fi datorite: a) b) suprarenal). Se aprecieaz c circa 10% din cei tratai cu corticosteroizi fac efecte adverse, de intensitate diferit, de la uoare la foarte grave sau letale. Incidena i gravitatea efectelor adverse cresc cu dozele administrate i cu durata tratamentului. Hipotiroidienii i ciroticii fac mai frecvent efecte adverse la corticosteroizi. Datorit efectelor asupra metabolismului glucidic corticosteroizii pot evidenia un diabet latent sau pot agrava un diabet evident. Cnd apare glicozuria, aceasta poate fi meninut la valori acceptabile cu diet, insulin, sulfamide, hipoglicemiante. Ca urmare a influenrii metabolismului proteic aceste substane inhib formarea anticorpilor iar dup administrare prelungit produc scdere ponderal, ntrzierea creterii copiilor, osteoporoz, fragilitate capilar, subierea pielii (cu apariia de vergeturi), cu scderea masei musculare (bilateral, simetric, nedureroas, predominnd la centura pelvian si cvadriceps, cu neputina de a urca scri i chiar la mers, regreseaz n 2-8 luni dup ntreruperea administrrii), ntrzierea vindecrii plgilor. Substanele pot produce obezitate de grade diferite. La bolnavi cu insuficien cardiac substanele produc retenie progresiv hidroelectrolitic, accentund fenomenele de insuficien. Retenia hidrosalin poate produce diminuarea diurezei, edeme, hipertensiune arterial, creterea ponderal. Cortizonul i hidrocortizonul pot produce insomnie, iritabilitate, anxietate sau deprimare, logoree, modificri de personalitate, pn la psihoze de tip maniacal, convulsii, ndeosebi la copii i la persoane predispuse, cu instabilitate emoional sau mental, cu reacii psihotice, nevroze. La epileptici favorizeaz apariia crizelor. La copii ndeosebi poate aprea hipertensiune intracranian benign, cu cefalee, tulburri oculare. Tulburrile S.N.C. datorite corticosteroizilor, inclusiv cele electroencefalografice, dispar dup ntreruperea administrrii. Doze mari de corticosteroizi i administrarea prelungit pot favoriza evoluia unei infecii Administrrii repetate de doze mari, suprafiziologice, nregistrndu-se ntreruperii brute a administrrii dup doze repetate, cu apariia de fenomene exagerarea aciunilor fiziologice i biochimice (fenomene de hipercorticism); dde insuficien suprarenal acut (datorit aciunii inhibitoare asupra axului hipofizo

latente sau diseminarea unei infecii localizate, pn la septicemie, fenomene care nu se nsoesc de febr, de leucocitoz i pot evolua cu o stare general bun. De aceea, uneori corticosteroizii se asociaz cu antibiotice. Dac n cursul tratamentului cu corticosteroizi, starea unui bolnav se nrutete, se va face i presupunerea apariiei unei infecii. Prin creterea secreiei gastrice, scderea secreiei de mucus i a rezistenei mucoasei pot produce arsuri i dureri epigastrice, pot redeschide ulcere gastroduodenale cicatrizate i pot produce ulcere noi, mai frecvent gastrice dect duodenale i chiar perforaii gastrice. Datorit creterii pragului durerii i scderii rspunsului inflamator, simptomele perforaiei pot fi mascate. Corticosteroizii pot accentua o constipaie aton. Doze mari pot produce pancreatit acut (mai alesprednison). La cirotici poate apare hemoragie prin ruperea varicelor esofagiene. Substanele pot produce hipercoagulabilitate sanguin cu scurtarea timpului de coagulare i cu posibilitatea apariiei complicaiilor tromboembolice, ndeosebi la bolnavi cu risc crescut de tromboz i cu hipercolesterolemie. n aceste cazuri se va face profilaxia cu anticoagulante. n tratament local, n sacul conjunctival, poate produce glaucom cu unghi deschis, presiunea intraocular revenind la normal dup 1 2 sptmni. Pot persista nc 2 4 luni anomalii ale cmpului vizual. Prelungirea hipertensiunii intraoculare poate produce deprimarea papilei, anomalii de cmp vizual, pierderea vederii. Colirele cu cortizoni pot produce efecte foarte bune n blefarit dar dup 2 3 ani produc scderea vederii, cataract, uneori bilateral. Tratamentul cu corticosteroizi n timpul unui herpes corneean poate transforma o leziune epitelial simpl ntr-un ulcer ntins afectnd toate straturile corneei i pierderea vederii. Utilizarea topic a corticosteroizilor poate agrava o infecie bacterian sau micotic. O eroziune a corneei se poate infecta. Dup infecii intraarticulare repetate poate aprea instabilitatea genunchiului. n artrita reumatoid localizat la genunchi se obine ameliorarea clinic dar pot fi accentuate leziunile articulare (decalcifiere, eroziuni). Este necesar controlul radiologic. Aplicai local pe piele corticosteroizii produc ischemie prin vasoconstricia reelei capilare superficiale, atrofia cutanat cu scderea diametrului fibrelor de colagen i subierea epidermului la 2-3 straturi celulare. La nivelul pielii pot apare infecii bacteriene, fungice sau virotice, ca i prurit, reacii urticariene, acnee, atrofie, indiferent de calea de administrare a corticosteroizilor. Aplicarea local a acestor

substane, sub pansament ocluziv, favorizeaz absorbia, cu apariia efectelor adverse generale i cu accentuarea aciunilor locale. Dac se ntrerupe brusc administrarea corticoizilor dup un tratament prelungit, apar simptome de insuficien suprarenal acut, relativ sau absolut. Fenomenul se produce dup toate preparatele (naturale i sintetice), administrate pe orice cale (oral, injectabil, topic, aerosoli). ntreruperea administrrii corticoizilor declaneaz un gen de sindrom de abstinen manifestat prin reactivarea bolii tratate. corticodependena este un fenomen diferit de farmacodependena la stupefiante i psihotrope. FARMACOTERAPIE

Principii. Corticosteroizii nu vindec nici o boal. Ei reprezint o medicaie deosebit de activ i de eficace mai ales n tratamentul unor suferine episodice. Cunoscndu-se marele lor potenial de a produce efecte adverse, se recurge la corticosteroizii, ndeosebi n terapia de lung durat, numai dup ce s-au ncercat toate celelalte metode cunoscute. nainte de a institui un tratament cu corticosteroizi, se va cunoate amnunit starea bolnavului, se va ine seama de contraindicaii i se vor alege substana (ele), dozele, intervalul dintre prize, calea de administrare, cunoscnd c orice terapie cortizonic reprezint un risc calculat. Indicaii. Glucocorticoizii au dou grupe principale de indicaii: ca medicaie de substituie i n boli needocrine. Din primul grup de indicaii fac parte insuficiena suprarenal acut, cea cronic i cea secundar insuficienei hipofizare anterioare. Indicaiile din boli neendocrine pot fi grupate astfel: a. boli inflamatorii (boli reumatismale articulare inflamatorii, colagenoze, hepatite acute i cronice); b. manifestri alergice (boala serului, astm bronic); c. hemopatii maligne; d. stri infecioase i oc; e. boli de autoagresiune; f. alte indicaii (dermatoze, boli oculare, edem cerebral, nefroze).

FARMACOEPIDEMIOLOGIE

Contraindicaii. Diabet zaharat, insuficien cardiac, tromboflebite, hipertensiune arterial, renali, bolnavi cu tulburri psihice, infecii osteoporoz, sarcin. Atitudine profilactic. Pentru a depista la timp i a putea lua msurile cuvenite, n timpul tratamentului cu corticosteroizi sa va avea n vedere, printre altele, cele ce urmeaz. Se va urmrii glicemia i glicozuria, mai ales la bolnavii cu diabetici n familie. Se va face controlul radiologic al coloanei vertebrale la cei tratai mai multe luni cu corticosteroizi, pentru depistarea osteoporozei; se va da atenie deosebit, din acest punct de vedere, femeilor dup menopauz. n cazul interveniilor la bolnavi tratai cu corticosteroizi, cu cel puin o sptmn nainte de operaie i pn la nchiderea plgii, se mrete aportul de proteine i se administreaz anabolizante. Se procedeaz la nchiderea riguros aseptic a plgii i se prelungete timpul de meninere a suturilor. Se vor urmrii temperatura, tensiunea arterial, greutatea corporal ecg i diureza. La bolnavii cu predispoziie pentru tromboze, corticosteroizii se vor asocia cu anticoagulante. Tratarea fenomenelor adverse produse de corticosteroizi. Efectele asupra metabolismului protidic i lipidic necesit uneori administrarea de anabolizante i anorexigene. Retenia de sodiu i ap poate necesita uneori asocierea cu un diuretic. n acest caz dac se recurge la tiazide, se va acorda atenie n plus aciunii lor hiperglicemiante i celei de cretere a excreiei potasiului, care se adaug acelorai efecte ale corticosteroizilor. Fenomenele de stimulare central produse de corticosteroizi necesit uneori tratament cu sedative, tranchilizante sau neuroleptice. Crizele convulsive se vor trata cu antiepileptice. Apariia unor tulburri psihice la bolnavi cu lupus eritematos se poate datora fenomenelor de vascularit, ceea ce indic necesitatea creterii dozelor de corticosteroizi.

FARMACOGRAFIE Principii generale privind modul de administrare. n majoritatea tratamentelor orale se va folosi prednison care este bine tolerat i mai ieftin. Se va recurge la alte preparate n urmtoarele situaii: a. la hepatici, care nu pot converti prednisonul n prednisolon, forma activ farmacodinamic, se va folosi direct prednisolon; b. la hipertensivi i edematoi se vor prefera corticosteroizii fluorurai sau metilprednisolonul, care au efecte foarte reduse mineralocorticoide. n tratamentul iniial cu doze de atac, acestea vor fi meninute pn la diminuarea simptomelor, apoi se vor reduce dozele yilnice treptat, la fiecare interval de 2-7 zile. Terapia intermitent (administrarea alternativ). Se tie c administrarea zilnic, n mai multe prize, a unor doze suprafiziologice de corticosteroizi, timp ndelungat, produce efecte adverse la un mare numr de bolnavi. Pe de alt parte efectele terapeutice ale corticosteroizilor au o durat mai mare dect aciunile metabolice care stau la baza majoritii reaciilor adverse ce apar n cursul tratamentelor prelungite. Aceste fapte au condus la ideea c s-ar putea scdea incidena i gravitatea efectelor adverse, dac s-ar administra corticosteroizii ntr-o singur priz, zilnic sau la dou zile. n acest fel s-ar reduce att efectele inhibitoare asupra axului hipofizo-suprarenal ct i fenomenele de hipercorticism. n general aceast schem de administrare trebuie considerat ca avnd eficacitate mai redus dect tratamentul cu mai multe doze zilnice. De aceea ne se va folosi n leucemie, anemie hemolitic, alte boli maligne i hematologice. Schema se poate ncerca n astm bronic i poliartrit reumatoid, la unii bolnavi nefiind ns total satisfctoare, iar n anumite cazuri reparnd fenomenele patologice nainte de administrarea dozei urmtoare, de la 48 de ore. Schema este adesea util n boli de colagen, sindrom nefrotic, hepatit cronic activ. Pentru instituirea terapiei intermitente se poate proceda n mai multe feluri. Una din scheme (Harter) este urmtoarea (dozele sunt indicate n prednison, dar se pot folosi i alte substane calculnd dozele echivalente: o se ncepe cu prednison 10 mg de 4 ori pe zi, timp de 4-10 zile; o se trece la 5-7,5 mg de 4 ori pe zi, alte 4-10 zile;

o apoi se administreaz 20-40 mg, ntr-o singur priz, dimineaa, la micul dejun, o dat la dou zile; o aceste cantiti se reduc cu 5-10 mg la fiecare lun, sau mai repede, dac este posibil, stabilindu-se doza de ntreinere minim activ; o pentru oprirea tratamentului, doza de ntreinere se va reduce cu 10% la fiecare a 3-a doz. INTERACIUNI Cresc efectele corticosteroizilor: acid etacrinic, furosemid i tiazide, amfotericina B (aditive pentru pierderea de potasiu). Ciclosporina. Cu acid etacrinic risc crescut de hemoragie gastric. Scad efectele corticosteroizilor: antiacide (se administreaz la distan), barbiturice i fenitoina (la epileptici se cresc dozele de corticosteroizi), rifampicina. Corticosteroizii scad efectul salicilailor (creterea eliminrii), cresc anticoagulantelor, digitalicelor, antihipertensivelor, hipoglicemiantelor. Corticosteroizii efectul

antiaritmicelor tip chinidin (cardiotoxicitate prin hipopotasemie), vaccinurilor vii atenuate (risc de boal generalizat eventual letal, risc major la imunodeprimai). Alte interaciuni posibile cu indometacin, tetracicline.