MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII CENTRUL SCOLAR NR.

1 BUCURESTI SCOALA POSTLICEALA SANITARA SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOTERAPIE

PROIECT DE DIPLOMA METODE DE RECUPERARE MEDICALA BALNEOFIZIPTERAPICE IN FRACTURA DE COL FEMURAL

Coordonatori: Doctor PRELIPCEANU EUGENIA Maistru instructor. STAN ILDIKO

Candidat TAMISI RAZVAN

-IUNIE 2004-

PLANUL LUCRARII PARTEA I I. Generalitati--definitie, clasificare, date epidemiologice II. Etiopatogenie--cauze, mecanisme, anatomie patologica III. Criterii de sustinere a diagnosticului: a) examenul clinic--semne subiective si obiective b) investigatii paraclinice--ex. radiologic, probe de lab. IV. Evolutie si prognostic V Tratament: 1. profilactic 2. igieno-dietetic 3. medicamentos 4. ortopedico-chirurgical PARTEA a II-a: Tratamentul BFT 1. principiile si obiectivele tratamentului BFT 2. tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnica, efecte) 3. tratamentul prin electroterapie (tehnica, efecte) 4. tratamentul prin masaj: --efectele fiziologice ale masajului --descrierea anatomica a regiunii --tehnica masajului --mobilizarea articulatiilor (kinetoterapie) --gimnastica medicala 5. terapia ocupationala 6. tratamentul balneologic (ape minerale, namoluri)

PARTEA I. I. GENERALITATI Fracturile de col femural Sunt mai ales intalnite la batrani, fiind caracterizate atat prin fregventa lor, cat si prin gravitate. Grave, deoarece pot da o mortalitate ridicata la varstnici; din punct de vedere functional, deoarece se consolideaza rau si se complica deseori cu necroza ischemica a capului femural; grave sub raport al viitorului functional al soldului respectiv. Toate acestea au facut pe autorii anglo-saxoni (Dickson) sa le denumeasca "fracturi ne rezolvabile". Traiectul fracturii le clasifica in: -fracturi cervicale subcapitale, in care linia de fractura trece prin jonctiunea cartilajului articular cu colul; -fracturi trnscervicale in plin col femural, cu traiect oblic sau vertical; -fracturi bazicervicale, cand linia de fractura este situata la jonctiunea colului cu masivul trohanterian. Foarte frecvent, fracturile de col sunt cu deplasare, datorita de obicei faptului ca dupa fracturare pacientul se sprijina pe picior sau datorita tractiunilor exercitate de masele musculare puternice. Exista doua deplasari principale: -deplasarea care realizeaza o coza vara, in care capul femural este in var si in rotatie interna, in timp ce fragmentul distal este in rotatie externa; -deplasarea in coza valga. Evolutia spontana a fracturilor de col este, in general, nefavorabila. Doar in cazul unei fracturi simple, fara deplasare, care nu a influintat vascularizatia, ne putem astepta la o evolutie favorabila cu consolidare (prin imobilizarea) buna, refacere de traverse osoase normale. In aceasta zona, calusul nu este niciodata hipertrofic, ca in alte parti. Aceasta eventualitate evolutiva este insa rara, caci mai frecvent fractura este cu deplasare, iar vascularizatia capului femural este compromisa prin interesarea concomitenta a vaselor capsulare. De aceea, pseudartroza si necroza ischemica a capului femural sunt cele doua mari pericole pentru acest tip de fractura. Definitie: Numim fractura, ntreruperea continuitatii unui os. Ea se produce prin actiunea directa sau indirecta a unui agent traumatic asupra osului. Actiunea agentului traumatic trebuie sa fie foarte violenta pentru a produce o fractura. La persoanele n vrsta, la care exista un proces de rarefiere (distrugere) a structurii osoase osteoporoza rezistenta osului scade foarte mult, astfel nct fractura se poate produce si dupa traumatisme mai mici. Spre exemplu, un batrn poate face o fractura de col femural chiar daca a cazut n timp ce mergea.

Oasele patologice care au n ele abces sau formatiuni tumorale, se fractureaza cu usurinta la nivelul leziunii. CLASIFICAREA FRACTURILOR: Exista variate modalitati de clasificare a fracturilor: - prin mecanismul de producere a fracturii: a) fracturi directe se produc la locul unde a actionat agentul traumatic; b) fracturi indirecte se produc la distanta de locul de actiune a fortei traumatice; - dupa aspectul anatomo patologic al fracturii: a) fracturi nchise cnd nu exista solutie de continuitate la nivel de tegument si osul nu lezeaza muschi, nervi, vase, iar segmentele osoase sunt acoperite cel putin de piele; b) fracturi deschise osul ajunge n contact cu exteriorul, poate sa apara un proces septic care ntrzie vindecarea sau poate da nastere si altor complicatii; sunt interesati muschi, vase, tegumente; - dupa sediul fracturii: a) epifizare; b) diafizare; c) diafizo epifizare (intermediare); - dupa tipul fracturii: a) fracturi incomplete fisura, fractura n lemn verde, nfundarea (oasele craniului); b) fracturi complete sunt foarte grave: c) fracturi transversale; d) fracturi oblice; e) fracturi n vrf de clarinet; f) fracturi longitudinale; fracturi spiroide; g) fracturi n forma de fluture, etc. h) fracturi cu si fara deplasare; CLASIFICAREA FRACTURILOR DE COL FEMURAL Traiectul fracturii le clasifica in: -fracturi cervicale subcapitale, in care linia de fractura trece prin jonctiunea cartilajului articular cu colul; -fracturi trnscervicale in plin col femural, cu traiect oblic sau vertical; -fracturi bazicervicale, cand linia de fractura este situata la jonctiunea colului cu masivul trohanterian. - Dupa mecanismul de producere al fracturii - Bhler individualizeaza fracturile: prin abductie; prin adductie. - Din punct de vedere mecanic Pauwels le-a mpartit n: tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30. tipul II unghiul este de 30- 50; tipul III unghiul este mai mare de 70. - Dupa gradul de deplasare a fragmentelor Garden le clasifica astfel: gradul I fractura incompleta;

gradul II fractura completa fara deplasare; gradul III fractura completa cu deplasare partiala; gradul IV fractura completa cu deplasare totala. II. ETIOPATOGENIE SI MECANISME DE PRODUCERE Factorii etiologici depind de: 1.calitatea osului. Fracturile de col femural sunt foarte frecvente, n special la batrni (mai ales la femei), 75% din fracturi se produc dupa vrsta de 60 de ani. 2. mecanismul de producere. Pentru ntelegerea mecanismului de producere a fracturii de col femural trebuie sa privim structura extremitatii superioare a femurului. Aceasta extremitate, sub aspectul tensiunilor care se exercita asupra ei, se aseamana cu bratul unei macarale. La nivelul extremitatii superioare femurale gasim substanta osoasa dispusa n doua sisteme trabeculare importante. Un sistem trabecular se rasfira ca un evantai la nivelul colului. Porneste de la fata superioara a acestuia, ndreptndu-se n jos si extern catre corticala inferioara a colului femural, constituind evantaiul de sustinere Dellet. Acest evantai, la partea sa inferioara, se condenseaza ntr-o zona densa, constituind pintenul Adams, iar partea inferioara este constituita din lamele dure si compacte care formeaza pintenul Merkel. Un al doilea sistem trabecular dezvoltat pe directia fortelor de tensiune care tind sa flecteze colul femural, porneste din partea inferioara a colului femural si se ndreapta n sus si extern catre corticala superioara a colului femural. Acest sistem trabecular se intersecteaza cu traveele sistemului de sustinere, nct confera capului femural o rezistenta deosebita, capul fiind de fapt partea cea mai rezistenta a extremitatii superioare a femurului. Rezistenta sa cea mai mare este n centru, unde se ncruciseaza cele doua sisteme trabeculare osoase, materialul de sinteza va gasi la acest nivel un punct solid de sprijin. In regiunea trohanteriana, doua fascicule trabeculare, pornind de la corticala diafizara interna si externa, se ncruciseaza, formnd o ogiva. Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural si cel ogival de la nivelul masivului trohanterian, n portiunea mijlocie a colului femural, exista o zona zona Ward n care densitatea tesutului osos este mai mica. Rezistenta diminuata a colului femural n aceasta zona face ca pna la vrsta de 45 de ani frecventa fracturilor mediocervicale sa fie mai rare dect a celor pretrohanteriene. Aceasta structura trabeculara densa si ntretaiata se modifica cu vrsta. Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traveelor osoase, nct la batrni apare o zona de rezistenta mecanica scazuta , n special la nivelul stlpului extern al sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile bazicervicale si cele pertrohanteriene sa fie mai frecvente dupa aceasta vrsta. Backman, arata ca fractura colului femural nu poate sa aiba loc dect daca, n cadere, se produce un valgus combinat cu o miscare de rasucire a colului femural fata de

capul blocat n cotil, prin compresiunea traumatismului si contractura musculara. In orice fractura a colului femural exista un mecanism initial de valgus (rezultat al rotatiei externe asociata torsiunea) care duce la fractura n coza vara, cu impactarea posterosuperioara a fragmentelor (fractura prin abductie angrenata). Cnd fractura se dezangreneaza pentru a realiza fractura n coxa vora (adductie), aceasta nu se poate continua, exagernd unul din cele doua componente ale sale, n functie de rezistenta ntlnita la nivelul peretelui posterior al colului. Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea superioara, se produce fractura n coxa vora (adductie) cu tasare sau cominutie posterioara. Daca tensiunea predomina si peretele posterior al colului femural rezista, se produce fractura spiroida cu cioc proximal. ANATOMIA PATOLOGICA Traiectul de fractura, n portiunea superioara este situat juxtacefalic. El poate sa nceapa exact la periferia cartilajului articular si n aceasta situatie are toate conditiile sa lezeze pediculul vascular. De la acest nivel, traiectul de fractura se ndreapta spre marginea inferioara a colului, ramnnd strict sub capul femural (fractura mediocervicala). Acest traiect de fractura nu este neted, ci prezinta numerosi dinti corticali, iar la partea posterioara este modificat prin tasare si prin cominutia corticalei. O buna radiografie de profil a colului femural poate sa evidentieze prezenta unuia sau a mai multor fragmente corticale nfundate la nivelul fracturii. Prezenta acestei cominutii posterioare la nivelul traiectului de fractura face ca, n momentul reducerii fracturii, sa apara un spatiu gol cervicocefalic posterior. Existenta acestui spatiu gol la partea posterioara a colului femural face ca osteosinteza, atunci cnd ntinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 din grosimea colului femural, sa fie instabila si sa duca la replasarea fragmentelor. Aceasta notiune capitala trebuie luata n considerare cnd se decide alegerea montajului n timpul osteosintezei fracturii. In a patra si a cincea zi de la fractura, tesutul patrunde n hematomul ce nconjoara focarul de fractura, rezorbndu-l si organizndu-l. Formarea de os nou ncepe pentru fragmentul distal n ziua a 9-a, iar pentru cel proximal n ziua a 14-a. Unirea celor doua fragmente are loc cel mai devreme n saptamna a 6-a, dar de obicei n jurul saptamnii a 8-a. O particularitate a modificarii fracturilor la acest nivel este lipsa stratului canbium n portiunea intracapsulara a colului, fiind necesara o reducere anatomica si anularea oricarei miscari n focar printr-o osteosinteza solida. III. CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI a) EXAMEN CLINIC Tabloul clinic este format din semne generale si locale. - semne generale stare generala alterata, frisoane si temperatura (poate ajunge la 39 0C Aceste semne dispar dupa imobilizare la scurt timp.

- semne locale durerea puternica, echimoza, hematom, deformarea regiunii, ntreruperea continuitatii osului, scurtarea regiunii, impoterta functionala, crepitatii osoase, mobilitatea anormala, flichtene, temperatura locala ridicata si edem local. b) EXAMENUL RADIOLOGIC In orice suspiciune de fractura este obligatoriu sa se execute un examen radiologic. Aceasta precizeaza diagnosticul, arata cu exactitate sediul si aspectul fracturii, daca exista sau nu deplasare a fragmentelor osoase, daca fractura este cominutiva, daca exista scurtare osoasa, etc. Pe baza radiografiei se poate face si prognosticul fracturii si mai ales se poate stabili atitudinea terapeutica. Examenul de laborator este necesar n cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (cnd este necesar intervenia chirurgical) sau cnd intervin complicaii (infecii). IV. EVOLUTIE Fracturile de col femural au o evolutie inegala si creeaza multe deceptii chiar daca sunt corect tratate. Caracteristicile vascularizatiei colului si cele ale capului femural si raportul acesteia cu traiectul de fractura, conditioneaza n masura covrsitoare evolutia focarului de fractura si vitalitatea capului femural Vascularizarea este asigurata prin artera ligamentului rotund si prin pedunculii care nasc din arterele capsulare. Evolutia fracturilor de col femural este n functie si de tipul de fractura. Exemplu: fracturile prin abductie au o evolutie favorabila, consolidndu-se n 8 saptamni; fracturile prin adductie, nu consolideaza daca nu sunt tratate chirurgical (deseori, nici dupa acest tratament); fracturile cervicotrohanteriene consolideaza ntotdeauna, dar cu pretul unui coxa vora, si unei scurtari a rotatiei externe. PROGNOSTICUL FRACTURILOR Au pronostic diferit si creeaza multe deceptii, chiar daca sunt corect tratate. Caracteristicile vascularizatiei gatului si capului femural si raportul acesteia cu traectul de fractura conditioneaza in mare masura vindecarea focarului de fractura si vitalitatea capului femural. In traumatismele inchise prognosticul este favorabil, iar in cele deschise este mai grav dar datorita mijloacelor de chirurgie traumatismele complicate au pierdut mult din gravitatea lor. Multe cazuri de fractura de col femural duc la coxartroza.

V. TRATAMENT 1 Profilactic In cadrul tratamentului profilactic se includ masurile de prevenire luate pentru evitarea unui traumatism ca de exemplu: evitarea mersului iarna mai ales cei care au o fragilitate mai mare a oaselor si atentie deosebita la locurile de munca cei care lucreaza in mina, in constructii etc. 2 Tratamentul igieno-dietetic Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de prescriptii pe care pacientul le va urma acasa luni si ani de zile, uneori toata viata. Aceste prescriptii fac parte din ceea ce s-a numit igiena soldului: - scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala; - evita mersul pe teren accidentat si scari; - evita schiopatarea prin controlul mental al mersului; - evita ortostatismul si mersul prelungit; - de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu membrele inferioare intinse; - sprijin in baston pe distante mai lungi; - mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa; - de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru mobilitate si tonifiere muscuulara; - corectarea scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi centimetri); - incaltaminte cu tocuri moi; 3 Tratament medicamentos Medicatia antiinflamatorie se asociaza intotdeauna proceselor fizicale. Se utilizeaza in ordinea preferintelor: Fenilbutazona, Indometacina, Aspirina, eventual Piramidonul. Brufenul si Perclusone raman rezervate pentru cazurile in care antiinflamatoarele de mai sus sunt prea agresive pentru tractul digestiv al pacientilor. Unguentele antiinflamatorii aplicate local prin frictiune insistenta (de preferat dupa sedinta de termoterapie) par sa fie un adjuvant pretios, mai ales pentru fenomenele periarticulare. Infiltratia intraarticulara cu Hidrocortizon si Xilina, precedata sau nu de evacuarea partiala a lichidului articular da rezultate bune. Totusi, in masura in care cu celelalte metode se obtine o evolutie favorabila a procesului inflamator, care poate aduce mari neplaceri. Medicatia antalgica obisnuita o administram intotdeauna cand durerile au intensitati mari. In starile dureroase articulare mai vechi, trenante, la indivizi cu un prag dureros coborat, se indica asocierea timolepticelor (Antideprim si Teperin) sau neurolepticelor (Tioridazin).

4.Tratament ortopedic si chirurgical Progresele chirurgiei ortopedice moderne au salvat atat vietile, cat si viitorul functional al soldului la pacientii varstnici cu fracturi de col. Este deci explicabil de ce in serviciile de fizioterapie si recuperare se intalnesc tot mai multi astfel de pacienti. Doua atitudini terapeutice sunt astazi cel mai frecvent utilizate: - osteosintezele - protezele partiale cefalice Osteosinteza cu cui Smith-Petersen, practicata printr-o minima interventie (incizie externa) in care se introduce cuiul sau surunurile sub control radiologic sau asocierea osteosintezei cu grefon osos, au avantajul de a fi foarte bine suportate de pacient, dar nu permit reluarea mersului cu sprijin decat dupa 4-5 luni. In plus, procentul de pseudartroze se ridica, in functie de statistica, de la 10% (Merie D'Aubigne, Boyd) la 23-27% (Rieunau, Banks). De asamanea, incidenta necrozei ischemice atinge 30% (Banks) si chiar 45% (Merie D'Aubigne). Desi nult mai laborioasa, si din acest punct de vedere avand riscurile unei operatii prelungite si socante, multi ortopezi prefera azi proteza cefalica, ce elimina toate neplacerile osteosintezei.

PARTEA A II-A I PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT Balneofizioterapia este o ramur a medicinii generale care folosete n scop terapeutic ageni fizici naturali sau artificiali. Balneofizioterapia are cele mai largi recomandri, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape c nu exist contraindicaii , excluznd bineneles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensai, etc). Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei i balneoterapiei. In fractura de col femural aceasta ramura medicala grabeste fenomenul de vindecaresi inlatura mai repede impotenta functionala. 2 Hidroterapie Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic si curativ a unui numar variat de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi si sub diferite stari de agregatie, ca si unele tehnici strans legate de aceasta. -Dusul cu aburi Dusul cu aburi consta in proectarea vaporilor supraancalziti asupra regiunii limitate. Tehnicianul trebuie sa fie atent ca nu cumva sa stropeasca bolnavul cu picaturi de apa fierbinte provenite din condensarea vaporilor pe furtun si pe portiunea metalica a dusului. Este nevoie ca instalatia pentru dusul cu aburi sa fie prevazuta cu dispozitive de separare a apei de condensare si cu supraancalzitoare pentru aburi. Inainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului, tehnicianul si-l proecteaza pe palma pentru a se asigura de lipsa picaturilor de apa fierbinte. Durata dusului cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat ca procedura de sine statatoare, poate sa preceada o baie generala sau se poate asocia cu masaj. La sfarsit se aplica o procedura de racire-spalare sau dus de 18-200 . Modul de actiune: dusul cu aburi are o actiune puternica asupra circulatiei, provocand hiperemie si resorbtie locala. -Dusul-masaj Acesta consta in aplicarea mai multor dusuri rozeta la temperatura de 38-40 0 ,concomitent aplicandu-se si masajul, conform tehnicii obisnuite. Pentru aplicarea lui exista instalatii speciale cu 4-6 dusuri verticale, in rozeta, situate unul langa altul, care se pun simultan sau separat in functiune. In lipsa unei instalatii speciale, se poate efectua si cu un dus mobil, la capatul caruia se aplica o rozeta. Durata masajului este de 8-15 minute. Bolnavul este culcat dezbracat complet pe un pat special de lemn. Se deschid dusurile si in timp ce apa curge pe corp, tehnicianul executa masajul conform tehnicii cunoscute. Modul de actiune: dusul-masaj provoaca o hiperemie importanta, mai ales in regiunea tratata; are un important efect resorbant si tonifiant.

-Baia kinetoterapeutica Este baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite, care se umple cu apa la temperatura de 36-370 C si mai rar 380 . Bolnavul este invitat sa se urce in cada si, timp de 5 minute, este lasat linistit. Dupa aceasta, tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile, toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului. Toate aceste miscari se executa intr-o perioada de timp de 5 minute. Dupa aceea bolnavul sta in repauz, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician. Durata baii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca. Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform legii lui Arhimede. Duul subacval: Const din aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune 3-6 atmosfere cu temperatura mai mare dect a apei de baie. El se poate efectua ntr-o cad cu ap la 35-38C cu ajutorul unui du sul mobil cu presiune mare care se introduce n ap pe segment sub controlul uneia din minile asistentului pn la 5-10cm de regiunea de aplicat. Durata procedurii este de 5-10minute. Aciunea intens a duului subacval se datorete temperaturilor diferite baie i du precum i masajului puternic al coloanei de ap care comprim puternic esuturile. Efectul este asemntor duului masaj dar este suportat mai bine datorit bii calde. Termoterapia -Compresele cu aburi Avem nevoie de: doua bucati de flanela, o bucata panza simpla sau un prosop, o panza inperneabila, o galeata cu apa, la temperatura de 60-70. Se plaseaza pe regiunea interesata o flanela uscata peste care se aplica o bucata de panza sau prosopul muiat in apa fierbinte si bine stors, iar peste aceasta se aplica cealalta flanela. Totul se acopera cu bluza inperneabila sau se aplica un termofor. Durata totala a procedurii este de minim 20 de minute si de maximum 60 de minute. Modul de actiune: resorbtiv, analgezic, antispastic . -Inpachetarea cu parafina Se ia o cantitate potrivita (aproximativ 150-200 g) si se topeste intr-un vas la temperatura de 65-70; in asa fel ca sa mai ramana cateva bucati netopite, in scopul evitarii supraincalzarii. Cu ajutorul unei pensule late de 8cm. se pensuleaza regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul de patafina se aplica bucati de vata sau flanela si apoi se acopera regiunea cu patura.

Durata inpachetarii este de 20-60 minute. Inlaturarea parafinei se face cu usurinta din cauza transpiratiei care are loc sub stratul de parafina. Procedura se termina cu o spalare la temperatura de 20-22. Modul de actiune: are o actiune locala si provoaca o incalzire profunda si uniforma a tesuturilor. Suprafata pielii se incalzeste pana la 38-40. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternica si transpiratie abundenta. -Ungerile cu namol Bolnavul complet dezbracat sta cateva minute la soare pana i se incalzeste pielea, apoi se unge cu namol proaspat complet sau partial. Se expune din nou timp de 20-60 minute, pana cand incepe namolul sa se usuce. In acest interval de timp va purta o compresa rece la frunte iar capul ii va fi aparat de soare cu o palarie sau umbrela. Dupa aceasta o scurta baie in lac sau in mare, se va sterge, se va imbraca si se va odihni la umbra sau intr-o camera, aproximativ o ora. Modul de actiune: ungerile cu namol isi bazeaza actiunea pe elementul termic alternant, rece la inceput, apoi cald, datorita incalzirii namolului la soare si din nou rece, datorita baii din lac si reactiei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de actiunea specifica a substantelor resorbite in organism. 3 Electroterapia Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea actiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic. In recuperarea fracturilor de col femural se recomanda: 1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor nevralgice. Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin sau revulsiv cu histamin). 2. Curentul diadinamic: se prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10---14 edine. -Curentii Trabert: sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu crestere treptata a intensitatii. Se repeta de 1-2 ori pe zi. Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabert determina o puternica senzatie, cu aspect vibrator, o excitatie a mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explica tocmai prin aceasta senzatie. 3. Curentul faradic Se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea. 4. Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorit efectului de masaj mecanic, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaie, mobilitate. 5. Undele decimetrice si microundele Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar) directionat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem incalzi tesuturile pe profunzimi variabile in functie de tipul emitatorului, de distanta acestuia, de tegument, de dozaj, de durata tratamentului. 6. Radiatia infrarosie In afara de lumina solara, care este deosebit de bogata in radiatii infrarosii si care este utilizata in terapeutica sub forma asa numitei helioterapii. Aplicatiile de radiatii infrarosii in terapeutica se pot face in doua moduri: in spatiul inchis, sub forma asa-numitelor bai de lumina proceduri intense termoterapice sau in spatiu deschis, in aer liber, sub forma asa-nummitelor aplicatii de sollux. In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aerului pana la temperaturi ridicate (60-70-80). In functie de scopul urmarit, bolnavul va sta in baia de lumina intre 5-20 minute. Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala. Efectul radiatiilor infrarosii : Radiatiile infrarosii au actiune calorica. Ele actioneaza asupra circulatiei din derm provocand o vasodilatatie subcapilara, intensificarea schimburilor dintre celulele de cresterea fenomenelor osmotice si cresterea debitului sangvin. 4 Masajul medical Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale variate, aplicate la suprafata organismul in scop terapeutic sau igienic. Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa se controleze starea tegumentului bolnavului urmarindu-se in special , eventuale infectii ale pielii care contraindica masajul, precum si eventualele echimoze. Durata unei sedinte variaza intre 5-10 minute iar frecventa este de obicei de o sedinta pe zi. Durata tratamentului poate fi intre 2 si 4-6 saptamani, uneori chiar mai mare, ca in afectiunile ortopedice. - Efectele fiziologice ale masajului Efecte locale: 1. Aciune sedativ asupra: - durerilor de tip nevralgic; - durerilor musculare i articulare.

Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care stimuleaz repetat extraceptorii i proprioceptorii existenti. 2. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra cruia se exercit masajul aceast aciime se exercit prin manevre mai energice care comprim alternativ vasele sangvine. 3. ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de resorbie n zona masat. Masajul permite nlturarea lichidelor de staz. Acest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de staz de la periferie spre centru. Efecte generale Creterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului respirator i circulator, influenteaz favorabil starea general a organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala muscular. Toate aceste efecte generale se explic prin aciunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat i mai ales bogat inervat. Cea mai important aciune fiziologic a masajului este reprezentat de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explic prin stimulii care pleac prin exteroceptori i proprioceptori, care simt de diferite intensiti pe cale aferent ctre SNC, iar de acolo pe cale eferent, ajung la organele interne n suferin. Toate aciunile care se petrec la exteriorul corpului ajung i la distan (la organele interne). Fiecare organ se manifest prin senzaii dureroase pe tegument, deci fiecrui organ i corespunde la exterior o zon cutanat reflexogen sau metameric, care trebuie cunoscut de maseur pentru a ti s acioneze cu manevre specifice pentru organele interne. Un alt mecanism al masajului este aciunea mecanic produs de manevrele mai dure ca frmntarea: contratimpul, mngluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, mbuntirea funciei i forei musculare care particip la micarea ntr-o articulaie. Prin aceast aciune mecanic, lichidele interstiiale n exces din muchi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele excretoare; mbuntete activitatea circulaiei sngelui care duce la mutaia elementelor anatomice din ntreg organismul i odat cu aceasta reducerea activitii inimii. - Descrierea anatomica a regiunii soldului si coapsei: Oasele Coxalul este un os pereche, de forma neregulata, care provine din sudarea a trei oase primitive, si anume: ischion, ilion si pubis. Pana la varsta de 15-16 ani, cele trei oase componente ale coxalului sunt articulate intre ele prin cartilaje. Dupa aceasta varsta, cartilajele intraarticulare se osifica, asa incat la adult oasele respective sunt complet sudate, formand osul coxal.

Femurul este un os lung, pereche, care formeaza scheletul coapsei. El se compune dintr-un corp si doua extremitati. Extremitatea superioara prezinta capul femurului, gatul femurului, trohanterul mare si mic, creasta intertrohanteriana. Muschii care se afla in regiunea bazinului formeaza in jurul articulatiei coxofemurale o masa musculara care mobilizeaza femurul in jurul celor trei axe perpendiculare una pe alta. Acesti muschi sunt dispusi in doua loje, una anterioara sau iliaca si alta posterioara reprezentata de coloana vertebrala si de bazinul osos iar insertia de extremitatea proximala a femurului. In regiunea anterioara se gasesc doi muschi: psoasul mare si muschiul iliac. In regiunea posterioara se gasesc trei muschi: fesierul mare, fesierul mijlociu si fesierul mic. Muschii coapsei se inpart in trei grupe: - muschii regiunii anterioate a coapsei: tensor al fasciei lata, croitor si cvadriceps. - muschii regiunii mediale a coapsei sunt: gracilis, pectineu si adductor. - muschii regiunii posteriare a coapsei sunt: biceps femural, semitendinos semimembranos. Arterele si venele- Artera iliaca externa se intinde de la locul unde se bifurca artera iliaca comuna pana la iesirea din bazin, unde se continua cu artera femurala. Artera femurala se intinde de la nivelul ligamentului inghinal pana la nivelul inelului tendinos al muschiului adductorul mare, de unde se continua cu artera poplitee. Vena femurala urmeaza traectul arterei femurale intinzandu-se de la inelul muschiului adductor mare pana la ligamentul inghinal, unde se continua cu vena iliaca externa. Nervii marele si micul sciatic fac parte din nervii profunzi. Marele sciatic iese din regiunea fesiera si patrunde in regiunea posterioara a coapsei intre marele adductor si lunga portiune a bicepsului. Micul sciatic vine din regiunea fesiera si pleaca pana in regiunra poplitee si se desparte in doua ramuri si ramurile lui traverseaza aponevroza acestei regiuni si se termina cu ramuri chiar pana la piele. - Tehnica masajului a)Masajul regiunii fesiere Regiunea fesiera este limitata in sus de creasta iliaca, in jos de plica fesiera. Masajul regiunii fesiere va consra in neteziri si presiuni efectuate cu pulpa degetelor reunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales in plica fesiera, la nivelul marii scobituri sciatice. b)Masajul articulatiei coxofemutale Este foarte dificil, datorita musculaturii masive care inconjura articulatia. Accesul la capsula articulara este posibil numai prin doua puncte: - la nivelul insertiei muschiului croitor, pe partea lui interna, pe unde se patrunde prin apasare si se executa miscari vibratorii. - intre trohanter si tuberozitatea ischiatica, unde se patrunde punand bolnavul sa flecteze genunchiul si sa faca o usoara abductie a coapsei. Aici se poate executa un masaj vibrator si chiar baterea.

c)masajul coapsei Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza in sus. Distingem la coapsa regiunea femurala anterioara si posterioara. In regiunea femurala anterioara pielea este mai groasa pe partea laterala decat pe cea interna este mai mobila, alunecand pe planurile subiacente. Maseurul trebuie sa respecte partea superioara a coapsei, triunghiul Scarpa. Regiunea femurala posterioara are pielea de asemenea foarte mobila, cu exceptia partii externe. Masajul coapsei incepe cu netezirea cu presiune bimanuala, mai intai pe fata anterioara si externa, bolnavul fiind in decubit dorsal, apoi pe fata posterioara si interna, bolnavul fiind in decubit ventral. Se executa aceste meteziri cu policele pe fata anterioara si cu celelalte patru degete pe fata posterioara a coapsei incepand din dreptul genunchiului in sus catre baza coapsei. Urmeaza framantarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, sub toate formele, de la presiune cu o mana sau cu ambele maini in petrisaj, cu torsiune a musculaturii. In regiunea laterala a coapsei, pe tensorul fasciei lata se face masajul cu dosul falangelor, sub forma de pieptene, de jos in sus. - Kinetoterapia Mobilizarea soldului trebuie inceputa imediat ce devine posibila, deci chiar din perioada de imobilizare la pat a pacientului. Ca principiu universal valabil, ramane orientarea tipului si intensitatii kinetoterapiei dupa regula non durerii. A.Refacerea mobilitatii si refacerea fortei musculare Se vor aborda in acest context doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii miscarilor si recastigarea fortei musculare pentru miscarile fiziologice. Reeducarea flexiei se poate face prin: 1.Prin adoptarea anumitor posturi ; Exercitiul 1- Corpul pe o planseta inclinata: piciorul homolateral se sprijina pe un scaunel: inaltimea scaunelului este in functie de capacitatea de flexie a articulatiei coxofemurale, inclinarea plansetei fiind un mijloc de gradare. Exercitiul 2 sprijin pe membrul inferior sanatos, cu piciorul homolateral ridicat pe un scaun: inaltimea scaunului si aplecarea trunchiului in fata maresc gradul de flexie a articulatiei. 2.Prin mobilizari pasive; Acestea se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe femur. Intotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a destinde ischiogambierii. Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal, cu membrul inferior sanatos extins: asistentul aplica priza pe treimea inferioara a coapsei, executand flexia articulatiei coxofemurale (genunchiul este flectat). Exercitiul 2 Pacientul in sezand la marginea mesei: asistentul, cu corpul sau, fixeaza coapsa suferinda printr-o presiune asupra genunchiului in axul coapsei;

pacientul apleaca trunchiul inainte; asistentul prinde cu ambele maini regiunea lombara marind bascularea anterioara a bazinului. 3.Prin mobilizari autopasive; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal: isi prinde cu mainile coapsa si se tractioneaza; daca unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajungr la coapsa, se poate tractiona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat. Exercitiul 2 Din postura patrupeda se forteaza flexia coxofemuralei prin greutatea trunchiului; oblicitatea coapsei determina variatiile unghiului de flexie. 4.Prin miscari active Exercitiul 1 Din ortostatism cu spatele la perete flecteaza coxofemurala cu genunchiul flectat, tragand coapsa la piept; tot din ortostatism, va executa genuflexiuni, cu trunchiul usor aplecat inainte. Exercitiul 2 Din sezand pe podea, se flecteaza coapsa, aplecarea trunchiului spre coapsa mareste amplitudinea flexiei coxofemufale. Reeducarea extensiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal cu o perna sub fese; membrul inferior afectat intins, cel contra lateral mult flectat. 2.Prin mobilizari pasive; Exercitiul 1 Pacientul in decubit ventral: asistentul cu o mana, fixeaza pe masa bazinul, iar cu antebratul si mana cealalta, trecute pe sub gamba, genunchi si coapsa, realizeaza extensia. Exercitiul 2 Pacientul in decubit lateral, cu membrul inferior opus mult flectat si fixat de catre asistent cu o mana; cu axila aceluiasi membru superior, asistentul fixeaza bazinul, iar cu mana opusa realizaza extensia coapsei de deasupra. 3.Prin miscari autopasive; Exercitiul 1 Pacientul se afla in decubit dorsal mentinand cu mainile genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat intins pe un plan inclinat. 4.Prin miscari active; Exercitiul 1 Pacientul in decubit ventral, ci bazinul fixat: se executa extensii ale coxofemuralei, cu si fara flectarea genunchiului. Exercitiul 2 Pacientul in decubit lateral (pe partea sanatoasa) se face extensia coapsei, in timp ce asistentul i inpinge in fata bazinul. Reeducarea abductiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal cu un suport triunghiular intre coapse sau cu o perna intre genunchi pentru abductia bilaterala. Exercitiul 2 In pozitia sezand calare pe o bancheta. 2. Prin mobilizari pasive; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal, utilizeaza membrul inferior sanatos ca stabilizator acesta fiind in abductie, cu gamba cazuta la marginea mesei. Exercitiul 2 Pacientul in ortostatism, cu picioarele indepartate: asistentul, la spatele lui ii prinde cu mainile din lateral, bazinul inpingandu-l spre partea sanatoasa. 3. Prin miscari autopasive;

Exercitiul 1- Pacientul in ortostatism, cu membrul inferior lezat intins si in usoara abductie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport: executa o genuflexiune pe membrul inferior sanatos. 4. Prin miscari active; Exercitiul 1 Pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa: se ridica (genunchiul extins) membrul inferior lezat. Exercitiul 2 Din ortostatism se fac fandari laterale. Reeducarea adductiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi; Exercitiul 1 Din decubit dorsal pacientul incruciseaza membrele inferioare cu genunchii intinsi, membrul inferior lezat este dedesupt, si din pozitia sezand se poate incrucisa coapsa (pozitia picior peste picior). Exercitiul 2 Pacientul in decubit homolateral, cu o perna sub grnunchi, membrul inferior este flectat din coxofemurala si grnunchi. 2.Prin mobilizari pasive; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal: se flecteaza articulatia coxofemurala si asistentul executa tractiunea de adductie, avand grija sa fixeze bazinul. Exercitiul 2 Pacientul in decubit contralateral cu membrul inferior flectat din coxofemurala si genunchi, degajand posibilitatea de adductie pentru membtul inferior de deasupra; daca bazinul este la marginea mesei, adductia poate fi mult amplificata. 3. Prin miscari autopasive Exercitiul 1- Pacientul in decubit homolateral cu membrul inferior lezat prins in chingi de un scripete si tractionat in adductie cu mana. 4. Prin miscari active Exercitiul 1 In decubit dorsal: incrucisari ale membrelor inferioare (genunchiul intins). Idem, cu membrele lipite: se fac miscari de lateralitate cu amandoua, concomitent. Reeducarea rotatiei 1.Prin adoptarea anumitor posturi; Exercitiul 1- Bolnavul sezand pe sol, cu genunchii flectati si picioarele in afara axului coapsei (rotatie interna) sau inauntrul axului (rotatie externa). 2.Prin miscari pasive; Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal: asistentul prinde treimea inferioara a coapsei, ruland-o inauntru sau inafara (genunchiul intins). Exercitiul 2 Pacientul in sezand, cu genunchiul flectat: asistentul utilizeaza gamba ca pe un levier: se face priza pe condilii femurali, iar cu antebratul mobilizeaza gamba. 3.Prin miscari autopasive Se pot executa mai multe montaje cu ajutorul scripetilor. 4.Prin miscari active; Exercitiul 1 Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul flectat: deplasarea gambei intr-o parte si in alta.

Exercitiul 2 Pacientul sta pe un scaun cu coapsele, genunchii si gambele lipite unele de altele: se fac deplasari ale gambelor spere stanga si spre dreapta. B. Reluarea mersului Exercitiile de reluare a mersului incep, desigur, cu perioada de adaptare la ortostatism care in special la varstnici capata importanta deosebita. In momentul in care statiunea in picioare este posibila fara tulburari de echilibru, se incepe mersul. 1.Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regula intr-o prima etapa, in recuperarea traumatismelor soldului. Pacientul este invatat sa mearga cu carje astfel: a) sprijin pe membrul sanatos; b) carjele se duc in fata; c) membrul afectat se duce intre carje, fara incarcare (atinge doar solul); d) se trece greutatea corpului pe carje prin balansarea in fata a acestora; e) membrul inferior sanatos se trece printre carje si se sprijina pe sol inaintea carjelor, concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe carje pe membrul sanatos. Pacientul va fi invatat sa urce si sa coboare o scara. Se urca cu membrul sanatos apoi carjele si membrul afectat apoi este adus piciorul sanatos pe aceasi treapta. 2.Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat, in functie de tipul lezionar. In fractura inchisa de col femural incarcarea pe membrul afectat incepe dupa 90 zile Aceste momente nu inseamna reluarea sprijinului 100%, ci doar inceputul cu un procent de 8-10% din greutatea corpului. 3.Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de aproximativ 50% si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficientei abductorilor. Bastonul se tine in mana opusa membrului afectat si se deplaseaza inpreuna. Incarcarea in continuare se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston. Exista bastoane dinamometrice care inregistreaza presiunea mainii. Uneori mersul cu sprijin in baston se va pastra toata viata. Refacerea completa a mersului cere o serie de exercitii complexe: mers liber, mers pe panta, mers inapoi, mers in lateral, mers cu picioarele incrucisate, mers in zig-zag, intoarceri etc. - Terapia ocupationala Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente. Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort.

Urmareste prelungirea exercitiilor de kicetoterapie pentru mobilizare articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe distractive sau capaciteaza atentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai lunga de timp. In general, aceste activitati se executa cu mainile dar forta motrica este realizata de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare: - pedalaj de bicicleta; - alunecarea piciorului intr-un jgheab rotund; - miscare laterala (abductie-adductie); - mers pe plan ascendent; - mers pe banda sau pe scara rulanta. - Cura balneo-climaterica Intrucat sechelele posttraumatice ale soldului include de regula deficite functionale determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare, periarticulare si musculare carora li se adauga efectele negative de mobilizare in faza ortopedica, chirurgicala in afectiunile posttraumatice. Obiectivele si continutul curelor balneo-climaterice vor fi in totalitate de recuperare imediata, ele avand rolul de refacere a functiei diminuate din cauza traumatismelor. Sunt indicate urmatoarele statiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia si Techirghiol.

BIBLIOGRAFIE
1. Patologia chirurgicala Vol. 2 de Th. Burghele; Editura medicala 2. Compendiu de anatomie si fiziologie de Gh. Mogos si Al.Ianculescu; Editura Stiintifica 3.Traumatologia practica de Aurel Denischi, I. Ionescu, V. Neagu; Editura Medicala 4.Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice a membrelor de T. Sbenghe; Editura Medicala 5.Balneofizioterapie de dr. D. Constantinescu, dr. N. Teleki, dr. I. Tyercha; Editura Medicala