FEG Brasov Prof: Dr.

Adrian Burnariu

EMBOLISMUL PULMONAR
Embolismul pulmonar reprezinta obstructia unei artere pulmonare. Odata ce artera este obstruata, de obicei de unul sau mai multi emboli, nivelul de oxigen din sange scade iar presiunea pulmonara creste. Embolismul pulmonar cauzat de trombi mari poate determina moarte subita, de obicei in 30 de minute de la aparitia simptomelor. Trombii de dimensiuni mai mici pot determina leziuni ireversibile la nivelul inimii si plamanilor. Cauze Embolismul pulmonar este determinat de obstructia unei artere pulmonare. Cauza principala a acestei obstrucii o reprezinta un embol care se formeaza intr-o vena profunda de la nivelul membrelor inferioare si care circula pana la nivelul plamanului unde ramane blocat la nivelul unei artere pulmonare mai mici. Peste 95% dintre embolii care cauzeaza embolismul pulmonar se formeaza proximal la nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare (la nivelul coapsei). Embolii mai pot proveni si de la nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare distal - (de la nivelul gambei si labei piciorului), dar si de la nivelul venelor profunde ale pelvisului sau membrelor superioare. Cu toate acestea numai 20% dintre embolii de la nivelul coapsei cresc in dimensiuni, se desprind si se deplaseaza spre zone mai proximale. Rareori embolii se formeaza in venele superficiale dar acestia sunt cauze rare ale trombembolismului pulmonar. In cazuri exceptionale embolismul pulmonar poate fi cauzat de alte substante decat trombii: - tumori rezultate prin cresterea rapida a celulelor canceroase - aeroembolisme (bule de aer in sange) rezultate in urma unor traumatisme sau manopere chirurgicale - lichid amniotic rezultat in urma unei nasteri normale sau complicate (exceptional) - material infectios - grasime, care poate ajunge in circuitul sangvin in urma unor fracturi, operatii chirurgicale, traumatisme, arsuri grave sau alte afectiuni - substante straine cum ar fi: ace de caterer(care se poate rupe in timpul unei operatii), mercur, iod, bumbac Simptome Simptomele embolismului pulmonar pot includ: - dispnee (senzatia lipsei de aer) aparuta subit (brusc) - junghi toracic aparut subit care se accentueaza la inspir adanc sau la tuse - cresterea frecventei cardiace - cresterea frecventei respiratorii - transpiratii - anxietate - tuse cu cu sputa sangvinolenta (secretie cu sange care provine din caile respiratorii) - lesin - palpitatii - semne de soc Embolismul pulmonar poate fi dificil de diagnosticat deoarece simptomele sale pot fi identice sau similare cu celea ale altor afectiuni cum ar fi infarctul miocardic, atacul de panica sau pneumonia. De asemenea, unii pacienti cu trombembolism pulmonar nu prezinta nici un simptom. Exista multe alte cauze care pot determina simptome identice cu cele din trombembolismul pulmonar.

Urmatoarele afectiuni cardiace pot fi confundate de multe ori cu embolismul pulmonar: - infarctul miocardic - insuficienta cardiaca sau edemul pulmonar - aritmia cardiaca (batai neregulate ale inimii) - pericardita Alte boli pulmonare pot fi confundate cu embolismul pulmonar: - pneumonia - cancerul pulmonar - pleurezia (colectie de lichid intre cele doua foite pleurale) - astmul - bronhopneumopatia cronica obstructiva - pneumotoraxul (acumularea de aer in cavitatea pleurala cu colabarea partiala sau totala a plamanului) Si alte afectiuni pot fi confundate cu trombembolismul: - anevrismul disecant de aorta - hiperventilatia (ventilatia excesiva) - atacul de panica Embolismul pulmonar poate fi suspectat ori de cate ori apare o sincopa (lesin) fara o cauza evidenta. Mecanism fiziopatogenetic Daca un tromb masiv blocheaza artera pulmonara, circulatia sangvina poate fi complet oprita determinand moarte subita. Un tromb mai mic reduce fluxul sangvin si poate determina lezini ale parenchimului pulmonar. Cu toate acestea daca trombul se dizolva de la sine s-ar putea sa nu se produca mari probleme. De obicei simptomele trombembolismului apar brusc. Reducerea circulatiei sangvine in unul sau ambii plamani poate cauza dispnee si tahicardie (cresterea frecventei cardiace). Scaderea nivelului de oxigen poate determina de asemenea junghi toracic si leziuni ale parenchimului pulmonar. Embolismul pulmonar poate regresa fara tratament. Complicatiile embolismului pulmonar Complicatiile embolismului pulmonar pot include: - moarte subita - soc - aritmie cardiaca (batai neregulate ale inimii) - infarct pulmonar - pleurezie (acumulare crescuta de lichid intre cele doua foite ale pleurei) - embolism paradoxal - accident vascular cerebral - infarct miocardic O atitudine agresiva va fi luata in calcul in cazul unui embolism pulmonar care se considera ca pune in pericol viata pacientului. Moartea prin embolism pulmonar de obicei apare in 30 de minute de la aparitia simptomelor. Embolismul pulmonar cronic sau recurent Trombii (cheaguri de sange) care cauzeaza trombembolismul pulmonar se pot dizolva de la sine. Cu toate acestea dupa un episod de trobembolism pulmonar creste riscul de recidiva daca nu este instaurat tratamentul. Daca diagnosticul de trombembolism pulmonar este pus rapid, tratamentul cu anticoagulante (de obicei heparina si walfarina) poate preveni aparitia unor noi trombi. Riscul de aparitie al unui nou episod de embolism pulmonar (recidiva) este diferit la celelalte

substante trombogene. Substantele care se resorb cum ar fi aerul, grasimea, lichidul amniotic nu cresc riscul recidivei insa cancerul creste riscul aparitiei trombilor. Dupa multiple episoade de embolism pulmonar se poate reduce mult fluxul sangvin catre plamani si inima. In timp aceasta duce la cresterea presiunii pulmonare (creste presiunea in artera pulmonara), insuficienta cardiaca dreapta si chiar moarte. Factori de risc Prezenta unui tromb la nivelul unei vene profunde a membrelor inferioare si existenta in antecedente a unui episod de embolism pulmonar sunt cei mai importanti factori de risc pentru embolismul pulmonar. Factorii de risc pentru dezvoltarea trombilor (cheagului de sange) sunt: staza venoasa (fluxul sangvin incetinit), trombogeneza anormala si traumatismele de la nivelul peretilor vaselor. Staza venoasa Trombii se dezvolta mai ales atunci cand circulatia sangvina nu este normala. Scaderea vitezei de circulatie a sangelui se poate datora: - repausului prelungit la pat: dupa operatii, traumatisme sau in cazul bolilor grave - sederii pe scaun pentru o perioada lunga de timp, ca in cazul calatoriilor lungi cu avionul - paraliziei membrelor inferioare deoarece picioarele nu mai pot fi miscate fara ajutor Trombogeneza anormala Anumite persoane au sange care se coaguleaza prea repede sau prea usor. Aceste persoane sunt predispuse sa dezvolte trombi mari care se rup si circula spre plamani. Conditiile care pot accentua formarea trombilor sunt: - factorii ereditari (mosteniti): unele persoane mostenesc aceasta tendinta la hipercoaculabilitate care poate duce la embolism pulmonar - cancerul - insuficienta cardiaca - arsuri grave - infectii severe - folosirea de contraceptive orale sau alte medicamente care contin estrogen sau hormoni estrogen-like (asemanatori ca structura si functie cu estrogenul) - fumatul Traumatismele la nivelul peretilor vaselor de sange Sangele coaguleaza la nivelul arterelor sau venelor mai probabil dupa ce acestea au fost ranite. Afectarea venelor poate fi cauzata de: - interventii chirurgicale mari la nivelul membrelor inferioare, abdomenului sau pelvisului - introducerea unui cateter venos central (introducerea unui tub intr-o vena de calibru mare) Alti factori de risc includ: - graviditatea - riscul de a dezvolta trombi la o femeie este crescut in timpul sarcinii si imediat dupa nastere - varsta - odata cu inaintarea in varsta creste probabilitatea de a dezvolta trombi (mai ales peste 70 de ani) - greutatea - persoanele supraponderale au risc mai mare de a dezvolta trombi - nerespectarea tratamentului anticoagulant prescris Consultul de specialitate In cazul in care se suspicioneaza prezenta unui embolism pulmonar trebuie solicitata ambulanta. Simptomele de alarma includ: - dispnee paroxistica (senzatie de lipsa de aer aparuta brusc) - junghi toracic care se accentueaza odata cu inspirul adanc sau cu tusea - puls accelerat sau palpitatii - transpiratii - anxietate

- tuse cu expectoratie muco-hemoragica sau hemoragica - lesin In cazul suspiciunii prezentei unui embol la nivelul membrelor inferioare este necesar consultul unui doctor. Simptomele ar putea fi: - cresterea in dimensiuni al unuia dintre membrele inferioare compatativ cu celalalt membru inferior. Vena afectata se poate simti la palpare ca un cordon dur - tegument rosu (eritem) si cald la palpare - durere sau sensibilitate la nivelul gambei. Durerea poate apare doar la mers sau cand se sta in picioare. Trombii proveniti de la nivelul membrelor inferioare sunt cea mai obisnuita cauza de embolism pulmonar. Expectativa vigilenta In cazul suspiciunii de embolism pulmonar este necesara anuntarea medicului sau rezentarea de urgenta la spital. Expectativa vigilenta nu este atitudinea corecta in cazul emboliei pulmonare. Analize si investigatii Diagnosticarea embolismului pulmonar este dificila deoarece simptomele pot fi atribuite altor cauze cum ar fi infarctul miocardic sau atacul de panica. Diagnosticarea corecta se bazeaza pe o anamneza bine efectuata si pe excluderea altor afectiuni. Doctorul trebuie informat in privinta simptomelor si a altor factori de risc cum ar fi antecedente heredocolaterale si fiziologice de hipercoagulabilitate sau operatii recente. Aceste informatii, combinate cu un examen obiectiv bine efectuat, vor putea conduce la gasirea cei mai bune solutii pantru diagnosticarea trombozei venoase profunde sau a embolismului pulmonar. Testele care se efectueaza daca bolnavul acuza lipsa de aer (dispnee) sau junghi toracic sunt: - radiografia pulmonara: rezultatul acesteia elimina suspiciunea de cardiopatie dilatativa sau traumatism pulmonar conducand la efectuarea altor examinari - electrocardiograma (EKG), care urmareste activitatea electrica a inimii, poate exclude un posibil infarct miocardic - masurarea gazelor sangvine: scaderea rapida a nivelului de oxigen poate sugera un embolism pulmonar. Rezultatele acestor analize initiale pot exclude alte cauze cum ar fi infarctul miocardic si pneumonia. Urmatoarele teste care se fac sunt: - masurarea D-dimerului. Acesta este un test care masoara o substanta care se elibereaza cand trombul se desprinde. De obicei la pacientii cu embolism pulmonar nivelul D-dimerului este crescut - tomografia computerizata: se foloseste adesea pentru diagnosticarea embolismului pulmonar - scintigrafia pulmonara de perfuzie: acest test detecteaza un flux sangvin anormal la nivelul plamanilor dupa injectarea intravenoaasa a unui trasor si inspirul unui gaz radioactiv - angiograma pulmonara: este cea mai sigura modalitate de diagnosticare al unui embolism pulmonar. Ea nu este disponibila in spitalele mai mici si este mai invaziva decat alte metode de diagnosticare - ecocardiograma: acest test detecteaza anormalitatile de marime si functie ale ventriculului dept care se pot datora embolismului pulmonar - ultrasonografia Doppler: foloseste reflectarea undelor pentru a determina prezenta unui tromb la nivelul unei vene a membrului inferior - rezonanta magnetica nucleara (RMN) : poate fi utila in detectarea trombilor de la nivelul venelor profunde si plamanilor

Tratament Tratamentul embolismului pulmonar se bazeaza pe prevenirea unor viitoare episoade de embolism pulmonar folosind medicamentele anticoagulante. Acestea previn cresterea in dimensiunia trombilor deja existenti si aparitia altora noi. In cazul in care simptomele sunt grave si ameninta viata pacientului este nevoie de un tratament imediat si agresiv. Tratamentul agresiv poate include medicamente trombolitice care pot dizolva rapid un tromb dar pot creste de asemenea si riscul unor hemoragii severe. Alta optiune pentru cazurile grave este indepartarea chirurgicala a trombului, operatie numita embolectomie, dar aceasta procedura se efectueaza doar in unele spitale mari. Unele persoane pot beneficia de pe urma introducerii unui filtru la nivelul venei cave. Acesta poate impiedica trombii sa ajunga la nivelul plamanilor. Filtrul este folosit atunci cand nu se pot utiliza anticoagulantele, cand trombii se formeaza in ciuda existentei tratamentului anticoagulant sau cand exista un risc crescut de deces daca ar aparea un nou episod de embolism. Tratamentul chirurgical Indepartarea chirurgicala a trombilor se numeste embolectomie.Aceasta metoda de tratament este rar utilizata in caz de embolism pulmonar. Se considera ca trombii aflati in artera pulmonara principala sunt foarte mari si deosebit de periculosi si cauzeaza simptome grave. Embolectomia poate fi de asemenea o optiune pentru cei a caror stare clinica este stabila dar au semne ale reducerii considerabile ale fluxului sangvin in artera pulmonara. De retinut! Tratamentul chirurgical creste riscul formarii unor noi trombi care pot cauza alt episod de embolism pulmonar. Alte metode de tratament Unele persoane nu pot urma tratament cu anticoagulante sau pot continua sa produca alti trombi in ciuda tratamentului medicamentos. In cazul in care nu se pot folosi nici medicamentele nici tratamentul chirurgical, se poate recurge la alte metode pentru prevenirea aparitiei embolismului pulmonar una dintre acestea fiind utilizarea unor filtre pentru vena cava. Se poate introduce un filtru la nivelul venei cave, vena care strabate abdomenul si aduce tot sangele inapoi la inima. Acest filtru poate preveni ca trombii de la nivelul venelor membrelor inferioare si pelvisului sa ajunga la plamani ele fiind permanente sau detasabile. Studiile arata ca aceste filtre ajuta la prevenirea embolismului pulmonar dar sunt si mai eficiente cand se utilizeaza in combinatie cu medicatia anticoagulanta. De retinut! Filtrele pentu vena cava nu sunt recomandate in tratamentul initial al embolismului pulmonar. Cu toate acestea, ele pot fi folosite in cazul in care: - embolismul pulmonar persista in ciuda tratamentului anticoagulant - nu se poate administra medicatie anticoagulanta datorita riscului de sangerare - risc crescut de deces in caz de aparitie al unui nou episod de embolism pulmonar De pe urma beneficiilor filtrului pentu vena cava pot profita persoanele care au suferit embolectomie (extragere chirurgicala a trombului) si pentru care o noua embolie pulmonara ar putea fi fatala sau limitatoare a calitatii vietii. Aceste filtre pot cauza mari probleme de sanatate daca sunt infundate de unul sau mai multi trombi. De asemenea ele nu au dus la o scadere a mortalitatii printre persoanele cu embolism pulmonar.