1

28.03 NGRIJIRILE DE SANATATE GERIATRICE

MBTRNIREA I DEPENDENA ngrijirile de sntate au existat dintotdeauna i se refer la ajutorul pe care -l primesc persoanele n suferin pentru creterea calitii vieii lor pn la punctul de confluien cu cea a indivizilor fr probleme. La consolidarea conceptului de ngrijiri de sntate au contribuit medici, asistente medicale, psihologi, sociologi i ali profesioniti care au pornit de la premiza c fiina uman are nevoi globale. A pune accentul numai pe ameliorarea simptomelor i a ignora aceste nevoi globale nseamn a favoriza apariia dependenei i, implicit scurtarea vieii. Persoanele vrstnice reprezint categoria de populaie cea mai vulnerabil i cea mai puin apt de a-i satisface singur nevoile. 1. Dependena este caracteristisca piatra unghiular a btrneii. mbtrnirea este urmarea unor procese fiziologice i psihologice normale la care se pot aduga procese patologice (supraadugate) fcnd dificil delimitarea dintre normal i patologic n mbtrnire. La aceasta se adaug i faptul c uzura organismului este diferit de la individ la individ n funcie de solicitrile, modul de via, mbolnvirile, .a. pe care le -a avut de-a lungul vieii. Practica geriatric impune delimitarea patologicului de normal dar, raportarea la normal nu trebuie s se fac lund ca punct de referin normalul adultului ci trebuie s fie cunoscute toate modificrile somatice i psihice care, ntre anumite limite, sunt considerate ca aparinnd unei mbtrniri normale. 2. Btrneea nu este o boal i nu se trateaz. De aceea ngrijirile geriatrice nu au ca scop vindecarea de btrnee ci creterea calitii vieii i atingerea independenei n satisfacerea nevoilor. Unii specialiti n ngrijiri de sntate susin c ngrijirile de sntate geriatrice trebuie s devin o specialitate distinct i dinamic. ngrijirile de sntate acordate vrstnicilor abordeaz problematica acestei categorii de populaie global din perspective: - socio-demografice, - bio-medicale, - socio-economice

- etico-morale. Scopul principal al acestor ngrijiri este mbtrnirea calitativ iar obiectivele definite pentru a-l atinge sunt: - meninerea sntii, - meninerea autonomiei, - evitarea instituionalizrii, - meninerea calitii vieii, - revalorizarea btrneii, - reactivarea solidaritii familiale. ASISTENTUL MEDICAL COMUNITAR DE GERIATRIE Este greu s ngrijeti un btrn pentru c lipsete experiena proprie a vrstei naintate. Asistentul medical care acord ngrijiri persoanelor vrstnice trebuie s ndeplineasc anumite condiii cum ar fi: - S fie motivat, s-i construiasc o opinie proprie fa de btrni i s adopte o poziie favorabil. - S nu fac discriminri pe considerente de vrst i s-i acorde ntreaga s consideraie. - S elaboreze ngrijiri personalizate. - S vegheze la meninerea strii de sntate a populaiei vrstnice. - S cunoasc problematica mbtrnirii cu toate dimensiunile sale: biofiziologic,psihologic i social ct i felul cum sunt influienate acestea de o serie de factori. - S cunoasc i s aplice principalele obiective ale relaiei de ajutor: creterea stimei de sine i a sentimentului de siguran, diminuarea la maximum posibil a anxietii, susinere n a-l face s triasc o experien pozitiv i plin de satisfacii, susinere n a-i ameliora capacitatea de comunicare, oferirea ocaziei de a se mplini pe plan personal,

meninerea unui mediu extern stimulant. - S aib o viziune realist asupra mbtrnirii i atitudini pozitive de respect,ncredere i reciprocitate. - S aib o pregtire polivalent. Ca atitudini negative ale persoanei care acord ngrijiri vrstnicilor se pot meniona: - Automorfismul social (nerecunoaterea unicitii fiecrei personae vrstnice). - Nereciprocitatea. - Duplicitatea - Despotismul - Discriminarea - Gerontofobia - Atitudinea de infantilizare Aceste atitudini negative pot altera starea de sntate i, de aceea, personalul care acord ngrijiri ngrijiri de sntate geriatrice sau gerontologice trebuie s fie selectat cu deosebit atenie.

NGRIJIRILE DE SNTATE GERIATRICE N COMUNITATE

ngrijirile persoanelor vrstnice se acord: - la domiciliul acestora - n instituii specializate (spitale, cmine de btrni, azile, .a.). ngrijirile la domiciliu sunt considerate, din ce n ce mai mult, ca fiind cele mai adecvate i sunt n mare ascensiune n cadrul politicilor de sntate.

ROLUL l POZIIA MEDICULUI l ASISTENTEI FA DE BOLNAVUL VRSTNIC.

Medicul care nu cunoate sau nu ine seama de particularitile vrstei bolnavului, risc erori de diagnostic i tratament uneori grave. Primul gest terapeutic al medicului, este de a stabili dac se afl n faa unui"bolnav n vrst", sau a unui "vrstnic cu modificri fiziologice de mbtrnire". Aceasta, pentru c uneori familia

sau chiar pacientul solicit medicului, msuri pentru recuperarea unor funcii i performane caracteristice unor vrste mai tinere. Deci delimitarea "strii de boal", de "starea de mbtrnire", nu este simpl dar este obligatorie. Medicul trebuie s conving subiectul i anturajul c simptomele prezentate sunt fireti, in de vrst, deci nu trebuie s ngrijoreze. Vor fi prescrise terapii neagresive, blnde, dietetice, vitamine, eutrofizante, tonice. Se va face psihoterapie, se vor aplica coreciile necesare (ochelari, protejarea auzului), se va stabili regimul de via. Anamnezei, trebuie s i se asigure timp suficient, deoarece astfel se pot obine detalii importante. Dac nu se obin informaiile dorite, se recurge la familie sau la anturaj. Este important i felul n care medicul particip la convorbirea cu bolnavul. Hipoacuzia fiind frecvent, trebuie s se vorbeasc bolnavului mai tare, mai rar i mai clar, neezitnd repetarea ntrebrii cu rbdare i tact. Trebuie gsit timp pentru a asculta pe ndelete, chiar dac bolnavul devine incoerent sau amnezic. Important este i inspecia, observaia bolnavului (faciesul, atitudinea n pat, mersul, mimica, vorbirea deci Habitusul vrstnicului). Mai rar vom fi solicitai pentru simptome zgomotoase febr, frisoane, etc) i mai frecvent pentru alterri difuze i rapide ale strii generale. Diagnosticul trebuie s fie pluridimensional, adic i clinic i gerontologie. De exemplu: formularea clasic "cardiopatie ischemic sau hipertensiune arterial", trebuie completat cu diagnostice ca: mbtrnirea prematur, sindrom de imobilizare, boal de retragere (de pensionare), sociodependen etc.

PROBLEME DE ASISTEN SOCIAL

Deoarece relaiile sociale ale individului vrstnic, intrafamiliale sau generale, pot favoriza sau agrava mbolnvirile cronice, medicul i asistenta trebuie s aib i noiuni generale de sociologie a mbtrnirii i de asisten social. Deci trebuie s formuleze i un diagnostic social. Aceasta nsemneaz c trebuie s cerceteze i aspectele psihosociale ale vrstnicului (pensionare, stressul retragerii, raporturile cu familia, dac este tolerat, neglijat sau ignorat, solidaritatea familial etc.). Situaia ideal o constituie btrnul integrat organic n familie cu nivel de trai decent. Nu ntotdeauna suferina, poate fi rezolvat cu medicamente. Izolarea social i

familial, chiar persecuia n familie, cere alte msuri, n sfrit trebuie pecizat i capacitatea bolnavului de autoservire,dependena. n mediul rural, legturile afective intrafamiliale, solidaritatea, sunt mai bine pstrate. Izolarea este de obicei absent. innd seama de cele prezentate mai sus, rezult necesitatea educaiei familiei, n sensul unei mentaliti favorabile btrnului. n final, medicul trebuie s precizeze caracterul recuperabil sau irecuperabil al bolii. Este necesar spitalizarea sau internarea ntr-o unitate de asisten social? Soluia ideal este tratamentul la domiciliu, dar aceasta nu este posibil ntotdeauna.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT LA VRSTNIC

Inima unui vrstnic, nu se mai poate adapta la efort. Apare frecvent dispneea la eforturi minime. De aceea la btrni simptomul principal nu este durerea precordial ci dispneea. Se discut chiar despre o insuficiena cardiac latent a btrnului. Infarctul miocardic la vrstele naintate scade ca frecven. Moartea coronarian scade dup 70 de ani, dar crete moartea subit vascularo-cerebral. Deci, dei afectarea aterosclerotic a coronarelor crete, morbiditatea prin infarct miocardic scade. Explicaia probabil const n selecia prin deces, diminuarea solicitrilor fizice i psihice etc. Infarctul miocardic este mai frecvent la femeile vrstnice dect la brbaii de aceeai vrst. Interesant este i faptul c la persoanele vrstnice, se gsesc factori de risc mai puini dect la nevrstnici. Hipertensiunea arterial este cel mai frecvent factor de risc la btrni. Urmeaz diabetul zaharat. n concluzie, la bolnavul vrstnic, scade numrul factorilor de risc, frecvena acestora fiind n ordine hipertensiunea arterial, diabetul zaharat i angorul, spre deosebire de bolnavii nevrstnici unde pe primul plan se situeaz obezitatea, fumatul i hiperlipidemia. O alt caracteristic este frecvena infarctelor miocardice mute, descoperite ntmpltor, pe traseele ECG, i la examenele necroptice. Tabloul clasic al infarctului miocardic la btrni, este nlocuit de tablouri asimptomatice i fruste, de aspecte atipice i simptomatologie de mprumut. Apar astfel infarcte cu tablouri false abdominale, fals cerebrale sau fals pulmonare, care creeaz mari dificulti de diagnostic. Alteori apar tablorui nesemnificative, care sugereaz o suferin minor: algii toracice, articulare, curbatur, viroze respiratorii etc. Cele mai interesante forme, sunt formele atipice, mute sau silenioase.

Durerea, simptomul cardinal din infarctul miocardic clasic (atroce, retrosternal, cu anxietate, cu iradieri precise, fr rspuns la nitrii), este rar ntlnit la vrstnic. Absena durerii s-ar datora scderii sensibilitii, dezvoltrii reelei anastomotice, restrngerii activitii fizice, sau mascrii acesteia de ctre insuficiena cardiac care poate nsoi infarctul. Aceeai explicaie se poate da absenei angorului din cardiopatia ischemic, sau a claudicaiei intermitente din arterita aterosclerotic periferic. O modalitate frecvent este debutul prin astenie marcat, chiar adinamia aprut brusc. ocul cardiogen, edemul pulmonar acut i insuficiena cardiac, apar frecvent n infarcte miocardice cu debut nedureros. In absena durerii, pot apare semne neurologice nespecifice (astenie, ameeal, scurte pierderi de cunotin, dispneia ca expresie a insuficienei cardiace). Alteori infarctul debuteaz sub forma unui accident vascular cerebral. Cnd apare, durerea este atipic, are caracter de jen sau disconfort, alteori este intricat, n special coronaro-osteoarticular,sau are localizare epigastric. Mai frecvent dect durerea este dispneea, care de obicei nu este paroxistic. Se pot ntlni i infarcte cu simptomatologie cerebral: confuzie acut, disartrie, agitaie psihomotorie, vertije i chiar com. Simptomele de mprumut cerebrale, digestive (dup mese copioase), sau din teritoriul arterelor periferice, se datoresc insuficienei circulatorii din teritoriul respectiv. Alteori poate apare un infarct cu debut de insuficien renal. Mortalitatea n infarctul miocardic acut la vrstnic, se datorete insuficienei cardiace, rupturii de miocard, blocului A - V, ocului cardiogen i edemului pulmonar acut. Mortalitatea este mai mare la femei dup 60 de ani n special n primele 7 zile. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL Majoritatea femeilor i brbailor vrstnici, au presiunea sistolic superioar valorii de 160 mm Hg, i cea diasolic inferioar valorii de 100 mm Hg. De aici s -a impus termenul de tensiunea arterial sistolic. Hipertensiunea la vrstnici crete la femei cu precdere. La btrni se ntlnete obinuit hipertensiunea arterial sistolic dar se ntlnesc i forme eseniale (sistolo-diastolice). Cu naintarea n vrst, crete frecvena hipertensiunii sistolice. Atunci cnd este prezent hipertensiunea esenial (sistolo-diastolic), aceasta arat hipertensivi care au supravieuit i au ajuns la vrsta a treia. Hipertensiunea este principalul factor de risc la vrstnic, crescnd incidena accidentelor vasculare cerebrale i coronariene. HTA esenial, nu este caracteristic vrstnicului, ea apare n cursul vrstei tinere sau adulte i evolueaz la btrni cu unele caractere clinice speciale. Este o hipertensiune sistolo-diastolic, cu o evoluie mai blnd, cu gravitate moderat. Formele maligne sunt foarte rare. De obicei hipertensiunea se nsoete de ateroscleroz.

Hipertensiunea arterial sistolic, este adevrata hipertensiunea geriatric. Tensiunea arterial diastolic este normal sau puin crescut. Se asociaz leziunilor difuze de arterio-scleroz. Apar frecvent accidente coronariene i cerebrale. Evoluia este benign. Hipertensiunea arterial secundar sau simptomatic, se ntlnete extrem de rar la vrstnic. O excepie o constituie forma mixt, cu component renovascular (plci ateromatoase n arterele renale) i hipertensiunea de origine renal parenchimatoas (pielonefrita i glomerulonefrita reprezint 50% din cazuri). Simptomatologia la vrstnic a hipertensiunii arteriale, are unele particulariti: - uneori se ntlnesc cazuri cu valori tensionale crescute, fr semne clinice - simptomatologia este de obicei nezgomotoas. - apar frecvent simptome nespecifice (cefalee, vertije, palpitaii, tulburri de vedere, nicturie) - apar adeseori simptome de suferin cardiac: dispnee de efort, disco nfort toracic, palpitaii, galop. - la vrstnicii dup 70 de ani, apar semne de insuficien circulatorie cerebral: insomnii, agitaie, dezorientare. Semnificative sunt: arterele periferice dure i sinuase, examenul fundului de ochi, calcificrile crjei aortice etc. Complicaiile sunt cardiace, cerebrale i renale, i in de modificrile aterosclerotice.. HIPOTENSIUNEA ARTERIAL Prin Hipotensiune arterial se nelege scderea presiunii sistolice cu mai mult de 20 mm Hg, n trecerea de la decubit la ortostatism. Frecvena crete cu vrsta. Nu este o boal, este un sindrom. Se nsoete de astenie psiho fizic, palpitaii, vertije, sincope, cderi, pierderi de cunotin. Este datorat tulburrilor de reglare neurohormonale a tensiunii arteriale. Se descrie o form idiopatic i una secundar (arterioscleroza cerebral, neuropatia diabetic sau etilic).