ANEXA 1 BPOC stadiul III GOLD Bronhoscopie standard Carcinom epidermoid la nivelul broniei primitive drepte - este posibil

pneumonectomia? Bronhoscopie cu autofluorescen Pneumonectomia nu este posibil - infiltraia neoplazic se extinde posterior i distal la nivelul traheei

Particulariti evolutive i terapeutice n stenozele traheale post-intubaie la pacienii cu BPOC

Emilia Crian, Alina Croitoru Institutul National de Pneumologie Marius Nasta Rezumat: Studiul i propune analiza unei serii de cazuri de stenoze traheale iatrogene aprute la pacieni cu BPOC a cror exacerbare a necesitat intubaie oro-traheal. Stenozele s-au dezvoltat n medie dup 24 zile de intubaie si au fost severe, cu tablou clinic dramatic. Algoritmul terapeutic a cuprins ntr-o prim faz tehnici de bronhoscopie intervenional cu o rat de succes de 37% dar rezultatele au fost instabile n timp, necesitnd protezare. Abordarea chirurgical, care este de elecie n tratamentul stenozelor traheale n general, n cazul acestor pacienti a avut rezultate descurajante, cu o rat mic de succes (20%) i o inciden crescut a restenozrilor n post-operator. Aceste complicaii post-operatorii au avut ca unic rezolvare tot bronhoscopia intervenional. In concluzie, n timp ce pentru diferite alte etiologii ale stenozelor traheale rezecia chirurgical este prima alegere de tratament, la pacienii cu BPOC bronhoscopia intervenional rmne adesea singura modalitate de rezolvare. Date teoretice: Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) reprezint o cauz major de morbiditate i mortalitate n toat lumea (5). Pacienii care sufer de aceast boal pot muri precoce datorit complicaiilor, una dintre cele mai redutabile fiind exacerbarea sever de BPOC care poate necesita intubaie oro-traheal i ventilaie mecanic. Aceasta poate fi urmat de apariia unei stenoze traheale iatrogene post-intubaie. Stenoza traheal post-intubaie a fost prima data recunoscut ca i entitate clinic n 1889, dup ce MacEwen a instituit intubaie orotraheal prelungit la 4 pacieni cu obstrucie de ci aeriene superioare (6). Astzi, stenoza traheal post-intubaie i stenoza post-traheotomie sunt recunoscute ca entiti clinice cu o inciden estimat de 4,9 cazuri per milion per an in populaia general (7). Dintre toi pacienii intubati, incidena raportat a stenozei post-intubatie orotraheal i post-traheostomie variaz de la 10 la 22%; doar 1-2% dintre pacieni sunt ns simptomatici sau au stenoz sever (8-12). Mecanismul patogenic al stenozelor traheale post-intubaie este reprezentat de presiunea exercitat de sondele de intubaie endotraheal asupra mucoasei traheale, producnd ischemie i necroza mucoasei. Pentru a minimiza acest prejudiciu, pot fi utilizate ca i variante alternative sondele de intubaie cu volume mari i presiuni mici. Stenoza traheala poate aprea oriunde la nivelul traheei, pe intreaga lungime de proiecie a sondei de intubaie pe mucoasa traheal. Totui, cel mai fecvent, stenoza traheala se manifest n zonele unde sonda de intubaie intr n contact nemijlocit cu peretele traheei. Acest prejudiciu ischemic ncepe n primele ore de la intubare, iar vindecarea regiunii deteriorate poate duce la fibroz n termen de 3 pn la 6 sptmni (10,11). n cazul unei stenoze post-traheostomie, aceasta are sediul la nivelul stomei traheale, rezultnd cel mai frecvent prin: - vindecarea anormal a rnilor cu formare n exces de esut de granulaie n jurul orificiului de traheotomie - dezvoltarea esutului de granulaie in exces peste un cartilaj fracturat, ca urmare a tehnicii defectuoase de traheotomie 175

67

- necrozarea cartilagiului traheal vecin traheostomei prin efectul de prghie mecanic exercitat de canula traheal i tubulatura de ventilaie nesusinute de accesoriile ventilatorului - n 42% din stenozele traheale post traheostomie a fost identificat drept cauz principal starea septic (13). In dezvoltarea stenozelor traheale post-intubaie i post-traheostomie au fost identificai multipli factori de risc: - traheostom care intereseaz mai multe cartilagii - perioada de intubare prelungit - intubaii traumatice - istoric de intubare anterioar - accesarea terapiei cortizonice - vrsta naintat - sexul feminin (profil hormonal estrogenic) - boala de reflux gastro-esofagian - insuficien respiratorie sever - boli autoimune (granulomatoza Wegener, sarcoidoza i altele) - sindromul de apnee n somn de tip obstructiv - radioterapia pentru cancer laringian i orofaringeal (8,14). In managementul stenozei traheale iatrogene, bronhoscopia are multiple roluri: - de diagnostic (vizualizarea stenozei) - de evaluare (lungimea stenozei, diametrul traheal restant, caracterul) - terapeutic: bronhologie intervenional (dilataie, dezobstrucie, protezare). Procedurile de bronhoscopie intervenional sunt n multe cazuri de stenoz traheal unica alternativ, starea pacientului sau comorbiditaile contraindicnd rezolvarea chirurgical a cazului. Procedurile de bronhologie intervenional utilizate pot fi: dilataie cu balon, bujii, bronhoscop rigid de diametru crescnd; dezobstrucia prin laser terapie, electrocauterizare, excizie mecanic i protezarea. Ele necesit echipe pluridisciplinare cu personal inalt calificat. Studiile anterioare au raportat rate variabile de succes a acestor proceduri cu variaie ntre 32 i 66% (1,2). In algoritmul terapeutic al stenozei traheale iatrogene, rezolvarea chirurgical prin rezecie/ anastomoz rmane indicaie princeps cu rezultate bune n 93,7 % din cazuri, cu o rat de eec de 3,9% i o rat de mortalitate de 2,4%. Rezecia chirurgical n stenoza traheal post-intubaie rmne totui o problem controversat datorit riscului de reapariie a stenozei la locul de anastomoz, mai ales la pacienii la care persist cauzele medicale ce au provocat intubaia (decompensri BPOC, boli neurologie, boli metabolice, etc) (15). Odat cu recunoaterea acestei entiti clinice i dezvoltarea strategilor de imbuntire a calitii sondelor de intubaie, incidena stenozei traheale post-intubaie a sczut. Cu toate acestea, ea rmne cea mai frecvent indicaie pentru rezecie traheal. Prezentarea studiului: Am afectuat o analiz retrospectiv a 13 cazuri de pacieni cu BPOC cu exacerbri grave ce au necesitat intubaie i care au dezvoltat stenoz traheal iatrogen post-intubaie. Pacienii au fost diagnosticai i tratai pentru stenoz traheal iatrogen post-intubaie n Departamentul de Endoscopie Bronic a Institutului Naional de Pneumologie Marius Nasta n perioada 2004-2009. In aceti 6 ani n spitalul nostru aproximativ 360 de pacieni cu BPOC au necesitat intubaie oro-traheal i ventilaie mecanic. Doar trei dintre acetia au dezvoltat stenoz traheal post-intubaie. Restul pacienilor prezentai proveneau din alte servicii de terapie intensiv din Bucureti.

ANEXA 2 Adenocarcinom stadiul IV, BPOC stadiul III GOLD a) Stent metalic la nivelul broniei primitive drepte b) Recidiv tumoral la extremitatea proximal a stentului a)

b)

176

68

ANEXA 3 BPOC STADIUL II GOLD Bronhoscopie standard i cu autofluorescen Modificare suspect proliferativ la nivelul unui spaiu intercartilaginos traheal Biopsie bronic - displazie sever

Caracteristicile grupului: cei mai muli pacieni, 46%, aparineau grupului de vrst peste 60 ani. 38,4% dintre ei avnd vrsta sub 50 ani (fig. 1). Majoritatea erau de sex masculin (10 din 13).
100 80 60 40 20 0 <50 ani 50-60 ani >60 ani

Fig. 1 Distribuia pacienilor pe grupe de vrst Toi pacienii erau fumtori cel puin 30 PA (trei fumtori activi) i primeau tratament bronhodilatator maximal conform GOLD cu complian bun la tratament. In ceea ce privete severitatea BPOC, nou se aflau n stadiul IV GOLD i patru se aflau n stadiul III GOLD. Unii dintre ei prezentau i patologie asociat de tipul sepsisului (2 cazuri), candidoz oro-traheal (1 caz), maladie neuromuscular (1 caz ), cancer pulmonar (1 caz). Toi pacienii au avut un episod de exacerbare sever a BPOC ce a necesitat intubaie oro-traheal i ventilaie mecanic pentru o durat cuprins ntre 7 i 42 zile (fig. 2). Durata medie de intubaiei a fost de 24 de zile. Durata intubaiei 7 zile 21 zile > 30 zile Cazuri 1 6 6 Fig. 2 Durata intubaiei Opt pacieni au necesitat traheotomie. Diagnostic: la 2-3 sptmni dup extubaie pacienii au nceput s prezinte simptomatologie sugestiv de stenoz traheal: dispnee, stridor, tiraj inspirator. Diagnosticul clinic a fost confirmat de bronhoscopie care a pus n eviden stenoza traheal precum i caracteristicile acesteia: - localizarea: 8 cazuri n 1/3 proximal i 5 n 1/3 medie a traheei - lungimea: mai mare de doi cm n 7 cazuri, respectiv mai mic de doi cm n celelalte 6 cazuri - diametrul: mai mic de 5 mm in toate cazurile, traducnd o stenoz traheal strns - caracterele: prezena de de diafragm fibros, granuloame sau asocieri din cele dou Testele funcionale respiratorii efectuate naintea bronhoscopiei au evideniat aspecte n platou ale curbei debit-volum, sugestive de obstrucie de ci aeriene superioare (fig. 6). Tratament: n toate cazurile s-au practicat tehnici de bronhoscopie intervenional: -dilataia stenozei pentru restabilirea lumenului traheal (fig. 3) -excizia granuloamelor prin metode mecanice, electroterapie sau laserterapie (fig. 4,5).

Fig. 3 Stenoz traheal: dilataie 69 177

Fig. 4 Stenoz traheal: electroterapie

Fig. 5 Stenoz traheal: laserterapie Aceste proceduri s-au efectuat sub anestezie general intravenoas cu jet ventilation i au avut rezultate imediate spectaculoase: clinice si funcionale respiratorii (fig. 6,7).

Fig. 6 Stenoz traheal: naintea dilataiei

Fig. 7 Stenoz traheal: dup dilataie Din pcate rezultatele au fost instabile n timp, astfel nct la opt dintre pacieni s-a recurs la protezare pentru stabilizarea lumenului traheal iar la ali cinci pacieni s-a apelat la rezecie chirurgical. 178

Overlap-Syndrom is a combination of obstructive sleep apnea syndrom (OSAS) and chronic onstructive pulmonary disease (COPD).
1

Prof. Dr. 2Jurgen Fisher, Stefan Mihaicuta

1

ClinicNorderneyderDeutschenRentenversicherungWestfalenand Department for

Rehabilitation Research of the University of Witten/Herdecke

2

SpitalulClinicdeBoliInfecioaseiPneumologienr.4"VictorBabe"Timioara

Pentru protezare au fost utilizate proteze tip Montgomery (ase cazuri) i Poliflex (dou cazuri). Evoluie: la trei din opt pacienti s-a inlturat definitiv proteza dup o perioad de timp cuprins ntre 1,5-2 ani (doua Poliflex i un Montgomery). Restul au rmas purttori cronici de proteze, ei fiind urmariti permanent n serviciul de bronhologie pentru tratarea complicaiilor (excizie granuloame, bronhoaspiraie, toaletare protez) i pentru schimbarea protezei la fiecare ase luni. La cei 5 pacieni tratai chirurgical s-a practicat rezecie traheal cu anastomoz termino-terminal, traheo-traheal, excizandu-se lungimi ntre 2 si 4 cm n 1/3 cervical i medie a traheei (fig. 8). Evoluia post-terapie chirurgical a fost nefavorabil: un deces prin mediastinit n prima sptmn postoperator (stenoz de trahee medie). La trei pacieni chirurgicalizai s-a dezvoltat restenozare pe linia de anastomoz la 14-21 zile postoperator (n 2 cazuri de stenoze de trahee medie i o stenoz de trahee proximal). Ei au necesitat bronhoscopie intervenional cu dilataie i protezare traheal (2 Montgomery, 1 Poliflex). Un singur caz a fost rezolvat cu succes prin chirurgie, cu evoluie favorabil pe termen lung (stenoz de trahee proximal).

Fig. 8 Stenoz traheal: rezecie chirurgical cu anastomoz traheo-traheal Discuii: - In cazul stenozelor traheale iatrogene la pacientii cu BPOC, bronhoscopia intervenional a avut rezultate spectaculoase imediate dar instabile n timp, toi pacienii necesitnd cel puin trei dilataii i n final protezare traheal pentru meninerea diametrului traheal convenabil. Trei din opt cazuri (37,5%) nu au mai necesitat protez dup 1,5- 2 ani. -Abordarea chirurgical n stenoza traheal post-intubaie la pacienii cu BPOC cu com hipercapnic a avut rezultate descurajante: rata de succes a fost de un caz din 5 (20%), comparativ cu trei din opt n cazul bronhologiei intervenionale (37,5%). - Bronhologia intervenional (protezarea) a reprezentat ultima i unica alternativ pentru cazurile complicate postchirurgical cu restenozare. Concluzii: Stenoza traheala iatrogen este o provocare pentru bronhoscopist, chirurg toracic i anestezist, mai ales n contextul pacienilor cu BPOC i insuficien respiratorie hipercapnic. n timp ce pentru diferite alte etiologii ale stenozelor traheale rezecia chirurgical este prima alegere de tratament, la pacienii cu BPOC bronhoscopia intervenional rmne adesea singura modalitate de rezolvare. Recomandrile internaionale acceptate n terapia stenozei traheale nu sunt aplicabile n aceast etiologie particular de stenoz traheal.

Prevelence of COPD in the general opulation is 8 11 %, 2 - 4 % of OSAS and 1 - 2 % of overlap syndrom ( O S). Prevalence of COPD in OSAS in different studies : 11,0 % (Chaouat et al.1995), 16,3 % (Orth et al. 1996), 7,4 % (Larsson et al. 1999), 5,9 % ( Fischer et al. 2001), 5,8 % ( DGSM 2002), 10,6 % (Bednarek et al. 2005), 14% (Sanders et al., 2003)

71

179

ANEMIA IN BPOC
Monica Pop1 Prof. Dr, Spital Leon Danillo, Cluj-Napoca DEFINITE: conform Ghidului GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: BPOC este caracterizat prin inflamaie cronic la nivelul cilor respiratorii, parenchimului i vaselor pulmonare, inflamaie produs de expunerea la particule nocive inhalate sau gaze. Anatomopatologic este vorba de Infiltrat inflamator cu macrofage, limfocite T i neutrofile (eliberare de leucotriena B4, IL-6, IL-8, IL-10, NF-) A NU SE UITA: dezechilibrul proteinaze antiproteinaze la nivel pulmonar Stressul oxidativ

unui modul de formare a studentului n medicin n tehnicile de asistarea a pacientului terminal oncologic sau nu. Pneumologul, n cadrul echipei, are rolul vital n creterea calitii serviciilor i ierarhizarea acestora coordoneaz. Medicul generalist este cel mai important factor n acordarea ngrijirilor prefinale. Asistentul de ngrijiri paliative respiratorii preferat pentru coordonarea finalului, coordoneaz nevoile psihice, sociale sau alte nevoi, faciliteaz accesul la interveniile de echip multi-profesional, cresc sigurana familiei i a pacientului, asigur comunicarea. Managementul fazei terminale are trei mari OBIECTIVE: 1) Comunicarea. 2) ngrijirile paliative (creterea calitii vieii). 3) Tratamentul simptomelor: dispnee, tuse, depresie, astenie, anorexie, delir, insomnie, constipaie, durere. 1. Comunicarea proces complex, n diversele ei variante, este liantul principal ntre pacient-familie echipa medical, iar absena ei este cea mai mare barier n pregtirea finalului. Informaia este esenial pentru alegerea corect de ctre familie i echip a programului specific de ngrijiri i pentru meninerea speranei. Studiile au relevat clar faptul c personalul medical fie subestimeaz nevoia de informare a pacientului, fie supraestimeaz capacitatea lui de nelegere. Scopul comunicrii, de regul, const n stabilirea dorinelor, motivaiei celor doi parteneri (familie + pacient echip medical), conturarea disciplinei bolii, nelegerea ei i

Fiziopatologia BPOC Fig. 1.

STRESSULOXIDATIV
PMN Antiproteaze SLPI, -at proteoliza Ma IL-8 O2-, H2O2 OH-, ONOOPierdere de plasma Tabagism NF-Kb TNF-

a prognosticului, exprimarea preferinelor pentru tratament, oxigenoterapie, ventilaie la domiciliu, luarea unor decizii de final (resuscitare etc.) si pregatirea pentru final. Ex.: 80% din 115 pacieni oxigeno-dependeni reclamau faptul c doctorul nu discut cu ei (Curtis, 2004); ali 99% din pacieni doreau s discute n avans despre atitudini terapeutice specifice, dar doar 19% discutaser cu medicul personal (Heffner, 1996). De regul, ipoteza intubrii i a traheostomei este rar discutata cu pacientul terminal. Eficiena comunicrii este dependent de: 1) disponibilitatea medicului de a asculta, discuta cu bolnavul pe nelesul lui, punnd ntrebri ncurajatoare, cu empatie, delicatee n comunicarea vetilor rele, prin discuii cinstite, directe, stimulndu-se discuiile despre final i deces, lundu-i-se n consideraie dorinele; 2) educaia pacientului despre: boal, diagnostic, evoluia, prognosticul i tratamentul acesteia, calitatea vieii, care ar fi finalul dorit i ce fel de program de ngrijiri paliative e posibil (aplicabil).

PMN recrutate

Secr. mucus Isoprostane

bronhoconstri ctie

97

205

Barierele comunicrii, extrem de importante n aplicarea programelor de management, cel mai frecvent identificate, dup Knauft (2005) au fost: pentru pacient: Doresc s vorbesc mai mult despre supravieuire (75%); Nu mi este clar cine m va ngriji la final? (64%); Nu tiu ce fel de ngrijiri vreau (37%); pentru doctor: Timpul pentru discuii este prea scurt (70%); Pacientul nu este pregtit pentru discuii despre final (21%), tabu-urile. Cel mai indicat moment de a comunica pacientului cu BPOC grav, informaia referitoare la fazele terminale, este la iniierea oxigenoterapiei la domiciliu sau oricnd, n perioadele stabile ale bolii. Cel mai bine informat, ca i comunicator, este pneumologul (la cabinet, spital sau domiciliul pacientului); cel mai mult timp pentru comunicare are asistentul medical specializat pentru ngrijiri la domiciliu, iar medicul de familie este liantul, avnd o influen deosebit datorit legturii de lung durat cu bolnavul. 2. Calitatea vieii ca i obiectiv n faza terminal este strict legat de performanele ngrijirilor paliative, tratamentul i controlul simptomelor. Confortul este preferat prelungirii vieii, majoritatea pacienilor din studiul lui Claessens (2000), neacceptnd la final resuscitarea sau intubaia. Indicele de calitate a vieii, se pare c, la pacientul cu BPOC, este semnificativ mai sczut dect la cel cu cancer (Gore 2000). 3. Tratamentul i controlul simptomelor este cel mai important obiectiv, att pentru doctor, ct i pentru pacient, influennd direct indicele de calitate a vieii, iar paliaia rmne deseori singura opiune. Cele mai frecvente simptome ntlnite n aceast perioad sunt: dispneea (60-88%), depresia (37-71%), durerea (33-77%), astenia (6880%), anxietatea (51-75%), insomnia (55-65%), anorexia (35-67%), constipaia (27-44%). Ca factori predictivi, cu aproximativ 6 luni 1 an inaintea finalului, se citeaz: dispneea sever, FEV1 < 30%, scderea ponderal sever, vrsta, prezena comorbiditilor (ndeosebi cea cardiac), acidoza respiratorie, prezena traheostomei ventilaia asistat, exacerbri repetate severe (cea mai frecvent cauz de deces), asocierea de dizabiliti marcate fizice i psihice (depresie). Simptomele cel mai des citate ca fiind prezente cu 3 zile nainte de deces: dispnee sever (91%), durere sever (32%), sindrom confuzional (20%).

Fig 2

CELULESIMEDIATORI
Mediatori: LTB8, IL-8, GRO- MCP-1, MIP-1, IP-10, Celule: TNF- , GM-CSF Efecte: Macrofage ROS, NO Hipersecretie de mucus Neutrofile Endotelina Fibroza CD8+ limf TGF- Hipertr.musc netede Eozinofile Destr.per.alv. Epiteliale Proteinaze: Musc.neteda Neutrofil-elastaza Endoteliu celular Proteinaza-3 fibroblasti Catepsina MMPs

Sub influenta fumului de tigara se declanseaza cascada de mediatori si celule, la care se adauga proteinazele. Consecinta este inflamatia neutrofilica. Efectele sunt hipersecretia de mucus, hipertrofia musculaturii netede, fibroza, remodelarea cu distructia peretelui alveolar. Reglarea hematopoiezei presupune 2 mecanisme: umoral : **se face prin eritropoetina si IL3. hormonal - dintre hormonii care stimuleaza eritropoieza, amintim: STH,Tiroxina,Testosteronul, catecolaminele Exista si hormoni care inhiba eritropoeza: estrogenii. In mod normal in BPOC apare poliglobulie. Dar s-a dovedit ca exista si cazuri cu anemie. Mecanismul de compensare in BPOC poate fi prin: 1. IL1, TNF scad nivelul de EPO (eritropioetina), se descrie unn mechanism semanator in Poliartrita Reumatoida), 2. IL1, TNF - feritin mRNA ( inhibarea eritropoiezei), 3. IL1, TNF, INT - inhiba raspunsul eritroblastic de EPO,

206

98

In patogenia BPOC intra in actiune si sindromul cardio-renal:

A. TRATAMENTUL DISPNEEI n fazele terminale ale BPOC: 1. Tratamentul farmacologic:

Tissue hypoxia

bonhodilatatoare; anticolinergice de lung i scurt durat;

2-agoniti;
xantine; anxiolitice (buspirona, fenotiazin, benzodiazepine); opioide; opioidele, dei controversate, s-a demonstrat c administrate n doze ntre 1,25 mg 5 mg, cresc tolerana la efort i amelioreaz dispneea.

Remodeling

Heart failure

Anemia

LV diameter

Plasma volume

The cardio-renal syndrome

RAAS Renal blood flow

Peripheral vasodilation

2. Tratamentul nonfarmacologic: oxigenoterapia; reabilitarea pulmonar; ventilaia non-invaziv n exacerbri; tehnicile de relaxare respiratorie pentru reducerea anxietii (meditaie, muzic, hipnoz, autotraining); alimentaie special (nutriionist); educaia familiei pentru a se asigura igiena mediului nconjurtor (umiditate crescut, temperatur 18-200C, aerisire, comprese reci); tehnicile respiratorii (respiraie diafragmatic, respiraie ritmat, poziia corpului); B) ASTENIA al doilea simptom ca frecven, poate fi ameliorat prin tratamentul dispneei, depresiei, insomniei, tehnici de conservare a energiei, relaxare, singura cu adevrat eficient fiind reabilitarea pulmonar, inaplicabil, ns, n fazele preterminale. C) ANXIETATEA, DEPRESIA, prezente pn la 90% dintre pacienii finali, sunt asociate frecvent fazelor terminale, alturi de calitatea sczut a vieii, izolarea social, anorexie, scdere ponderal, tulburri de somn, dependen de familie. Dei tratamentul acestor simptome aduce un beneficiu semnificativ, doar 1/3 dintre pacieni sunt tratai. 1. Tratamentul farmacologic. Dintre medicamentele ce mbuntesc ambele condiii, cel mai frecvent citate sunt: antidepresivele triciclice, paroxetina, sertralina, lorazepamul i psiho-stimulentele (la stuporoi).

Blood pressure

Retention

Activation of SNS

Lainscak et al. Int J Cardiol 2008, in press.

Actualmente se considera ca exista markeri ai severitatii BPCO, altii decat cei considerati pana acum. Markeri ai severitatii in BPCO sunt considerati dupa unii autori: 1. BMI ( indicele de masa corporala), 2. gradul obstructiei, 3. gradul dispneii si BODE index,

Acuratetea lor este mai mare decat valoarea VEMS, utilizat pana nu demult, in ceea ce priveste calitatea vietii, respectiv prognosticul de viata.

99

207