Sunteți pe pagina 1din 8

ANEXA 1

BPOC stadiul III GOLD

Bronhoscopie standard Carcinom epidermoid la nivelul bron�iei primitive drepte - este posibil� pneumonectomia?

Bronhoscopie cu autofluorescen�� Pneumonectomia nu este posibil� - infiltra�ia neoplazic� se extinde posterior �i distal la nivelul traheei

se extinde posterior �i distal la nivelul traheei 67 Particularit��i evolutive �i terapeutice în

67

Particularit��i evolutive �i terapeutice în stenozele traheale post-intuba�ie la pacien�ii cu BPOC

Emilia Cri�an, Alina Croitoru Institutul National de Pneumologie „Marius Nasta”

Rezumat:

Studiul î�i propune analiza unei serii de cazuri de stenoze traheale iatrogene ap�rute la pacien�i cu BPOC a c�ror exacerbare a necesitat intuba�ie oro-traheal�. Stenozele s-au dezvoltat în medie dup� 24 zile de intuba�ie si au fost severe, cu tablou clinic dramatic. Algoritmul terapeutic a cuprins într-o prim� faz� tehnici de bronhoscopie interven�ional� cu o rat� de succes de 37% dar rezultatele au fost instabile în timp, necesitând protezare. Abordarea chirurgical�, care este de elec�ie în tratamentul stenozelor traheale în general, în cazul acestor pacienti a avut rezultate descurajante, cu o rat� mic� de succes (20%) �i o inciden�� crescut� a restenoz�rilor în post-operator. Aceste complica�ii post-operatorii au avut ca unic� rezolvare tot bronhoscopia interven�ional�. In concluzie, în timp ce pentru diferite alte etiologii ale stenozelor traheale rezec�ia chirurgical� este prima alegere de tratament, la pacien�ii cu BPOC bronhoscopia interven�ional� r�mâne adesea singura modalitate de rezolvare. Date teoretice:

Bronhopneumopatia cronic� obstructiv� (BPOC) reprezint� o cauz� major� de morbiditate �i mortalitate în toat� lumea (5). Pacien�ii care sufer� de aceast� boal� pot muri precoce datorit� complica�iilor, una dintre cele mai redutabile fiind exacerbarea sever� de BPOC care poate necesita intuba�ie oro-traheal� �i ventila�ie mecanic�. Aceasta poate fi urmat� de apari�ia unei stenoze traheale iatrogene post-intuba�ie. Stenoza traheal� post-intuba�ie a fost prima data recunoscut� ca �i entitate clinic� în 1889, dup� ce MacEwen a instituit intuba�ie orotraheal� prelungit� la 4 pacien�i cu obstruc�ie de c�i aeriene superioare (6).

Ast�zi, stenoza traheal� post-intuba�ie �i stenoza post-traheotomie sunt recunoscute ca entit��i clinice cu o inciden�� estimat� de 4,9 cazuri per milion per an in popula�ia general� (7). Dintre to�i pacien�ii intubati, inciden�a raportat� a stenozei post-intubatie orotraheal� �i post-traheostomie variaz� de la 10 la 22%; doar 1-2% dintre pacien�i sunt îns� simptomatici sau au stenoz� sever� (8-12). Mecanismul patogenic al stenozelor traheale post-intuba�ie este reprezentat de presiunea exercitat� de sondele de intuba�ie endotraheal� asupra mucoasei traheale, produc�nd ischemie �i necroza mucoasei. Pentru a minimiza acest prejudiciu, pot fi utilizate ca �i variante alternative sondele de intuba�ie cu volume mari �i presiuni mici. Stenoza traheala poate ap�rea oriunde la nivelul traheei, pe intreaga lungime de proiec�ie a sondei de intuba�ie pe mucoasa traheal�. Totu�i, cel mai fecvent, stenoza traheala se manifest� în zonele unde sonda de intuba�ie intr� în contact nemijlocit cu peretele traheei. Acest prejudiciu ischemic începe în primele ore de la intubare, iar vindecarea regiunii deteriorate poate duce la fibroz� în termen de 3 pân� la 6 s�pt�mâni (10,11). În cazul unei stenoze post-traheostomie, aceasta are sediul la nivelul stomei traheale, rezult�nd cel mai frecvent prin:

- vindecarea anormal� a r�nilor cu formare în exces de �esut de granula�ie în jurul orificiului

de traheotomie

- dezvoltarea �esutului de granula�ie in exces peste un cartilaj fracturat, ca urmare a tehnicii defectuoase de traheotomie

175

necrozarea cartilagiului traheal vecin traheostomei prin efectul de pârghie mecanic� exercitat de canula traheal� �i tubulatura de ventila�ie nesus�inute de accesoriile ventilatorului

-

ANEXA 2

- în 42% din stenozele traheale post traheostomie a fost identificat� drept cauz� principal�

Adenocarcinom stadiul IV, BPOC stadiul III GOLD

starea septic� (13). In dezvoltarea stenozelor traheale post-intuba�ie �i post-traheostomie au fost identifica�i multipli factori de risc:

a)

Stent metalic la nivelul

bron�iei primitive drepte

- traheostom� care intereseaz� mai multe cartilagii

b)

Recidiv� tumoral� la extremitatea proximal� a stentului

- perioada de intubare prelungit�

- intuba�ii traumatice

- istoric de intubare anterioar�

a)

- accesarea terapiei cortizonice

- vârsta înaintat�

- sexul feminin (profil hormonal estrogenic)

- boala de reflux gastro-esofagian

- insuficien�� respiratorie sever�

- boli autoimune (granulomatoza Wegener, sarcoidoza �i altele)

- sindromul de apnee în somn de tip obstructiv

- radioterapia pentru cancer laringian �i orofaringeal (8,14). In managementul stenozei traheale iatrogene, bronhoscopia are multiple roluri:

- de diagnostic (vizualizarea stenozei)

- de evaluare (lungimea stenozei, diametrul traheal restant, caracterul)

- terapeutic: bronhologie interven�ional� (dilata�ie, dezobstruc�ie, protezare). Procedurile de bronhoscopie interven�ional� sunt în multe cazuri de stenoz� traheal� unica alternativ�, starea pacientului sau comorbidita�ile contraindic�nd rezolvarea chirurgical� a cazului. Procedurile de bronhologie interven�ional� utilizate pot fi: dilata�ie cu balon, bujii, bronhoscop rigid de diametru cresc�nd; dezobstruc�ia prin laser terapie, electrocauterizare, excizie mecanic� �i protezarea. Ele necesit� echipe pluridisciplinare cu personal inalt calificat. Studiile anterioare au raportat rate variabile de succes a acestor proceduri cu varia�ie între 32 �i 66% (1,2). In algoritmul terapeutic al stenozei traheale iatrogene, rezolvarea chirurgical� prin rezec�ie/ anastomoz� r�mane indica�ie princeps cu rezultate bune în 93,7 % din cazuri, cu o

rat� de e�ec de 3,9% �i o rat� de mortalitate de 2,4%. Rezec�ia chirurgical� în stenoza traheal� post-intuba�ie r�mâne totu�i o problem� controversat� datorit� riscului de reapari�ie a stenozei la locul de anastomoz�, mai ales la pacien�ii la care persist� cauzele medicale ce au provocat intuba�ia (decompens�ri BPOC, boli neurologie, boli metabolice, etc) (15). Odat� cu recunoa�terea acestei entit��i clinice �i dezvoltarea strategilor de imbun�t��ire a calit��ii sondelor de intuba�ie, inciden�a stenozei traheale post-intuba�ie a sc�zut. Cu toate acestea, ea r�mâne cea mai frecvent� indica�ie pentru rezec�ie traheal�.

Prezentarea studiului:

Am afectuat o analiz� retrospectiv� a 13 cazuri de pacien�i cu BPOC cu exacerb�ri grave ce au necesitat intuba�ie �i care au dezvoltat stenoz� traheal� iatrogen� post-intuba�ie. Pacien�ii au fost diagnostica�i �i trata�i pentru stenoz� traheal� iatrogen� post-intuba�ie în Departamentul de Endoscopie Bron�ic� a Institutului Na�ional de Pneumologie “Marius Nasta” în perioada 2004-2009. In ace�ti 6 ani în spitalul nostru aproximativ 360 de pacien�i cu BPOC au necesitat intuba�ie oro-traheal� �i ventila�ie mecanic�. Doar trei dintre ace�tia au dezvoltat stenoz� traheal� post-intuba�ie. Restul pacien�ilor prezenta�i proveneau din alte servicii de terapie intensiv� din Bucure�ti.

176

Restul pacien�ilor prezenta�i proveneau din alte servicii de terapie intensiv� din Bucure�ti. 176 b) 68

b)

Restul pacien�ilor prezenta�i proveneau din alte servicii de terapie intensiv� din Bucure�ti. 176 b) 68

68

ANEXA 3

BPOC STADIUL II GOLD

Bronhoscopie standard �i cu autofluorescen��

Modificare suspect proliferativ� la nivelul unui spa�iu intercartilaginos traheal Biopsie bron�ic� - displazie sever�

traheal Biopsie bron�ic� - displazie sever� 69 Caracteristicile grupului: cei mai mul�i pacien�i,
traheal Biopsie bron�ic� - displazie sever� 69 Caracteristicile grupului: cei mai mul�i pacien�i,

69

Caracteristicile grupului: cei mai mul�i pacien�i, 46%, apar�ineau grupului de v�rst� peste 60 ani. 38,4% dintre ei având vârsta sub 50 ani (fig. 1). Majoritatea erau de sex masculin (10 din 13).

100 80 60 40 20 0 <50 ani 50-60 ani >60 ani
100
80
60
40
20
0
<50 ani
50-60 ani
>60 ani

Fig. 1 Distribu�ia pacien�ilor pe grupe de vârst�

To�i pacien�ii erau fum�tori cel pu�in 30 PA (trei fum�tori activi) �i primeau tratament bronhodilatator maximal conform GOLD cu complian�� bun� la tratament. In ceea ce prive�te severitatea BPOC, nou� se aflau în stadiul IV GOLD �i patru se aflau în stadiul III GOLD. Unii dintre ei prezentau �i patologie asociat� de tipul sepsisului (2 cazuri), candidoz� oro-traheal� (1 caz), maladie neuromuscular� (1 caz ), cancer pulmonar (1 caz). To�i pacien�ii au avut un episod de exacerbare sever� a BPOC ce a necesitat intuba�ie oro-traheal� �i ventila�ie mecanic� pentru o durat� cuprins� între 7 �i 42 zile (fig. 2). Durata medie de intuba�iei a fost de 24 de zile.

Durata intuba�iei

7 zile

21 zile

> 30 zile

Cazuri

1

6

6

Fig. 2 Durata intuba�iei

Opt pacien�i au necesitat traheotomie. Diagnostic: la 2-3 s�pt�m�ni dup� extuba�ie pacien�ii au început s� prezinte simptomatologie sugestiv� de stenoz� traheal�: dispnee, stridor, tiraj inspirator. Diagnosticul clinic a fost confirmat de bronhoscopie care a pus în eviden�� stenoza traheal� precum �i caracteristicile acesteia:

- localizarea: 8 cazuri în 1/3 proximal� �i 5 în 1/3 medie a traheei

- lungimea: mai mare de doi cm în 7 cazuri, respectiv mai mic� de doi cm în celelalte 6 cazuri

- diametrul: mai mic de 5 mm in toate cazurile, traducând o stenoz� traheal� strâns�

- caracterele: prezen�a de de diafragm fibros, granuloame sau asocieri din cele dou� Testele func�ionale respiratorii efectuate înaintea bronhoscopiei au eviden�iat aspecte în platou ale curbei debit-volum, sugestive de obstruc�ie de c�i aeriene superioare (fig. 6). Tratament: în toate cazurile s-au practicat tehnici de bronhoscopie interven�ional�:

-dilata�ia stenozei pentru restabilirea lumenului traheal (fig. 3) -excizia granuloamelor prin metode mecanice, electroterapie sau laserterapie (fig. 4,5).

prin metode mecanice, electroterapie sau laserterapie (fig. 4,5). Fig. 3 Stenoz� traheal�: dilata�ie 177

Fig. 3 Stenoz� traheal�: dilata�ie

177

Fig. 4 Stenoz� traheal�: electroterapie Fig. 5 Stenoz� traheal�: laserterapie � Aceste proceduri s-au efectuat

Fig. 4 Stenoz� traheal�: electroterapie

Fig. 4 Stenoz� traheal�: electroterapie Fig. 5 Stenoz� traheal�: laserterapie � Aceste proceduri s-au efectuat
Fig. 4 Stenoz� traheal�: electroterapie Fig. 5 Stenoz� traheal�: laserterapie � Aceste proceduri s-au efectuat

Fig. 5 Stenoz� traheal�: laserterapie

Aceste proceduri s-au efectuat sub anestezie general� intravenoas� cu jet ventilation �i au avut rezultate imediate spectaculoase: clinice si func�ionale respiratorii (fig. 6,7).

clinice si func�ionale respiratorii (fig. 6,7). Fig. 6 Stenoz� traheal�: înaintea dilata�iei Fig. 7

Fig. 6 Stenoz� traheal�: înaintea dilata�iei

6,7). Fig. 6 Stenoz� traheal�: înaintea dilata�iei Fig. 7 Stenoz� traheal�: dup� dilata�ie Din p�cate

Fig. 7 Stenoz� traheal�: dup� dilata�ie

Din p�cate rezultatele au fost instabile în timp, astfel încât la opt dintre pacien�i s-a recurs la protezare pentru stabilizarea lumenului traheal iar la al�i cinci pacien�i s-a apelat la rezec�ie chirurgical�.

178

Overlap-Syndrom is a combination of obstructive sleep apnea syndrom (OSAS) and chronic onstructive pulmonary disease (COPD).

1 Prof. Dr. 2 Jurgen Fisher, Stefan Mihaicuta

1 Clinic�Norderney�der�Deutschen�Rentenversicherung�Westfalen�and Department for

Rehabilitation Research of the University of Witten/Herdecke

2 Spitalul�Clinic�de�Boli�Infecioase�i�Pneumologie�nr.�4�"Victor�Babe"�Timioara

� "�Timi � oara � � Prevelence of COPD in the general opulation is 8 –
� "�Timi � oara � � Prevelence of COPD in the general opulation is 8 –

Prevelence of COPD in the general opulation is 8 – 11 %, 2 - 4 % of OSAS and 1 - 2 % of overlap syndrom ( O – S).

Prevalence of COPD in OSAS in different studies : 11,0 % (Chaouat et al.1995), 16,3 % (Orth

et al. 1996),

2002), 10,6 % (Bednarek et al. 2005), 14% (Sanders et al., 2003)

7,4 % (Larsson et al. 1999),

5,9 % ( Fischer et al. 2001), 5,8 % ( DGSM

71

Pentru protezare au fost utilizate proteze tip Montgomery (�ase cazuri) �i Poliflex (dou� cazuri). Evolu�ie: la trei din opt pacienti s-a inl�turat definitiv proteza dup� o perioad� de timp cuprins� între 1,5-2 ani (doua Poliflex �i un Montgomery). Restul au r�mas purt�tori cronici de proteze, ei fiind urmariti permanent în serviciul de bronhologie pentru tratarea complica�iilor (excizie granuloame, bronhoaspira�ie, toaletare protez�) �i pentru schimbarea protezei la fiecare �ase luni. La cei 5 pacien�i trata�i chirurgical s-a practicat rezec�ie traheal� cu anastomoz� termino-terminal�, traheo-traheal�, excizandu-se lungimi între 2 si 4 cm în 1/3 cervical� �i medie a traheei (fig. 8). Evolu�ia post-terapie chirurgical� a fost nefavorabil�: un deces prin mediastinit� în prima s�pt�mân� postoperator (stenoz� de trahee medie). La trei pacien�i chirurgicaliza�i s-a dezvoltat restenozare pe linia de anastomoz� la 14-21 zile postoperator (în 2 cazuri de stenoze de trahee medie �i o stenoz� de trahee proximal�). Ei au necesitat bronhoscopie interven�ional� cu dilata�ie �i protezare traheal� (2 Montgomery, 1 Poliflex). Un singur caz a fost rezolvat cu succes prin chirurgie, cu evolu�ie favorabil� pe termen lung (stenoz� de trahee proximal�).

pe termen lung (stenoz� de trahee proximal�). Fig. 8 Stenoz� traheal�: rezec�ie chirurgical� cu

Fig. 8 Stenoz� traheal�: rezec�ie chirurgical� cu anastomoz� traheo-traheal�

Discu�ii:

- In cazul stenozelor traheale iatrogene la pacientii cu BPOC, bronhoscopia interven�ional� a avut rezultate spectaculoase imediate dar instabile în timp, to�i pacien�ii necesitând cel pu�in trei dilata�ii �i în final protezare traheal� pentru men�inerea diametrului traheal convenabil. Trei din opt cazuri (37,5%) nu au mai necesitat protez� dup� 1,5- 2 ani. -Abordarea chirurgical� în stenoza traheal� post-intuba�ie la pacien�ii cu BPOC cu com� hipercapnic� a avut rezultate descurajante: rata de succes a fost de un caz din 5 (20%), comparativ cu trei din opt în cazul bronhologiei interven�ionale (37,5%). - Bronhologia interven�ional� (protezarea) a reprezentat ultima �i unica alternativ� pentru cazurile complicate postchirurgical cu restenozare. Concluzii:

Stenoza traheala iatrogen� este o provocare pentru bronhoscopist, chirurg toracic �i anestezist, mai ales în contextul pacien�ilor cu BPOC �i insuficien�� respiratorie hipercapnic�. În timp ce pentru diferite alte etiologii ale stenozelor traheale rezec�ia chirurgical� este prima alegere de tratament, la pacien�ii cu BPOC bronhoscopia interven�ional� r�mâne adesea singura modalitate de rezolvare. Recomand�rile interna�ionale acceptate în terapia stenozei traheale nu sunt aplicabile în aceast� etiologie particular� de stenoz� traheal�.

179

ANEMIA IN BPOC

Monica Pop 1 Prof. Dr, Spital Leon Danillo, Cluj-Napoca

DEFINITE: conform Ghidului GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: BPOC este caracterizat prin inflama�ie cronic� la nivelul c�ilor respiratorii, parenchimului �i vaselor pulmonare, inflama�ie produs� de expunerea la particule nocive inhalate sau gaze.

Anatomopatologic este vorba de Infiltrat inflamator cu macrofage, limfocite T �i neutrofile (eliberare de leucotriena B4, IL-6, IL-8, IL-10, NF-�)

A NU SE UITA:

dezechilibrul proteinaze – antiproteinaze la nivel pulmonar

Stressul oxidativ

Fiziopatologia BPOC Fig. 1.

STRESS�UL�OXIDATIV PMN Tabagism �Antiproteaze SLPI, -at NF-Kb Ma IL-8 TNF- �proteoliza O 2 - ,
STRESS�UL�OXIDATIV
PMN
Tabagism
�Antiproteaze
SLPI, -at
NF-Kb
Ma
IL-8
TNF-
�proteoliza
O 2 - , H 2 O 2
OH - , ONOO -
PMN recrutate
� Secr.
mucus
Pierdere de
plasma
bronhoconstri
Isoprostane
ctie

97

unui modul de formare a studentului în medicin� în tehnicile de asistarea a pacientului

terminal oncologic sau nu.

Pneumologul, în cadrul echipei, are rolul vital în cre�terea calit��ii serviciilor �i

ierarhizarea acestora – coordoneaz�.

Medicul generalist este cel mai important factor în acordarea îngrijirilor prefinale.

Asistentul de îngrijiri paliative respiratorii preferat pentru coordonarea finalului,

coordoneaz� nevoile psihice, sociale sau alte nevoi, faciliteaz� accesul la interven�iile de

echip� multi-profesional�, cresc siguran�a familiei �i a pacientului, asigur� comunicarea.

Managementul fazei terminale are trei mari OBIECTIVE:

1) Comunicarea.

2) Îngrijirile paliative (cre�terea calit��ii vie�ii).

3) Tratamentul simptomelor: dispnee, tuse, depresie, astenie, anorexie, delir,

insomnie, constipa�ie, durere.

1. Comunicarea – proces complex, în diversele ei variante, este liantul principal între

pacient-familie – echipa medical�, iar absen�a ei este cea mai mare barier� în preg�tirea

finalului. Informa�ia este esen�ial� pentru alegerea corect� de c�tre familie �i echip� a

programului specific de îngrijiri �i pentru men�inerea speran�ei. Studiile au relevat clar

faptul c� personalul medical fie subestimeaz� nevoia de informare a pacientului, fie

supraestimeaz� capacitatea lui de în�elegere.

Scopul comunic�rii, de regul�, const� în stabilirea dorin�elor, motiva�iei celor doi

parteneri (familie + pacient echip� medical�), conturarea disciplinei bolii, în�elegerea ei �i

a prognosticului, exprimarea preferin�elor pentru tratament, oxigenoterapie, ventila�ie la

domiciliu, luarea unor decizii de „final” (resuscitare etc.) si pregatirea pentru „final”.

Ex.: 80% din 115 pacien�i oxigeno-dependen�i reclamau faptul c� doctorul nu discut�

cu ei (Curtis, 2004); al�i 99% din pacien�i doreau s� discute „în avans” despre atitudini

terapeutice specifice, dar doar 19% discutaser� cu medicul personal (Heffner, 1996).

De regul�, ipoteza intub�rii �i a traheostomei este rar discutata cu pacientul terminal.

Eficien�a comunic�rii este dependent� de: 1) disponibilitatea medicului de a

asculta, discuta cu bolnavul pe „în�elesul” lui, punând întreb�ri încurajatoare, cu empatie,

delicate�e în comunicarea ve�tilor rele, prin discu�ii cinstite, directe, stimulându-se discu�iile

despre final �i deces, luându-i-se în considera�ie dorin�ele; 2) educa�ia pacientului despre:

boal�, diagnostic, evolu�ia, prognosticul �i tratamentul acesteia, calitatea vie�ii, care ar fi

„finalul” dorit �i ce fel de program de îngrijiri paliative e posibil (aplicabil).

205

Barierele comunic�rii, extrem de importante în aplicarea programelor de

Fig 2

management, cel mai frecvent identificate, dup� Knauft (2005) au fost:

pentru pacient: „Doresc s� vorbesc mai mult despre supravie�uire” (75%); „Nu

îmi este clar cine m� va îngriji la final”? (64%); „Nu �tiu ce fel de îngrijiri

vreau” (37%);

pentru doctor: „Timpul pentru discu�ii este prea scurt” (70%); „Pacientul nu

este preg�tit pentru discu�ii despre final(21%), tabu-urile.

Cel mai indicat moment de a comunica pacientului cu BPOC grav, informa�ia

referitoare la fazele terminale, este la ini�ierea oxigenoterapiei la domiciliu sau oricând, în

perioadele stabile ale bolii.

Cel mai bine informat, ca �i comunicator, este pneumologul (la cabinet, spital sau

domiciliul pacientului); cel mai mult timp pentru comunicare are asistentul medical

specializat pentru îngrijiri la domiciliu, iar medicul de familie este liantul, având o influen��

deosebit� datorit� leg�turii de lung� durat� cu bolnavul.

2. Calitatea vie�ii ca �i obiectiv în faza terminal� este strict legat� de performan�ele

îngrijirilor paliative, tratamentul �i controlul simptomelor. Confortul este preferat

prelungirii vie�ii, majoritatea pacien�ilor din studiul lui Claessens (2000), neacceptând la

final resuscitarea sau intuba�ia. Indicele de calitate a vie�ii, se pare c�, la pacientul cu

BPOC, este semnificativ mai sc�zut decât la cel cu cancer (Gore 2000).

3. Tratamentul �i controlul simptomelor este cel mai important obiectiv, atât pentru

doctor, cât �i pentru pacient, influen�ând direct indicele de calitate a vie�ii, iar palia�ia

r�mâne deseori singura op�iune. Cele mai frecvente simptome întâlnite în aceast�

perioad� sunt: dispneea (60-88%), depresia (37-71%), durerea (33-77%), astenia (68-

80%), anxietatea (51-75%), insomnia (55-65%), anorexia (35-67%), constipa�ia (27-44%).

Ca factori predictivi, cu aproximativ 6 luni – 1 an inaintea finalului, se citeaz�:

dispneea sever�, FEV 1 < 30%, sc�derea ponderal� sever�, vârsta, prezen�a comorbidit��ilor

(îndeosebi cea cardiac�), acidoza respiratorie, prezen�a traheostomei ventila�ia asistat�,

exacerb�ri repetate severe (cea mai frecvent� cauz� de deces), asocierea de dizabilit��i

marcate fizice �i psihice (depresie). Simptomele cel mai des citate ca fiind prezente cu 3 zile

înainte de deces: dispnee sever� (91%), durere sever� (32%), sindrom confuzional (20%).

206

CELULE�SI�MEDIATORI Mediatori: LTB8, Celule: Efecte: Macrofage Neutrofile CD8 + limf Eozinofile Epiteliale
CELULE�SI�MEDIATORI
Mediatori:
LTB8,
Celule:
Efecte:
Macrofage
Neutrofile
CD8 + limf
Eozinofile
Epiteliale
Musc.neteda
Endoteliu celular
fibroblasti
IL-8, GRO-
MCP-1, MIP-1, IP-10,
TNF- , GM-CSF
ROS, NO
Endotelina
TGF-
Hipersecretie de mucus
Fibroza
Hipertr.musc netede
Destr.per.alv.
Proteinaze:
Neutrofil-elastaza
Proteinaza-3
Catepsina
MMPs

Sub influenta fumului de tigara se declanseaza cascada de mediatori si celule, la care se adauga proteinazele. Consecinta este inflamatia neutrofilica. Efectele sunt hipersecretia de mucus, hipertrofia musculaturii netede, fibroza, remodelarea cu distructia peretelui alveolar.

Reglarea hematopoiezei presupune 2 mecanisme:

umoral :

**se face prin eritropoetina si IL3.

hormonal - dintre hormonii care stimuleaza eritropoieza, amintim:

STH,Tiroxina,Testosteronul, catecolaminele

Exista si hormoni care inhiba eritropoeza: estrogenii.

In mod normal in BPOC apare poliglobulie. Dar s-a dovedit ca exista si cazuri cu anemie. Mecanismul de compensare in BPOC poate fi prin:

1. IL1, TNFscad nivelul de EPO (eritropioetina), se descrie unn mechanism semanator in Poliartrita Reumatoida),

2. IL1, TNF- feritin mRNA ( inhibarea eritropoiezei),

3. IL1, TNF, INT- inhiba raspunsul eritroblastic de EPO,

98

In patogenia BPOC intra in actiune si sindromul cardio-renal:

Tissue Remodeling Heart failure Anemia hypoxia Peripheral LV diameter vasodilation The cardio-renal syndrome
Tissue
Remodeling
Heart failure
Anemia
hypoxia
Peripheral
LV diameter
vasodilation
The cardio-renal
syndrome
Blood
Plasma volume
pressure
Renal blood
Activation
Retention
RAAS
flow
of SNS
Lainscak et al. Int J Cardiol 2008, in press.

Actualmente se considera ca exista markeri ai severitatii BPCO, altii decat cei considerati pana acum. Markeri ai severitatii in BPCO sunt considerati dupa unii autori:

1. BMI ( indicele de masa corporala),

2. gradul obstructiei,

3. gradul dispneii si BODE index,

Acuratetea lor este mai mare decat valoarea VEMS, utilizat pana nu demult, in ceea ce priveste calitatea vietii, respectiv prognosticul de viata.

99

A.

TRATAMENTUL DISPNEEI în fazele terminale ale BPOC:

1. Tratamentul farmacologic:

bonhodilatatoare;

anticolinergice de lung� �i scurt� durat�;

2 -agoni�ti;

xantine;

anxiolitice (buspirona, fenotiazin�, benzodiazepine);

opioide; opioidele, de�i controversate, s-a demonstrat c� administrate

în doze între 1,25 mg 5 mg, cresc toleran�a la efort �i amelioreaz�

dispneea.

2. Tratamentul nonfarmacologic:

oxigenoterapia;

reabilitarea pulmonar�;

ventila�ia non-invaziv� în exacerb�ri;

tehnicile de relaxare respiratorie pentru reducerea anxiet��ii

(medita�ie, muzic�, hipnoz�, autotraining);

alimenta�ie special� (nutri�ionist);

educa�ia familiei pentru a se asigura igiena mediului înconjur�tor

(umiditate crescut�, temperatur� 18-20 0 C, aerisire, comprese reci);

tehnicile respiratorii (respira�ie diafragmatic�, respira�ie ritmat�,

pozi�ia corpului);

B)

ASTENIA – al doilea simptom ca frecven��, poate fi ameliorat� prin tratamentul

dispneei, depresiei, insomniei, tehnici de conservare a energiei, relaxare, singura cu adev�rat

eficient� fiind reabilitarea pulmonar�, inaplicabil�, îns�, în fazele preterminale.

C) ANXIETATEA, DEPRESIA, prezente pân� la 90% dintre pacien�ii finali, sunt

asociate frecvent fazelor terminale, al�turi de calitatea sc�zut� a vie�ii, izolarea social�,

anorexie, sc�dere ponderal�, tulbur�ri de somn, dependen�� de familie. De�i tratamentul

acestor simptome aduce un beneficiu semnificativ, doar 1/3 dintre pacien�i sunt trata�i.

1. Tratamentul farmacologic. Dintre medicamentele ce îmbun�t��esc ambele

condi�ii, cel mai frecvent citate sunt:

antidepresivele triciclice,

paroxetina,

sertralina,

lorazepamul �i psiho-stimulentele (la stuporo�i).

207