GLOMERULONEFRITELE Definiie: Glomerulonefritele sunt nefropatii glomeriilare, cu leziuni predominant inflamatorii ale capilarelor glomerulare.

Dup aspecutul clinic, se deosebesc forme acute, subacute i cronice, iar dup ntinderea leziunilor, forme difuze i n focar. GLOMERULONEFRIT ACUT POSTSTREPTOCOCIC Etiopatogenie: boala apare mai ales la copii i aduli tineri, cu predilecie la sexul masculin. Se ntlnete ndeosebi n lunile de toamn i de iarn. Factorul etiologic cel mai important este infecia streptococic (n special streptococul hemolitic din grupa A, tipul 12): angine, amigdalite, sinuzite, otite, infecii dentare, scarlatina, erizipel. Excepional, poate aprea dup infecii pneumococice sau stafilococice. Simptomatologie: debutul poate fi brutal, cu dureri lombare, cefalee, greuri, febr i frisoane, sau insidios, cu astenie, inapeten, paloare, subfebrilitate; apare dup 10-l2 zile de la infecia streptococic. In scarlatina, glomerulonefrit apare n convalescen, ntre a 14-a i a 21-a zi de boal. n perioada de stare, boala se manifest prin prezena sindroamelor urinar, edematos (hidropigen), cardiovascular, eventual azotemic. Examenele de laborator pun n eviden o cretere moderat a ureei i creatininei sanguine, accelerarea marcat a V.S.H., scderea filtratului glomerular i a fluxului plasmatic renal i creterea titrului ASLO. Complicaiile cele mai frecvente sunt: insuficien cardiac, edemul cerebral i insuficiena renal. Insuficiena cardiac este consecina hipertensiunii arteriale. Edemul cerebral sau pseudouremia eclampsic se manifest prin cefalee, ameeli, bradicardie, vrsturi, cu oligurie sever sau anurie. Evoluie: vindecarea este cel mai obinuit mod de evoluie i survine de obicei n 2 - 3 sptmni, prin dispariia principalelor simptome: edemul, hipertensiunea, hematuria. Alteori, vindecarea are loc dup luni sau ani. Uneori, persist ani de zile o discret proteinurie sau hematurie microscopic. Evoluia ctre cronicizare se ntlnete n unele cazuri ntr-un ritm lent sau rapid, dup primul sau dup mai multe puseuri acute. Persistena hipertensiunii peste 6 sptmni i a hematuriei peste 4-6 luni sunt semne de cronicizare a bolii. Prognosticul este favorabil n majoritatea cazurilor i depinde de forma clinic, de complicaii i tratament. Formele cu debut insidios i cele ntlnite la aduli dau un procent mai mare de cronicizri. Tratamentul preventiv const n antibioterapia corect a tuturor infeciilor streptococice, n suprimarea focarelor de infecie sub protecie de antibiotice, n practicarea unor examene repetate ale urinii n sptmnile de dup o infecie streptococic a cilor aeriene superiaore, pentru diagnosticul precoce al unei eventuale glomeralonefrite. Tratamentul curativ: repausul la pat ese indispensabil pn la dispariia edemelor, a hipertensiunii i a hematuriei. Unii autori recomand repaus profilactic (3 sptmni) n toate infeciile cu streptococ betahemolitic grupa A, n timpul antibioterapiei. Activitatea va fi reluat progresiv. Dieta va fi adecvat formei clinice. Regimul va fi normocaloric (1500 -2 000 cal/zi), hiperglucidic, normolipidic i hipoproteic. Dac exist edeme,

regimul va fi srac n sare (fructe, legume, zahr, orez, ulei, unt). Dac ureea este crescut, se va reduce raia protidic la jumtate sau mai puin (20 - 40 g/zi), recomandnd bolnavului glucide i lipide, pentru ca raia alimentar s nu coboare sub 1500 cal. n caz de oligurie, raia hidric va fi redus. Restricia sever de lichide i alimente, cunoscut sub numele de cur de sete i de foame (2-3 zile), este indicat n cazul unei mari retenii de lichide, cu semne de edem cerebral sau de hipertensiune arterial i de apariie iminent a insuficienei cardiace. Tratamentul medicamentos const n administrare de Penicilin G (1 - 3 milioane u./zi, la interval de 6 ore), i.m., timp de 10 - 14 zile. Focarele de infecie vor fi asanate sub protecie de penicilin, la 6 - 8 sptmni (pn la 3 - 4 luni) de la debutul bolii, numai dac starea general este bun. Se recomand Furosemidul pentru forarea diurezei, dac rspunsul este favorabil. Hipertensiunea arterial (cnd valorile sistolice depesc 180 mm Hg) se trateaz cu antihipertensive. Insuficiena renal acut se trateaz obinuit (vezi "Inuficiena renal acut"). GLOMERULONEFRITA ACUT NESTREPTOCOCIC Etiologie: 1.Bacterii: clinic cu caracter infecios la care se adaug hematurie, proteinurie. 2. Virui: clinic se manifest prin hematurie microscopic, proteinurie discret, absena edemelor i a HTA. Forme clinice: 1. Nefrita de campanie apare sub form de epidemie mai ales vara. Se numete i nefrita de tranee". Este o form particular de glomerulonefrit acut viral, semnalat la trupele beligerante din ultimele dou rzboaie mondiale. (GNDA poststreptococic apare predominant n anotimpul friguros). 2. Nefropatia hemoragic epidemic: afeciunea este determinat de un virus (virusul Hantaan) cu rspndire maxim n Asia i Europa 3. Parazii: este rar ntlnit. 4. Alergeni Tratament: n general, tratamentul GNDA nestreptoeocice este: igieuo-dietetic. comun eu cel al GNDA poststreptococice ; etiologic, diferit dup cauza determinant i simtomatic, care se adreseaz tulburrilor predominante. GLOMERULONEFRITA DIFUZA CRONICA Definiie: Definiie. Nefropatii cu leziuni predominant glomerulare, evoluie prelungit si progresiv ctre insuficiena renal cronic (IRC). Etiopatogenie: n mod obinuit, boala este urmarea unei glomerulonefrite acute care nu s-a vindecat. Se consider c glomerulonefrita devine cronic dup 6-8 sptmni de evoluie a formei acute. n evoluia spre cronicizare joac un rol persistena infeciei de focar, autoagresiunea (anticorpi antirinichi), repetarea puseurilor acute. Exist i cazuri cu etiologie necunoscut, n care lipsete n antecedente episodul de nefrit acut. Simptomatologie: din punct de vedere clinic se deosebesc:

Stadiul latent sau compensat, care survine dup episodul de glomerulonefrita acut i poate dura 10 - 20 de ani. n aceast perioad, simptomele sunt discrete: hematurie microscopic, proteinurie uoar, alterare a probelor funcionale, eventual reducerea capacitii de concentraie. Uneori, apar puseuri acute, precedate de infecii streptococice. Fiecare acutizare altereaz funciile renale i grbete trecerea spre faza decompensat. Stadiul manifest decompensat apare dup o evoluie ndelungat i se caracterizeaz prin apariia semnelor de insuficien renal, n decurs de ani sau decenii. Se cunosc dou forme clinice: - Forma vascular-hipertensiv este cea mai frecvent (80%). Evoluia este de obicei lung, semnele de insuficien renal aprnd dup zeci de ani. De cele mai multe ori, edemele lipsesc, iar semnele urinare sunt discrete: hematurie microscopic, proteinurie redus. Hipertensiunea arterial care este simptomul dominant, se instaleaz treptat, preced creterea azotemiei, i intereseaz att tensiunea sistolic ct mai ales, pe cea diastolic. La nceput, valurile tensionale sunt oscilante. Mai curnd sau mai trziu apar complicaii cardiovasculare (insuficien cardiac stng sau global) i modificri ale fundului de ochi. - Forma nefrotic este mai rar (20%), evolueaz mai rapid spre exitus (2-5 ani) i se caracterizeaz prin semnele unui sindrom nefrotic impur. Cu alte cuvinte, alturi de edemele masive, de proteinuria sever, de hipoproteinemie, de hiperlipidemie, se constat i hiperazotemie, hematurie i hipertensiune arterial. Evoluia este progresiv. Dup o glomerulonefrit acut iniail survine de obicei o faz ndelungat de laten (mai scurt n forma nefrotic). Cnd semnele clinice devin evidente, boala intr n stadiul manifest, caracterizat prin insuficien renal, la nceput compensat, mai trziu decompensat. Tabloul clinic final este de uremie. De obicei boala evolueaz n salturi, datorit puseurilor acute. Prognosticul este n general rezervat. Este mai sever n forma nefrotic i mai bun n cea vascular. Tratamentul profilactic vizeaz tratamentul corect al glomerulonefritei acute, controale repetate dup vindecare, asanarea infeciilor de focar i antibioterapia tuturor infeciilor streptococice. Tratamentul curativ: regimul de via are un rol foarte important. Se vor evita eforturile fizice, surmenajul psihic, frigul i umezeala. Bolnavii vor rmne n repaus la pat, timp de 10 - 12 ore pe zi. n stadiul decompensat, reapusul este obligatoriu, bolnavul fiind incapabil s mai efectueze eforturi. Dieta este o component obligatorie a tratamentului, uneori cel mai important factor terapeutic. n stadiul latent se recomand reducerea moderat a proteinelor i a clorurii de sodiu, pentru a evita creterile tensionale i retenia de sare. Consumul de lichide va fi limitat n aceast form. n general, cnd apar edeme sau cnd valorile tensionale cresc, este oblitatorie dieta fr sare. Dac exist hipertensiune sau edeme nu se vor permite mai mult de 1 500 ml lichide/zi. Aceast cantitate este indispensabil, deoarece bolnavii nu-i pot elimina substanele de deeu dect cu o cantitate mai mare de ap. Baza alimentaiei o constituie glucidele (dulciuri, finoase, fructe, zarzavaturi) i lipidele (unt fr sare, untdelemn proaspt). Tratamentul medicamentos. Este patogenic i simptomatic. - Tratamentul patogenic cuprinde: imunodepresive (Prednison i Imuran), antiinflamatorii nesteroide (Indometacin), antiagregante plachetare (Aspirina) si anticoagulante (Heparin) cu efecte discutabile. - Tratamentul simptomatic se adreseaz complicaiilor cardiovasculare (antihipertensive i diuretice) i IRC (hemodializ periodic i transplant renal)

- Profilaxia primar. Tratarea corect a GNDA poststreptococice i urmrirea periodic (1 2 ani), clinic i biologic (examen de urin) a acesteia. - Profilaxia secundar. Tratarea infeciilor acute streptococice i asanarea focarelor de infecie (amigdaliene, sirmsale, dentare) sub protecie de antibiotice (Penicilin sau Eutromicin), pentru prevenirea acutizrii" i implicit agravrii GNC.

SINDROMUL NEFROTIC Definiie: sindromul nefrotic are un aspect clinico-funcional, apare n unele boli renale sau generale i se caracterizeaz clinic prin edeme mari, uneori generalizate, proteinurie variabil ca intensitate, hipoproteinemie sub 4g%, hipoalbuminemie, hiperlipemie. Etiologie: din punct de vedere etiologic, se deosebesc: sindroame nefrotice primitive (2/3 din cazuri), n care cauza primar este necunoscut (aici este cuprins i nefroza lipoidic), i sindroame nefrotice secundare, n care se recunoate o etiologie precis: diabetul, amiloidoza, lupusul eritematos diseminat, nefropatia gravidic, glomerulonefrita i diferite leziuni renale de natur infecioas, toxic, alergic. Unii autori disting, dup simptomatologie, un sindrom nefrotic pur, caracterizat prin edeme, proteinurie, hipoproteinemie i hiperlipidemie, i un sindrom nefrotic impur, care pe lng simptomele menionate, prezint hematurie, hipertensiunea arterial, hiperazotemie. Acest tip corespunde, n mare parte, formelor secundare. Simptomatologia : Semne clinice: edemul - major, dar nu obligatoriu - este alb, moale i nedureros, localizat n regiunile declive i la fa. Semne urinare: oligurie pronunat (sub 500 ml/zi), proteinurie peste 3,5 g% i lipidurie. Densitatea este de 1030 - 1040, ct timp funcia renal este normal. Urinile sunt spumoase, nchise la culoare, uneori lactescente. Absena hematuriei indic neseveritatea leziunii; leucocituria i bacteriuria arat suprainfectie urinar. Semnele umorale constau n: - hipoproteinemie - al doilea semn major dup proteinurie (sub 4g%) electroforeza proteinelor serice : scderea albuminelor, creterea alfa doiglobulinelor i beta - globulinelor, scderea gama - globulinelor; raportul albumine / globuline este subunitar (normal: 1,21,6) imunoelectroforeza : scderea predominant a IgG ; hiperlipidemie cu creterea tuturor fraciunilor lipidice: colesterolul (peste 250 mg/100 ml) i trigliceridele (peste 150 mg%). Puncia biopsie renal (PBR) este obligatorie. Evoluia i prognosticul depind de afeciunea cauzal: favorabile n formele primitive i severe n celelalte. Complicaiile cele mai frecvente sunt accidentele infecioase (mai rare de la introducerea antibioticelor), trombozele venoase, uremia, tulburrile electrolitice. Tratamentul profilactic este relativ limitat, deoarece nu se cunoate n toate cazurile etiologia sindromului nefrotic. Este obligatoriu totui tratamentul corect al infeciilor acute i cronice, mai cu seam al infeciilor de focar, cu suprimarea factorilor toxici (mercur, aur, arsen), ageni care pot provoca uneori sindromul nefrotic. Tratamentul curativ trebuie adaptat nefropatiei cauzale (diabet, nefropatie gravidic etc.). Repausul este obligatoriu n toate cazurile. Durata sa depinde de intensitatea

edemelor i a proteinuriei. Dieta trebuie s corecteze tulburrile generate de pierderile de proteine. Regimul va fi deci hiperprotidic, hipocaloric. Trebuie evitat consumul exagerat de lipide, din cauza hiperlipidemiei frecvente la aceti bolnavi. Cel mai mare numr de calorii va fi furnizat deci de glucide. De asemenea, regimul trebuie s fie i hiposodat (2 g NaCl/zi), datorit prezenie edemelor. Cantitatea de lichide permis zilnic va fi egal cu cantitatea de urin din 24 de ore. Tratamentul medicamentos: corticoterapia reprezint tratamentul cel mai important. Indicaia principal o constituie sindroamele nefrotice pure, fr hipertensiune arterial, azotemie, hematurie, cilindrurie. Formele nsoite de insuficien renal pot fi chiar agravate. Se administreaz Prednison. Medicaia diuretic const n Nefrix, Furosemid sau Spironolacton (Aldactone). Medicaia imunosupresiv (Clorambucil, Endoxan, Imuran etc.) se administreaz cu rezultate satisfctoare, cnd corticoterapia nu este posibil.