Sunteți pe pagina 1din 5

ANEXA 1

Formular pentru aprobarea transportului de deeuri periculoase


nr. *1) |_|_|_|_|_|
I. Date privind expeditorul / generatorul de deeuri periculoase Societatea ............................. Sediul ....................... nr. ...... cod potal ................... localitatea .................. Persoana responsabil ....................... Telefon .............. .....fax ............. ........e-mail .................. Autorizatie de mediu nr. I_I_I_I_I Data la care expira autorizatia de mediu I_I_I_I_I_I_I Cod unic de nregistrare |_|_|_|_|_| II. Date privind transportatorul deeurilor periculoase Societatea ................................... Sediul................ nr. ...... cod potal ............... localitatea .................. Persoana responsabil ....................... Telefon ..................fax ............. .....e-mail .................. Licenta de transport marfuri periculoase nr...................... Data la care expira licenta de transport marfuri periculoase ..................... Autorizaie de mediu nr. |_|_|_|_|_| Data la care expira autorizatia de mediu I_I_I_I_I_I_I Cod unic de nregistrare |_|_|_|_|_| Nr. de inmatriculare mijloc de transport. . .................................... Delegat (nume, prenume, funcie) ............................................................ III. Date privind destinatarul deeurilor periculoase Societatea ........................ Sediul ................ nr. ......, cod potal ..............., localitatea .................. Persoana responsabil ....................... Telefon .............. ........fax ............. ......e-mail .................. Cod unic de nregistrare |_|_|_|_|_| IV. Date privind amplasamentul instalaiei de tratare / valorificare /eliminare Denumirea ................ Sediul................ nr. ...... , cod potal ..............., localitatea .................. Persoana responsabil ....................... Telefon .............. fax ............. e-mail .................. Autorizaie de mediu nr. |_|_|_|_|_| Data la care expir autorizaia de mediu |_|_|_|_|_|_I V. A. Aprobare pentru: (i) un singur transport (ii) mai multe transporturi Data la care expira aprobarea |_| |_| I_I_I_I_I_I_I

(i) colectare (ii) stocare temporar (iii) tratare (iv) valorificare (v) eliminare

I_I |_| I_I |_| I_I

C. Operaia de colectare/stocare temporara/tratare/ valorificare/ eliminare Nr. ............. (conform anexelor nr. IA, II A si, respectiv II B din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 78/2000 privind regimul deeurilor, aprobat cu modificari si completari prin Legea nr. 426/2001, cu modificrile i completrile ulterioare) VI. Numrul total de transporturi planificate: |_|_|_|_|_| t

VII. Cantitatea de deeuri planificat a fi transportat (n tone) VIII. Denumirea i compoziia chimic a deeurilor:

- Denumirea deeurilor (conform Hotararii Guvernului nr . 856/2002 privind evidenta gestiunii deseurilor si pentru aprobarea listei cuprinzand deseurile, inclusiv deseurile periculoase, cu completarile ulterioare) |_|_|_|_|_| - Codul deeurilor (conform Hotararii Guvernului nr. 856/2002, cu completarile ulterioare) |_|_|_|_|_| - Coninutul deeurilor n: 1. Arsen 2. Plumb 3. Cadmiu 4. Crom-Vl 5. Cupru 6. Nichel 7 Mercur 8 Seleniu 9. Staniu 10. Stibiu 11. Taliu 12. Telur 13. Sulfuri 14. Cloruri 15. Fluoruri 16. Bromuri 17. Ioduri 18. Nitrii 19. Fenoli |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l Greu % Greu % Greu % mg/l

20. PCB/PCT 21. Consum Chimic de Oxigen (CCO) 22. valoare pH 23. conductibilitate 24. materiale lipofile greu volatile 25. componenta extractibil a substanei de baz 26. materiale lipofile extractibile 27. pierderi la calcinare 28. componenta dizolvabil n ap 29. coninut de ap 30. rezistena la forfecare 31. deformare axial 32. rezistena la presare uniaxial 33. punct de topire 34. punct de inflamabilitate 35. punct de condensare/domeniu de condens 36. putere caloric 37. Emisie de gaze prin reacii ulterioare a) n contact cu ambalajul b) n contact cu aerul c) n contact cu roca de sare d) la temp. de C |_|_|_|_|_| 38. Menionarea componentelor periculoase a) ale deeurilor b) ale produselor rezultate din valorificarea/eliminarea deeurilor ali parametri 39. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 40. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 41. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 42. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 43. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 44. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 45. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 46. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 47. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 48. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|

mg/l mg/l mg/l S/cm mg/l Greu % Greu % Greu % Greu % % kN/m" % kN/m"
0 0 0

C C C

kJ/k

valoare |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|

dimensiune |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|

49. alte meniuni NOTA:

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

La completarea punctelor 38 - 49 se au n vedere prevederile art. 8 din Hotararea Guvernului nr. 856/2002, cu completarile ulterioare IX. Modaliti de transport |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| X. Tipuri de ambalare |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| XI. Declaraia expeditorului/generatorului: Declar pe propria rspundere c datele i informaiile de mai sus sunt complete i corecte. Declar, de asemenea c mi asum obligaiile contractuale stabilite conform legii. Nume ........................ Semntura/tampila ...................................... Data ................

XII. Acceptarea transportului de ctre destinatar Suntem de acord s prelum deeurile declarate. Asigurm c deeurile vor fi tratate / valorificate / eliminate n instalaia noastr, conform legii Nume ........................... Semntura/tampila ..................................... Data .....................

XIII. Autorizarea transportului deeurilor de ctre agenia judeean pentru protecia mediului in a carei raza teritoriala are loc colectarea/stocarea temporara/ tratarea / valorificarea / eliminarea deeurilor Agenia pentru Protecia Mediului (judeul) autorizeaz Nume ............................. Semntura/tampila ............................................ Data .......................

Condiii specifice

|_| nu

|_| da

Dac se impun condiii specifice acestea se trec pe verso

XVI. Autorizarea rutei de transport de ctre Inspectoratul pentru Situaii de Urgen


Pentru transportul deeurilor periculoase trebuie utilizata urmtoarea rut : ................................... Dac aceast rut nu poate fi utilizat din motive obiective, va fi utilizat urmtoarea rut: ...................... Nume ............................. Semntura/tampila .............................................. Data ...........................

*1) Numr nscris de ctre Agenia Judeean pentru Protecia Mediului pe a crei raz teritorial se afl instalaia de tratare / valorificare / eliminare

Lista abrevierilor i codurilor utilizate n documentul de notificare


OPERAIUNI DE ELIMINARE (rubrica 11) D1 Depozit n i pe sol (de exemplu depozit de deeuri etc.) D2 Tratare prin contact cu solul (de exemplu biodegradarea deeurilor lichide sau a nmolurilor depozitate pe sol etc.) D3 Injectare n profunzime (de exemplu injectarea deeurilor pompabile n puuri, domuri saline sau bazine geologice naturale etc.) D4 Lagunaj (de exemplu depozitarea deeurilor lichide sau a nmolurilor n gropi, iazuri sau bazine etc.) D5 Depozite de deeuri special amenajate (de exemplu, depozitarea n alveole etane separate, acoperite i izolate una de alta i de mediul nconjurtor etc.) D6 Evacuare n mediul acvatic, cu excepia mrilor/oceanelor D7 Evacuare n mri/oceane, inclusiv ngropare n subsolul marin D8 Tratament biologic nespecificat n alt parte n prezenta list, care rezult n compui finali sau amestecuri eliminate prin dintre operaiunile menionate n prezenta list D9 Tratament fizico-chimic nespecificat n alt parte n prezenta list, care rezult n compui finali sau amestecuri eliminate prin una dintre operaiunile menionate n prezenta list (de exemplu evaporare, uscare, calcinare etc.) D10 Incinerare la sol D11 Incinerare pe mare D12 Depozitare permanent (de exemplu, amplasarea containerelor n mine etc.) D13 Malaxare sau amestecare nainte de efectuarea unei operaiuni din prezenta list D14 Reambalare nainte de efectuarea unei operaiuni din prezenta list D15 Depozitare pn la efectuarea unei operaiuni din prezenta list OPERAIUNI DE RECUPERARE (rubrica 11) R1 Utilizarea ca i combustibil (altfel dect n incinerare direct) sau alte mijloace de generare a energiei (Basel/OCDE) -utilizarea n special ca i combustibil sau alte mijloace de generare a energiei (UE) R2 Recuperarea/regenerarea solvenilor R3 Reciclarea/recuperarea substanelor organice care nu sunt utilizate ca solveni R4 Reciclarea/recuperarea metalelor i a compuilor metalici R5 Reciclarea/recuperarea altor materii anorganice R6 Regenerarea acizilor sau a bazelor R7 Recuperarea componentelor folosite la captarea poluanilor R8 Recuperarea componentelor din catalizatori R9 Rerafinarea uleiurilor uzate sau alte refolosiri ale acestora R10 Tratarea terenurilor avnd ca rezultat progresul agricol sau ecologic R11 Utilizri ale materialelor reziduale obinute n urma uneia dintre operaiunile numerotate de la R1 la R10 R12 Schimbul de deeuri nainte de a le supune oricreia dintre operaiunile numerotate de la R1 la R11 R13 Acumularea materialelor care urmeaz a fi supuse uneia dintre operaiunile din prezenta list TIPURI DE AMBALAJ (rubrica 7) CODUL H i CATEGORIA ONU (rubrica 14) 1. Butoi din metal 2. Butoi din lemn Categorie ONU Codul H 3. Canistr Caracteristici 4. Cutie 5. Sac 1 H1 Exploziv 6. Ambalaj mixt 3 H3 Lichide inflamabile 7. Recipient sub presiune 4.1 H4.1 Solide inflamabile 8. Vrac 4.2 H4.2 Substane sau deeuri predispuse la ardere spontan 9. Altele (a se specifica) 4.3 H4.3 Substane sau deeuri care, n contact cu apa, emit gaze inflamabile MIJLOACE DE TRANSPORT (rubrica 8) 5.1 H5.1 Substane comburante R = rutiere 5.2 H5.2 Peroxizi organici T = feroviare 6.1 H6.1 Substane (puternic) toxice S = maritime H6.2 Substane infecioase A = aeriene 8 H8 Substane corozive W = ci navigabile interioare 9 H10 Emitere de gaze toxice n contact cu aerul sau apa CARACTERISTICI FIZICE (rubrica 13) 9 H11 Toxic (cu efect ntrziat sau cronic) 1. Pulbere/praf 9 H12 Ecotoxic 2. Solid 9 H13 Dup eliminare, capabil de a produce prin orice mijloace o alt 3. Vscos/pstos substan, de exemplu un produs de lixiviaiune care are una 4. Noroios din caracteristicile enumerate anterior 5. Lichid-{}6. 7. Gazos Altele (a se specifica)